Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 8
Глава 1, ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ГЕМОТРАНСФУЗИИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 14
1.1.Инфекционная безопасность гемотрансфузий 18
1.1.1.Современные представления о возбудителях инфекционных
заболеваний, передающихся парентеральным путем 18
1.1,2.Факторы риска инфекционного заражения реципиентов
гемокомпонентов 38
1.1.3. Тестирование крови на маркеры гемотрансмиссивных
инфекций 42
1.1.4. Обеспечение инфекционной безопасности
гемотрансфузий 56
1.2. Иммуиогематологипеская безопасность гемотрансфузий 58
1.2.1. Постгрансфузиошшх иммуноі-ематологическнс
реакции и осложнения 63
1.2.3. Обеспечение иммуногематологической безопасности
гемотрансфузий 65
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 71
-
Материалы исследования 71
-
Методы сертификации крови доноров и пациентов 72
-
Методы иммуногематологической (изосерологическон) сертификации крови 72
-
Методы инфекционной сертификации крови 73
Глава 3. ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ
ГЕМОТРАНСФУЗИЙ 78
3.1. Частота распространения маркеров гемотранефузнойных
инфекций у доноров крови 78
3.1.1. Диагностическое значение определения активности
фермеита.аланинаминограисферазы при скрининге
крови доноров 83
3.1.2. Оценка возможности использования определения
уровня пеоптерина при скрининге крови доноров 87
-
Частота распространения маркеров гемотрансмиссивных инфекций у пациентов.... 91
-
Частота распространения маркеров гемотрансмиссивных
инфекций у медицинского персонала 99
3.4. Вакцинопрофилактика гепатита В
в многопрофильной клинике 102
3.4.1. Вакцинация хирургических больных против гепатита В
по «экстренной» схемо ЇСИ
3.4.2. Вакцинация доноров крови против гепатита В
по «экстренной» схеме 107
3.4.3. Вакцинация медицинского персонала
по «экстренной» схеме 111
3.5. Оценка влияния диагностических и лечебных мероприятий
на риск передачи гемотрансмиссивных инфекций 114
Глава 4. ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ
ГЕМОТРАНСФУЗИЙ 123
4.1. Распределение антигенов эритроцитов
и частота аллоиммунизации доноров крови и пациентов 123
4.1.1. Метод расчета поиска доноров крови 130
4.2. Алгоритм исследования при подборе совместимой крови
сенсибилизированным и несенсибилизированным реципиентам 134
4.2.1. Особенности подбора компонентов кропи больным с группами Лэ и А2В при отягощенном траисфузнопном анамнезе и операциях с искусственным
кровообращением 137
4.3. Группы крови и маркеры гсмотрансмиссивиых
инфекций у доноров крови 143
Глава 5. ПРОФИЛАКТИКА ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ РЕАКЦИЙ
И ОСЛОЖНЕНИЙ У РЕЦИПИЕНТОВ МНОЖЕСТВЕННЫХ
ГЕМОТРАНСФУЗИЙ 149
-
Частота выявления маркеров гемотрансмиссивиых инфекций у больных гомозиготной р-талассемией, получающих множественные гемотрансфузии 149
-
Аллоиммунизация эритроци гарными и лейкоцитарными антигенами больных гомозиготной р-талассемией, получающих множественные гемотрансфузии 153
Глава 6. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИКЕ И СТАНДАРТ
ЛАБОРАТОРИИ ТРАНСФУЗИОННОЙ ИММУНОЛОГИИ 161
6.1. Особенности лабораторной сертификации крови
доноров и пациентов в многопрофильной клинике 161
6.2. Стандарт лаборатории траисфузионной иммунологии 162
Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ 207
ВЫВОДЫ 231
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 233
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 235
СПИСОК СОКРЛЩКНИЙ
АГ антиген
ЛГС аі іти гл обул ино лая сыворотка
ЛЛТ алапииаминотраисфсраза
Анти-БТ антитела против бледной трепонемы
Анти-ВГС антитела против вируса гепатита С
Анти-ВИЧ антитела против вируса иммунодефицита
Анти-HBcAg антитела против сердцевинного антигена вируса гепатита В
Анти-HBcAg антитела против антигена инфекшюзности вируса гепатита В
Анти-HBsAg антитела против поверхностного антигена вируса гепатита В
AT антитела
БКЯ болезнь Крейцфсльда -Якоба
БТ бледная трспонема
ВГ вирус герпеса
ВГА вирус гепатита А
ВГВ вирус гепатита В
ВГС вирус гепатита С
BFD вирус гепатита D
ВГЕ вирус гепатита Е
BrG вирус гепатита G
ВОГ вирус опоясывающего герпеса
ВТГ вирус гепатита ТТ
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВПГ вирус простого і*ерпеса
ВЭБ вирус Эпштейн-Барр
ГВИ гемотранмиссивная вирусная инфекция
ІТИ гемотранмиссивная инфекция
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
Ед. изм. единица измерения
ИБС ишемическая болезнь сердца
Введение к работе
Актуальность проблемы
Обеспечении безопасности, биологической полноценности и эффективности гемотрансфузий остается основной проблемой трансфузії он ной медицины [43, 44, 54, 290, 304]. Несмотря на достигнутые успехи гемокомпонентной терапии [32, 129], побочные эффекты сопутствуют 20-25% гемотрансфузий [4, 52, 236]. Риск передачи возбудителей гемотрансмиссивных инфекций, аллосенсибилизацня реципиентов и развитие поеттрансфузионпых реакций и осложнений, обусловленных групповыми факторами крови, иммуномодулирующий эффект гемотрансфузий определяют основные иммунологические проблемы трансфузионной медицины [58, 148, 230, 264, 265,275].
