Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы 9
1.. Тромбофилии как фактор развития гиперкоагуляционного синдрома и тромботических состояний. Формирование представления о
гиперкоагуляционном синдроме 9
1.1 . Современные представления об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях гематогенных тромбофилии 9
1.2 Генетические маркеры тромбофилии
1.2.1. Мутация фактора V Лейден 26
1.2.2. Мутация протромбина G20210A 29
1.2.3. Мутация гена ИТАП-1 30
1.2.4. Мутация гена МТГФР 31
1.3. Формирование представлений о гиперкоагуляцонном синдроме 32
Глава 2. Материалы и методы 35
Глава 3. Гиперкоагуляционный синдром у больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями 46
Глава 4.Гиперкоагуляционный синдром у больных с гематогенными тромбофилиями 76
Глава 5 Нарушение гемостаза у больных с сепсисом 90
Глава 6. Плазмаферез в комплексной терапии гиперкоагуляционного синдрома при гематогенных тромбофилиях 112
Заключение 124
Выводы 136
Список литературы
- Современные представления об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях гематогенных тромбофилии
- Мутация протромбина G20210A
- Мутация гена МТГФР
- Плазмаферез в комплексной терапии гиперкоагуляционного синдрома при гематогенных тромбофилиях
Современные представления об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях гематогенных тромбофилии
Антифосфолипидные антитела обладают способностью перекрестно реагировать с компонентами сосудистого эндотелия, включая фосфатидилсерин и другие отрицательно заряженные молекулы (сосудистый гепарансульфат протеогликана, хондроитинсульфатный компонент тромбомодулина). Антифосфолипидные антитела подавляют синтез простациклина клетками сосудистого эндотелия, стимулируют синтез фактора Виллебранда, индуцируют активность тканевого фактора эндотелиальными клетками, стимулируют прокоагулянтную активность, ингибируют гепаринзависимую активацию антитромбина III и гепаринопосредованное образование антитромбин III — тромбинового комплекса. Предполагается, что особенно важную роль в процессе взаимодействия антифосфолипидных антител с эндотелием играет (32-гликопротеин I, это увеличивает прокоагулянтную активность эндотелия. Кроме этого, при АФС часто обнаруживаются антитела к аннексину V, протромбину, протеину С и S, тромбомодулину и другим белкам (Brandt J.Т. et al., 1993;. Kandiah D.A et al., 1994; Galli M. et al., 1995 и др.).
Различают первичный и вторичный АФС. При первичном АФС нет проявлений иммунного заболевания, хотя у некоторых больных с первичным АФС определяются антитела к ДНК в высоких титрах, повышается содержание циркулирующих иммунных комплексов. У некоторых больных с АФС с течением времени возникают клинические признаки системной красной волчанки (СКВ) или развиваются другие системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) (. Asherson R.A et al., 1988, 1994, 1996; Cervera R. et al., 1991;. Alarcon-Segovia. D, 1994). Вторичный АФС является осложнением какого-либо другого «фонового» заболевания, чаще всего — СКВ и других системных аутоиммунных заболеваний (. Баркаган З.С, 1989, 1993;. Баркаган З.С и соавт., 1991-1993;. Дорохов А.Е и соавт., 1989;. Сердюк Г.В и соавт., 1989;. Прудникова Л.З, 1990;. Алекберова З.С и соавт., 1991;. Дорохов А.Е, 1994;. Bick R.L, 1994;. Lockshin M.D, 1994;. Asherson R.A et al., 1996 и др.), некоторые виды вирусных инфекций (. Hughes G.R.V, 1993;. Lockshin M.D, 1994), некоторые виды опухолей (. Marcus R.M et al., 1979; Naldi L. et al., 1992;. Asherson R.A et al., 1996), лекарственные иммунные формы (. Asherson R.A et al., 1989, 1996; Vianna J.L. et al., 1994).
