Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные этиологические, патогенетические аспекты замершей беременности, подходы к ее прерыванию 10
1.1 Причины внутриутробной гибели плода 10
1.2 Патогенетические механизмы развития нарушений сократительной деятельности матки при несостоявшемся выкидыше 15
1.3 Гемо статические нарушения у женщин с внутриутробной гибелью плода 22
1.4 Синдром эндогенной интоксикации 26
1.5 Методы прерывания беременности при внутриутробной гибели плода 30
1.7 Патогенетические механизмы эфферентной терапии 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1 Клиническая характеристика обследованных женщин 41
2.2 Методы исследования 50
ГЛАВА 3. Влияние скорости снижения маточно-плацентарного кровотока после внутриутробной гибели плода на развития двс-синдрома, выраженность синдрома эндогенной интоксикации и эффективность лечебного плазмафереза 56
ГЛАВА 4. Прогнозирование течения двс-синдрома и вероятности патологической кровопотери в ходе аборта при внутриутробной гибели плода 73
ГЛАВА 5. Значение лечебного плазмафереза в гоединдукционной подготовке к искусственному прерыванию беременности у женщин с внутриутробной гибелью плода 92
Обсуждение результатов исследования 117
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Патогенетические механизмы развития нарушений сократительной деятельности матки при несостоявшемся выкидыше
- Методы прерывания беременности при внутриутробной гибели плода
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Прогнозирование течения двс-синдрома и вероятности патологической кровопотери в ходе аборта при внутриутробной гибели плода
Введение к работе
В настоящее время в общей структуре перинатальной смертности существенное место занимает внутриутробная гибель плода (25,119). По существующему положению (МКБ-10) такое состояние известно как несостоявшийся выкидыш, или внутриутробная гибель плода. При несостоявшемся выкидыше плодное яйцо может задерживаться в матке на неопределенно долгое время. Длительная внутриутробная задержка погибшего плодного яйца отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции, угрожает не только здоровью, но и жизни женщины, в первую очередь, за счет возможных гемостазиологических осложнений (96,113,142,247).
Большинство авторов считают, что кровотечения, возникающие при спонтанном и искусственном прерывании НБ, обусловлены нарушением сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного и маточного (миометрального) звеньев гемостаза. Выраженность и характер нарушений гемостаза (хроническая или подострая форма ДВС-синдрома) и, следовательно, объем кровопотери в ходе прерывания НБ зависит от срока < гестации и длительности задержки погибшего плодного яйца в полости матки (Салов И.А., 1998 г.), но определяется не только двумя указанными факторами. В связи с этим понятна актуальность исследований, направленных на разработку системы прогнозирования вероятности перехода хронической формы ДВС в подострую на фоне замершей беременности.
Следует отметить, что разработанные ранее методы медикаментозной коррекции гемостазиологических нарушений не всегда обладают достаточно высокой эффективностью (25,75,90,96,226,237). В связи с этим необходима разработка новых, более эффективных способов профилактики и лечения кровотечений у женщин с НВ.
У женщин с НВ, как и в случае многих других патологических состояний в акушерстве и гинекологии, развивается синдром эндогенной интоксикации (СЭИ). По данным ряда авторов СЭИ может усугублять нарушения гемостаза за счет активации протеиназ крови и определяет извращенный ответ на медикаментозную терапию (45,132,156).
Учитывая вышеизложенное, данное патологическое состояние нуждается в коррекции до начала родовозбуждения у женщин с ВГП.
Существующие на данный момент схемы прединдукционной подготовки к прерыванию неразвивающейся беременности не всегда в достаточной степени удовлетворяют вышеуказанным требованиям. Таким образом, очевидна актуальность исследований, направленных на усовершенствование программы прединдукционной подготовки и профилактики развития острых и подострых форм ДВС-синдрома у данной категории пациенток.
Цель исследования: совершенствование прединдукционной подготовки к родоразрешению и разработка метода прогнозирования течения ДВС-синдрома у женщин с внутриутробной гибелью плода.
