Содержание к диссертации
Страница
СОКРАЩЕНИЯ 4
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
Актуальность сифилиса в клинической акушерско-гинекологичёской практике 11
Современные представления о патогенезе сифилиса беременных 13
Эпидемиологические и социальные особенности сифилиса беременных 19
Методы микробиологической диагностики сифилиса 21
Иммунопатогенез сифилиса и серологическая резистентность после лечения 35
Перспективные направления преодоления трудностей диагностики сифилиса у беременных 39
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
2.1. Характеристика обследованных пациентов 41
2.2 Методы получения биологического материала для исследования 49
2.3. Методы исследований 49
2.3 Л. Общеклинические лабораторные исследования 49
Биохимические исследования 49
Серологические исследования 51
Иммунологические исследования 60
2.4. Методы статистической обработки результатов исследований... 62
Глава 3. Социально-эпидемиологическая и клинико-
лабораторная характеристика беременных 63
3.1.Особенности эпидемиологической и клинической структу
ры беременных 63
3.2. Результаты клинико-лабораторных исследований 66
Глава 4. Результаты комплексного иммунологического и серо
логического обследования беременных с подозрением на си
филис 69
4.1. Результаты иммунологических исследований 69
Результаты общепринятых серологических исследований.. 73
Результаты исследования методом иммуноблоттинга 78
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 85
ВЫВОДЫ 98
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 99
ЛИТЕРАТУРА 100
ПРИЛОЖЕНИЕ 135
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
P/N - коэффициент позитивности АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ИБ - иммуноблоттинг ИКБ - иксодовый клещевой боррелиоз ИПГШ - инфекции, передающиеся половым путем ИФА - иммуноферментный анализ КБК - карбонатно-бикарбонатный буфер КСР - комплекс серологических реакций ЛПР - ложноположительные реакции МКАТ - моноклональные антитела МРП - микрореакция преципитации ОП - оптическая плотность ОФД - ортофенилендиамин ГЩР - полимеразная цепная реакция РИА - радиоиммунный анализ РИТ - реакция иммобилизации бледных трепонем РИФ-абс. - реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией РНИФ - реакция непрямой иммунофлюоресценции РПГА - реакция пассивной гемагглютинации РСК - реакция связывания комплемента РСС - скрытый сифилис СР - серологическая резистентность СС - скрытый сифилис
ART - автоматизированный реагиновый тест (Automated Reagin test). FTA-ABS - флюоресцентный тест абсорбции трепонемных антител (РИФ-абс, Fluorescent Treponema Antibody Absorption test). IgG - иммуноглобулин G
5 IgM - иммуноглобулин M
RPR - кард-тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagin card test)
RST — реагиновый скрин-тест (Reagin Screen test)
TRUST — нетепловой сывороточный тест с толуидиновым красным (Tolu-idin Red Unheated Serum test)
USR - реагиновый тест с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins) VDRL - тест лаборатории изучения венерических болезней (Venereal Disease
Research Laboratory test) РЛА - реакция латексагглютинации
TPPA - реакция пассивной агглютинации частиц (Treponema pallidum particle agglutination test)
Введение к работе
Актуальность темы. Заболеваемость населения инфекциями, передающимися, преимущественно половым путем (ИПППП) неуклонно растет с каждым годом (Привалова Н.К. и соавт., 1999; Тихонова Л.И., 1999; Тайц Б.М., 2000; Majeroni В.А., 2007). Исключением не становятся и женщины в период беременности. Эти инфекции занимают существенное место среди множества причин, вызывающих осложнения беременности и способствующих перинатальной заболеваемости и смертности. Одновременно с этим современное российское общество характеризуется кризисным состоянием демографического развития. В'этой связи сохранение здоровья матери и ребёнка является важной составной частью здравоохранения, имеющей первостепенное значение для формирования здорового поколения (Гусева С.Н., 2000; Бойко Л.Н., 2006).
Сифилис продолжает оставаться актуальной проблемой медицины. Несмотря на то, что за последние годы уровень официально регистрируемой заболеваемости сифилисом, по сравнению с серединой 90-х годов, характеризовался некоторым снижением, динамика изменения темпов роста отдельных форм сифилиса, а также научные исследования позволяют прогнозировать очередной рост заболеваемости (Тихонова Л.И., 2000). Обращает внимание рост случаев сифилиса среди беременных и как следствие - увеличение риска инфицирования новорожденных (Шувалова Т.М. и соавт., 1999; KitagawaH., 1999).
Известные трудности возникают в практике акушеров-гинекологов и дерматовенерологов при диагностике сифилитической инфекции, и особенно при отсутствии клинических проявлений, характерном для скрытого периода заболевания и серорезистентности (Rodney К.Е. et al., 2006; Sheffield J.S., Wendeb G.D., 1999). До конца неразрешенной продолжает оставаться именно проблема серорезистентности - отсутствие негативации серологических реакций, крови после полноценной терапии сифилиса. Неопределенные данные эпидемиологического анамнеза и клинического осмотра делают лабораторные методы решающими при установлении диагноза сифилис. В отношении исходов беременностей при серорезистентности данные литературы противоречивы. У женщин со стойко положительными серологическими реакциями, получивших полно-
7 ценное лечение, отмечается все же значительное число самопроизвольных абортов, мертворождений, преждевременных родов, встречаются также случаи врожденного сифилиса (Борисенко К.К. и соавт., 1998). В других работах указывается, что таким женщинам можно гарантировать рождение здорового потомства, если они во время беременности получали противосифилитическое лечение (Гусева С.Н., 2000). Тем не менее, эта важная проблема изучается фрагментарно, в соответствии с медицинским профилем исследователей, а проанализированные к настоящему времени работы не носят однозначного характера (Панкратов О .В:, 2008).
