Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на глубоко изученный патогенез острых осложненных воспалительных заболеваний матки и придатков, а также современные концепции антибактериальной терапии, данная патология характеризуется широкой распространенностью, которая не имеет существенной тенденции к снижению (Л.Б.Антонова, 1990; Н.В.Батуревич, 1997; С.Ф.Багненко, Е.И.Новиков, 1999; В.И.Краснопольский с соавт., 2001; В.И.Кулаков, 2002; S.O.Aral et а!., 1998; B.Navez et al., 1998). Воспалительные процессы внутренних половых органов составляют 60-65% в структуре гинекологической заболеваемости, причем у 4-15% женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников. По-прежнему, наиболее серьезным осложнением данной патологии остается распространенный перитонит, требующий агрессивной и нередко - этапной хирургической тактики (В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, 1995; Т.Н.Колгушкина с соавт., 1998; Е.Ф.Кира, 1999) Это сопровождается, как правило, длительными сроками нетрудоспособности, ухудшением качества жизни пациенток в связи с формированием дремлющих очагов инфекции, спаечного процесса в нижнем этаже брюшной полости, хронической тазовой болью, бесплодием и необходимостью выполнения органоуносящих операций (А.А.Евсеев с соавт., 2003; B.B.Aggarwal et al., 1996). Для объективной оценки тяжести течения острых гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков в настоящее время все более широкое применение наряду с «общетоксическими» тестами (уровень МСМ, альбумина, С-реактивного протеина) находит изучение уровня про- и противовоспалительных цитокинов (Б.А.Рейс, М.В. Полуэктов, 1993; Н.Н. Габри-элян с соавт., 1996; Н.В.Батуревич, 1997; В.Н.Чернов, Б.М.Белик, 2002; E.Eypasch et al., 1992), интерпретация которых в клинической практике неоднозначна (А.Н. Трунов, А.К. Батырова, 1994; Т.П.Оспельникова, 1998; А.Ф. Возианов с соавт., 1999; А.В.Чурилов с соавт., 2000; Б.Б.Хациев, 2001; F.Emmich, K.Schauter, 1992; K.Singh, P.S. China, 1993; L.Rink, H.Kirchner, 1996)
В последнее десятилетие прошлого века в различных областях медицины стал широко применяться отечественный препарат «Пер-фторан», который помимо газотранспортной функции обладает полифункциональным действием: стимулирует местный иммунитет, улучшает реологию крови, способствует очищению и заживлению ран (Ф.Ф. Белоярцев с соавт., 1980; A.M. Голубев с соавт., 1991). Исследования, посвященные местному применению перфторана при различ-
ных формах перитонита, представлены немногочисленными работами (.Г.Р.Аскерханов с соавт. 2000; В.И.Мороз с соавт., 2000; Б.Д.Федоров, 2005). При этом изучение возможностей применения перфторана у больных с острыми осложненными воспалительными заболеваниями матки и её придатков находится в стадии разработки. В последние годы в хирургии перитонита, в том числе и генитального происхождения, все большее распространение получает метод динамической лапароскопии (А.Г. Бондаренко, 2003; Б.Д.Федоров, 2005). В единичных работах сообщается об успешном использовании перфторана при лапароскопических санациях брюшной полости. Работ, посвященных местному применению перфторана при лапароскопиях по поводу острых осложненных воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, мы не встретили.
Цель работы: Улучшение результатов лечения больных с перитонитом генитального происхождения Задачи исследования:
Изучить у больных с острыми осложненными воспалительными заболеваниями органов малого таза изменения перито-неального экссудата и генитального биоценоза, возникающие при местном применении микроэмульсии перфторана;
Провести динамическую оценку эндотоксикограммы, имму-нограммы и провоспалительных цитокинов в ходе комплексного лечения осложненных форм гнойных заболеваний органов малого таза с применением перфторана;
Проанализировать возможности видеоэндоскопической лапа-росанации с использованием перфторана при пельвиоперито-ните;
Провести оценку эффективности применения перфторана в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний органов малого таза, осложненных перитонитом, и дать практические рекомендации.
Научная новизна
Впервые у больных перитонитом генитального происхождения выявлены изменения микробного пейзажа и клеточного состава пери-тонеального экссудата при внутрибрюшном и внутриматочном применении перфторана. Впервые в ходе комплексного лечения пациенток острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков с использованием перфторана (в том числе - и при лапароскопических вмешательствах) выявлены изменения ряда показателей эндотоксико-
граммы и цитокинового статуса. Впервые на основе клинических, лабораторных и интраоперационных критериев разработаны показания к внутрибрюшному и внутриматочному применению перфторана при осложненных формах гнойных заболеваний матки и придатков. Впервые разработан способ лапароскопической санации малого таза с применением перфторана.
Исходя из комплексного анализа интраоперационных данных, патоморфологических изменений и динамики состава перитонеального экссудата обоснован выбор дозы перфторана для внутрибрюшного и внутриматочного применения, которая составила 60-80 мл микроэмульсии при внутрибрюшном и 5 мл при внутриматочном способе введения. Разработанные дополнительные компоненты лечения острых осложненных воспалительных заболеваний матки и придатков позволили добиться нормализации температуры тела и функции пищеварительного тракта к 3-м суткам послеоперационного периода, снизить продолжительность антибиотикотерапии в среднем на 3,5 дня, сократить число послеоперационных осложнений (нагноений раны и инфильтратов брюшной полости) и сократить сроки стационарного лечения на 7 койко-дней. Разработанные методики по лечению острых осложненных воспалительных заболеваний матки и придатков применяются в клинической практике отделений гинекологии, а также общей и неотложной абдоминальной хирургии и используются при обучении студентов, клинических ординаторов и курсантов ФПО.
Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии (зав. кафедрой — к.м.н., доцент О.Б.Мамиев), госпитальной хирургии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Ю.В.Кучин) Астраханской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор В.М.Мирошни-ков).
Положения диссертации, выносимые на защиту: Внутрибрюшное и внутриматочное применение перфторана в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний органов малого таза, осложненных перитонитом, приводит к увеличению количества фагоцитирующих клеток в перитонеальном экссудате, снижает уровень бактериальной контаминации брюшной полости, стабилизирует микробный пейзаж и вагинальный биоценоз, способствует улучшению параметров, характеризующих глубину эндотоксикоза и нарушений цитокинового статуса, что в результате приводит к снижению числа послеоперационных осложнений и сокращению сроков стационарного лечения.
В случаях пристеночной локализации гнойника малого таза возможна его полноценная санация пефтораном под контролем лапароскопа.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы были доложены на заседаниях Астраханского областного научного общества хирургов (2005), акушеров-гинекологов (2005), итоговых научных сессиях Астраханской государственной медицинской академии (2004, 2005 гг.), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов, 2005г.), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Астраханского областного медицинского научного общества хирургов (Астрахань, 2006 г.).
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные в диссертации методики и полученные результаты внедрены в практическую деятельность гинекологического и хирургического отделений клиник Астраханской медицинской академии на базе Учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть». Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на кафедрах акушерства и гинекологии, госпитальной хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования Астраханской медицинской академии.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 1996-2000 гг. Минздрава России № 623 «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 2001-2005 гг. «Хирургия». Госрегистрация №01.2.00 107183.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 13 научных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает в себя 283 источника, из которых 179 отечественных и 104 - иностранных авторов.