Задачи исследования:
Изучить влияние скорости снижения маточно-плацентарного кровотока после внутриутробной гибели плода на развитие ДВС-синдрома, выраженность синдрома эндогенной интоксикации.
Сопоставить вероятность прогрессирования ДВС с особенностями преморбидного фона, изменением уровня D-димера у женщин с несостоявшимся выкидышем.
Разработать метод прогнозирования развития подострой стадии ДВС-синдрома на фоне хронической формы его течения у женщин с несостоявшимся выкидышем.
Проанализировать значение плазмафереза в комплексной прединдукционной подготовке у женщин с несостоявшимся выкидышем.
Разработать рекомендации к проведению сеансов лечебного плазмафереза у женщин с несостоявшимся выкидышем с учетом длительности внутриутробной задержки мертвого плода и скорости снижения маточно-плацентарного кровотока.
Научная новизна:
Впервые установлено, что средняя скорость снижения маточно-плацентарного кровотока после внутриутробной гибели плода составляет 7,2±1,3% в неделю от исходного уровня, а замедление скорости снижения маточно-плацентарного кровотока до 6% в неделю и менее увеличивает риск развития подострой формы ДВС-синдрома, тяжесть эндогенной интоксикации, снижает эффективность лечебного плазмафереза.
Впервые разработана система прогнозирования быстрого перехода хронических форм ДВС-синдрома в подострую стадию, базирующаяся на анализе преморбидного фона и концентрации D-димёра в сыворотке крови беременных женщин.
Впервые произведена комплексная оценка значимости лечебного плазмафереза в подготовке женщин с несостоявшимся выкидышем к родоразрешению и разработаны показания к его применению, методика проведения сеансов.
Практическая значимость:
1. Произведена комплексная оценка влияния
неблагоприятных факторов преморбидного фона, концентрации D-димера, состояния маточно-плацентарного кровотока на течение ДВС-синдрома и разработана система прогнозирования быстрого перехода хронической формы ДВС в подострую, что позволяет дифференцированно подходить к профилактике данного осложнения у конкретной женщины с несостоявшимся выкидышем.
8 2.Установлено, что включение плазмафереза в систему комплексной подготовки женщин с несостоявшимся абортом к родоразрешению снижает средний объем кровопотери в ходе родоразрашения на 40-50%,усиливает эффект ЭГВКФ на 15-20%, что находит свое отражение в повышении «зрелости» шейки матки, чувствительности матки к окситоцину, сокращает среднее время плдоизгнания на 27-30%, уменьшает необходимость в дополнительной стимуляции СДМ на 57-60%.
3. В ходе назначения сеансов плазмафереза необходимо учитывать, что максимальный положительный эффект при задержке мертвого плода в матке более трех недель наблюдается при проведении двух сеансов с интервалом 2 дня непосредственно перед окончанием ЭГВКФ. При задержке плода менее трех недель оптимальный эффект ЛПА наблюдается в тех случаях, когда последний сеанс проводится непосредственно перед окончанием ЭГВКФ, а интервал между сеансами составляет 4 дня.
Положения, выносимые на защиту:
Установлено, что средняя скорость снижения маточно-плацентарного кровотока после внутриутробной гибели плода составляет в среднем 7,2±1,3% за каждую последующую неделю гестации. Уменьшение скорости изменения кровотока до 6% и менее является неблагоприятным фактором в плане развития подострой формы ДВС-синдрома, выраженности интоксикации организма беременной и снижения эффективности лечебного плазмафереза.
Включение плазмафереза в комплексную подготовку женщин с несостоявшимся выкидышем к родоразрешению усиливает эффект ЭГКВФ на 15-20%. Максимальный эффект плазмафереза при задержке плода более трех недель наблюдается в тех случаях, когда сеансы проводятся непосредственно перед окончанием ЭГВКФ в течение трех
9 дней, а при задержке плода менее трех недель-при интервале между сеансами 4 дня.
Вероятность перехода хронической формы ДВС-синдрома в подострую возрастает пропорционально накоплению неблагоприятных факторов преморбидного фона и повышению вариабельности концентрации D-димера в крови пациенток в течение трех дней наблюдения до 70% и более.
