Введение к работе
Актуальность исследования. Высокая социальная значимость инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), определяется их существенным влиянием на качество жизни пациентов, неблагоприятным воздействием на общественное здоровье населения, в том числе репродуктивное.
Результаты научных исследований отечественных ученых (Аковбян В.А., 1998, Максимова И.П., 2000, Захарова М.А., 2005, Игликов В.А., 2005; Тарасова М.А., 2005, Тоскин И.А., 2006, Ротанов С.В., 2009) наглядно демонстрируют необходимость разработки новых методологических подходов к контролю над распространением возбудителей ИППП и организации оказания специализированной дерматовенерологической помощи больным ИППП в новых социально-экономических условиях. Вопросы создания эффективной системы функционирования специализированных медицинских организаций дерматовенерологического профиля в части оказания медицинской помощи больным ИППП отражены в работах Смирновой Т.С., 2000, Гречко А.В., 2004, Перцевой И.В., 2007, Зильберберг Н.В., 2008.
По мнению ряда авторов (Сырнева Т.А. 2002, Тихонова Л.И., 2004, Кубанова А.А., 2005, Фриго Н.В., 2007, Рахматулина М.А., 2009) решение проблемы предупреждения ИППП в современных условиях возможно только на основе системного комплексного подхода с использованием принципов целенаправленности мероприятий и учета социально-эпидемиологических особенностей распространения заболеваний. В качестве наиболее оптимального механизма реализации соответствующих мероприятий в условиях существующей нехватки бюджетного финансирования здравоохранения рассматриваются целевые комплексные программы профилактики ИППП.
Однако до последнего времени проведенные исследования носили разобщенный характер, отсутствовал системный комплексный подход к изучению возможных причин эпидемиологического неблагополучия по ИППП, методы лечения заболеваний разрабатывались без учета развития резистентности возбудителей ИППП к антимикробным препаратам, что существенным образом влияло на качество и эффективность оказания медицинской помощи больным с данными заболеваниями.
Продолжение научного поиска в изучении основных факторов, определяющих эпидемиологический процесс распространения ИППП, определено основными мероприятиями подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путем» Федеральной целевой программы «Борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)». Одним из таких факторов является резистентность возбудителей ИППП к антимикробным препаратам, способствующая хроническому течению заболеваний и развитию осложнений со стороны репродуктивной системы человека. В Российской Федерации до 2002 года не проводилось системных исследований по оценке резистентности возбудителей ИППП к антимикробным препаратам, не учитывались региональные различия в ее формировании, а антимикробная терапия пациентам нередко назначалась эмпирически, без учета чувствительности штаммов возбудителей к антимикробным препаратам (Кубанова А.А., 2006).
Создание на территории Российской Федерации системы мониторинга и контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путём, на основе изучения показателей антибиотикорезистентности возбудителей ИППП, и разработки рекомендаций по лечению ИППП с учетом чувствительности возбудителей ИППП к антибактериальным препаратам, явилось объектом настоящего исследования.
Одним из значимых факторов, влияющих на качество оказания медицинской помощи больным ИППП, является стандартизация проводимых диагностических исследований (Савичева А.М., 2002, Кишкун А.А., 2004, Криворучко А.Б., 2008, Фриго Н.В., 2008). Вместе с тем, до настоящего времени не были разработаны единые стандартные требования к организации деятельности лабораторий, осуществляющих бактериологическую диагностику возбудителей ИППП, в формате стандартных операционных процедур с учетом особенностей каждого этапа аналитического исследования.
Решение актуальных вопросов управления заболеваемостью ИППП невозможно без создания современных технологий учета регистрации случаев ИППП, основанных на внедрении информационных технологий в деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля (Клюваев В.В., 1995, Какорина Е.П., 2002, Поступайло В.Б., 2008). Однако до настоящего момента не разработаны информационно-аналитические системы, позволяющие оценивать ресурсы и деятельность организаций дерматовенерологического профиля, направленные на контроль над распространением инфекций, передаваемых половым путем, а также позволяющие осуществлять автоматическую регистрацию случаев заболеваний ИППП.
Высокая социальная, клиническая и научная значимость проблемы обусловливает необходимость настоящего исследования.
Цель исследования: Разработка научно-обоснованной системы мероприятий по контролю за распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации.
Задачи исследования:
Провести анализ показателей заболеваемости сифилитической и гонококковой инфекциями в Российской Федерации в целом и в отдельных Федеральных округах с различным уровнем заболеваемости за период 1999-2009 годы.
На основании анализа медико-социальной характеристики больных, обращающихся в медицинские организации дерматовенерологического профиля федеральных округов Российской Федерации и показателей антибиотикорезистентности штаммов N. gonorrhoeae изучить современные медико-социальные особенности больных гонококковой инфекцией, факторы риска развития антибиотикорезистентности и множественной устойчивости N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам.
Разработать и внедрить в практическое здравоохранение организационные основы мониторинга антибиотикорезистентности возбудителя гонококковой инфекции на территории Российской Федерации.