Ьезопасность гемокомпонентной терапии в значительной степени определяется двумя основными составляющими: * максимальное совмещение по антигенам клеток и плазменных белков крови донора и реципиента - иммуногематологическая безопасность; * профилактика передачи возбудителей гемотрансмиссивных болезнен - инфекционная безопасность.
Главной причиной поеттрансфуз ионных осложнений иммуногематологического генеза до настоящего времени остается несовместимость донора и реципиента по эритроцктарным антигенам систем ARO, Резус, и др. [52, 55, 56, 165, 226, 227, 263, 290, 302]. В связи этим, совершенствование и оптимизация иммуногематологических/изосерологических исследований, направленных на обеспечение безопасности аллогенных гемотрансфузий остаются стержневой проблемой трансфузионной медицины.
Несмотря на использование в службе крови высокоспецифичных и высокочувствительных лабораторных методов для тестирования крови доноров сохраняется риск заражения реципиента вирусными и бактериальными инфекциями при аллогенных гемотрансфузиях, что обусловлено рядом причин, среди которых важнейшее значение имеет невозможность выявления инфекции в период ееронегативного окна [44, 348,349].
Безопасность и эффективность гсмотрансфузий в значительной степени опредсляегся биологической полноценностью заготовленных компонентой крови, т.е. в первую очередь состоянием здоровья донора. В связи с ЭТИМ и по сей день остается актуальной проблема выбора адекватных клинико-лабораторных тестов, позволяющих в целом оценить общее состояние здоровья доноров.
В клиниках с высокой трансфузиолої ической активностью для достижения максимальной иммунологической безопасности гемокомионентной терапии, требуют своего решения вопросы совершенствования организации лабораторной базы и оптимизации исследований, устанавливающие необходимый и достаточный объем, качество и технологический уровень мероприятий, где центральным звеном является сертификация крови доноров и больных.
Цель исследования
Совершенствование и оптимизация системы обеспечения иммунологической безопасности гемокомпонентной терапии.
Задачи исследования
Оценить существующую систему обеспечения безопасности гемокомпонентной терапии и разработать мероприятия по повышению ее эффективности.
Изучить распространенность маркеров гемотрансмиссивных инфекций и частоту распределения групповых факторов кропи среди доноров и реципиентов гемокомпонентов.
Определить диагностическую значимость традиционных и новых суррогатных маркеров при обследовании доноров.
Оценить вероятность риска поеттрансфузионных осложнений инфекционного и иммуногематологического генсза.
Разработать комплексную систему обеспечения иммунологической безопасности гсмотрансфузий при лечении различных категорий больных.
Разработать стандарт лаборатории трансфузионной иммунологии, включающий регламент комплексных исследований по обеспечению безопасности гсмотрансфузий.
Научная новизна
Усовершенствована и оптимизирована система комплексного лабораторного обследования доноров и больных, направленная на профилактику поеттрансфузионных осложнений, обусловленных ірушювьіми факторами крови, и передачи гемотрансмиссивных инфекций.
Получены новые данные о частоте распространения маркеров гемотрансмиссивных инфекций и распределения групповых факторов крови среди населения (доноров и больных) крупной территориалыю-администратнвной зоны -г. Москвы и Московской области.
Установлена тенденция увеличения частоты встречаемости резус-отрицательных доноров и достоверное повышение частоты D- и С-отрицательных фенотипов среди женщин.
Установлено значение неоптерина (НП) как информативного суррогатного маркера в оценке инфекционного статуса и общего состояния здоровья доноров крови.
Введено в практику трансфузиологии понятие: «сертификация крови» -процедура подтверждения методами лабораторного тестирования (включающая выявление маркеров гемотрансмиссивных инфекции, определение ряда гематологических, биохимических параметров и иммуногенстических маркеров клеток крови и плазмы) соответствия параметров крови доноров требованиям, установленным регламентирующими документами (приказами, инструкциями, методическими рекомендациями).