Эту тромбофилию еще называют гипокоагуляционной, так как у этой категории больных в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах часто обнаруживается гипокоагуляция, обусловленная ВА. При наличии ВА в крови у больных часто возникают тромбозы и тромбоэмболии, нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболические инсульты и другие проявления тромбофилического статуса (Баркаган З.С. и соавт., 1991;. Дорохов А.Е, 1994;. Jouhikain Т eb et al., 1993;. Asherson R.A et al., 1994;. FeiToDetal., 1995).
Патогенез АФС пока окончательно не установлен, но чаще всего при этой форме выявляется снижение активности протеина С и/или ослабление его действия на фактор Va, а также недостаточная активность тромбомодулина (. Bick R.L, 1994; Groot P.G. et al., 1994;. Asherson R.A et al., 1996).
Клинические проявления АФС полиморфны и большинство из них обусловлено нарушениями кровотока в сосудах и в зонах микроциркуляции, вследствие тромбоэмболических осложнений ( Баркаган З.С, 1983-1995; Баркаган З.С. и соавт., 1989-1993; Калашникова Л.А. и соавт., 1993;. Насонов Е.Л и соавт., 1993;. Сердюк Г.В, 1993;. Дорохов А.Е, 1995;. Asherson R.A et al., 1992-1996;. Nancini P et al., 1992; Piette J.C. et al., 1994; Selva et al., 1994).
У женщин с АФС, вследствие тромбирования сосудов плацентарного ложа, плаценты и гипоплазии последней, выявляется упорное невынашивание беременности и антенатальная гибель плода (. Баркаган З.С и соавт., 1991; Сердюк Г.В., 1993; Дорохов А.Е., 1994;. Сидельникова В.М и соавт., 1994;. Shapiro G.A, 1994;. Silver R.M et al., 1994;. Rai R.S et al., 1995). При АФС наблюдаются тромбоцитопении, тромбоцитопатии, livedo reticularis и многие другие патологические процессы (Калашникова Л.А. и соавт., 1988-1993; Баркаган З.С., 1990, 1993;. Насонов Е.Л и соавт., 1993;. Дорохов А.Е, 1995;. Asherson R.A et al., 1994, 1996;. Bick R.L et al., 1994; Alarcon-Segovia D., 1994). Появление ВА и/или АФА при иммунных заболеваниях утяжеляет их течение, во много раз увеличивает риск развития тромбозов (Баркаган З.С., 1983-1995;. Баркаган З.С и соавт., 1989-1993; Калашникова Л.А. и соавт., 1993;. Насонов Е.Л и соавт., 1993; Сердюк Г.В., 1993;. Дорохов А.Е, 1995;. Asherson R.A et al., 1992-1996;. Nancini P et al., 1992;. Piette J.C et al., 1994; Selva et al, 1994).
Другим частым вариантом гематогенных тромбофилий является наследственный дефицит физиологических антикоагулянтов. Наиболее значимыми, из числа физиологических антикоагулянтов, являются антитромбин III (AT - III), протеин С (ПС), протеин S (Ш).
Антитромбин III — это гликопротеин с молекулярной массой 58 кД, синтезирующийся в печени без участия витамина К. Основная функция этого антикоагулянта состоит в ингибировании активированных ферментных факторов свертывания - тромбина, Ха, ГХа и др. ( Баркаган З.С, 1988;. Бышевский А.Ш и соавт., 1990; Abildgaard U., 1981;. Bick R.L, 1985, 1992; R.L Samama R.L et al., 1993; Seghatchian et al., 1996 и др. ). АТ-Ш быстро инактивирует тромбин в присутствии гепарина путем образования биомолекулярного комплекса.
