Введение к работе
1 Актуальность проблемы.
В последние годы повсеместно отмечается рост аллергических заболеваний, связанный с интенсивным развитием индустрии, химизацией производства, сельского хозяйства и быта, загрязнением воздушной и водной среды промышленными отходами и многими другими причинами.
Изучение рандомизированным методом распространенности патологических реакций на пишевые продукты в Германии показало, что они встречаются у 12,4% взрослого населения страны (Huijbers G. Et al.,1994), а по данным F.H.Opper с соавт., (1993) пищевой аллергией страдают 10% населения США.
Среди аллергических заболевший определенное место занимает пищевая аллергия, частота которой колеблется по данным различных исследователей в весьма широких пределах - от 5 до 50% (Ногаллер A.M., 1983). Так, сенсибилизация к пищевым аллергенам среди взрослых, страдающих бронхиальной астмой встречается почти в 20% случаев (Г.Б.Федосеев и др., 1988). Среди кожно-аллергических заболеваний пищевая аллергия наблюдается чаще - 62% (Guillet M.N. et al., 1993), а в детском возрасте частота сенсибилизации к пищевым аллергенам увеличивается до 71,1% (Ogura Y. et al.,1994). Исследования, проведенные во Франции, продемонстрировали, что в 22% случаев анафилактический шок вызывается продуктами питания и рост этой тяжелейшей аллергической реакции, а у 32% пациентов пищевая аллергия протекает в латентной форме (Moneret-Vautrin D.A.et al., 1994).
Несмотря на столь широкую распространенность, пищевая аллергия остается сложной и открытой проблемой клинической аллергологии: отсутствуют единая концепция патогенеза и общепринятая классификация, четкие аллергологические, иммунологические диапюстігческие признаки и дифференциальные критерии, позволяющие отличить истинную пищевую аллергию, в патогенезе которой участвуют иммунные механизмы, от непереносимости, имеющей в своей основе различные псевдоаллергические реакции ( гистамишависимые, комплементзависимые, обусловленные диерегуляцией метаболизма арахидоновой кислоты), токсические феномены, ферментопатии, психофизиологические нарушения. Сложность дифференциальной диагностики обусловлена и полиморфизмом клинических проявлений повышенной
чувствительности к пищевым аллергенам и схожестью их с клиникой пищевой непереносимости. В этой связи представляется актуальными всестороннее исследование клинических проявлений , состояния пищеварительной системы, метаболических процессов, витаминного статуса, количественно-функциональных параметров различных звеньев иммунитета у больных, пищевой аллергией, пищевой непереносимостью. Кроме того, учитывая сложность и малоэффективное» специфической гипо-сенсибилизации при повышенной чувствительности к пищевым аллергенам, небезынтересным является неспецифическая терапия кисломолочными продуктами, обогащенными витаминами, микроэлементами, лизоцимом. В последние годы исследователями успешно примеїиется диетическая коррекция различных заболеваний, в том числе и пищевой аллергии, специализированными продуктами, обладающими имму-номодулирующими и/'или гипоаллергенными свойствами (Григорьян О.Н.,1992; Мазо В.К. и др., 1990; Ратнер М.Я., 1996; Kahl Р.Е. et al.,1987; Gilliand S.E., 1990; Ikezawa Z. et al.,1994; Belluzzi A. Et al.,1996).
Одним из основных факторов, способствующих формированию сенсибилизации к пищевым аллергенам и пищевой непереносимости, являются болезни органов пищеварения, широко распространенные среди населения (Аруин Л.И. и др.,1993; Златкина А.Р.,1994; Григорьев П.Я.,1996). В частности, воспалительные, эрозивно-язвенные заболевания гастродуоденальной зоны приводят к повышению проницаемости слизистых оболочек и беспрепятственному прошікновешно пищевых аллергенов в системный кровоток. При врожденных и приобретенных ферментопатиях нарушаются процессы пептического гидролиза нутриентов, что вызывает развитие патологического ответа на них, часто в сочетании с симптомокомплсксом мальабсорб-ции. В случаях нарушения микроэндоэколопш кишечника может нарушаться иммунобиологическая реактивность организма, обеспеченность необходимыми витаминами и возрастать эндогенный синтез биологически активных аминов, что отражается на общем обмене веществ макроорганизма. В то же время, важную роль в развитии болезней желудочно-кишечного тракта играют нарушения иммунной системы (Гмошинский И.В. и др.,1990; Куваева И.Б.1991;1993; Логинов А.С. и др.,1986; Мок-роносов М.А. и др.,1996; Claude A.et al. 1987; Laudat A. et al.,1994).
