Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы «Цитомегаловирусная инфекция при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток» 8
Глава II. Методы исследования и характеристика пациентов 37
Глава III. Частота развития цитомегаловирусной инфекции у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 50
Глава IV. Основные клинические проявления цитомегаловирусной инфекции у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 58
Глава V. Связь ранней цитомегаловирусной инфекции с острой и хронической реакцией «трансплантат против хозяина» 79
Глава VI. Частота развития и особенности течения цитомегаловирусной инфекции в позднем посттрансплантационном периоде 88
Глава VII. Связь цитомегаловирусной инфекции с другими инфекционными осложнениями, течением основного заболевания и выживаемостью у пациентов после аллогенной рансплантации гемопоэтических стволовых клеток 96
Заключение 104
Выводы 117
Практические рекомендации 120
Список сокращений 121
Список литературы
- Методы исследования и характеристика пациентов
- Основные клинические проявления цитомегаловирусной инфекции у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
- Частота развития и особенности течения цитомегаловирусной инфекции в позднем посттрансплантационном периоде
- Связь цитомегаловирусной инфекции с другими инфекционными осложнениями, течением основного заболевания и выживаемостью у пациентов после аллогенной рансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Методы исследования и характеристика пациентов
Количественные методики позволяют оценивать динамику репликативной активности вируса и эффективность проводимой терапии (Виноградская Г.Р. и др., 1999; Киселев О.И. и др., 1999; Qamruddin А.О. et al., 2001; Yun Z. et al, 2003; Boeckh M., Huang M. et al, 2004).
При оценке чувствительности тестирования различных компонентов образцов крови (цельной крови, плазмы, лейкоцитов и мононуклеаров периферической крови) методом количественной ПЦР было показано, что ДНК ЦМВ определяется во всех четырех компонентах образцов крови, однако наиболее оптимальным для количественного анализа является использование цельной крови ввиду большей чувствительности в образцах с низким уровнем вирусных репликантов (Razonable R.R. et al., 2002; Weinberg A. et al., 2002; Cortez K.J. et al., 2003; Mengelle С et al., 2003).
Вопрос о корреляции между вирусной нагрузкой и выраженностью клинических проявлений ЦМВИ остается спорным, так как результаты анализов зависят от чувствительности применяемой методики, а в ряде случаев возможно развитие тяжелой формы ЦМВИ при низких показателях содержания ЦМВ ДНК или рр65-антигенемии. Также возможно молниеносное развитие ЦМВИ с очень быстрым увеличением количества вирусных репликантов (Boeckh М., Boivin G., 1998). Показано, что при манифестном течении инфекции высокий уровень ДНК-копий отмечается у 100% пациентов, а большое количество рр65-позитивных клеток - только у 53% пациентов (Mori Т. et al., 2004). При использовании высокочувствительных количественых молекулярно-биологических методик более высокий уровень ДНК-копий соответствует более тяжелым формам ЦМВИ, а длительное персистирование высокой вирусной нагрузки ассоциировано с высокой летальностью. При бессимптомном течении ЦМВИ фактором риска последующего поражения органов-мишеней являются высокие показатели системной вирусной нагрузки и более медленный ответ на превентивную противовирусную терапию (Emery V.C. et al., 2000; Hebart H. et al., 2001; Tanaka Y. et al., 2002; Asano-Mori Y. et al., 2005; Ljungman P. et al., 2006). Показано, что показатели репликативной активности вируса выше при сочетании серологического статуса донора и реципиента «-/+» (Gor D. et al., 1998).
А.Р. Limaye и соавт. (2001) провели ретроспективное исследование образцов плазмы, отобранных в период цитопении у 15 пациентов, у которых манифестная форма ЦМВИ развилась до приживления трансплантата, и 33 пациентов, у которых ЦМВИ не развилась в течение первого года после алло-ТГСК. В первой группе ДНК ЦМВ выявляли у 14 (93,3%) пациентов, а во второй группе - у 5 (15,2%). Максимальный уровень вирусной нагрузки в первой группе пациентов оказался более чем на порядок выше, чем этот показатель во второй группе (1700 против 50), что позволяет выявлять пациентов с высоким риском развития ЦМВИ до приживления трансплантата.