Мутация протромбина G20210A
При детальном рассмотрении нарушений системы гемостаза у больных с эритремиеи выявлено снижение агрегационной функции тромбоцитов с АДФ индуктором - у 4 больных (22,2%), а у 2 пациентов (11,1%) гиперагрегационный синдром. Число тромбоцитов у этих больных составляло в среднем 550-600 х 1094 Снижение индуцированной АДФ агрегации зарегистрированное у 4-х больных с эритремиеи выявлялось при выраженном гипертромбоцитозе от 800-1200x109bl тромбоцитов. Подобный «тромбоцитемический парадокс» описан рядом авторов ( Shafer, 1984). Считается, что он обусловлен количественным снижением гликопротеиновых рецепторов на поверхности мембран тромбоцитов при данной патологии, что приводит к снижению ответа на воздействие индукторов агрегации (Kaywin et al, 1978).
Повышение уровня фактора Виллебранда и фактора VIII обнаружено у шести (33,3%) больных, при этом уровень фактора Виллебранда у данных больных был в пределах от 170 до 200 %, уровень фактора VIII - от 180- 250%.
Повышенный уровень гомоцистеина в сыворотке крови выявлен у 11 (61,1%) больных с эритремиеи и колебался в пределах от 11 до 30,7 мкмоль/л (в среднем 15,3+0,8 мкмоль/л, при контрольном показателе 9,8+0,42; Рк 0,001). Гипергомоцистеинемия у 2-х из этих больных сочеталась с гиперагрегационным синдромом.
При этом у 4 больных имелось сочетание гипергомоцистеинемии с резистентностью фактора Va к активированному протеину С. В трех случаях гипергомоцистеинемия сочеталась с повышенным уровнем фактора Виллебранда в плазме крови (165%) и фактора VIII (172%). Приводим клинический пример.
Больной К., 45 лет поступил в ГНЦ РАМН с жалобами на появление слабости, снижение работоспособности, головокружение, потемнение в глазах, покраснение кожи лица, периодически возникающее чувство онемения в нижних конечностях. Выше перечисленные симптомы появились в течение последних 4-х месяцев. На основании клинической картины, цитологического, гистологического исследования костного мозга больному поставлен диагноз -эритремия, клеточно-пролиферативная стадия. При заборе крови из вены для проведения необходимых анализов у пациента отмечалось быстрое образование тромба -" кровь свертывалась в игле "
В коагулограмме выявлено укорочение АЧТВ до 26 сек., при контроле 32 сек., повышение уровня РФМК до 8 г/лх10"2, ХПа- зависимый фибринолиз удлинен до 30 мин.; остальные параметры свертывающей системы в норме. На второй день пребывания в стационаре у больного развился острый инфаркт миокарда, подтвержденный ЭКГ-исследованием. Назначена терапия нефракционированным гепарином в дозе 1000 ЕД в час. Пациенту проведены дополнительные исследования маркеров тромбофилии. Выявлено нарушение в системе протеина С - АПС-резистентность, при исследовании полиморфизма генов обнаружена гетерозиготная мутация гена V фактора фактор Leiden, аномальный протромбин-протромбин G 20210А гетерозиготная форма. Таким образом, у больного диагностирована комбинированная тромбофилия, обусловленная генетическим нарушением в системе физиологических антикоагулянтов (АПС резистентность,гетерозиготнач форма) и мутацией гена протромбина ( гетерозиготная форма).
На фоне проводимой терапии гепарином состояние больного стабилизировалось, по результатам ЭКГ отмечена выраженная положительная динамика.
В дальнейшем пациент переведен на терапию препаратом сулодексид в дозе 500мг в сутки в течение 6-ти месяцев, по поводу основного заболевания больному проводились эритроцитоферезы. При проведении контрольного исследования свертывающей системы крови отмечалась умеренная гиперкоагуляция по тесту АЧТВ -28 сек. (контроль 30 сек.), время ХПа зависимого фибрионолиза сократилось до 10 мин. Таким образом, у больного с клиническими и лабораторными признаками гиперкоагуляционного синдрома и эритремией развился тромбоэмболический синдром, что потребовало проведения гепаринотерапии. При дополнительном исследовании у пациента выявлено нарушение системы гемостаза -комбинированная гематогенная тромбофилия.