з В связи с вышеизложешгым в настоящей работе были поставлены следующие (ель и задачи:
Цель исследований: комплексное изучение и оценка клинических проявлеїшй, шлергологическнх, иммунологических, метаболических показателей, состояния шщеварительного тракта у больных пищевой аллергией, шпцевой непереносігмо-:тью для выявления различий патофизиологических механизмов и разработки диф-[>ереіщиально-диагностических критериев этих состояний, патогенетически обоснованного метода алиментарной коррекции пищевой аллергии, а также выявление сте-іени иммунолопріеских нарушений при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопутствующих пищевой аллергии и непереносимости. Задачи исследования:
-
Изучить клинические проявления пищевой аллергии и шпдевой непереносимости.
-
Исследовать состояние пищеварительной системы, в том числе микроэндоэко-яогил кишечника, при пищевой аллергии и пищевой непереносимости.
3. Изучить уровень иммуноглобулинов (Ig) А, М, G, Е, циркулирующих иммунных
комплексов (ЦИК), количественно-функциональные показатели иммупокомпетент-
ных клеток при пищевой аллергии, пищевой непереносимости и хронических забо
леваниях пищеварительной системы.
-
Определить чувствительность конш и "шокового" органа к пищевым аллергенам при пищевой аллергии и пищевой непереносимости, а также исследовать количе-ственио-ф}тпошональные показатели иммунокомпетентных клеток в динамике провокационных оральных тестов с "причинными" аллергенами.
-
Изучить состояше белкового, в том числе аминокислотного, жирового, углеводного, пигментного метаболизма и активности ферментов, при пищевой аллергии, пищевой непереносимости и хронических заболеваниях пищеварительной системы.
-
Выяснить степень обеспеченности некоторыми витаминами организма больных пищевой аллергией, непереносимостью и хроническими заболеваниями пищеварительной системы.
-
Провести клиническую апробацию кисломолочных продуктов обогашешшх витаминами, микроэлементами в лечении больных пищевой аллергией, изучить их
влияние на содержание иммуноглобулинов, ЦИК, витаминов и микробиоценоз кр шечника.
Выполнение представленных исследований осуществлялось в рамках темы 05 НИР Института питания МИ-АН РК "Оценка клинических, иммунологических, такясе морфофункциопальных особешюстей желудочно-кишечного тракта при пище вой аллергии и непереносимое для обоснования методов патогенетическо (диетической) коррскщш" (N гос. регистрации 01900029169) с 1990 - 1993 гг. и 0 "Клинико-иммунологическое обоснование методов патогенетической (диетической коррскщш пищевой аллергии, шпцевой непереносимости" ( N гос. регистраци 0196РК00571) с 1994-1996.
Научная новизна.
В работе впервые на основе сравнительной оценки клинических проявленії пищевой аллергии, пищевой непереносимости показано наличие нескольких органо - мишеней при пищевой аллергии, в отличие от непереносимости.
На основании изучения состояния желудочно-кишечного тракта, в том числе микробиоценоза кишечника, определены наиболее характерные зоны и формы пате логии пищеварительной системы, сопутствующие пищевой аллергии, пищевой не переносимости и усугубляющие их течение.
Впервые выявлен комплекс иммунологических показателей, характеризующи особенности количественного содержания лейкоцитов, иммуноглобулинов, специфг ческих IgE-антител, циркулирующих иммунных комплексов, иммунокомпетентны клеток, функциональной актшзности иммупонитов при пищевой аллергии и пищево непереносимости, отражающий различия в патофизиологических механизмах сенек билизации к пищевым аллергенам и пищевой непереносимости, и позволяющи дифференцировать эти состояния. Кроме того, установлено участие иммунных pea* ций в патогенезе заболеваний пищеварительной системы и схожесть изменений пр патологических реакциях на пищу и гастроэнтерологических заболеваниях, шзд тверждаюших их взаимообусловленность.