Оптимизировать терапию гонококковой инфекции в Федеральных округах Российской Федерации на основании анализа результатов фенотипических исследований по определению чувствительности N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам в 2005-2009 году.
Разработать аналитическую систему по учету заболеваемости ИППП на территории Российской Федерации с использованием современных информационных технологий.
Оценить эффективность внедрения системы мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекций, передаваемых половым путем, в субъектах Российской Федерации.
Основные положения, выносимые на защиту:
Заболеваемость гонококковой и сифилитической инфекциями за период 1999-2009 гг. характеризуется устойчивой тенденцией к снижению, затрагивая все группы населения (взрослые, подростки 15 – 17 лет и дети от 0 до 14 лет). С 2006 года снижение заболеваемости гонококковой инфекции идет более интенсивно, чем сифилитической, а средний уровень заболеваемости гонореей подростков не превышает уровень заболеваемости взрослого населения. Региональный профиль заболеваемости высокого уровня носит мозаичный характер, очень высокий уровень заболеваемости имеет четкую географическую локализацию – Сибирский и Дальневосточный федеральные округа.
Наиболее высокий уровень резистентности N.gonorrhoeae к пенициллину и ципрофлоксацину, сопровождавшийся высокими значениями минимальных подавляющих концентраций антибиотиков, выявлен у пациентов азиатской этнической группы. Частота выявления антибиотикорезистентных штаммов N.gonorrhoeae у больных гонококковой инфекцией нижних отделов мочеполового тракта является наиболее высокой у пациентов репродуктивного возраста, не состоящих в браке и имеющих одновременно 4 и более половых партнеров.
У штаммов N. gonorrhoeae, резистентных к пенициллину, достоверно чаще развивается множественная резистентность к антимикробным препаратам группы тетрациклина и макролидам. Резистентность штаммов N.gonorrhoeae к ципрофлоксацину и спектиномицину достоверно коррелирует с антимикробной резистентностью N.gonorrhoeae к пенициллину, тетрациклину и азитромицину.
Мониторинг антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae с последующим представлением ежегодных рекомендацийпо лечению больных гонококковой инфекцией для каждого федерального округа Российской Федерации, а также внедрение в деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля стандартных операционных процедур по выполнению всех этапов клинических и лабораторных исследований повышает качество диагностики гонококковой инфекции и позволяет осуществлять обоснованный выбор этиотропной терапии.
Использование единой информационно-аналитической системы учета случаев заболеваемости ИППП и медицинской информационной системы, позволяющей осуществлять анализ ресурсов и деятельности медицинских организаций дерматовенерологического профиля, способствует повышению эффективности оказания медицинской помощи больным ИППП.
Научная новизна результатов исследования:
- проведено изучение заболеваемости сифилитической и гонококковой инфекциями в отдельных федеральных округах Российской Федерации за 10-летний период в различных возрастных группах, выявлены особенности формирования эпидемической ситуации по сифилитической и гонококковой инфекциям отдельных субъектов Российской Федерации и составлена типология регионов по уровню заболеваемости;
- выявлены характерные медико-социальные особенности больных гонококковой инфекцией в зависимости от уровня резистентности N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам;
- доказана необходимость внедрения научно-обоснованной системы мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности специализированной медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путём, с учетом мониторинга резистентности возбудителей ИППП к применяемым антимикробным препаратам;
- определены единые методологические принципы осуществления мониторинга за распространением инфекций, передаваемых половым путем, на федеральном и региональном уровнях;
- разработаны клинические рекомендации по применению рациональных схем лечения ИППП с учетом чувствительности возбудителей ИППП к антимикробным препаратам в отдельных федеральных округах Российской Федерации.
- для качественного оказания специализированной помощи больным ИППП разработана модель электронной программы по учету заболеваний и индикаторы оценки ресурсных возможностей медицинских организаций дерматовенерологического профиля.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования разработана и внедрена на федеральном уровне научно-обоснованная система контроля за распространением ИППП, действующая более чем в 40 субъектах Российской Федерации. На основе оценки эпидемической ситуации по заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (сифилисом и гонореей), предложены методологические подходы к построению информационно-аналитической системы мониторинга мероприятий по контролю за распространением ИППП на территории Российской Федерации.
Впервые на территории Российской Федерации сформирована система микробиологического мониторинга и контроля за распространением инфекций, передаваемых половым путём, разработанная на основе изучения показателей антибиотикорезистентности возбудителя гонококковой инфекции, разработки методов адекватной терапии и проведения первичной профилактики ИППП.
Впервые на основе ежегодного мониторинга проведена оценка устойчивости штаммов возбудителей N. gonorrhoeae к применяемым антибактериальным препаратам во всех федеральных округах Российской Федерации на основе ежегодного мониторинга, что позволило обновлять рекомендации по лечению больных гонококковой инфекцией с учетом региональных особенностей возбудителей. На основании получаемых результатов ежегодно готовятся Информационные бюллетени, включающие рекомендации по лечению больных гонококковой инфекцией, в том числе детей и подростков, для каждого федерального округа Российской Федерации.