Внедрение результатов:
Методы и результаты исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений ММУ «Городская клиническая больница №1» г. Саратова, гинекологического отделения МУ ГЩ «Перинатальный центр» г. Энгельса. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на 9-й Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2004), Всероссийской научно-практической конференции (Волгоград, 2004), 10-й Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005).
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 33 таблицами. Библиография содержит 272 источника (165 отечественных и 107 зарубежных).
Патогенетические механизмы развития нарушений сократительной деятельности матки при несостоявшемся выкидыше
Этиология невынашивания беременности разнообразна и зависит от многочисленных факторов, действующих одновременно или последовательно. В настоящее время существуют различные подходы к классификации этих факторов. Так, В.М.Сидельникова (126) предложила классификацию, в которой она выделяет непосредственные причины гибели плода (внутриутробная инфекция; асфиксия; уродства, несовместимые с жизнью); предрасполагающие причины (осложнения беременности и родов, сопутствующие беременности заболевания, неправильное применение лекарств) и сопутствующие гибели плода факторы (климатогеографические, професиональные, биологические). В классификации С.И.Слепцовой (129) причинные факторы подразделяются на медицинские и социально-средовые, связанные как с организмом женщины, так и с организмом мужчины, а также- с особенностями развития плода. Из медицинских факторов выделяют инфекционные, генетические, эндокринные, пороки развития гениталий, иммунологические, генитальные инфекции, опухоли матки, экстрагенитальные заболевания.
Среди гормональных причин невынашивания беременности наибольшее значение имеют гипофункция яичников и гиперандрогения. По данным В.М.Сидельниковой (126) гипофункция яичников и недостаточность эндометрия послужили причиной невынашивания беременности у 68% женщин с этой патологией. Истинная гипофункция яичников с неполноценностью эндометрия, при которых отсутствуют оптимальные условия для имплантации и дальнейшего развития оплодотворенной яйцеклетки, чаще всего является причиной невынашивания в ранние сроки (36,110,124,126,176). Весомой причиной, вызывающей ВГП, является изменение стероидогенеза в коре надпочечников, выражающееся в повышенном образовании андрогенов. По данным ряда авторов, 21-32% гибели плода (эмбриона) обусловлено гиперандрогенией (14,110,111,173,197). В.Н.Серов и соавт.(124) указывают на высокий уровень экскреции 17-КС у женщин с ВГП и самопроизвольными выкидышами в анамнезе. А.Т.Раисова и В.Г. Орлова (110) наблюдали ВГП в 10 раз, а ранние самопроизвольные выкидыши- в 6 раз чаще среди женщин с явлениями гирсутизма.
Нередко гипофункция яичников сочетается с генитальным (или универсальным) инфантилизмом (36,64,106,124,126), который вместе с аномалиями развития гениталий, главным образом, матки, также относится к числу наиболее частых причин невынашивания. По данным В.И.Бодяжиной и соавт.(20), частота пороков матки среди женщин, страдающих невынашиванием, составляет 10,8%. Т.В.Ходаревой (154) отмечена ВГП у 21,6% женщин с сочетанием пороков развития матки и гипофункцией яичников.
Среди генетических факторов невынашивания выделяют эффект генных и хромосомных мутаций, связанных с изменениями непосредственно наследственного материала (31,96,174,196), а также наследственные факторы, проявляющиеся во взаимодействии со средовыми в мультифакторной патологии (27,83,108,228,241). На основании тератологических исследований Philipp Т. et al.(241) указывают, что 80% пороков развития обусловлены действием средовых и генетических факторов. Как правило, при грубых хромосомных нарушениях беременность прерывается в самые ранние сроки (до 3-4 недель). Тем самым осуществляется естественный отбор. По данным В.И.Алипова и Г.Д.Головачева (9), суммарные репродуктивные потери составляют примерно 50% от всех зачатий, причем доминирующее место в генезе потерь принадлежит хромосомным и геномным мутациям. При изучении причин ВГП в I триместре S.Gardo et К Bajnoczky (206) выявлено, что в 52% она обусловлена хромосомными аномалиями, в том числе аутосомными трисомиями (56,7%), Х-моносомией (15,4%), полиплоидиями (23,1%), структурными аномалиями (4,8%) вследствие оплодотворения дефектными половыми клетками.