Для подтверждения этиологии интерстициальной пневмонии широкое распространение получил малоинвазивныи метод выявления ЦМВ в бронхоальвеолярных смывах с использованием культуральных, молекулярно-биологических или иммунологических методов (чувствительность и специфичность составляет 90%) (Wingard J. et al., 2003; Ison M.G., Fishman J.A., 2005). Являющаяся ранее золотым стандартом открытая биопсия легкого с последующим культуральным исследованием образца ткани в настоящее время используется редко.
Стандартом диагностики ЦМВ-поражения желудочно-кишечного тракта является проведение эндоскопического исследования с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата слизистой оболочки кишечника (предпочтительнее из участка восходящей ободочной или слепой кишки, где выявление ЦМВ наиболее вероятно (Einsele et al., 2003). При этом результаты гистологического и вирусологического исследования биоптата слизистой кишечника совпадают только у 20% пациентов (Burik J.A.H. et al., 2001). Эти данные позволяют рекомендовать параллельное проведение тестов для исключения гиподиагностики.
ЦМВ-ассоциированная костно-мозговая недостаточность
диагностируется при наличии цитопении в периферической крови, гипоклеточности костного мозга и выявлении ЦМВ в аспирате костного мозга различными методиками.
Критериями диагностики цитомегаловирусного гепатита, панкреатита, нефрита, миокардита являются клинические и лабораторные признаки поражения органа и выявление ЦМВ в биоптате органа иммуногистохимическими или молекулярно-биологическими методами (Ljungman P. et al., 2002).
Тактика ведения пациентов после алло-ТГСК зависит от серологического статуса реципиента до алло-ТГСК и определяется наличием лабораторных маркеров активной ЦМВИ.
Многолетняя практика свидетельствует о том, что у серонегативных пациентов основное внимание должно быть направлено на предотвращение инфицирования ЦМВ. При возможности выбора, предпочтительно использовать ГСК от серонегативного донора. Учитывая высокий риск передачи ЦМВ при гемотрансфузиях, рекомендуется проводить заместительную терапию ЦМВ-негативными гемокомпонентами, а также использовать высокочувствительные лейкоцитарные фильтры (Ljungman Р., Larsson К. et al, 2002; Nichols W.G. et al., 2003; Narvios A.B., et al., 2005). Эти меры позволяют снизить риск инфицирования ЦМВ до 3-6%, а риск манифестной формы ЦМВИ до 0,5 - 1,5% (Boeckh М., Nichols W.G. et al., 2003; Einsele H. et al, 2003).
Основные клинические проявления цитомегаловирусной инфекции у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
При использовании качественной ПЦР превентивную терапию ганцикловиром в суточной дозе 5 мг/кг парентерально назначали при однократном положительном анализе и увеличивали дозу до 10 мг/кг при повторных положительных результатах. При наличии клинических симптомов ЦМВИ терапию начинали в суточной дозе 10 мг/кг.
При проведении количественной ПЦР при выявлении ДНК ЦМВ в образцах крови в количестве ДНК-копий не более 150 ГЭ/мкг ДНК пациентам назначали ганцикловир в суточной дозе 5 мг/кг. При увеличении вирусной нагрузки в динамике суточную дозу увеличивали до 10 мг/кг. При количестве ДНК-копий более 150 ГЭ/мкг ДНК пациентам назначали ганцикловир в суточной дозе 10 мг/кг. При развитии клинических проявлений ЦМВИ также назначали ганцикловир в дозе 10 мг/кг. Превентивный курс продолжали до получения отрицательных результатов ПЦР. Лечение манифестных форм ЦМВИ продолжали до купирования клинических симптомов (геморрагический цистит) или нормализации рентгенологических данных (интерстициальная пневмония). После отмены ганцикловира противовирусную профилактику продолжали ацикловиром или валацикловиром.
Всем пациентам проводили профилактику острой РТПХ, которая включала различные комбинации препаратов: циклоспорина А (ЦСА), метотрексата (МТХ), глюкокортикостероидов (преднизолона) и микофенолат мофетила (селл-септ). Частота использования режимов профилактики острой РТПХ представлена в таблице 7.