В наше исследование включено 14 пациентов ( 9 мужчин и 5 женщин) с диагнозом сублейкемический миелоз, клеточно-пролиферативная стадия. Из них у одного пациента в анамнезе зарегистрирован инфаркт миокарда, у одного артериальный тромбоз сосудов нижних конечностей, у одного больного венозный тромбоз сосудов печени (синдром Бадда-Киари), у двух пациентов рецидивирующие тромбозы вен нижних конечностей. Средний возраст исследуемых пациентов составил 44±11,9 лет. В таблице 10 представлена частота и средние показатели коагуляционного гемостаза у больных с сублейкемическим миелозом.
Мутация гена МТГФР
В настоящее время сепсис является одной из актуальных проблем в медицине. Несмотря на то, что спектр современных диагностических мероприятий позволяет в кратчайшие сроки верифицировать инфекционные осложнения и назначить адекватную терапию, летальность при нем остается высокой. Смертность при септическом шоке, развившегося в условиях миелотоксического агранулоцитоза у гематологических больных, в начале 70-х г.г. составляла 100% (А.И.Воробьев, 2006г.).
Под сепсисом (заражением крови) следует понимать генерализованный инфекционный процесс, характеризующийся множественными поражениями, обусловленными сочетанием инфекции и ДВС - синдрома (А.И. Воробьев, 1990 г.). Большое значение в патогенезе сепсиса придается активации цитокинового каскада. Известно, что у больных в агранулоцитозе с диагностированным грам-отрицательным сепсисом эндотоксин выявляли в 81% случаев ( Behre G., et al .1992 ). Провоспалительные цитокины прежде всего активируют внешний механизм свертывания крови (Soldato A., et al .,1994 ). Эндотоксин, компоненты клеточной стенки грамположительных бактерий при сепсисе стимулируют выработку мононуклеарами фактора некроза опухоли - альфа ( ФНО-а), интерлейкинов ( ИЛ)-1, -6 и других провоспалительных цитокинов, что ведет к синтезу и экспресии на поверхности клеток тканевого фактора. В эксперименте показано, что при сепсисе под действием эндотоксина или ФНО-а, моноциты и эндотелиальные клетки продуцируют мРНК, кодирующую молекулы тканевого фактора. Экспрессированный на поверхности тканевой фактор связывает и активирует фактор VII , образуя с ним комплекс. Этот комплекс конвертирует фактор X в фактор Ха, который вместе с фактором Va превращает протромбин в тромбин. Тромбин, отщепляя фибринопептиды А и В фибриногена, приводит к образованию фибрина, который затем полимеризуется в фибриновый сгусток.
Большую роль в патогенезе сепсиса играет синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который всегда определяется при лабораторном обследовании и является ключевым звеном в патогенезе развития полиорганноп недостаточности при сепсисе [Воробьев А.И. 1986]. При системном воспалении выявляется корреляция между повышением уровня тромбомодулина, являющегося одним из маркеров эндотелиального повреждения, и тяжестью ДВС-синдрома, а также ФНО-а и интерлейкина-1( GandoS., etall995).
Учитывая важность в патогенезе сепсиса степени выраженности активации эндотелия сосудов, представляет интерес исследование динамики уровня других маркеров эндотелиального повреждения — уровня VIII фактора и фактора Виллебранда.
Наряду со свертывающей системой при сепсисе страдает и фибринолитическая система. Клинические исследования показали, что при сепсисе происходит активация фибринолиза, сменяющаяся его подавлением ( Levi М., et al., 1993).
При сепсисе эндотелиоциты вырабатывают в избыточном количестве ингибитор активатора плазминогена-1 (ИТАП-1), который подавляет тканевый активатор плазминогена (ТАП), приводя к угнетению фибринолиза (van Hinsbergh VW, et al 1985).. Кроме того, увеличенные концентрации тромбина активируют тромбин-активируемый ингибитор фибринолиза (ТАИФ), приводя к еще большему угнетению фибринолиза (Bajzar L, et al., 1996).