С позиций генетики отец и мать вносят одинаковый вклад в состояние здоровья будущего ребенка (92,119). Материальным носителем наследственной информации у мужчин служат хромосомы сперматозоидов (64,203). Основным структурным элементом хромосом является дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК), которая вместе с гистоновыми и негистоновыми белками образует нуклеопротеидные комплексы- хроматин (198). F.J. Otto et al.(203) доказали, что изучение количества ДНК сперматозоидов является важным элементом тестирования сперматогенеза у человека, так как нарушение структуры хроматина или изменение его количества в сперматозоидах приводит либо к невозможности осуществления сперматозоидом своих функций (оплодотворение яйцеклетки), либо к проявлению тех или иных форм наследственной патологии (64). Принимая во внимание, что генеративная функция в супружеской паре определяется как женскими, так и мужскими факторами (104,203), патологию последних также необходимо отнести к причинам возникновения ВГП. С.И.Слепцова (129) и Л.В. Посисеева (104) в оценке репродуктивного здоровья мужчин выделяют генетические (хромосомные), эндокринные факторы, патологию спермы и/или . семенной жидкости, инфекцию гениталий, иммунологические факторы, системные заболевания мужчин.
Методы прерывания беременности при внутриутробной гибели плода
В настоящее время общепризнанна необходимость прерывания неразвивающейся беременности при любом сроке гестации (25,42,86,213,244). Исключение составляют случаи гибели одного плода при многоплодной беременности. В данной ситуации при определении тактики учитывается выраженность вызванных этой гибелью осложнений (237). При несостоявшемся выкидыше формируется патологическое состояние, именуемое синдромом мертвого плода и включающее инертность миометрия, нарушения в системе гемостаза и другие изменения. Вследствие инертности матки спонтанный выкидыш (роды) у женщин с данной нозологией происходит чрезвычайно редко (25,64,116,142,167,219,220), а также нарушается миогенный механизм маточного гемостаза (90,106). По мнению многих авторов, коррекция прогрессирующей при погибшем плоде гипокоагуляции способствует преодолению инертности миометрия и последующему плодоизгнанию (26,98,119,160). Частота и выраженность осложнений, возникающих при внутриутробной гибели плода (эмбриона), прямо пропорциональны сроку гестации и длительности задержки погибшего плодного яйца в полости матки, поэтому большинство авторов [ Л.В.Тимошенко, М.М.Клигерман (142), Б.Л.Гуртовой и соавт.(41), Sher G. et al.(251)] рекомендуют начинать возбуждение СДМ сразу после выявления ВГП. R.Romero et al.(248) считают, что при синдроме мертвого плода степень выраженности инертности матки прямо пропорциональна времени задержки погибшего плодного яйца, т.е. чем дольше находится погибший плод в матке, тем труднее добиться эффективных сокращений миометрия. Б.Л.Гуртовой и соавт.(41) указывают, что наибольшие трудности возникают при искусственном прерывании погибшей беременности во II триместре.
При выборе способа прерывания погибшей беременности принимаются во внимание срок гестации по аменорее и объективные размеры матки. При размерах матки до 14-15 недель прерывание беременности осуществляется путем инструментального выскабливания матки с последующим введением утеротонических препаратов (25, 89,142). При увеличении размеров матки соответственно 16-17 нед. и более беременность прерывается по типу индуцированного аборта (родов) (41,90,25,160). Для возбуждения СДМ при внутриутробной гибели плода предложено множество как оперативных, так и консервативных методов (25,89,160,218,221,265).
