Введение к работе
1 Актуальность темы исследования
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - клональное миелопролиферативное заболевание, для которого характерна специфическая приобретенная генетическая аномалия - «филадельфийская хромосома», Ріі'хромосома (в результате реципрокной транслокации между 9 и 22 хромосомами образуется химерный онкоген BCR-ABL). На момент установления диагноза ХМЛ в костном мозге при кариологическом анализе выявляется 95-100% Ph'-положительных клеток.
Современная терапия препаратами интерферона-альфа (ИФН-альфа) и ингибитором BCR-ABL тирозинкиназы (иматиниб мезилат) позволяет добиться значительного подавления опухолевого клона и восстановления нормального кроветворения, что приводит к увеличению выживаемости больных (H.Kantarjian, 1995; T.Hudges, 2003). Полный цитогенетический ответ (ПЦО), при котором у пациентов определяется восстановление нормального кариотипа и не выявляется Ph'хромосома, является стандартным критерием эффективности терапии у больных ХМЛ.
При лечении иматинибом вероятность получить ПЦО через 3 года терапии составляет 40 % у больных в поздней хронической фазе ХМЛ (А.Г. Туркина, Г.А. Дружкова, 2005), через 5 лет терапии - у 87% больных в поздней хронической фазе ХМЛ и у 96% больных в ранней хронической фазе ХМЛ (А.Ю. Зарицкий, Е.Г. Ломана, 2007). При терапии ИФН-альфа получение ПЦО через 1 год терапии отмечено у 14% больных в хронической фазе ХМЛ (международное исследование IRIS, 2006), через 2 года терапи - у 20% (S.Faderl, 1999).
Однако у больных с достигнутым ПЦО оказалось возможным обнаружить BCR-ABL положительные клетки при применении более чувствительного молекулярно-биологического метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Стало очевидно, что данных стандартного цитогенетического исследования (чувствительность 1:10" клеток) может быть недостаточно для суждения о степени полноты ответа на терапию, особенно у пациентов, достигших не только полной клинико-гематологической
2 ремиссии, но и ПЦО. Поэтому для детекции химерного гена BCR-ABL и мониторинга
минимальной остаточной болезни (МОБ) при ХМЛ целесообразным является
использование метода ПЦР. Изучение МОБ у больных ХМЛ дает основания
определять новые критерии полноты достигнутой ремиссии, распознавать наиболее
ранние признаки рецидива заболевания и разрабатывать терапевтические подходы при
персистировании остаточной популяции опухолевых клеток.
Поэтому вопрос количественной оценки остаточной опухолевой массы и мониторинга МОБ у больных ХМЛ является актуальным.
Использование метода ПЦР в реальном времени {Real-time ПЦР) с чувствительностью 10" -10" дает возможность количественно охарактеризовать остаточную опухолевую массу у больных ХМЛ по уровню экспрессии гена BCR-ABL и проводить мониторинг МОБ. Метод двухстадийной ПЦР обладает большей чувствительностью (1:10 " клеток) по сравнению с Real-time ПЦР, но является только качественным и не позволяет оценить объем опухолевой массы.
Изучение и обобщение информации о результатах молекулярно-биологических методов при мониторинге МОБ у больных ХМЛ послужило основанием для проведения собственных исследований.
Цель исследования:
Оценить клиническую значимость молекулярно-биологических методов для
детекции и мониторинга минимальной остаточной болезни у больных хроническим миелолейкозом с полной клинико-гематологической ремиссией и полным цитогенетическим ответом.
Задачи исследования:
1. Оценить информативность количественного метода полимеразной цепной реакции в
реальном времени для характеристики минимальной остаточной болезни у больных хроническим миелолейкозом с полной клинико-гематологической ремиссией и полным
з цитогенетическим ответом при разных видах терапии (иматиниб мезилат, интерферон-альфа, комбинированная терапия).
Сравнить уровень экспрессии гена BCR-ABL в костном мозге и периферической крови для решения вопроса о возможности использования периферической крови при мониторинге минимальной остаточной болезни у больных хроническим миелолейкозом.
Определить взаимосвязь цитогенетических рецидивов и уровня экспрессии гена BCR-ABL по данным полимеразной цепной реакции в реальном времени у больных хроническим миелолейкозом при терапии иматинибом.
Оценить взаимосвязь режима терапии и стабильности достигнутого цитогенетического и молекулярного ответа у больных хроническим миелолейкозом при терапии интерфероном-альфа, иматинибом и комбинированной терапии (иматиниб, интерферон-альфа и курсы малых доз цитозара).
Оценить частоту выявления остаточного опухолевого клона с помощью наиболее чувствительного метода двухстадийной ПЦР у больных с полным молекулярным ответом по данным количественного метода ПЦР в реальном времени.
Научная новизна:
На основе данных молекулярно-биологических методов исследования и данных
кариологического исследования костного мозга произведена характеристика минимальной остаточной болезни у больных хроническим миелолейкозом, получающих терапию интерфероном-альфа, терапию иматинибом и комбинированную терапию (иматиниб, интерферон-альфа, курсы малых доз цитозара). Установлено, что при динамическом исследовании экспрессии гена BCR-ABL с помощью метода количественной Real-time ПЦР у большинства (90,4%) больных с полной клинико-гематологической ремиссией и полным цитогенетическим ответом определяется персистирование остаточного опухолевого клона, что диктует необходимость продолжения терапии.
4 Практическая ценность:
Установлено, что метод количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени является информативным для детекции и мониторинга минимальной остаточной болезни у больных хроническим миелолейкозом с полным цитогенетическим ответом. На основании сопоставления данных цитогенетического исследования и количественного метода Real-time ПЦР установлен уровень экспрессии гена BCR-ABL, прогностически значимый для возникновения цитогенетического рецидива и уровень экспрессии, ассоциированный со стабильным полным цитогенетическим ответом. Установлена возможность исследования периферической крови для мониторинга минимальной остаточной болезни, что позволяет оценивать стабильность полученного молекулярного ответа в динамике без применения повторных стернальных пункций. Определена схема обследования больных хроническим миелолейкозом при использовании молекулярно-биологических методов исследования.
Внедрение результатов в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены в работу отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона Гематологического научного центра Российской Академии медицинских наук (ГНЦ РАМН): настоящая работа является фрагментом темы, выполняемой по плану НИР ГНЦ РАМН «Разработка стратегии терапии хронического миелолейкоза» (2003-2007 гг.) № 01200301557. Результаты исследований явились основанием для внедрения иматиниба в клиническую практику лечения больных ХМЛ. Полученные в ходе исследования заключения включены в практическое пособие для врачей и методические рекомендации по обследованию и лечению больных ХМЛ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ в отечественной и зарубежной литературе.
5 Апробация работы
Работа апробирована 26.02.2007 г. на заседании проблемной комиссии ГНЦ РАМН «Гемопоэз, молекулярная биология, биотехнология, иммуногематология; гемобластозы и депрессии кроветворения».
Основные положения диссертации доложены на Всероссийском декаднике по гематологии (ГНЦ РАМН, апрель 2003г., апрель 2006 г., апрель 2007 г. г.Москва).
Объем и структура работы