Происходящее при этом микротромбирование играет важную патогенетическую роль в развитии полиоргашюй недостаточности при сепсисе. Изучение системы гемостаза при сепсисе имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, в связи с чем необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.
У больных с сепсисом наблюдаются выраженные нарушения и при исследовании тромбоцитарного гемостаза. Тромбоцитопения является часгым симптомом сепсиса. Причинами тромбоцитопении при сепсисе могут быть: ДВС-синдром, угнетения тромбоцитопоэза, иммунные механизмы ( Баркаган З.С., 1997). Известно, что повреждающие факторы, в том числе эндотоксин, способны активировать тромбоциты, вызывать их дегрануляцию, склеивание с нейтрофилами и фибрином. Агрегаты тромбоцитов откладываются в печени, селезенке, легких, вызывают окклюзию микроциркуляторного русла, приводя к нарушению функции внутренних органов ( Баркаган З.С..1997). Однако, в литературе данных об исследовании тромбоцитарного звена гемостаза у больных с сепсисом в состоянии миелотоксическої о агранулоцитоза и тромбоцитопении практически нет, поэтому представляет интерес изучение функциональной способности тромбоцитов больных с сепсисом и миелотоксическим агранулоцитозом.
Сложный и многокомпонентный механизм активации и функционирования системы протеина С при развитии ДВС-синдрома подвергается значительной нагрузке и оказывается мишенью для патологического воздействия. При инфекционыо-воспалительных заболеваниях протеин С и протеин S блокируются белками острой фазы ( Conard et al., 1996; Esmon, 1994 ). Роль антикоагулянтного звена протеинов С и S в патогенезе ДВС-синдрома продемонстрирована в экспериментах на животных. Исследования показали, что протеин С снижает адгезивную способность нейтрофилов и уменьшает повреждение эндотелия (Esmon et al., 1991; Taylor et al., 1991; Esmon, 1994), суммарное действие протеинов С и S более чем на 90% снижает липополисахарид- индуцированную выработку нейтрофилами цитокииов (Taylor, et al., 1991; Esmon, 1998). Уровень антикоагулянтной активности протеина С и S является фактором, определяющим выживаемость животных в эксперименте при моделировании ДВС-синдрома (Taylor, Chang et al., 1987; Esmon, 1994,1998).
Плазмаферез в комплексной терапии гиперкоагуляционного синдрома при гематогенных тромбофилиях
Как видно из таблицы 31, у всех исследованных пациентов после проведенных плазмаферезов по данным АЧТВ и тромбинового времени удалось достигнуть достоверной нормокоагуляции, а также достоверного снижения активности фактора VIII, фактора Виллебранда. При анализе динамики параметров системы гемостаза у 27 пациентов уровень VIII фактора в крови до лечения плазмаферезами был резко повышен и составлял 380,7±64,9% (при норме 102,5+48,7%), после лечения - уровень VIII фактора у всех исследованных нормализовался и составил 115,3±29,7%, что высоко достоверно (р 0,001). Концентрация фактора Виллебранда до терапии плазмаферезами оказалась повышенной у 26 пациентов и составила 315,6±105,2% , после лечения - уровень фактора Виллебранда достоверно снизился и нормализовался у всех исследованных - 124,7±35,9% (р 0,001). Гиперагрегационныи синдром был зарегистрирован у 22 больных и в среднем до процедур ристоцитин-агрегация составляла 90+6,9 %, АДФ-агрегация 83±10,3%, после процедур агрегационная способность тромбоцитов достоверно (р 0,01) снизилась до нормальных величин. У 3 больных до начала лечения плазмаферезами концентрация протеина С была существенно ниже нормы 0,53±0,08 НО ( при норме 0,91+0,25 НО); после лечения - концентрация этого антикоагулянта нормализовалась и составила 