Содержание к диссертации
Стр. 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
Н. pylori-ассоциированный хронический антральный гастрит и
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
1 - і. Роль Н. pylori в развитии хронического антрального
гастрита 13
Роль Н. pylori в нарушении кислотообразующей функции желудка 19
Связь язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с хроническим Н. pylori-зависимым антральным гастритом 20
Геномная гетерогенность Helicobacter pylori 23
Особенности иммунологического ответа макроорганизма на
Н. pylori инфекцию 30
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
Дизайн исследования 39
Методы клинического, лабораторного и инструментального исследования 40
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 55
3.1. Этиологическое значение Н. pylori инфекции и других
агрессивных факторов в развитии антрального гастрита и
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 55
Роль Н. pylori и особенностей его генотипа в формировании гистологических изменений в слизистой оболочке желудка у обследуемых пациентов 72
Клиническая характеристика обследуемого контингента 77
3.4. Особенности иммунных изменений у пациентов при
хроническом антральном гастрите и при его сочетании с
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в условиях
инфекции Н. pylori 90
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 105
ВЫВОДЫ 125
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 127
7. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ДК - двенадцатиперстная кишка
дНТФ - дезокси нуклеотидтри фосфат
ИДАШ - индекс дескрипторов аффективной шкалы
ИДСШ - индекс дескрипторов сенсорной шкалы
ИДО - индекс дескрипторов общий
ИЛ - интерлейкин
ИРАШ - индекс рангов аффективной шкалы
ИРСШ - индекс рангов сенсорной шкалы
ИРО - индекс рангов общий
ИПП - ингибиторы протонной помпы
КП - коэффициент патогенности
ЛТ - личностная тревога
ОШ - отношение шансов
РТ - реактивная тревога
СОЖ - слизистая оболочка желудка
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ХАГ-хронический антральный гастрит
ХГ - хронический гастрит
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЯБ - язвенная болезнь
ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ЯБЖ - язвенная болезнь желудка
bab А - антиген-связывающий адгезии крови
cag А - цитотоксин-ассоциированный ген А
CD3 - Т лимфоциты
CD4 — Т-хелперы
CDS - Т-цитотоксические лимфоциты
CD4/8 - соотношение Т-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов
CD22 - В лимфоциты
С1, С2, СЗ, С4, С5 - компоненты комплемента
СН 50 - общая гемолитическая активность плазмы
ice А - индуцируемый контактом с эпителием антиген А
Ig А - иммуноглобулины класса А
Ig М - иммуноглобулины класса М
Ig G - иммуноглобулины класса G
IgGl, IgG2, IgG3, IgG4 -субклассы иммуноглобулинов класса G
Н. pylori - Helicobacter pylori
R - скопия - рентгеноскопия
TNFct - фактор некроза опухоли а
vac А - вакуолизиругащий цитотоксин А
Введение к работе
Актуальность изучения Helicobacter pylori- (Н. pylori)-ассоциированных заболеваний гастродуоденапьной зоны определяется широким распространением хеликобактерной инфекции в популяции, приобретающей все большее значение в патологии человека [148]. Значимость исследований в этой области подчеркивается присуждением Нобелевской премии 2005 года первооткрывателям Н. pylori B.J. Marshall и J.R.Warren. Наблюдается обратная зависимость между социально-экономическим положением и частотой выявления Н. pylori в популяции [205]. В последние десятилетия в странах Западной Европы и США вследствие высокого социально-экономического уровня и проведения активных терапевтических мероприятий с целью эрадикации Н. pylori происходит постепенное уменьшение распространенности хеликобактерной инфекции [141]. В странах с более низким социальным уровнем инфицированность населения Н. pylori остается крайне высокой [167].
Этиологическая роль Н. pylori в развитии патологии гастродуоденальной зоны стала обсуждаться лишь с открытием этого микроорганизма в 1983 году и длительное время рассматривалась в ряду множества других экзогенных факторов риска заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки без выделения ведущей причинной роли микробного фактора. Однако в настоящее время общепризнано, что следствием длительно протекающей Н. pylori инфекции является развитие хронического гастрита (ХГ), а у части больных - язвенной болезни и даже некоторых форм рака желудка [96]. Разнообразие и неодинаковая распространенность этих заболеваний дает основание предположить, что наблюдаемый полиморфизм
клинических проявлений инфекции может быть обусловлен генотипическими особенностями штаммов Н. pylori.