В нашей стране наиболее широко распространен метод интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия (268), который был предложен в 1934 году Aburel. Основой механизма действия данного метода является увеличение локального синтеза эндогенных простагландинов в децидуальной ткани вследствие повреждения увеличенным осмотическим давлением мембран лизосом и освобождения фосфолипазы А2. Применение указанного индуктора может сопровождаться следующими побочными эффектами: гипернатриемией, падением артериального давления, аллергическими реакциями, гемолизом эритроцитов, кровотечениями. В более тяжелых случаях могут встречаться: анурия, судорожный синдром, шок, коматозное состояние. Также применение указанного метода имеет ряд противопоказаний: нарушение функции почек, сердечно-сосудистая патология, нарушения ЦНС, рубец на матке, предлежание плаценты. Предложены несколько модификаций указанной методики для индукции СДМ при ВГП поздних сроков [О.И.Винницкий (25), С.-М.А.Омаров и Ю.И.Магомедов (90), М.М.Клечан (64), K.Mahomed et A.SJajajuru (232)]. Существует несколько способов интраамниального введения 20% раствора хлорида натрия: трансцервикальный, трансабдоминальный и через передний свод влагалища.
Трансабдоминальный путь введения хлорида натрия заключается в пункции амниона через переднюю брюшную стенку на 6 см ниже дна матки, слева от белой линии живота. Осложнением данного метода может быть некроз стенки матки при случайном введении в нее раствора. Противопоказаниями к данному способу являются: ожирение П-Ш степени, спаечный процесс в брюшной полости (операции в анамнезе). Таким образом, более удобным и безопасным является трансцервикальный путь введения раствора. Преимуществами данного метода являются: исключение возможности введения раствора в ткани матки, минимальная травматичность для больной, простота выполнения (техника манипуляции сводится к пункции амниотического мешка через цервикальный канал). Другим широко распространенным методом родовозбуждения является использование простагландинов. Впервые природные простагландины были применены при несостоявшемся выкидыше в 1970 году S.S.M.Karim. К настоящему моменту предложены различные методики использования простагландинов для прерывания погибшей беременности (166,167,191,214,219). Среди них особого внимания заслуживает методика комбинированного введения окситоцина и простагландина Е2, предложенная Б.Л.Гуртовым и соавт.(41). Следует отметить, что внутривенное введение ПГ вызывает значительный процент осложнений, к которым относятся: нарушение агрегационных свойств тромбоцитов, возникновение тромбофлебитов, расстройства функций желудочно-кишечного тракта, бронхоспазм, внутричерепные кровоизлияния (41,52, 160, 64, 210, 227). В связи с этим в мире ведется постоянный поиск новых лекарственных форм простагландинов. Созданы синтетические аналоги природных простагландинов, которые эффективны не только при внутривенном, но и при внутримышечном введении, вызывают меньше побочных эффектов (68,216). Наиболее распространены следующие аналоги ПГ F2a и ПГ Е2: 15-метил ПГ F2a, гемепрост, 9-метилен ПГ Е2 и сульпростон. Первые три препарата используют для влагалищного применения, четвертый- для внутримышечного (68,168,216). Имеются следующие противопоказания к применению ПГ: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, глаукома, анемия, колит, рубец на матке, поздние токсикозы беременных.
Клиническая характеристика обследованных женщин
Работа выполнялась на базе акушерско-гинекологического объединения 1-й Городской клинической больницы г. Саратова с 2002 по 2007 гг. (главный врач-профессор д.м.н. И.А. Салов). Всего под наблюдением находилось 169 беременных женщины. В основную группу вошли 123 женщин с внутриутробной гибелью плода во II и III триместрах (75 и 48 соответственно). В зависимости от срока гестации пациентки распределились следующим образом: 16-20 недель-38 21-25 недель-37 26-30 недель-48 В основной группе были выделены две подгруппы с учетом длительности пребывания погибшего плода в матке (по разнице календарного срока и объективных размеров матки, а также по данным ультразвукового исследования). Длительность задержки погибшего плода до 3 недель отмечена у 73 женщин (59,3%)-соответственно у 45 женщин (36,5%) во II триместре и у 28 женщин (22,8%) в III триместре (1 подгруппа), более 3 недель-у 50 женщин (40,7%); из них 30 женщин (24,4%) находились во II триместре гестации, 20 женщин (16,3%) по срокам соответствовали III триместру (2 подгруппа). Контрольную группу составили 46 пациенток