Для лечения острой РТПХ как препарат первой линии использовали метилпреднизолон парентерально, при необходимости терапию продолжали преднизолоном перорально. У 8 пациентов в связи с плохо поддающейся контролю острой РТПХ использовали моноклональные антитела к рецептору интерлейкина-2 даклизумаб (Зенапакс).
При выявлении инвазивного микоза дальнейшее ведение пациентов осуществляли совместно со специалистами Центра глубоких микозов НРШ медицинской микологии им. П.Н.Кашкина СПб МАЛО. Ведение больных с вирусными гепатитами проводили совместно с сотрудниками кафедры инфекционных болезней СПбГМУ.
Полученные результаты были проанализированы с применением методов параметрической и непараметрической статистики. В работе широко использовали визуальные методы представления данных на основе возможностей пакета SPSS ver.12.0 (к.т.н. Б.И. Смирнов) (Боровиков В., 2001; Бююль А. и Цефель П., 2001). Глава III
Частота развития цитомегаловирусной инфекции после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Мы оценили влияние серологического статуса донора и реципиента на частоту развития ранней ЦМВИ. В исследование включено 74 серопозитивных и 14 серонегативных по ЦМВИ реципиентов. В группе серопозитивных реципиентов раннюю реактивацию ЦМВИ выявляли у 49 (66,2%) пациентов. В группе серонегативных пациентов первичное инфицирование ЦМВ поизошло у 6 (42,9%о) пациентов. Полученные данные позволяют говорить о тенденции к более частому развитию ранней ЦМВИ у серопозитивных реципиентов, чем у серонегативных (р=0,089).
Из 44 серопозитивных реципиентов, получивших алло-ГСК от серопозитивного донора реактивацию ЦМВИ диагностировали у 25 (56,8%) реципиентов. В тех случаях, когда алло-ТГСК была выполнена серопозитивному реципиенту от серонегативного донора (30 случаев), реактивация ЦМВИ развивалась достоверно чаще - у 24 (80,0%) реципиентов (р=0,012).
Из 14 серонегативных реципиентов, включенных в исследование, 8 получили алло-ТГСК от серопозитивного донора и 6 - от серонегативного донора. При алло-ТГСК от серопозитивного донора инфицирование ЦМВ выявляли у 3 (37,5%) пациентов, от серонегативного - также у 3 (50,0%) пациентов.
При сравнении частоты развития первичного инфицирования ЦМВ серонегативных пациентов при алло-ТГСК от серопозитивного и серонегативного донора достоверных различий не выявили. Зависимость частоты развития ЦМВИ от комбинации серологического статуса донора и реципиента представлена на рисунке 9. 90% -80% -70% 60% -50% -40% -30% -20% -10% -0% - - п—О ПЯО 1 у U,UO\7 80% п-24)Р= 0,012 56,8% (п=25) р-0.16 50% (п=3) р-0,18 37,5%(п-3)р=0,20 Д/Р "+/+" Д/Р "-/+" Д/Р "+/-" Д/Р "-/-" Рис. 9. Частота развития ЦМВИ в зависимости от серологического статуса донора и реципиента
Лабораторные маркеры активной ЦМВИ перед алло-ТГСК выявляли у 20 пациентов, при этом у 17 из них (85,0%) развитие ЦМВИ наблюдали в раннем посттрансплантационном периоде. Развитие ранней ЦМВИ наблюдали у 32 из 68 пациентов без маркеров активной ЦМВИ перед алло-ТГСК (47,1%). Таким образом, активная ЦМВИ до алло-ТГСК является значительным фактором риска развития ЦМВИ в раннем посттрансплантационном периоде (р=0,01).