В мире проводятся многочисленные работы по генотипированию
Н. pylori и определению клинических и региональных особенностей его
генотипа. Все чаще генетический анализ возбудителя занимает место
«золотого стандарта» в диагностике заболеваний человека [50]. При
анализе генотипических и фенотипических характеристик Н. pylori
выявлено исключительно высокое генетическое разнообразие микроба и установлено, что почти у каждого пациента имеется уникальный штамм Н. pylori [50]. Наиболее часто язвенная болезнь желудка развивается при колонизации штаммами Н. pylori, имеющими si /ml вариант vac А гена и/или cag А гены [170, 208]. Эти штаммы выявляются у 90% пациентов с язвенной болезнью и у 48% - с клинически выраженным гастритом [111]. Они по своим патогенным свойствам и, в частности, цитотоксичности примерно в 4 раза превосходят другие штаммы Н. pylori [102]. Несмотря на интенсивные исследования в этой области, вопросов и противоречий пока остается больше, чем ответов, и изучение факторов вирулентности Helicobacter pylori продолжается [100].
Вместе с тем своеобразие клинического течения заболевания может быть связано также и с индивидуальными особенностями иммунного ответа организма, влияющего на противомикробную резистентность. В настоящее время большинством исследователей признается роль иммунной системы в патогенезе хронического гастрита и язвенной болезни, но результаты изучения функционального состояния иммунитета при этих заболеваниях достаточно противоречивы [21, 61, 53], что не позволяет раскрыть истинный характер и глубину иммунологических расстройств. Изучение
системного иммунологического ответа пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированной патологией может дать ценные результаты для прогноза заболевания.
Вопросы о патогенетической связи хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) не теряют своей актуальности на протяжении многих десятилетий. Хорошо известно, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, как правило, протекает на фоне хронического гастрита, что исключает случайное сочетание двух этих заболеваний и явилось основанием для введения понятия о «гастрит-ассоциированной язвенной болезни» как о наиболее частом ее варианте [122]. Причем хронический гастрит, ассоциированный с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, это преимущественно антральный гастрит, вызываемый Н. pylori [48].
Однако, язвенная болезнь развивается далеко не у всех лиц, подвергающихся воздействию этого этиологического фактора, а только у тех из них, у которых защитные механизмы, в силу тех или иных причин (наследственность, курение, иммунодефицит и др.), оказались недостаточными или подавленными [6]. Таким образом, развитие разных Н. pylori-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны определяется, с одной стороны, генетическими особенностями микроорганизма, а с другой, зависят от индивидуального уровня противомикробной защиты макроорганизма, что и определяет фенотип заболевания и клинические последствия Н. pylori инфекции.
Эта концепция и послужила основанием для проведения настоящей работы.
Цель исследования: установить этиологическую значимость вирулентных и авирулентных генотипов Н. pylori, других факторов риска в развитии хронического антрального гастрита и гастрит-
ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, изучить характер системного иммунного ответа для определения роли микро- и макроорганизма в особенностях клинического течения этих заболеваний.
Задачи исследования
1. Установить ведущие факторы риска развития язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки у мужчин на фоне хронического
антрального гастрита, ассоциированного с Н. pylori, этиологическую
значимость вирулентных генотипов возбудителя.
Изучить морфологические особенности слизистой оболочки желудка при антральном гастрите и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, провести анализ взаимосвязи выявленных морфологических изменений с микробной обсемененностью и наличием вирулентных генотипов Н. pylori.
Оценить популяционный и субпопуляционный спектр лимфоцитов, уровень фактора некроза опухоли a (TNFct) в периферической крови пациентов с хеликобактер-ассоциированным хроническим антральным гастритом и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Провести анализ показателей позитивной и негативной активации, апоптоза лимфоцитов крови, а также числа клеток, экспрессирующих антиатюптогенный протеин Вс1-2 у пациентов с хеликобактер-ассоциированным хроническим антральным гастритом и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
5. Оценить показатели гуморального иммунитета и содержание
специфических антител у мужчин с Н. pylori-зависимым антральным
гастритом и при его сочетании с язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна и теоретическое значение Впервые представлены данные о вариантах и частоте обнаружения вирулентных генов (cag A, vac A, ice A, bab А) в ДНК Н. pylori, выделенных от мужчин с антральным гастритом и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в регионе Южного Урала.
