Введение к работе
Актуальность темы. В конце ХХ - начале ХХI веков в Российской Федерации и подавляющем числе государств постсоветского пространства наблюдалось беспрецедентное обострение эпидемиологической ситуации, связанное с распространением сифилитической инфекции среди населения. В разгар эпидемии, наблюдавшейся в 1997 году, интенсивные показатели заболеваемости сифилисом в Российской Федерации достигали уровня 277,3 случаев на 100 тыс. населения. В настоящее время уровень заболеваемости снизился и составляет 63,0 (2007 г.) – 59,9 (2008 г.) случаев на 100 тыс. населения, однако он подвержен значительным колебаниям в разных регионах страны (Кубанова А.А., 2008). Выявлен ряд негативных в эпидемиологическом плане тенденций: отмечается рост заболеваемости населения Российской Федерации скрытым сифилисом, а также поздними формами сифилиса, в том числе нейросифилисом и висцеральным сифилисом, по-прежнему остается высоким уровень заболеваемости сифилисом подростков, беременных и лиц, находящихся в заключении (Кубанова А.А., 2004; 2008). По мнению ряда исследователей, не устранена угроза нового обострения эпидемиологического распространения сифилиса (Барабанов Л.Г. и др., 2001; Навроцкий А.Л., 2005; Аковбян В.А., 2007), что определяет необходимость обеспечения высокого качества диагностики этого заболевания.
В клиническом течении сифилитической инфекции отмечается чередование манифестных и латентных периодов. В связи с этим при диагностике сифилиса определяющую роль играют лабораторные методы исследования, среди которых абсолютный приоритет имеют серологические методы, основанные на выявлении в образцах сыворотки крови антител, ассоциированных с сифилитической инфекцией.
В соответствии с ОСТ 91500.13.0001-2003 (Приказ Минздрава РФ № 220 от 26 мая 2003 г.) для оценки качества проведения исследований, основанных на количественном учете аналита, в клинико-диагностических лабораториях (КДЛ) применяется методика внутрилабораторного контроля качества (ВлКК); она предполагает регулярное использование аттестованных контрольных материалов (КМ), разработанных для соответствующих лабораторных методов. Использование ВлКК позволяет своевременно выявлять грубые случайные ошибки, допущенные в ходе проведения исследований.
Однако серологические тесты на сифилис относят к методам с качественной оценкой анализируемого параметра; их результаты позволяют установить, выявлены или не выявлены в исследуемых образцах антитела к антигенам возбудителя, T. pallidum. При установлении диагноза и определении эффективности терапии осуществляется полуколичественная оценка содержания антител путем исследования последовательных разведений образцов. Наибольшее разведение образца, с которым определяется положительный результат реакции, является мерой полуколичественной оценки (титром) содержания антител. В Российской Федерации к моменту начала настоящего исследования не была разработана методика ВлКК для качественных и полуколичественных методов исследования на сифилис и отсутствовали разрешенные к применению контрольные материалы.
Другой вид контроля - внешний контроль качества (ВКК) - позволяет определять систематические ошибки, которые остаются незамеченными при проведении мероприятий ВлКК. В Российской Федерации с 1995 года функционирует Федеральная система внешней оценки качества (ФСВОК), деятельность которой направлена на повышение качества всех видов лабораторных исследований путем регулярного проведения в КДЛ мероприятий внешнего контроля качества. Однако деятельность ФСВОК до настоящего времени не решала многих насущных вопросов, направленных на улучшение качества современных методов диагностики сифилиса: не был прописан регламент осуществления мероприятий ВлКК; для ВКК использовали неразрешенные к применению КМ; при оценке качества исследований, проведенных в контролируемых лабораториях, не учитывался уровень оснащения лабораторий; мероприятиями ФСВОК не были охвачены многие клинико-диагностические (серологические) лаборатории; по итогам мероприятий ФСВОК не выдавались конкретные рекомендации по устранению выявленных ошибок и не был отработан механизм помощи лабораториям, предоставлявшим неудовлетворительные результаты (Кубанова А.А. и др., 2006; Кишкун А.А., Миколаускас В.П., 2006).
Таким образом, к началу ХХI века в Российской Федерации отсутствовал системный подход к осуществлению контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса.