У 13 (65,0%) пациентов с активной ЦМВИ до алло-ТГСК выявляли ДНК ЦМВ в плазме до приживления трансплантата, что значительно чаще, чем у пациентов без активной ЦМВИ перед алло-ТГСК - 20 (30,8%) (р=0,003) (рис.10). 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Мы изучили влияние возраста пациентов на частоту развития ЦМВИ в раннем посттрансплантационном периоде. У детей и подростков до 21 года развитие ранней ЦМВИ наблюдали в 67,2% случаев (у 43 пациентов), у взрослых - в 50,0% случаев (12 пациентов). Достоверно чаще ЦМВИ диагностировали у детей до 10 лет (17 (77,3%) пациентов) и подростков в возрасте 11-15 лет (17 (77,3%) пациентов) в сравнении с подростками 16-21 года (9 (45,0%) пациентов) и взрослыми (12 (50,0%) пациентов) (р=0,004) (рис. И). до 10 лет 100% 80% 60% 40% 20% 0% I =0.004 1 I І р 77,3% 77,3% 45% 50% і 11-15ЛЄТ 16-21 год старше 21 года Рис. 11. Частота развития ранней ЦМВИ в различных возрастных группах Алло-ТГСК от родственного донора была выполнена у 33 пациентов, из них детей и подростков - 25, взрослых - 8. Алло-ТГСК от неродственного донора проведена у 55 пациентов, из них 39 - дети и подростки, 16 - взрослые.
Оценка влияния типа алло-ТГСК на частоту развития ранней ЦМВИ позволила получить следующие результаты. После родственной алло-ТГСК ЦМВИ развилась у 17 (51,5%) пациентов, а после неродственной - у 38 (69,1%). Таким образом мы наблюдали тенденцию к более частому развитию ЦМВИ при алло-ТГСК от неродственного донора (р=0,07). В группе детей и подростков после алло-ТГСК от неродственного донора развитие ЦМВИ наблюдали у 30 (76,9%) пациентов, а после алло-ТГСК от родственного донора у 13 (52,0%) пациентов. В группе взрослых ЦМВИ развивалась одинаково часто при родственных и неродственных алло-ТГСК (4 (50,0%) и 8 (50,0%) соответственно). Частота развития ЦМВИ при родственной и неродственной алло-ТГСК в разных возрастных группах представлена в таблице 8.
Частота развития и особенности течения цитомегаловирусной инфекции в позднем посттрансплантационном периоде
В качестве примера успешного лечения ЦМВ-пневмонии приводим выписку из истории болезни пациентки А., 10 лет. Диагноз: острый лимфобластный лейкоз, П-я полная клинико-гематологическая ремиссия. Серологический статус по ЦМВИ донора и реципиента «-/+», ДНК ЦМВ перед трансплантацией не определялась. Аллогенная неродственная трансплантация СКПК 18.02.2005 г. с миелоаблативным режимом кондиционирования (Treo+Cy+ATGAM). Профилактика острой РТПХ: ЦСА+МТХ. Приживление трансплантата зафиксировано в Д+15. С Д+16 отмечались проявления острой РТПХ с поражением кожи II степени, в связи с чем девочка получала метилпреднизолон в суточной дозе 1 мг/кг с положительным эффектом, кожные высыпания регрессировали. С Д+27 в крови определялась ДНК ЦМВ в количестве 700 ГЭ/мкг, начата превентивная терапия ганцикловиром в суточной дозе 5 мг/кг. С Д+33 при попытке снижения дозы глюкокортикоидов вновь появилась кожная сыпь и присоединилась кишечная форма острой РТПХ II степени. Доза метилпреднизолона была повышена до 2 мг/кг. Проявления РТПХ купированы к Д+40, с Д+42 начато постепенное снижение дозы гормонов с отменой с Д+85. Показатели вирусной нагрузки в динамике не нарастали. Жалоб со стороны дыхательной системы и изменений аускультативных данных не было. В Д+49 при плановом выполнении КТ органов грудной полости выявлены выраженные диффузные двусторонние интерстициальные изменения. Доза ганцикловира была увеличена до 10 мг/кг. С Д+63 ДНК ЦМВ в крови не определялась. При контрольной КТ грудной полости в Д+63 отмечалась положительная динамика изменений в легких, при КТ в Д+84 - патологических изменений в легких не выявлено. Ганцикловир отменен, противовирусная профилактика продолжена валацикловиром. Таким образом, развитию ЦМВИ у ребенка способствовали серопозитивность по ЦМВИ при серонегативности донора, использование миелоаблативного режима кондиционирования, развитие острой РТПХ и назначение глюкокортикостероидов. Мониторинт ДНК ЦМВ в крови, превентивная противовирусная терапия и своевременное повышение дозы ганцикловира позволили достигнуть регресса изменений в легочной ткани.