Новыми являются сведения об особенностях клинического течения инфекции Н- pylori гастродуоденальной зоны в зависимости от цитотоксических свойств возбудителя и состояния клеточного и гуморального звеньев иммунной защиты организма, что имеет важное прогностическое значение в клинической оценке заболевания.
Теоретическое значение работы состоит в обосновании особенностей иммунного ответа при Н. pylori-ассоциированном гастрите и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, уточнена при этом роль нарушения контроля процесса апоптоза лимфоцитов в изменении их количества. Впервые установлено, что при варианте сочетания хронического антрального гастрита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в основе снижения числа В, Т лимфоцитов и их субпопуляций в кровотоке лежит усиление процессов апоптоза иммуноцитов и уменьшение численности клеток, экспрессирующих антиапоптогенный ядерный белок Вс1-2.
Практическая значимость исследования состоит в определении разнообразия генотипов Н. pylori, встречающихся у пациентов с хроническим антральным гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на Южном Урале. Полиморфизм генотипов Н. pylori и высокий уровень изменчивости этого микроба является обоснованием для организации эпидемиологического мониторинга данной инфекции в регионе.
Установлены иммунологические особенности хеликобактер-ассоциированных заболеваний, характеризующиеся выраженной иммуносупрессиеи на уровне гуморального звена иммунитета при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в сочетании с формированием Т-лимфопении и высоким уровнем провоспалительного цитокина TNFa, что определяет возможные направления иммунокоррекции при этом заболевании.
Данное исследование позволило выявить по показателю отношения шансов значимость факторов риска для формирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне хронического хеликобатерного антрального гастрита у мужчин, включающих наличие вирулентных генотипов микроба (ОШ=16,36), гиперацидность желудочного сока (ОШ=8,0), гипермоторику желудка (ОШ=4,8), интенсивное курение (ОШ=4,09), нарушение ощелачивающей функции антрума (ОШ=4,0), стрессовые воздействия (ОШ=3,25), частое употребление алкоголя (ОШ=3,19), а также сочетание факторов (ОШ= 3,44), что необходимо учитывать в профилактике заболевания.
Апробация работы Основные результаты исследования доложены на V съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005), заседании общества гастроэнтерологов (Челябинск, 2005), областной междисциплинарной конференции «Актуальные проблемы иммунологии и аллергологии» (Челябинск, 2006).
Положения, выносимые на защиту
1. Выделение ДНК Н. pylori с генетическими маркерами
цитотоксичности (cag A, vac A, ice А) из слизистой оболочки желудка характерно для большей части пациентов с хроническим антральным гастритом, сочетающимся с язвенной болезнью двенадцатиперсной кишки, и не типично для изолированного антрального гастрита.
2. Характер и выраженность морфологических изменений слизистой
антрального отдела желудка при хроническом гастрите и при его
сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяется
степенью контаминации слизистой оболочки желудка и вирулентностью
Н. pylori.
3. Формирование иммуносупрессии на уровне клеточного и
гуморального компартментов иммунитета с нарушением контроля и
усилением процессов апоптоза лимфоцитов, ростом иммунозависимого
системного провоспалительного потенциала отличает гастрит-
ассоциированную язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки от
хронического антрального гастрита.
4. Развитие хронического гастрита антрального отдела желудка или
гастрит-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
в условиях инфицирования Н. pylori зависит не только от вирулентных
свойств микроорганизма, но и действия других эндогенных и экзогенных
факторов риска, особенностей иммунного ответа макроорганизма.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 152 страницах, содержит 16 таблиц, 9 рисунков, включает главы: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический список содержит 213 источников (107 отечественных, 106 зарубежных).
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность медицинских учреждений г. Челябинска МУЗ ГП №8, ЗАО «Медицинский центр ЧТПЗ», включены в педагогическую практику кафедры иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «ЧелГМА».