с физиологически протекающей беременностью, из них 27 имели срок беременности, соответствующий II триместру и 19- Ш триместру. Количество больных и объем выполненных исследований в каждой главе работы был различен и определялся ее целями и задачами. Произведено обследование и анализ течения беременности у всех женщин. Клиническое обследование пациенток проводилось по специально разработанной карте и включало, прежде всего, тщательный сбор анамнестических данных с особым акцентом на акушерско-гинекологический анамнез. При анализе течения беременности особое внимание уделялось сбору сведений о характере гестационного процесса, перенесенных острых инфекционных заболеваниях и течении хронических. Данные объективного исследования включали общий осмотр, характер телосложения, оволосение, наличие и степень ожирения, гирсутизма. Определяли массо-ростовой индекс по формуле, предложенной G.Brey в 1978 году: Масса (кг) Индекс Брея= Рост (м2) который в норме у фертильных женщин составляет 23,0±0,1. Степень оволосения оценивали по шкале количественной характеристики гирсутизма (D.Ferriman, J. Galwey, 1961) . контрольные показатели в среднем равны 4,5±1,0. Определялось состояние сердечно-сосудистой, нервной, мочевыводящей систем, желудочно-кишечного тракта. При гинекологическом исследовании определяли состояние наружных и внутренних половых органов, выявляли наличие пороков развития гениталий, определяли срок беременности. Устанавливали наличие и отсутствие двигательной активности, сердцебиения плода. Возрастной состав обследованных женщин представлен в таблице 1. Среди обследованных большую часть составили беременные в возрасте до 30 лет. Средний возраст их в основной группе составил 24,9±1,32 года, в контрольной-24,6±1,02 года,. Таким образом, в ходе нашего исследования не выявлено существенных различий в среднем возрасте женщин во всех группах. Большинство обследованных женщин находились в расцвете репродуктивного возраста.
По социальному положению группы беременных были сопоставимы. Так, удельный вес студенток в основной группе составил 25,5%, в контрольной-23,9%, служащих-19,4%, 19,6%-соответственно. Удельный вес рабочих в основной группе равнялся 8,2%, в контрольной-10,7%. Во всех группах преобладали неработающие женщины, удельный вес которых в основной, контрольной и группе сравнения составил 46,9%; 45,7% соответственно. У всех пациенток собирали общий и акушерско-гинекологический анамнез, проводили общеклинические лабораторные исследования. У всех беременных отсутствовала тяжелая экстрагенитальная патология, признаки острых инфекционных заболеваний.
Важным показателем состояния и функциональной зрелости репродуктивной и других систем женщины является менструальная функция. Характеристики менструальной функции женщин обследованных групп обобщены в таблице 3. Менструальная функция женщин с несостоявшимся выкидышем характеризовалась более ранним или поздним менархе, длительным становлением менструального цикла, различными нарушениями овариально-менструального цикла, которые можно считать факторами риска по данной патологии. Кроме того, нельзя забывать о психологическом аспекте нарушений менструальной функции, т.к. она является «зеркалом» репродуктивного здоровья женщины, и длительно существующие нарушения этой функции могут вызывать непоправимые изменения в психике, способствующие поддержанию «порочного круга» при невынашивании беременности.
Особый интерес при анализе анамнеза женщин с несостоявшимся выкидышем представляют сведения об их детородной функции (табл.4). С одной стороны, эти данные дают представление об условиях, в которых возникла неразвивающаяся беременность. С другой- некоторые из нарушений детородной функции имеют общие с НБ причины. Сопоставление полученных сведений может позволить более точно установить причины НБ.
Прогнозирование течения двс-синдрома и вероятности патологической кровопотери в ходе аборта при внутриутробной гибели плода
К значимой проблеме замершей беременности следует отнести не только своевременное изгнание погибшего плода из полости матки, но и прогнозирование и профилактику повышенной кровопотери в период родов. У женщин с несостоявшимся выкидышем патологическое состояние, именуемое «синдром погибшего плода», является классическим примером одновременного нарушения всех основных факторов маточного гемостаза: миогенного, внутрисосудистого (гемокоагуляция) и органно-тканевого. Особо следует отметить, что опасность кровотечения возрастает пропорционально длительности внутриутробной задержки погибшего плода (Н9).