Разработана «экстренная» схема вакцинации против гепатита В и показана се эффективность для комплексной вакцинопрофилактики плановых хирургических больных, доноров и медперсонала.
Выделено направление трансфузионной медицины - трансфу з ионная иммунология, охватывающее изучение, разработку новых технологий и практическую реализацию сертификации крови доноров и больных с целью обеспечения максимальной иммунологической безопасности и эффективности гемотрансфузий.
Практическая значимость
Разработан стандарт лаборатории траисфузнонной иммунологии, устанавливающий требования к проведению исследований по сертификации кропи доноров и больных, основные принципы организационной структуры которой могут быть использованы в крупных медицинских центрах с высокой трансфузиологической активностью.
В инструкцию по применению вакцины Engerix В (Smith Kline Beachcm Biologicals) внесена экстренная схема вакцинации по графику 1-7-21-й день с введением «бустер» - дозы через год, позволяющая за короткий промежуток времени (14-20 дней) обеспечить защитный уровень специфических антител.
В рамках проіраммьі обеспечения инфекционной безопасности «экстренная» схема применена при вакцинации против гепатита В больных, доноров и медицинского персонала ГОУ Российского научного центра имени академика Б.В. Пегровского РАМН.
Разработан алгоритм подбора совместимой крови сенсибилизированным и несенсибилизированным реципиентам, при котором после определения группы крови систем АВО, Резус (D и с), Келл (К), исследованием, максимально обеспечивающим безопасность гемотрансфузий эритроцитсодержащих сред, является подбор пары донор-реципиент в непрямой пробе с антиглобул и новой сывороткой (АГС) и солевых пробах, выполненных при различных температурах (4-8,20-22 и 37С). Этот алгоритм используется при подборе гемокомпонентов пациентом клинических отделений ГОУ Российского научного центра имени академика Б.В. Петровского РАМН и Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертации используются при теоретической и практической подготовке курсантов кафедры «Клиническая трансфузиология» Факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Учебного центра Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН, в учебном процессе на кафедре хирургии медицинского факультета Российского Университета Дружбы народов, в работе станции переливания крови ДЗ г. Москвы, Кировского НИИ гематологии и переливания крови. Подольской городской клинической больницы, научно-исследовательского испытательного комплекса хирургам крови РАМН, НИИ гематологии и переливания кропи МЗ Узбекистана.
Материалы диссертации включены в методические рекомендации: «Определение групп крови А2 и А2В и соответствующих им иррегулярных избыточных антител — экстраагглютининов сц», 2002; «Организация лаборатории траисфузионной иммунологии в многопрофильной клинике», 2005; «Вакцинопрофилактика гепатита В в многопрофильной хирургической клинике» 2005; «Обследование доноров крови и се компонентов в очагах, эндемичных по наследственным аномалиям крови», 2005.
Положения, выносимые на защиту
Система обеспечения безопасности гемокомпоиентной терапии, основанная па профилактике поеттрансфузионных осложнений, обусловленных групповыми факторами крови и передачей гемотрансмисенвных инфекций.
Стандарт лаборатории траисфузионной иммунологии, определяющий базу, задачи и иоменклатуру комплексных исследований, направленных на обеспечение иммуногематологической и инфекционной безопасности гемокомпоиентной терапии.
Апробация работы
Апробация состоялась 15.05.2006 г. на объединенной научной конференции лабораторий иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии, экспресс -диагностики, отделения трансфузиологии Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН, и кафедры клинической трансфузиологии Факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Материалы диссертации доложены на научных конференциях и съездах в России и за рубежом, в том числе на: Международном семинаре «Проблема безопасности в траисфузионной медицине», Екатеринбург, 1995; 2-й Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии», Ялта-Гурзуф, 1996; 3-й Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии», Ялта-Гурзуф, 1997; Vl-th European Symposium on Platelet, Granulocyte and Red cell immunobiology, Amsterdam, 2000; Vll-th European Congress of International Society of Blood Transfusion, Paris, 2001; научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты», Москва, 2003; конференции «Качество лабораторных исследований в Службе крови», Москва, 2006; 14-й Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологи и экологии», Ялта-Гурзуф, 2006; научной конференции с международным участием «Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний кроветворной системы. Актуальные проблемы трансфузиологии», Ташкент, 2006.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 50 работ (из них 18 в журналах, включенных в перечень ВАК), в том числе 2 монографии, 4 методические рекомендации.
Структура н объем диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста; состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 421 литературный источник, в том числе 225 отечественных и 196 иностранных авторов и приложений. Работа иллюстрирована 82 таблицами, 5 рисунками.