0,94±0,25 НО (р 0,05). Полученная динамика свидетельствует в пользу приобретенного характера дефицита протеина С у исследованных пациентов. У 15 пациентов с антифосфолипидным синдромом до процедур плазмафереза определялся в плазме крови циркулирующий волчаночный антикоагулянт, после процедур плазыефереза - этот показатель отсутствовал. У 15 больных до плазмаферезов антитела к кардиолипину IgG составляли 89,7±25,9 МЕ/мл (при яорме до 26 МЕ/мл), а после плазмаферезов 19,3±3,5 МЕ/мл, что является высоко достоверным (р 0,001); антитела к кардиолипину IgM у тех же 7 пациентов до плазмафереза составляли 53,6+14,8 МЕ/мл (при норме -до 23 МЕ/мл), и после плазмаферезов -12,7±4,2 МЕ/мл (р 0,001). что также яысоко достоверно. Необходимо отметить, что до начала плазмаферезов у исследованных пациентов определялось повышение уровня протромбинового индекса, фибриногена, продуктов деградации фибриногена-фибрина, а также - определенное снижение фибринолитической активности плазмы. После проведенных процедур плазмафереза перечисленные показатели нормализовались. Так, у 17 больных были полностью нивелированы клинические признаки тромбоза вен различной локализации. У 6 пациентов после проведения курса лечения плазмаферезами исчезли признаки тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. По данным сканирующей доплерографии сосудов у 17 больных, получавших плазмаферезы, отмеченно существенное восстановление кровотока в местах тромбозов: до плазмаферезов венозный кровоток отсутствовал или составлял всего 8%; после плазмаферезов кровоток восстановлен от 15% до 100%. Так, у пациента Т., 34 лет, до лечения плазмаферезами кровоток в обеих почечных венах практически отсутствовал (3% от нормы); после лечения плазмаферезами (больной вошел во 2-ю группу исследованных, и возмещение удаляемых объем осуществляли свежезамороженной плазмой) - кровоток в обеих почечных венах существенно повысился: в правой почечной вене кровоток составил 95% от нормы, а в левой - 25%.
В качестве примера эффективности лечебного плазмафереза при тяжелой форме гиперкоагуляционного синдрома у больной с гематогенной тромбофилией приводим описание клинического случая.
Пациентка Т-н B.C., 51 года, поступила в ГШД РАМН в крайне тяжелом состоянии с клиникой тромбозов яремной, подключичной, надключичной вен слева, неокклюзивного тромбоза супраренального отдела нижней полой вены.
В анамнезе: в возрасте 25 лет у пациентки развился тромбоз вен тонкого кишечника; в 1999 г. - по поводу острого тромбоза селезеночной вены выполнена спленэктомия; тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии тромбоз бедренных вен развились в августе 1999 г.
При обследовании у пациентки выявлено: выраженная гиперкоагуляция как по внутреннему, так и по внешнему механизмам свертывания крови (АЧТВ -21 сек (при контроле 39 сек), протромбиновый индекс - 123%о (норма 85-105%); ТВ - 13 сек (контроль 16 сек); фибриноген 7,5 г/л (норма 2-4 г/л); этаноловый тест - резко положительный, орто-фенантролиномый тест - 4 сек (норма более 120 сек); AT III - 85% (норма 80-120%); ХПа-зависимый фибринолиз - 75 мин (норма 6-12 мин); увеличение уровня VIII фактора до 280% (норма 50-150%), фактора Виллебранда - до 512% (норма 50-150%); дефицит протеина С - 0,5 НО (норма 0,7- 1,3); высокие показатели агрегационной активности тромбоцитов. Методами полимеразной цепной
![Состав и функциональные особенности прилипающей фракции пуповинной крови человека [Электронный ресурс]](/i/i/4250/195028.png "Состав и функциональные особенности прилипающей фракции пуповинной крови человека [Электронный ресурс] Бархатов Ильдар Мунерович")
