Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ МОНИТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10-38
1.1. Аппаратные методы мониторинга состояния плода 10-16
1.2. Сочетанное применение кардиотокографии и оценки кислотно-основного состояния крови плода в родах 16-18
1.3. Допплерография 18-20
1.4. Прямая электрокардиография плода в родах 20-38
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВНИЯ 38-57
2.1. Клинический раздел 38-39
2.2. Кардиотокография 39-41
2.2.1 .Оценка результатов КТГ в родах 41-48
2.3. Ультразвуковые методы исследования 48
2.3.1. Допплерометрические методы исследования кровотока в основных артериальных сосудах функциональной системы (мать-плацента-шюд)48-49
2.4. Прямая электрокардиография плода в родах 49-52
2.5. Новая отечественная компьютерная система для записи прямой электрокардиографии плода в родах 52-56
2.6. Статистическая обработка результатов 56-57
ГЛАВА 3-КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН И ОБЪЕМ ПРОИЗВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 57-75
3.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 57-75
ГЛАВА 4- ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ. СОСТОЯНИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА 75-98
ГЛАВА 5- ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ НАРУЖНОЙ КАРДИОТОКОГРАФИИ И ПРЯМОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ ПЛОДА В РОДАХ 98-121
ГЛАВА 6- ОБСУЖДЕЕИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 121
7. ВЫВОДЫ 139
8. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 141
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 143
- Аппаратные методы мониторинга состояния плода
- Клинический раздел
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ. СОСТОЯНИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
- ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ НАРУЖНОЙ КАРДИОТОКОГРАФИИ И ПРЯМОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ ПЛОДА В РОДАХ
Введение к работе
Общая характеристика работы Последние десятилетия ознаменовались быстрым развитием перинатальной медицины, что привело к постепенному уменьшению перинатальной заболеваемости и смертности. Российские и европейские ассоциации специалистов по перинатальной медицине (Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, А.Н.Стрижаков, Э.К.Айламазян, K.K.Maeda, D.Arduini, SArulkumaran, Y.Chiba, E.V.Cosmi, Di Renzo, 1995-2002) дают критическую оценку применения новых технологий в перинатальной медицине и подчеркивают важность адекватного мониторинга за состоянием плода при беременности и в родах и методов ее улучшения.
В.И.Кулаков (2002) придает огромное значение развитию перинатального акушерства, так как в условиях низкой рождаемости в России благополучный исход каждой беременности является важнейшей задачей как акушеров-гинекологов, так и неонатологов, т.е. акушерство приобретает все более перинатальный характер. Своевременная госпитализация беременных с патологией, выбор рационального родоразрешения - необходимые условия для снижения интранатальных потерь, а также выхаживания детей, рожденных от больных матерей.
В нашей стране регистрация сердечной деятельности у плода человека с помощью фонокардиографии впервые была применена в ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отга. В этом же институте был сконструирован первый отечественный фонокардиограф для одновременного изучения тонов сердца плода и беременной женщины (Л.И.Шванг, Г.Ф.Кудряшов, В.И.Трофимов, 1956). В последующем, для этих же целей Ю.И.Попов и В.Т.Зиновьев (1959) создали электронный фонокардиотахометр. Впервые в стране Л.С.Персианинов, И.В.Ильин, В.Л.Карпман, Г.М.Савельева (1961) использовали электрокардиографию плода в акушерской практике и показали ценность сочетанного применения электрокардиографии и фонокардиографии, что позволило дать более точную характеристику сердечной деятельности плода. Также был впервые применен фазовый анализ сердечной деятельности плода. С помощью этого метода улавливались более тонкие изменения сердечной деятельности, когда ни частота, ни ритм сердцебиения еще не нарушены.