В настоящее время установлено, что независимо от причин вызвавших гибель плода, нарушения гемостаза при несостоявшемся выкидыше связаны в основном с развитием острой и подострой фазы ДВС синдрома в результате попадания в материнский кровоток тромбопластических субстанций разлагающегося плода. В то же время, остается не совсем понятным, почему при прочих равных условиях (одинаковая длительность задержки плода) в одних случаях развивается острый, а в других - подострый и хронический ДВС синдром, у одних женщин наблюдается значительная кровопотеря, а у других нет. Можно предположить, что на развитие различных клинических форм ДВС синдрома и величину кровопотери оказывает влияние не только «синдром погибшего плода», но и другие факторы, требующие детального анализа с целью разработки системы прогнозирования и совершенствования профилактики данных осложнений беременности. При изучении соотношений между длительностью внутриутробной задержки мертвого плода в различные сроки гестации и вероятностью развития различных клинических форм ДВС были получены результаты, представленные в таблице 16.
Анализ представленных в таблице данных показывает, что вероятность развития ДВС синдрома практически не зависела от сроков гестации. Хронические формы ДВС зарегистрированы у 43,8% беременных во втором триместре и у 56,2% - в третьем (р 0,05). Подострая декомпенсированная форма также с одинаковой частотой встречалась во втором и третьем триместре (47,4% и 52,6% соответственно, р 0,05). В то же время, если хронический ДВС синдром встречался с одинаковой частотой при задержке плода более и менее трех недель, то подострая декомпенсированная форма преобладала в группе беременных с задержкой мертвого плода более трех недель. Особенно ярко это проявлялось в третьем триместре беременности. При задержке плода в эти сроки гестации менее трех недель частота развития подострой декомпенсированной формы ДВС синдрома составила 21,2%, при задержке более трех недель - 31,5% (р 0,05). Полученные данные указывают на то, что длительная задержка плода увеличивает риск развития более тяжелых форм ДВС, но в полной мере его не определяет. Это положение подтверждает тот факт, что подострая форма ДВС на фоне задержки плода более трех недель развивается только в 30% случаев, в то время как у 70% беременных данный процесс не реализуется. В связи с изложенным, мы попытались оценить влияние различных неблагоприятных факторов преморбидного фона, которые, наряду с «синдромом мертвого плода», могут способствовать развитию подострых ДВС синдрома. Результаты анализа отражает таблица 17. Для исключения влияния длительности внутриутробной задержки плода на получение результата анализ проводился только при длительности пребывания мертвого плода в матке более трех недель.
При рассмотрении данных, представленных в таблице, обращает на себя внимание, что неблагоприятные преморбидные факторы в большинстве случаев увеличивали риск течения ДВС синдрома у женщин с замершей беременностью в подострой форме. При возрасте матери более 35 лет риск развития подострой формы ДВС возрастал с 15,4% до 24,7% (р 0,05). В то же время, наличие беременности в несовершеннолетнем возрасте не увеличивало риск развития ДВС в подострой форме. Значимым для более тяжелого течения ДВС оказалось ожирение П-Ш степени.
В данной группе беременных частота развития подострой формы ДВС составила 25,8% при средних значениях по всей группе обследованных 15,4% (р 0,05). Аналогичная тенденция наблюдалась при наличии частых абортов, нарушении режима питания. Среди экстрагенитальной патологии развитие подострой формы ДВС оказалась в наибольшей степени ассоциировано с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и инфекцией. Как следует из таблицы, вероятность развития подострой формы ДВС у женщин с патологией системы кровообращения возрастала до 31,4%, при перенесенных инфекционных заболеваниях до 28,1% (различия со средними значениями по всей группе обследуемых статистически значимы, р 0,05). Значимым фактором для более тяжелого течения ДВС синдрома при замершей беременности оказалось также наличие хламидиоза и герпеса.
Особо следует отметить тот факт, что при одновременном наличии нескольких перечисленных выше неблагоприятных факторов преморбидного фона риск развития подострой формы ДВС существенно возрастает (рис.6).