Впервые при пищевой аллергии и пищевой непереносимости изучены белковьп в том числе аминокислотный состав крови, активность ферментов, жировой , yi
леводныи и пигментный метаболизм, а также витаминная обеспеченность организма и установлены дисбаланс аминокислот, снижение активности некоторых ферментов, дефицит обеспеченности витаминами В6 и С у этих групп больных.
- Впервые на основании полученных результатов исследования пищеварительной и иммунной систем организма больных пищевой аллергией разработан патогенетически обоснованный метод алиментарной терапии пищевой аллергии с использованием кисломолочных продуктов, обогащенных витаминами, микроэлементами, лизо-цимом и в ходе клинической 'апробации продемонстрирована ігх эффективность. Лечебное действие специализированных продуктов "Аруана", "Лсьи", "Тулпар" при пищевой аллергии обусловлено коррекішеи сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний, в том числе дисбактериоза кишечника, дефицита обеспеченности витаминами и наличием определенных иммуномодулирующих свойств.
Практическая значимость работы.
Сравнительная оценка клинических, аллергологичесюгх, иммунологических, метаболических изменений продемонстрировала существенные различия между пищевой аллергией и пишевой непереносимостью. Выявленные отличия в содержании популяций лейкоцитов, белка (глобулиновыхфракций), иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, количественном составе и функциональной активности иммунонитов, дисаминоацидсмии, в том числе содержании предшествеїшиков биологических аминов, могут иметь значение не только для диагностики патологических реакций на пищу, но и для дифференциации аллергических реакций и реакций, опосредованных неиммунными механизмами.
Полученные результаты позволили уточнить диагностическую значимость различных аллергологических и иммунологических тестов, необходимость использования нескольких методов специфической диагностики для подтверждеіпга аллергической природы заболевания и показать значение нарушений метаболизма аминокислот, ферментов, витаминов, микрофлоры кишечника в формировании сенсибилизации к пищевым аллергенам и пищевой непереносимости.
Выявлсшл некоторые, характерные для пищевой аллергии, изменения в содержании иммуноглобулинов, иммунных комплексов, количественно-функциональных
6 показателей иммунокомнетентных клеток у больных хроническим некалькулезным холециститом, язвенной болезіш двенадцатиперстной кишки, позволяющие установить присутствие аллергического компонента в их патогенезе.
Апробация молочнокислых продуктов "Аруана", "Асыл" и "Тулпар", продемонстрировала их клиническую эффективность, нормализующее действие на исходный дефицит витаминов и нарушенный микробиоценоз кишечника. Наряду с этим, при неспецифической терапии кисломолочными продуктами "Аруана" и "Тулпар" установлено корригирующее влияние на исходно снижешіьій уровень Ig А, занимающего центральное место в реакциях местного иммунитета. Последний специализнро-ваїшьій продукт оказывал нормализующее действие и на содержание Ig G, к которым относятся блокирующие антитела. Все три кисломолочных продукта оказывали корригирующее действие на исходно высокие уровни общего IgE и ЦИК, хотя достоверности не получено. Все это позволяет рекомендовать эти кисломолочные продукты для неспецифической терапии пищевой аллергии.
По результатам проведенных исследований в соавторстве разработаны и изданы методические рекомендации: 1."Применение специализированного продукта "Аруана" для лечения больных пищевой аллергией", 2."Применение реакции бласт-трансформации лимфоцитов в диагностике пищевой аллергии и непереносимости", 3."Патологические реакции на продукты питания" и информационные листки 1."Роль пищевых продуктов в формировании аллергических реакций", 2. "Методы лечения и профилактики пищевой аллергии", 3."Диагностика патологических реакций на продукты питания". 4."Механизмы патолопгческігх реакций на пищу". Основные положения, выносимые на защиту: - Пищевой аллергией и пищевой непереносимостью страдают преимущественно женщины молодого трудоспособного возраста. В большинстве случаев гиперчувствительность к пищевым аллергенам сочетается с сенсибилизацией к лекарствешіьім, пыльцевым, бытовым, грибковым аллергенам. Клинически пищевая аллергия проявляется кожным, респираторным и гастроинтестинальными синдромами, а непереносимость - только кожным. Этиологическими факторами в обоих случаях являются наиболее распространенные пищевые продукты.