За последние 25 лет стало обычной практикой в акушерстве использо вание кардиотокографии (КТГ) для наблюдения за состоянием плода при беременности и в родах. Цель мониторинга состояния плода в родах состоит в своевременной диагностике развития у него гипоксии, которая, при отсутствии соответствующих действий, может привести к гибели плода или его поражению, приводящему к тяжелой инвалидизации ребенка. Поэтому в профилактике перинатальной заболеваемости и смертности большое значение имеет целенаправленная борьба с гипоксией плода и новорожденного, которая является одной из главных причин мертворождаемости,^см*ртнести новорожденных, соматических и психических нарушений У'УШ#Л,'!^'ІЛЯ I
ЗЁЁЗД
ЬШЛИОТБКЛ \ С Петер 03
В настоящее время одним из основных методов оценки сердечной деятельности плода и функционального состояния ЦНС является кардиотоко-графическое исследование (КТГ). Принцип регистрации сердечных сокращений плода основан на эффекте Допплера. При этом различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ плода (А.А.Полянин, И.Ю.Коган, Н.Г.Павлова, 2002).
Наружный мониторинг сердечного ритма плода обычно используют на ранних этапах родов, обычно до вскрытия плодного пузыря. На поздних этапах родов внутренний мониторинг во многих медицинских центрах мира считается более предпочтительным, потому что он обеспечивает более надежную регистрацию сердечного ритма и предоставляет матери больше свободы движений.
Необходимо отметить, что даже среди экспертов отмечаются большие вариации в интерпретации записей постоянного электронного мониторинга сердцебиения плода. Материалы XVII Международного конгресса акушеров-гинекологов (г.Сантьяго, Чили, 2003) доказывают, что в этой проблеме консенсуса не достигнуто (Рагег, 2003).
Электрокардиография как метод функциональной диагностики постоянно совершенствуется (В.Н.Орлов, 2003). Г.Я.Хайт (2003) полагает, что необходимо рационально использовать клиническую электрокардиографию, руководствуясь европейскими и мировыми техническими стандартами, а также проводить динамическое ЭКГ исследование, основополагающую составляющую диагностического процесса, которая позволяет проводить аналитическую оценку информации в сравнении, а также обосновывать ее с позиций доказательной медицины. Электрокардиография, как метод диагностики состояния сердца, в клинической медицине применяется уже 100 лет. До сегодняшнего дня этот метод продолжает удивлять современников своими возможностями (АС.Воробьев, 2003).
В равной степени это касается показаний для применения мониторинга состояния плода в родах. Необходимость мониторного наблюдения за состоянием плода в родах определяется при выявлении факторов риска по развитию перинатальной патологии во время антенатального наблюдения.
При внедрении КТГ в клиническую практику было сделано предположение, что электронный мониторинг состояния плода в родах позволит выявить плод в состоянии асфиксии, что приведет к снижению частоты развития церебрального паралича. Однако в большинстве случаев изменение частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) не сопровождается развитием асфиксии, поэтому выполнение оперативного родоразрешения на основании данных КТГ привело к увеличению количества необоснованных оперативных вмешательств. В связи с этим клиническая значимость КТГ, особенно интранатальной, ставится под сомнение, что привело к поиску более информативного метода оценки состояния плода, каким стала оценка непосредственно ЭКГ плода (АВ.Михайлов и соавт., 2001).
Для получения ЭКГ плода используется скальп-электрод.
В настоящее время разработана новая система STAN S21, которая является высоко информативной в оценке состояния плода в родах (Deans, Steer, 1994; Skfflern et al. 1994; Rosen et al. 2001; Symonds et al. 2001,2003; Arulkumaran et al.2003).
В единичных рандомизированных исследованиях показано, что интра-натальная ЭКГ плода является в настоящее время самым точным методом определения состояния плода в родах (Tamizian, Arulkumaran, 2001; Rosen, 2001,2003).
Кроме того показано, что сочетание наружной КТГ и прямой ЭКГ плода повышает точность установления гипоксии плода в родах (Amer-Wahlin et al., 2001 ;Noren et al, 2003).
В связи с этим становится очевидной необходимость проведения оценки эффективности интранатальной ЭКГ плода для оценки состояния плода по сравнению с наружной кардиотокографией.
Цель и задачи исследования
Определить диагностическую ценность интранатальной ЭКГ плода для оценки его состояния в родах и выбора наиболее рационального метода ро-доразрешения.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности интранатальной ЭКГ плода при нормальном и осложненном течении родов.
