Содержание к диссертации
Список используемых сокращений 3
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика больных 38
2.2 Методы исследования 44
2.3. Статистический анализ полученных данных 53
2.4. Основные понятия 53
Глава 3. Результаты и их обсуждение
3.1. Результаты первичного обследования больных 56
3.2. Поддерживающая терапия 69
3.3. Мониторинг минимальной остаточной болезни 72
3.4. Лечение молекулярных рецидивов 79
3.5. Методические рекомендации по мониторингу минимальной остаточной болезни 82
3.6. Описание случаев 83
Глава 4. Заключение 88
Выводы 93
Список использованной литературы 95
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Необходимость применения в терапии острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ) полостью транс-ретиноевой кислоты (ATRA) в сочетании с цитостатическими препаратами является неоспоримым фактом. Применение ATRA кардинальным образом изменило результаты лечения этого самого неблагоприятного варианта острого лейкоза, вдвое - с 35% до 70% - увеличив число больных, переживающих 5 лет без рецидива. Известно, что острый промиелоцитарный лейкоз необходимо лечить интенсивно как в период индукции/консолидации, так и во время проведения поддерживающей терапии, минимум до двух лет от момента достижения полной ремиссии. Но остается открытым вопрос о разработке дифференцированного подхода к терапии острого промиелоцитарного лейкоза в зависимости от исходных факторов риска основного заболевания, а также от обнаружения генетических маркеров минимальной остаточной болезни (МОБ) на разных этапах лечения.
Хотя взаимосвязь между проявлением молекулярного рецидива и последующим развитием гематологического рецидива доказана, до настоящего времени нет четких критериев молекулярного рецидива, нет алгоритма мониторинга химерного онкогена PML/RARa в период ремиссии и не разработаны методы лечения молекулярного рецидива острого промиелоцитарного лейкоза. Предложено несколько методов лечения рецидива ОПЛ: монотерапия ATRA, сочетание химиотерапии и ATRA. В клинике ГНЦ РАМН был разработан новый протокол, включающий трехдневные курсы интерферона-альфа (ИНФ) и ATRA. По предварительным данным этот вид лечения позволяет индуцировать молекулярную ремиссию и поддерживать как гематологическую, так и молекулярную ремиссию у больных острым промиелоцитарным лейкозом.
Таким образом, несмотря на высокую эффективность современного лечения, можно полагать, что планомерный молекулярный мониторинг МОБ и своевременное терапевтическое воздействие в период молекулярного рецидива позволит еще в большей мере улучшить общие результаты терапии ОПЛ.
Цель исследования.
Разработать программу дифференцированной терапии острого промиелоцитарного лейкоза на основе молекулярно-биологического мониторинга экспрессии химерного онкогена PML/RARa.
Задачи исследования.
1. Определить частоту выявления вариантов химерного онкогена PML/RARa при остром промиелоцитарном лейкозе, оценить их взаимосвязь с клинико-лабораторными характеристиками заболевания и эффективностью терапии.
2. Установить частоту достижения гематологической и молекулярной ремиссий при использовании различных программ химиотерапии и оценить долгосрочные результаты лечения.
3. Провести динамическое исследование химерного онкогена PML/RARa во время выполнения поддерживающей терапии по различным программам и определить наиболее эффективный способ контроля минимальной резидуальной болезни.
4. Разработать алгоритм молекулярно-генетического обследования больных ОПЛ, определить оптимальную частоту выполнения исследований химерного онкогена PML/RARa, разработать критерии диагностики молекулярного рецидива.
5. Определить информативность исследований химерного транскрипта PML/RARa в образцах периферической крови и костного мозга на различных этапах терапии ОПЛ.
6. Разработать методы лечения молекулярных рецидивов в зависимости от времени их возникновения.
Научная новизна.
На основании молекулярно-биологических исследований создана программа дифференцированной терапии минимальной остаточной болезни острого промиелоцитарного лейкоза. Определены четкие критерии молекулярного рецидива и разработана программа его лечения.
Практическая ценность.
Разработаны протоколы терапии острого промиелоцитарного лейкоза с учетом молекулярно-биологического мониторирования минимальной остаточной болезни. Разработан алгоритм мониторинга химерного онкогена PML-RARa у больных, находящихся на поддерживающей терапии, и предложена схема лечения молекулярного рецидива острого промиелоцитарного лейкоза.
Положения, выносимые на защиту.
1. Экспрессия химерного онкогена PML/RARa у больных с морфологически и цитохимически доказанным острым промиелоцитарным лейкозом в дебюте заболевания обнаруживается у 94,5%.
2. У всех больных острым промиелоцитарным лейкозм, которым выполняется программная химиотерапия, достигается полная клинико-гематологическая ремиссия после 1 курса химиотерапии. Молекулярная ремиссия констатируется у 70% больных после 1 курса химиотерапии и у всех больных после 3 курса химиотерапии.
3. Эффективность поддерживающего лечения только цитостатическими препаратами и цитостатическими препаратами в сочетании с ATRA одинакова, а эффективность биологической терапии ATRA в сочетании с интерфероном - альфа недостаточна.
4. Молекулярные рецидивы - вероятные или доказанные - выявляются в период поддерживающей терапии в среднем на 2 месяца раньше гематологического.
5. Разработана программа оптимальных сроков мониторинга минимальной остаточной болезни и лечения молекулярных рецидивов острого промиелоцитарного лейкоза.
