Введение к работе
Актуальность.
Прогнозирование ответа на лечение при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) является пока весьма трудной задачей. Только комплекс клинико-лабораторных показателей в каждом конкретном случае позволяет с некоторой долей вероятности сделать предположение о возможности получения ремиссии и её длительности.
Современные методы изучения леикозных клеток включают морфоцитохимический анализ с использованием световой и электронной микроскопии, иммунофенотипирование, цитогенетический анализ и различные молекулярно-биологические методики (М.А. Френкель, 2001; Н.Н. Тупицин, 2001; Е.В. Домрачева, 2001; Martinez-Climent, 1999; Radich, 2000). Показано, что лейкозные клетки имеют фенотипические маркёры, соответствующие определённым линиям и стадиям развития кроветворных клеток. Наряду со свойствами, присущими нормальным клеткам гемопоэтической системы, у леикозных клеток выявлены уникальные признаки, никогда не обнаруженные в нормальных клетках (Rowley, 2001). Исследования, направленные на изучение прогностического значения различных особенностей леикозных клеток, в настоящее время весьма актуальны.
Некоторые специфические признаки леикозных клеток, а также их сочетания положены в основу различных классификаций ОМЛ (ВОЗ, 2001; Бене, 1996 и др.). Отдельные классификации оценивают также прогноз заболевания; выделяются группы пациентов благоприятного, неблагоприятного и, иногда, промежуточного прогноза (Grimwade, 1998; Slovak, 2000).
Хромосомный анализ леикозных клеток, выполненный до начала специфической терапии, зарекомендовал себя, как наиболее информативный и независимый фактор прогноза у больных ОМЛ (Grimwade, 1998; Slovak, 2000; Raimondi, 1999).
Несомненными факторами прогноза при ОМЛ являются некоторые клинико-гематологические показатели, в частности, уровень лейкоцитов в периферической крови на момент постановки диагноза и количество бластов на 14-28 день от начала лечения.
Для оценки глубины ремиссии и максимально ранней (доклинической) диагностики рецидивов ОМЛ широкое распространение получили исследования по мониторингу минимальной резидуальной болезни (И.В. Гальцева, 1997; Radich, 2000; Estey, 2001; Venditti, 2000; Liso, 2000).
Цитогенетическое исследование явилось основой для расшифровки аномалий кариотипа на молекулярном уровне, а открытие метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) K.Mullis в 1986 году открыло перспективу широкого внедрения методов молекулярной диагностики в различные отрасли медицины, в частности, в онкогематологию. С помощью ПЦР онкогематологи получили возможность применять эту высокочувствительную методику как с диагностическими целями, так и для обнаружения резидуального лейкозного клона (А.Г. Сергеев,1998; А.Г. Сергеев, 1999; Pallisgaard, 1998; Radich, 2000). Установлено, что специфические хромосомные транслокации приводят к образованию слитных (химерных) генов, которые играют ключевую роль в лейкемогенезе. Эти гены и их продукты (транскрипты) служат маркёрами лейкозных клеток и используются при мониторинге минимальной резидуальной болезни (МРБ). Наиболее характерными для ОМЛ у детей являются специфические хромосомные транслокации t(8;21), t(15;17) и инверсия хромосомы 16, им соответствуют химерные гены AML1-ETO, PML-RARa и CBFP-MYH11.
Несмотря на широкий комплекс исследований, применяемый для установления диагноза ОМЛ, в части случаев дифференциальный диагноз между отдельными вариантами заболевания затруднён, например, между М2 и МЗ вариантами по ФАБ классификации (М.А. Френкель, 2001; Л.В. Байдун, 1996; Avvisati, 2001). Точная верификация диагноза у этих пациентов необходима для назначения адекватной терапии больным ОМЛ(МЗ), в частности аІІ-трансретиноевой кислоты, позволяющей не только
достичь высоких показателей выживаемости, но и предотвратить развитие тяжёлых геморрагических осложнений. Хромосомный анализ и ПЦР помогают решить эту проблему.