В силу экономических трудностей переходного периода развития страны, последовавшего вслед за распадом Советского Союза, во многих дерматовенерологических учреждениях (ДВУ) Российской Федерации не было осуществлено своевременное обновление материально-технической базы КДЛ, не были своевременно внедрены современные методы серологического исследования, такие как RPR, РПГА, ИФА, и продолжалось использование трудоемких и морально устаревших методов (РСК). Нормативные документы, регулирующие требования к организации деятельности серологических лабораторий, не соответствовали современному уровню развития здравоохранения. Требовалась разработка стандартизованных методик осуществления серологических исследований на сифилис.
Для преодоления трудностей, возникших на переходном этапе развития Российской Федерации, Правительством Российской Федерации были разработаны и утверждены Федеральные целевые программы по борьбе с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы и 2007-2011 годы), в состав которых были включены подпрограммы, направленные на стабилизацию эпидемиологической ситуации, связанной с распространением ИППП, и улучшение качества лабораторной диагностики этой группы заболеваний. Головным учреждением по решению указанных задач Министерством здравоохранения было определено ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий». В рамках выполнения указанных Федеральных целевых программ было выполнено настоящее исследование.
Цель исследования: повышение качества диагностики сифилиса путем разработки системы внутрилабораторного и внешнего контроля качества современных серологических исследований в лабораториях дерматовенерологических учреждений Российской Федерации.
Задачи исследования
1. Провести анализ и дать оценку состояния клинической лабораторной диагностики сифилиса в дерматовенерологических учреждениях субъектов Российской Федерации.
2. Разработать стандартизованные требования к материально-техническому и ресурсному обеспечению лабораторий дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации и стандартные операционные процедуры по выполнению серологических исследований для диагностики сифилитической инфекции.
3. Разработать методологию проведения внутрилабораторного и внешнего контроля качества серологических исследований, направленных на диагностику сифилитической инфекции, в дерматовенерологических учреждениях Российской Федерации.
4. Для осуществления мероприятий внутрилабораторного и внешнего контроля качества серологических исследований для диагностики сифилитической инфекции разработать контрольные материалы.
5. Разработать программу добровольного контроля качества наборов реагентов для диагностики инфекций, передаваемых половым путем, включая сифилитическую инфекцию.
6. Оценить эффективность внедрения разработанной Системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса в лабораториях дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации.
Научная новизна исследований
Впервые в Российской Федерации разработана эффективная Система контроля качества современных серологических исследований, применяемых при диагностике сифилитической инфекции, позволяющая на регулярной основе осуществлять мероприятия внутрилабораторного и внешнего контроля качества.
Впервые разработана новая медицинская технология, позволяющая обеспечивать необходимый уровень качества иммуноферментных исследований при диагностике сифилитической инфекции путем проведения ВлКК с использованием показателей оптической плотности и/или коэффициента позитивности с контрольными материалами двух уровней активности.
Впервые разработана и разрешена к медицинскому применению в Российской Федерации экспертная панель контрольных материалов для осуществления контроля качества современных регламентированных серологических исследований для диагностики сифилиса, приготовленная в жидкой форме на основе матрицы сыворотки крови человека.
Впервые разработан состав консервирующей добавки, обеспечивающей длительное сохранение специфической активности разработанных в нативной форме контрольных материалов для серодиагностики сифилиса.
Практическая значимость работы
Впервые на основании комплексного изучения состояния серодиагностики сифилиса в специализированных лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации разработаны и внедрены в практическое здравоохранение:
стандартизованные требования к организации деятельности серологических лабораторий дерматовенерологических учреждений Российской Федерации, осуществляющих серологические исследования для диагностики сифилитической инфекции;
стандартные операционные процедуры (СОП) по выполнению современных регламентированных серологических методов исследования для диагностики сифилиса (РМП, RPR, РПГА и ИФА) с применением внутрилабораторного контроля качества;
стандартные операционные процедуры проведения мероприятий внешнего контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса в лабораториях ДВУ Российской Федерации.
Впервые создана база данных, включающая сведения о 789 серологических лабораториях субъектов Российской Федерации «Лечебно-профилактические учреждения субъектов Российской Федерации, осуществляющие серологические исследования с целью диагностики сифилитической инфекции». Наличие базы данных о лабораториях позволяет осуществлять мероприятия ВКК серодиагностики сифилиса на постоянной основе и постоянно расширять круг учреждений, участвующих в мероприятиях ВКК.
Впервые с использованием разработанной Системы контроля качества серологических исследований, направленных на диагностику сифилиса, СОП по выполнению серологических исследований на сифилис и разработанных контрольных материалов в лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации проведены 6 циклов внешнего контроля качества серодиагностики сифилиса. Отмечена высокая эффективность мероприятий ВКК, заключавшаяся в увеличении числа лабораторий-участников контроля и в значительном снижении числа неудовлетворительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов на сифилис.