Пищевой аллергии и пищевой непереносимости сопутствуют заболевания желудочно-кишечного тракта. Однако, при гиперчувсгвительности к пищевым аллергенам чаще наблюдаются эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, хронический некалъкулезшмй холецистит. Для пищевой непереносимости характерны гипо- и атрофические поражения гастродуоденальной зоны, дискинезии желчевы-водящих путей и кишечника, нарушения активности ферментов.
Для верификации диагноза гапцевой аллергии необходимо использовать несколько методов специфической диагностики, так как полной корреляции между результатами аллергологического анамнеза, провокационных оральных тестов, лей-копенических проб, определешія иммуноглобулина Е и специфических IgE-AT (методом PACT) не отмечено.
- Выявленные существенные отличия в содержшши иммуноглобулинов,
циркулирющих иммунных комплесов, составе иммунокомпегентных клеток и функ
циональной активности иммуноцитов свидетельствуют о существенном различии па-
тофизиолопмеских механизмов гшіерчувствительности к пищевым аллергенам и
пищевой непереносимости, что позволяет дифференцировать эти состояния.
Нарушения аминокислотного состава крови, снижение активности ферментов, участвующих в обмене аминокислот, дефицит витамшюв В6 и С свидетельствуют об участии метаболических процессов в патогенезе сенсибилизации к пищевым аллергенам, пищевой непереносимости и гастроэнтерологических заболеваїшй.
Кисломолочные продукты "Аруана", "Тулпар" и "Асыл" обладают лечебным действием при пищевой аллергии и могут быть использованы для неспецифической терапии данного заболевашет.
Апробация работы.
Основные положения представлены и обсуждены на Всесоюзной конференции "Экологические аспекты иммунопатологических состояний"(Алма-Ата, 1990); Межреспубликанской конференции "Актуальные вопросы питания и проблемы алиментарно-зависимых заболеваний в Республиках Средней Азии и Казахстане'' (Карши,1990); Советско-Американском симпозиуме "Наиболее важные аспекты современной науки о питании" (Алма-Ата, 1990); 1 Республиканском съезде иммуноло-
гов и аллергологов Узбекской ССР (Ташкент, 1991); 1 Республиканском съезде иммунологов и аллергологов Таджикистана (Душанбе, 1991); Ежегодном заседании Европейской академии Аллергологии и клинической иммунологии - ЕААСГ91 (Цюрих, 1991); Международной конференции "Региональные проблемы питания" (Алма-Ата, 1992); Международном симпозиуме по аллергологии и клинической иммунологии (Алма-Ата, 1992); Межреспубликанской научно-практической конференции "Нутрициональные аспекты проблемы "Экология и здоровье" (Нукус, 1992); 15 Конгрессе Европейской академии Аллсрголопш и клинической иммунологии (Париж, 1992); 8 Международном Конгрессе по иммунологии (Будапешт, 1992); 4 съезде терапевтов Узбекистана (Ташкент, 1995). Диссертация апробирована и рекомендована к защите на заседании межлабораторного совета по иммунологии и аллергологии Института питания МН-АН РК (1997), объединенном заседании отдела инфекционной иммунологии и аллергологии НИИ ЭМИБ МЗ РК и лаборатории иммунологии алиментарнозависимых заболеваний Института питания МН - АН РК (1997).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 работы.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 428 источников (176 работ, опубликованных на русском языке, и 252 - на других языках), приложения. Работа изложена на 300 страницах машинописного текста, содержиг 34 таблицы и 29 рисунков.
Считаю своим приятным долгом выразить искреннюю признательность академику РАМН и АН РК. проф. Шарманову Т.Ш. и проф., доктору мед. наук Нугмано-вой Ж.С. за научно-консультативную помощь и содействие на всех этапах работы.
Выражаю глубокую благодарность кандидатам медицинских наук Нсрсесову А.В., Абилаеву А.Е., Иоішной М.П. и кандидату биологических наук Колесовой О.А. за участие в выполнении отдельных фрагментов исследования, а также медперсоналу и пациентам отделений гастроэнтерологии 1 ГКБ г.Алматы и Алматинской дорожной больницы, в которых выполнялся клинический раздел работы.