-
Провести сравнительную оценку состояния плода по данным наружной кардиотокографии и прямой внутренней электрокардиографии плода.
-
Провести корреляционный анализ между показателями ЭКГ плода в родах с показателями оценки состояния плода при рождении по шкале Апгар и состоянием плаценты.
-
Разработать диагностические критерии при анализе электрокардиограммы плода в родах для определения состояния плода и выработке наиболее рациональной тактики ведения родов.
-
Разработка компьютерной системы, включающей в себя персональный компьютер с подключенным к нему блоком съема ЭКГ. Снимаемая ЭКГ плода регистрируется, визуализируется на экране и автоматически обрабатывается (измерение ЧСС и смещения ST-сегмента).
Научная новизна исследования Впервые разработана отечественная компьютерная система, включающая в себя персональный компьютер с подключенным к нему блоком съема ЭКГ. При этом снимаемая ЭКГ плода регистрируется, визуализируется на экране и автоматически обрабатывается (измерение ЧСС плода и смещения ST-сегмента).
Представлено научное обоснование изменения различных сегментов электрокардиограммы в диагностике состояния плода в родах в сопоставлении с показателями наружной кардиотокографии.
Практическое значение результатов работы
Разработан и внедрен компьютерный анализ и компьютерная система прямой ЭКГ плода в родах с автоматической обработкой измерения ЧСС плода и ST-сегмента. Показано, что одновременная запись наружной кардиотокографии и прямой электрокардиографии плода позволяет повысить точность диагностики гипоксии плода в родах и тем самым осуществить наиболее рациональный метод родоразрешения в интересах плода.
Внедрение в клиническую практику
Результаты работы внедрены в лечебную практику родильных отделений и отделений патологии беременности ГУ НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН, женской консультации и родильного дома г.Химки, (Москва).
Исследования проведены на базе родильного отделения ГУ НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН (СПб), женской консультации и родильного дома г.Химки (Москва).
Обработка и анализ данных проведены автором самостоятельно. В анализе материала соавторы оказывали консультативную помощь.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на республиканской научно-практической конференции с международным участием «Перинатальная психология» (СПб, 2003); на TV Всероссийском конгрессе по перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием «Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи» (Москва, 2003); на республиканской научно-практической конференции с международным участием «Перинатальная кардиология» (Екатеринбург, 2003); на Поволжской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии» (Саратов, 1999), на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), на И-ой Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции 7-Ю июня 2004 (Петрозаводск), на VI Российском форуме «Мать и дитя »( Москва, 2004).
Апробация работы проведена 21 июня 2004г. на совместном заседании акушерского отдела (акушерского отделения патологии беременности, лаборатории перинатальной биохимии, родильного отделения) ГУ НИИАГ им. Д.О. Отга РАМН
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработан и внедрен в акушерскую практику новый отечественный аппарат для анализа прямой ЭКГ плода в родах.
-
Разработаны диагностические параметры наружной
2»
кардиотокографии и прямой электрокардиографии плода для оценки состояния плода при нормальном и осложненном течении родов.
3. Совместное применение наружной кардиотокографии и прямой электрокардиографии плода повышает точность и своевременность диагностики гипоксии плода в родах.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 478 источников, из них 133 отечественных и 345 иностранных. Текст иллюстрирован 40 таблицами, 17 рисунками и 14 графиками.
Аппаратные методы мониторинга состояния плода
В современном акушерстве особое значение приобретает определение путей снижения показателей материнской, детской, перинатальной заболеваемости и смертности и улучшения здоровья будущих поколений /5,6,25,26,27,28,38,45,53,54,77,78,87,88,89/. Состояние вопроса о современных принципах и методах мониторного наблюдения за состоянием плода характеризуется, с одной стороны, известной незаконченностью в изучении ряда наиболее информативных показателей того или иного метода, а с другой - расхождениями в понимании сложных вопросов в отношении применения комплекса методов с целью объективной оценки состояния плода /1,4,7,52,56,57,58,59,60/.