У 8 (57,1%) пациентов с ЦМВ-пневмонией наблюдали одновременное развитие ЦМВ-ассоциированной костномозговой недостаточности: у 4 (28,6%) отмечали появление лейко-нейтропении (у одного из них произошло отторжение трансплантата), у 2-х (14,3%) - первичное неприживление трансплантата, у 2-х (14,3%) - тромбоцитопению. Всего ЦМВ-ассоциированную цитопению выявляли у 15 (17,0%) пациентов. В группе детей до 10 лет - у 4 (18,1%), в группе подростков 11-15 лет - у 5 (22,7%), в группе подростков 16-21 года - у 4 (20,0%), в группе старше 21 года - у 2 (9,1%) (рис. 23).
Развитие ЦМВ-ассоциированной костно-мозговой недостаточности отмечали только у серопозитивных реципиентов. Частота развития этого осложнения не различалась при алло-ТГСК от серопозитивного (9 (20,5%) пациентов) и серонегативного донора (5 (20,0%) пациентов).
После родственной алло-ТГСК ЦМВ-ассоциированную недостаточность кроветворения наблюдали у 4 (12,1%), а после неродственной - чаще, у 11 (20%) пациентов (р=0,25).
При использовании миелоаблативного режима кондиционирования частота ЦМВ-ассоциированной костно-мозговой недостаточности была выше (10 пациентов - 23,2%), чем при использовании режима кондиционирования сниженной интенсивности (5 пациентов - 11,1%), р=0,19.
Таким образом, развитие ЦМВ-ассоциированной костно-мозговой недостаточности наблюдали только у серопозитивных пациентов, чаще при неродственной алло-ТГСК и после проведения миелоаблативных режимов кондиционирования, однако в связи с небольшой выборкой при статистическом анализе достоверных различий в сравниваемых группах выявить не удалось. Мы проанализировали влияние активной ЦМВИ на восстановление кроветворения.
В группе пациентов, у которых ДНК ЦМВ выявляли в плазме до приживления трансплантата, восстановление уровня лейкоцитов более 1,0 х 10% отмечали достоверно позже (в среднем на Д+21,9) по сравнению с пациентами, у которых ДНК ЦМВ не выявляли (Д+17,3) (р=0,006). Восстановление уровня гранулоцитов более 0,5 х 109/л отмечали соответственно на в Д+ 17,7 и Д+22,2 (р=0,01). Средние сроки восстановления уровня тромбоцитов более 50 х 109/л составили соответственно 20,2 и 27,5 дней (р=0,02). Данные о сроках восстановления уровня лейкоцитов, гранулоцитов и тромбоцитов у пациентов после алло-ТГСК при наличии и отсутствии активной ЦМВИ представлены в таблице 21.
Связь цитомегаловирусной инфекции с другими инфекционными осложнениями, течением основного заболевания и выживаемостью у пациентов после аллогенной рансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Развитие ЦМВИ в раннем и позднем посттрансплантационном периоде наблюдали у 60 (68,2%) пациентов, у 41 (60,3%) из них диагностировали манифестные формы заболевания, в остальных случаях - бессимптомное течение (19 пациентов, 39,7%). Соответственно, лишь у 28 (31,8%) пациентов после алло-ТГСК ЦМВИ не выявляли.
Мы проанализировали влияние ЦМВИ на частоту развития бактериальных, вирусных и грибковых осложнений трансплантации. В исследуемой группе бактериальный сепсис диагностировали у 15 пациентов. Спектр высеваемых микроорганизмов включал: Staphylococcus aureus et epidermidis, Enterococcus, Klebsiela pneumoniae et oxytoca, Pseudomonas aeuroginosa, Stephomonas maltophylus. Данные о частоте бактериального сепсиса в зависимости от инфицированное и активности ЦМВИ представлены в таблице 32.