Для совершенствования оказания специализированной медицинской помощи пациентам с гонококковой инфекцией были разработаны стандартные операционные процедуры (СОП) по выполнению всех этапов клинических и лабораторных исследований на преаналитическом, аналитическом и постаналитическом этапе.
В результате проведенных исследований сформулированы современные подходы к осуществлению эпидемиологического надзора за инфекциями, передаваемыми половым путем, на основании разработанных новых информационных технологий по учету заболеваний.
Создание системного методологического подхода реализации мероприятий по контролю над распространением ИППП позволило обеспечить:
- снижение уровня заболеваемости ИППП на территории Российской Федерации, что значительно улучшит показатели общественного здоровья населения Российской Федерации;
- разработку рациональных схем лечения ИППП с учетом чувствительности возбудителей ИППП к антимикробным препаратам в отдельных Федеральных округах Российской Федерации;
- получение оперативной информации о числе зарегистрированных случаев заболеваний инфекциями, передаваемыми половым путём, из субъектов Российской Федерации на основе единой компьютерной программы в режиме реального времени.
Внедрение результатов исследования
Разработанные в ходе выполнения этапов диссертационного исследования рекомендации были использованы при подготовке нормативных правовых актов и методических документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по вопросам организации оказания специализированной медицинской помощи по профилю дерматовенерология, в том числе:
приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 марта 2010 г. N 151н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой»;
паспорта Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.), подпрограммы «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 года № 790; и подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путём», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10 мая 2007 года № 280.
Результаты исследования были использованы при подготовке следующих методических материалов:
- информационное письмо «Опыт организации центров профилактики и контроля инфекций, передаваемых половым путём, для социально-уязвимых групп населения-детей и подростков в субъектах Российской Федерации» (Утверждено Ученым советом ФГУ ЦНИКВИ Росмедтехнологий, 2007г.);
- сборники стандартных операционных процедур по организации деятельности лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП и проведению видовой идентификации возбудителя гонореи (Утверждено Ученым советом ФГУ ЦНИКВИ Росмедтехнологий 2006, 2008 гг.).
- руководство по обучению стандартизированным методам верификации гонококка (учебно-практический семинар, 2006 г.).
- Информационные бюллетени по состоянию резистентности гонококка к антибактериальным препаратам за 2005-2009 годы.
На основании разработанных индикаторов, отражающих ресурсы и деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля создан Интернет-сайт , с помощью которого осуществляется мониторинг выполнения мероприятий по контролю над распространением инфекций, передаваемых половым путем, в 40 медицинских организаций дерматовенерологического профиля субъектов Российской Федерации.
Разработанные в результате проведённого исследования методические подходы к организации специализированной медицинской помощи больным ИППП используются в педагогическом процессе для клинических ординаторов, слушателей циклов повышения квалификации Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии, Омской государственной медицинской академии, Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института, Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, Ставропольской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены и обсуждены в ходе проведения:
- IX Всероссийский съезд дерматовенерологов (г. Москва, 7-10 июня 2005 г.);
- научно-практическая конференция «Дерматовенерология: наука и практика» (г. Новосибирск, 16-17 марта 2006 г.);
- X Всероссийской научно-практической конференции «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (г. Москва, 23-24 ноября 2006 г.);
- II Всероссийский конгресс дерматовенерологов (г. Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2007 г.);
- X Всероссийский съезд дерматовенерологов (г. Москва, 7-10 октября 2008 г.);
- III Всероссийский конгресса дерматовенерологов (г.Казань, 2009)
- XI Всероссийского съезда дерматовенерологов (г. Екатеринбург, 9-12 ноября 2010 г.);
- научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии» (г.Томск, 9-10 сентября 2010 г.);
- научно-практическая конференция «Актуальные вопросы оказания дерматовенерологической помощи в Архангельской области» (г.Архангельск, 3-4 июня 2010 г.);
- конференции дерматовенерологов Северо-Кавказского федерального округа (г. Ставрополь, 7-8 апреля 2010 г.);
Работа апробирована на расширенной конференции отделов инфекций, передаваемых половым путем и отдела лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем и болезней кожи ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 15 июня 2011г. и предложена к защите.
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 35 печатных работах, 18 из которых размещены в ведущих рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором подготовлен аналитический обзор зарубежных и отечественных источников по теме исследования, разработан дизайн исследования, осуществлен отбор методов и статистического инструментария для проведения исследования, проведен анализ данных государственной статистической отчетности, данных медицинских карт амбулаторных и стационарных больных. С помощью прикладных программ осуществлена статистическая обработка полученных материалов. Проведены анализ и интерпретация данных, сформулированы выводы и практические рекомендации
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 324 страницах текста, состоит из введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 81 отечественных и 174 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 55 рисунками, включает 3 приложения.