В этой связи имеет важное значение разработка новых диагностических технологий и расширение возможностей комплексного иммунологического и микробиологического обследования (Фриго Н.В., 2001; Дударева Л.А., 2007). До настоящего времени четко не определена тактика взаимодействия врачей акушеров-гинекологов и дерматовенерологов по профилактике врожденного сифилиса.
Несмотря на доказанную диагностическую информативность, методы выявления гуморальных иммунологических показателей при сифилисе не нашли широкого практического внедрения (Вязьмина Е.С., 2002). Во многом это связано с отсутствием обоснованных алгоритмов иммунологического обследования і беременных при подозрении на сифилис и рекомендаций по их использованию в терапии. Одним из возможных направлений совершенствования диагностики сифилиса у беременных является комплексное использование методов изучения общего иммунного статуса и специфического противомикробного иммунитета.
С учетом вышеизложенного, мы посчитали целесообразным изучить иммунологические особенности у беременных больных сифилисом и ранее переболевших этой инфекцией.
Цель исследования: Оптимизировать диагностику сифилиса у беременных на основе изучения клинико-иммунологических и серологических особенностей заболевания.
8 Задачи исследования:
Изучить социально-эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности сифилиса у беременных на современном этапе;
Дать оценку состояния репродуктивного и соматического здоровья женщин, больных сифилисом и переболевших ранее;
Изучить особенности и динамику показателей гуморального и клеточного иммунитета у больных сифилисом в период беременности;
С помощью метода иммуноблоттинга исследовать специфический гуморальный иммунитет у беременных с активной-и анамнестической сифилитической инфекцией;
Установить диагностическую информативность комплексного иммунологического обследования беременных;
Обосновать и разработать алгоритмы медицинских мероприятий при выявлении сифилиса у беременных или подозрении на него.
Научная новизна исследования. Установлены клинико-лабораторные особенности сифилиса беременных и новорожденных детей в современных условиях. Получены приоритетные данные об иммунологических особенностях сифилиса у беременных и состояниях после ранее перенесенной инфекции. Выявлена взаимосвязь иммунологических и серологических маркеров при активной инфекции и серорезистентности после перенесенного сифилиса. Установлены факторы риска внутриутробного инфицирования. Новыми научными данными являются сведения о диагностической значимости метода иммуноблоттинга у беременных с подозрением на сифилис. Доказано, что своевременная верификация диагноза и адекватная терапия позволяют улучшить исход беременности для матери и плода, снизить частоту перинатальной заболеваемости.
Практическая значимость. В результате исследований сформулированы дополнительные рекомендации по ведению беременных с подтвержденным диагнозом сифилис или с подозрением на заболевание. Определены высокоинформативные показатели иммунитета при данной инфекции и уточнены рекомендации по интерпретации результатов иммуноблоттинга. Реализация обоснованных
9 диагностических подходов позволяет проводить целенаправленную профилактику врожденного сифилиса.
Личное участие автора в получении результатов. Автором научно обоснована методология исследования течения сифилиса у беременных, проанализированы клинико-лабораторные и иммунологические проявления заболевания на различных его этапах, разработаны алгоритмы комплексной иммунологической диагностики сифилиса у беременных.
Автор планировал исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовывал и участвовал в проведении всех лабораторно-инструментальных, иммунологических и микробиологических исследований, а также осуществлял мониторинг эффективности терапии. Автором лично формировалась база данных, проводилась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Метод иммуноблоттинга имеет высокую диагностическую эффектив
ность при диагностике сифилиса у беременных и может быть рекомендован к
применению для дифференциальной диагностики причин сохранения серологи
ческой резистентности.
2. Комплексный подход к диагностике сифилиса, включающий применение
лабораторных методов, направленных на верификацию диагноза и оценку им-
мунореактивности у беременных, позволяет своевременно установить актив
ность инфекционного процесса, что способствует проведению адекватной тера
пии.
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры и клиники кожных и венерических болезней, кафедры микробиологии и НИО передовых медико-биологических технологий ВМедА им. СМ. Кирова (С.Петербург).
Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Социальном форуме «Югра - территория здоровья» (Ханты-Мансийск, 2007); XII междисциплинарном симпозиуме «Новое в
10 дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2007); 2-ой Республиканской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты» (Сочи, 2007); XI Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе -Дни иммунологии в Санкт-Петербурге «Молекулярные основы иммунорегуля-ции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (С.-Петербург, 2007); 1-ой национальной конференция с международным участием «Нейроинфекции» (Москва, 2007).
По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, из которых 6 в реферируемых журналах.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 332 источника, в том числе 94 отечественных и 238 зарубежных. Текст содержит 31 таблицу и 4 рисунка.