Все 15 пациентов были серопозитивными по ЦМВИ до алло-ТГСК. В группе серонегативных по ЦМВИ пациентов случаев подтвержденного сепсиса не было. Таким образом, мы наблюдали тенденцию к более частому развитию бактериального сепсиса у серопозитивных пациентов (р=0,057). В группе серопозитивных пациентов, получивших алло-ТГСК от серопозитивных доноров сепсис наблюдали в 25% случаев (11 пациентов). В группе пациентов, получивших алло-ТГСК от серонегативного донора сепсис диагностировали несколько реже, у 4 пациентов (13,3%), однако эти различия недостоверны (р=0,12).
В группе пациентов, у которых после алло-ТГСК реактивация ЦМВИ не развилась сепсис наблюдали у 6 (21,4%) пациентов. В группе пациентов с ЦМВИ бактериальный сепсис диагностировали несколько реже - у 9 (15%) пациентов. При бессимптомном течении ЦМВИ сепсис наблюдали только у 1 (5,3%) пациента, а при манифестной форме - у 8 (19,5%) пациентов. При статистической обработке данных достоверных различий в частоте развития бактериального сепсиса при отсутствии и наличии ЦМВИ, а также при ее бессимптомном и манифестном течении не выявили. Тяжелые грибковые инфекции наблюдали у 19 (21,6%) пациентов после алло-ТГСК, у 13 из них диагностировали инвазивный аспергиллез легких, у 6 кандидозный сепсис (4 - Candida albicans, 1 - Candida crasei, 1 - Candida parapsilosis). Данные о частоте инвазивных микозов и, в частности, аспергиллеза, представлены в таблице 33.
В группе серопозитивных по ЦМВИ пациентов инвазивные микозы диагностировали у 16 (21,6%) пациентов, у 12 (16,2%) - аспергиллез и у (5,4%) - кандидоз. При алло-ТГСК от серопозитивного донора инвазивный микоз выявляли у 12 (27,3%) пациентов, из них у 9 (20,5%) - аспергиллез и у 3 (6,8%) - кандидоз. При алло-ТГСК от серонегативного донора микозы диагностировали у 4 (13,3%) пациентов, частота аспергиллеза и кандидоза составила 10% (3 пациента) и 3,3% (1 пациент) соответственно. В группе серонегативных пациентов микоз диагностировали у 3 (21,4%) пациентов, все они получили алло-ТГСК от серопозитивного донора. Из них у одного (7,1%) выявили аспергиллез и у 2 (14,3%) - кандидоз. Как видно из таблицы, достоверных различий в частоте развития микозов при различных сочетаниях серологического статуса донора и реципиента не выявили.
В группах пациентов с активной ЦМВИ и без нее частота микозов практически не различалась (13 (21,7%) и 6 (21,4%) соответственно). При этом аспергиллез диагностировали у 9 (15%) и 4 (14,3%) пациентов, а кандидозный сепсис у 4 (6,7%) и 2 (7,1%) соответственно. В группе пациентов с бессимптомным течением ЦМВИ сепсис, вызванный грибами рода Candida, выявили у одного (5,2%) пациента, случаев развития инвазивного аспергиллеза легких не наблюдали. При манифестной форме ЦМВИ аспергиллез диагностировали у 9 (21,9%) пациентов, а кандидоз - у 3 (7,3%). Таким образом, развитие аспергиллеза наблюдали достоверно чаще при манифестном течением ЦМВИ, чем при бессимптомном (р=0,02).
Манифестные формы других вирусных инфекций диагностировали у 13 пациентов (у 9 пациентов - Herpes simplex, у 2 - Herpes Zoster, у 2 -аденовирусную инфекцию). Вирусные гепатиты в данном исследовании не учитывали ввиду большого числа пациентов, инфицированных вирусом гепатита В и С и сложности дифференциальной диагностики активного вирусного гепатита с токсическим гепатитом и поражением печени при острой РТПХ.
![Динамика плазменно-растворимых антигенов системы HLA при трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток больным гемобластозами [Электронный ресурс]](/i/i/4353/180098.png "Динамика плазменно-растворимых антигенов системы HLA при трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток больным гемобластозами [Электронный ресурс] Голубенко Рамиля Ахметовна")