Новые подходы в лечении и тактике ведения больных ОМЛ позволили увеличить выживаемость в этой группе пациентов, ранее считавшихся практически некурабельными (А.В. Попа, 1999; В.Г. Савченко, 2001; М.А. Волкова, 2001; Creutzig, 1999). Однако у 30-70 % больных развиваются рецидивы заболевания. Ряд вопросов пока до конца не решён, в частности, "почему морфологическая ремиссия достигается не в 100 % случаев?", "почему кто-то из больных переживает пятилетний рубеж, а кто-то погибает значительно раньше от рецидива заболевания?", "почему у некоторых пациентов достигается молекулярная ремиссия, а у других нет?", "почему больные с отсутствием молекулярной ремиссии не развивают гематологический рецидив?".
Цель работы.
Оценить значение хромосомного анализа и полимеразной цепной реакции в диагностике и прогнозировании течения ОМЛ у детей.
Задачи:
-
Изучить наиболее характерные цитогенетические изменения при ОМЛ у детей
-
Исследовать морфо-цитогенетические параллели при ОМЛ у детей.
-
Оценить прогностическое значение хромосомного анализа при ОМЛ у детей.
-
Исследовать динамику химерного транскрипта AML1-ETO (методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией) в ходе течения ОМЛ с транслокацией t(8;21) у детей.
-
Исследовать динамику химерного транскрипта PML-RARa (методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией) в ходе течения ОМЛ с транслокацией t(15;17) у детей.
-
Исследовать динамику химерного транскрипта CBFJ3-MYH11 (методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией) в ходе течения ОМЛ с инверсией хромосомы 16 у детей.
-
Определить клинико-гематологические особенности группы FU3ITD-позитивных ОМЛ у детей.
Научная новизна.
Впервые в России дана детальная хромосомная характеристика ОМЛ у
детей, позволившая стратифицировать пациентов на различные
прогностические группы. Проведён молекулярный мониторинг минимальной
резидуальной болезни с использованием полимеразной цепной реакции с
обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) у больных ОМЛ, ассоциированным с
одной из следующих хромосомных аномалий: транслокацией t(8;21),
транслокацией t(15;17) или инверсией хромосомы 16.
Проведено исследование маркёра стволовоклеточной тирозинкиназы 1 - FK3ITD при ОМЛ у детей. Этот маркёр вошёл в клиническую практику за рубежом всего два-три года назад. Получены данные о его ассоциации с плохим прогнозом. Для определения прогностического значения Flt3ITD нами была выявлена и взята под наблюдение группа ОМЛ детей, у которых лейкозные клетки характеризуются наличием этого маркёра.
Практическая ценность.
Подтвержена необходимость исследования кариотипа бластных клеток для дифференциальной диагностики типов ОМЛ у детей и прогнозирования течения этого заболевания.
Метод ОТ-ПЦР (молекулярный мониторинг) внедрён в клиническую практику для оценки глубины ремиссии при ОМЛ у детей. Проведение молекулярного мониторинга МРБ при ОМЛ, ассоциированного с транслокацией t(15;17), может явиться основой для индивидуализации лечения этих пациентов.
В комплекс прогностических критериев при ОМЛ у детей внедрён
новый показатель- характеристика стволовоклеточной тирозинкиназы FU3 в
лейкозных клетках. Молекулярный маркёр FK3ITD может быть использован для проведения мониторинга МРБ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Апробация диссертации.
Апробация диссертации проведена 30 мая 2002 года на совместной
научной конференции отделений НИИ детской онкологии РОНЦ им. Н.Н.
Блохина РАМН: химиотерапии гемобластозов, онкологии, ДТКМ,
амбулаторных методов диагностики и лечения, реанимации и интенсивной
терапии, лаборатории гемоцитологии; химиотерапии гемобластозов НИИ
клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; лаборатории
клинической иммунологии; лаборатории цитогенетики НИИ канцерогенеза
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Основные положения диссертации
доложены на II съезде детских онкологов и гематологов России (июнь 2001 года, Ростов-на-Дону), Учёном Совете НИИ ДО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (февраль 2002 г., Москва); I всероссийском съезде гематологов (апрель 2002 г., Москва).
Объём и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав, в которых представлены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 144 источника отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 19 рисунками.
Похожие диссертации на Хромосомный анализ и мониторинг минимальной резидуальной болезни при остром миелоидном лейкозе у детей