Впервые разработана и реализована Программа добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых для диагностики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП, в Российской Федерации, что способствовало повышению качества изделий медицинского назначения, предназначенных для диагностики сифилиса.
Положения, выносимые на защиту:
1. Разработаны стандартизованные требования к организации работы, материально-техническим и кадровым ресурсам лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации, осуществляющих серологические исследования для диагностики сифилиса, а также стандартные операционные процедуры по выполнению современных регламентированных методов серологической диагностики сифилитической инфекции (РМП, RPR, РПГА, ИФА), включающие технологию осуществления преаналитического, аналитического и постаналитического этапов исследования.
2. Разработана методология осуществления контроля качества серологических исследований, направленных на диагностику сифилитической инфекции, включающая требования к выполняемым методам исследования (РМП, RPR, РПГА, ИФА, РИФ); контролируемым и контролирующей лабораториям (работа лабораторий в соответствии с правилами надлежащей лабораторной практики); применяемым контрольным материалам; обеспечению качества на основе применения системы внутрилабораторного и внешнего контроля.
3. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение контрольные материалы, выпускаемые в жидком виде, приготовленные на основе естественной матрицы (сыворотка крови человека), разрешенные к медицинскому применению на территории Российской Федерации и являющиеся необходимым компонентом мероприятий контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса.
4. В целях улучшения качества проведения серологических исследований для диагностики сифилиса разработана и реализована Программа добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых в Российской Федерации для диагностики ИППП, в том числе сифилиса, позволяющая своевременно выявлять нарушения технологии их производства.
5. Применение разработанной многокомпонентной Системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса позволило улучшить качество серологической диагностики сифилиса в серологических лабораториях специализированных дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации и привести к снижению уровня заболеваемости сифилисом.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (г.Москва, 2005), ІX Всероссийской конференции дерматовенерологов (г.Екатеринбург, 2006), X Всероссийской конференции дерматовенерологов (г.Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных заболеваний» (г.Москва, 2006), XI междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (г.Москва, 2006), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (г.Москва, 2008), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г.С-Петербург, 2007), 16-й Конференции Международного общества ISSTDR (г.Амстердам, 2005), 22-й Международной конференции Общества IUSTI-Europe (г.Версаль, 2006), 23-й Международной конференции Общества IUSTI-Europe (г.Дубровник, 2007), 3-й Объединенной конференции Международных обществ BASHH и ASTDA (г.Нью-Йорк, 2008), рабочем совещании группы экспертов стран Восточной Европы (г.Уппсала, 2009), 18-й Международной конференции ISSTD / BASHH (г.Лондон, 2009).
Внедрение результатов исследования
Разработанные стандартные требования к организации лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП, СОП по стандартизованному выполнению регламентированных серологических исследований на сифилис, предусматривающие использование процедур внутрилабораторного контроля качества, новая медицинская технология «Внутрилабораторный контроль качества серодиагностики сифилиса методом иммуноферментного анализа», а также разрешенные к применению контрольные материалы «ЭП СИФИЛИС» внедрены в практическое здравоохранение и используются в клинико-диагностических лабораториях РКВД: Дагестана, Ингушетии, Калмыкии, Карелии, Коми, Татарстана, Удмуртии, Чувашии; ККВД: Краснодарского, Пермского, Ставропольского; АОКВД Ханты-Мансийского; ОКВД: Архангельского, Астраханского, Белгородского, Брянского, Воронежского, Владимирского, Калининградского, Калужского, Курганского, Липецкого, Нижегородского, Оренбургского, Псковского, Ростовского, Рязанского, Самарского, Саратовского, Смоленского, Тамбовского, Тверского, Читинского, Ярославского.
Учебно-методическим материалам по серологической диагностике сифилиса присвоен гриф УМО; протокол №26 от 18.02.2007 г., они используются в учебном процессе на кафедрах кожных и венерических болезней Тверской Медицинской академии, Российской медицинской академии последипломного образования и других.
Все методические материалы размещены на сайте ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий»: www.cnikvi.ru.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 62 печатные работы.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения и 8 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, а также заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 372 страницах компьютерного текста, включает 32 таблицы и 35 рисунков. Указатель литературы содержит 269 источников, из них 189 отечественных и 80 иностранных авторов.