Биохимические и гормональные методы. При осложненном течении беременности используются биохимические методы определения состояния плода и гормональные методы: а) люминесцентная кольпоцитология, которая позволяет при гипоксии плода выявить дегенеративный тип изменений плоского эпителия влагалищных мазков /1,2,47/, сывороточные ферментные тесты при беременности, в частности, определение общей и термостабильной щелочной фосфатазы (ТСЩФ), которая позволяет судить о степени нарушения функции плаценты, и этот показатель может быть использован для оценки состояния плода.
Определение окситоциназы характеризует функциональное состояние плаценты. Определение эстриола мочи следует проводить не менее 2-х раз в неделю у беременных, начиная с 28-30 недель беременности ПІ. По данным М.В.Федоровой (1986,1997) /114,113/ более достоверным признаком недостаточности плаценты является содержание эстриола в околоплодных водах.
Определение плацентарного лактогена (ПЛ). По данным М.В.Федоровой (1986,1997) /114,113/ наиболее достоверное отношение ПЛ в крови от 9:1 до 14:1 (ПЛ в водах 10:1).
Кардиотокография - наблюдение за состоянием плода в родах. Цель мониторинга состояния плода в родах состоит в своевременной диагностике развития у него гипоксии, которая, при отсутствии соответствующих действий, может привести к гибели плода или его поражению, приводящему к тяжелой инвалидизации /194,195,204,205,206,207,208,209,210,211,212,213/.
Как показано в рандомизированных исследованиях, аускультация сердечного ритма плода должна проводиться каждые 15 минут в течение первого периода родов и значительно чаще во втором их периоде. Критериями так называемого «дистресса плода» считаются отклонения средней частоты сердечных сокращений выше 160 или ниже 100-120 ударов в минуту или появление нарушений ритма сокращений его сердца. Хотя многие эксперты полагают, что появление изменений сердечного ритма плода в период схваток может указывать на наличие ранних признаков отклонений от нормы, все-таки аускультация обычно проводится между схватками (М.Энкин и соавт., 2003) /133/.
Клинический раздел
Для решения поставленных задач проводилось изучение анамнеза, особенностей течения беременности родов, их исходов для матери, плода и новорожденного ребенка у 194 женщин с доношенным сроком беременности (38-41 неделя), поступивших на обследование и лечение в дородовое и родильное отделение ГУ НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН, а также наблюдавшихся в женской консультации и родильном доме г.Химки (Москва).
Группу сравнения составили 120 женщин, у которых проводились те же исследования, но без применения прямой электрокардиографии (ЭКГ) плода.
Сведения о каждой беременной женщине заносили в специально разработанную анкету, включавшую 98 пунктов-вопросов: возраст, профессия, менструальная и детородная функции, рост, масса тела беременной женщины, гинекологические и экстрагенитальные заболевания, особенности течения предыдущих и настоящей беременности. Особое внимание было обращено на особенности течения родов, несвоевременное излитие вод, длительность родов и безводного промежутка, медикаментозные средства, применяемые в родах, предоставление медикаментозного сна-отдыха, применение обезболивающих и спазмолитических средств. Изучены исходы родов для матери, родовой травматизм, оперативное родоразрешение, исходы родов для плода и новорожденного ребенка до выписки из стационара, особенности течения послеродового периода.
Были сопоставлены данных мониторного наблюдения в конце беременности (III триместре), в частности, кардиотокографии, амниоскопии, допплерометрии, результатов ультразвукового исследования, в сравнении с состоянием плода, новорожденного и показателями морфо-функциональных особенностей последа.
При поступлении в родильное отделение в обязательном порядке всем обследуемым проводилось кардиомониторное наблюдение за состоянием плода. При наличии подготовительного периода проводилась допплерометрия и ультразвуковое исследование плаценты и состояния плода
При выполнении влагалищного исследования особое внимание уделялось степени зрелости шейки матки. Определение готовности шейки матки к родам производили пальпаторно по проф. Г.Г.Хечинашвили с подразделением на «зрелую», «созревающую» и «незрелую» шейку матки.
