Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гемолитическая болезнь новорожденных хорошо известная как эритробластоз плода - заболевание, при котором эритроциты плода или новорожденного разрушаются антителами матери. Основное значение в развитии гемолитической болезни новорожденных (ГБН) имеют антитела матери класса IgG, которые легко проникают через плацентарный барьер и вступают в циркуляцию плода. Аллоантитела матери не повреждают собственные эритроциты, но, попадая в кровеносное русло плода, разрушают его эритроциты, что приводит к развитию гемолитической болезни плода и новорожденного, клинические проявления которой разнообразны: от легкой анемии до внутриутробной смерти. Степень гемолиза эритроцитов плода зависит от специфичности аллоантител, их природы, концентрации, способности к транспорту через плаценту, а так же от характеристик антигенов на эритроцитах плода.
Несмотря на достижения в перинатальной диагностике, профилактике и лечении, полностью предупредить заболеваемость и смертность новорожденных от ГБН не удается. Ежегодно регистрируется от 160 до 180 новых случаев заболевания в Нидерландах (Dooren М. Et al.,1992), 600-800 новых случаев в США (Urbaniack S., 1985), 1 случай на 6000 беременностей - в Шотландии (Swinhoe D. Et al., 1990), по данным Issitt P.D., Anstree D.J. (1998) ГБН возникает в одном случае на 1000 родов. Широко распространено мнение, что избавиться от этого заболевания вряд ли удастся в ближайшем будущем.
Для оценки степени гемолиза эритроцитов плода может применяться амниоцентез или пунктирование сосудов пупочного канатика. Однако, эти инвазивные манипуляции рискованы в плане возникновения трансплацентарных кровотечений, ведущих к обострению материнской аллоиммунизации и возникновению фетальной анемии. Поэтому, велика потребность в неинвазивных методах диагностики, которые помогут надежно предсказать тяжесть ГБН и оптимизировать клинические действия.
Иммуногематологические исследования играют важную роль в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни (ГБ). Основная цель, которая должна достигаться при проведении лабораторных исследований - это установление специ-
фичности антигенов и антител матери и ребенка, вызвавших иммунологический конфликт мать-плод.
Существующая в нашей стране система иммуногематоло-гической диагностики конфликтов мать-плод была основана более 20 лет назад и не отвечает современным требованиям транс-фузиологии: предполагает исследование аллоантител в крови только беременных женщин, имеющих резус-отрицательную принадлежность крови, т.е. в основном диагностику конфликтов по антигену D системы антигенов эритроцитов Резус. При этом не исследуется на антитела кровь женщин с резус-положительной принадлежностью крови. Не проводится диагностика ГБН, обусловленной другими антигенными системами эритроцитов. Доказательством служит отсутствие в литературе данных отечественных авторов о частоте встречаемости аллосенсибилизации к антигенам эритроцитов у беременных женщин.
В нормативных документах отсутствует перечень исследований крови матери и плода при подозрении на ГБН, нет схем исследования аллосенсибилизации женщин в процессе беременности. Кроме того, отсутствуют рекомендации по подбору новорожденным совместимых эритроцитов для заменных гемотрансфузий.
В связи с вышеизложенным актуальным является проведение исследования, направленного на совершенствование диагностики и трансфузионной терапии ГБН, обусловленной несовместимостью мать-плод по антигенам эритроцитов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение особенностей аллосенсибилизации к эритроцитарным антигенам беременных женщин с целью разработки схем лабораторного иммуногематологического обследования во время беременности, а также подбора совместимых гемотрансфузий для заменного переливания крови новорожденным с гемолитической болезнью в зависимости от специфичности аллоантител.
-
Изучение частоты встречаемости аллосенсибилизации беременных женщин.
-
Изучение динамики аллосенсибилизации женщин к антигенам эритроцитов при беременности.
-
Исследование особенностей клинического течения ГБН в за-
висимости от специфичности и активности аллоантитсл матери.
-
Разработка алгоритма лабораторной иммуногематологической диагностики ГБН, обусловленной несовместимостью по антигенам эритроцитов.
-
Разработка системы подбора совместимых гемокомпопентов для заменного переливания новорожденным.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Получены новые научные данные об эсобенностях аллосенсибилизации женщин при беременности, несовместимой по антигенам эритроцитов. Установлено, что час-гота встречаемости сенсибилизированных лиц среди беременных доставляет 2, 6% по антигенам эритроцитов системы Резус и другим клинически значимым системам антигенов. Показано, что іллоантигела выявлялись не только у лиц с резус-отрицательной тринадлежностью крови: 19,4% аллосенсибилизированных жен-дин имели резус-положительную принадлежность крови и нуждались в проведении иммунологических исследованиях в течение беременности и при рождении детей. Анализ результатов идентификации антител показал, что 77,4% беременных женщин име-пи специфичность антител анти-D (моноспецифические или в сочетании с анти-С, анти-Е антителами), а 22,6% беременных женщин имели аллоантитела другой серологической направленности.
Новые данные об иммунногенности антигенов А и В. Показано, что у беременных группы крови О чаще, чем у доноров, выявляются иммунные анти-В антитела. Причем, анти-В антитела з 33, 3% случаев вызывают развитие ГБН преимущественно тяжелой формы. Анти-А антитела вызывают ГБН умеренной и средней тяжести.
Впервые показано, что увеличение активности анти-А, анти-В антител при беременности может быть вызвано внутриутробной инфекцией, и не сопровождаться иммунологическим конф-іиктом мать-плод по антигенам эритроцитов.
I. Диагностика ГБН, в соответствии с предложенным алгоритмом, должна включать комплексную оценку результатов им-муногематологического исследования матери и отца ребенка
в процессе беременности, новорожденного, а также клинических признаков заболевания. Иммуногематологические исследования должны проводиться у всех беременных женщин не зависимо от резус-принадлежности крови.
-
Наличие аллоантител у матери и повышение их активности при беременности не всегда является прогнозом развития гемолитической болезни у плода и новорожденного. Однако, при возникновении иммунологического конфликта мать-плод по антигенам эритроцитов системы Резус, тяжесть клинических признаков заболевания коррелирует с повышением титра антител и их специфичностью.
-
Применение разработанного алгоритма иммуногематологичес-ких исследований крови женщин при беременности позволяет установить группы риска развития ГБН, определить специфичность антигенов и антител, вызвавших иммунологический конфликт мать-плод, а также обеспечить подбор совместимых гемотрансфузионных сред для заменного переливания.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Усовершенствована система иммуногематологической диагностики беременных женщин и новорожденных. Разработаны алгоритмы ведения беременных женщин, установлены сроки проведения исследований. Составлены критерии диагностики ГБН, обусловленной несовместимостью по антигенам эритроцитов различных систем, разработан алгоритм действий в постановке диагноза ГБН. Предложена система подбора гемокомпонентов новорожденным для заменного переливания крови и коррекции анемии с учетом специфичности аллоантител матери.
По результатам исследования опубликовано 4 работы, 2 направлены в печать. Основные материалы исследования по теме диссертации доложены на Российской научно-практической конференции « Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (С-Петербург, 2000г.), научно-практической конференции регионов Северного Кавказа (Геленджик, 2001г.).
Подготовлено пособие для врачей «Порядок проведения иммуногематологических исследований беременных женщин и новорожденных».
Результаты исследования внедрены в практику и используются в родильном доме №5 г.Краснодара.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, раздела с описанием материалов и методов исследования, пяти глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и списка литературы. Работа изложена на 99 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 20 таблицами. Библиография включает 156 источников, из них 29 отечественных и 127 зарубежных.