Для решения специальных задач были использованы специальные методы исследования.
Клиническая характеристика обследованных женщин
Для достижения поставленной цели нами было обследовано 194 женщин в основной группе и 120 женщин в контрольной группе на сроках беременности 38-41 недель. Наблюдаемые женщины находились на амбулаторном обследовании в женской консультации г. Химки, (Москва), а также в дородовом и родильном отделениях ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН. Таким образом, было обследовано 314 женщин. В основной группе было 140 первородящих (72,16 ± 3,22) и 54 (27,84 ±3,22) повторнородящих. В контрольной группе из 120 женщин первородящих 80 (66,66 ± 4,30), 40 (33,33 ± 4,30) повторнородящих (р=0,31).
Особенности клинического течения родов. состояние плода и новорожденного ребенка
Нами проведен детальный анализ течения родов в условиях кардиомониторного наблюдения наружной и внутренней кардиотокографии у 194 рожениц, их которых 140 составили первородящие и 54 -повторнородящие женщины.
Как известно, большое значение в возникновении родовой деятельности и последующей ее эффективности имеет «зрелость» шейки матки. Определение степени биологической готовности к родам производили по методике проф. Г.Г. Хечинашвили. Эти данные представлены на рисунке 11.
Как видно из рисунка 11, у первородящих 62,86 ± 4,08 и повторнородящих 66,67 ± 6,42 в момент поступления в родильное отделение имела место созревающая шейка матки. У каждой десятой среди первородящих и каждой четвертой среди повторнородящих была зрелая шейка матки.
Нами было исследовано время суток начала регулярных схваток в изучаемых группах с учетом влияния биоритмов на течение родов. Е.Т.Михайленко (1980) /67/, Е.Т.Михайленко, М.Я. Чернега (1988,1999) /68,67/, согласно полученным им данным, указывают, что независимо от сезона года роды чаще заканчиваются в ночное время. Соотношение числа родов, закончившихся в ночное и дневное время, равно 60:40 у первородящих и 62:38 у повторнородящих. Существенно отличается данный показатель только в осенний период. При этом авторы отмечают, что максимальное количество случаев слабости родовой деятельности приходится на 20-21 час, когда в соответствии с биоритмами физиологические резервы минимальны. Данные представлены на ресунке 12.
Диагностическое значение сочетанного применения наружной кардиотокографии и прямой электрокардиографии плода в родах
Нами изучалось у 194 беременных и рожениц (из них 140 первородящие и 54 повторнородящие) комплексным методом с применением кардиотокографии, допплерометрии, ультразвукового исследования, амниоскопии, прямой электрокардиографии состояние плода с последующим клиническим анализом состояния новорожденного до выписки из стационара. Эти данные также сопоставлялись с результатами исследования плаценты.
Кардиотокография непосредственно перед родами проводилась от 1 до 5 раз (в среднем 3,57 кардиотокограммы) с компьютерным или ручным анализом ее показателей (средняя базальная ЧСС, осцилляции, моторнокардиальный рефлекс, акцелерации в ответ на шевеление и децелерации). Одновременно перед родами проводилось ультразвуковое исследование состояния плаценты, ее локализации, особенности строения и др. Всего проведено 490 УЗИ (2,52 УЗИ на одну беременную). Кроме того, проводилась допплерометрия и исследование кровотока в пупочной артерии у всех беременных в сопоставлении с результатами исследования УЗИ.
В родах проводилось от 1 до 10 записей КТГ (в среднем 4,58 КТГ на одну роженицу). В группе сравнения (120 рожениц) и в основной группе (194 роженицы) проводилась сочетанная запись КТГ и прямой ЭКГ с целью определения состояния плода в родах и в сопоставлении с оценкой по шкале Апгар и последующим состоянием новорожденного ребенка до выписки из стационара. Всего проведено 2586 исследований (эхография, допплерометрия, КТГ, прямая ЭКГ в родах).
![Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4382/203279.png "Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс] Низамова Анжелика Физзятовна")
