Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на снижение показателя перинатальной смертности (ПС) за последние годы в РФ (с 12,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2001 г до 9,07 - в 2007 г), уровень ее в 3-3,5 раза выше, чем в экономически развитых странах [Баранов А.А., 2005; Володин Н.Н.,2004; Радзинский В.Е., Костин И.Н., 2007; Серов В.Н., 2007; Фролова О.Г., 2005]. В тоже время в структуре ПС в 2007 г отмечено: 49,7% составляют доношенные дети [Суханова Л.П., Скляр М.С., Уткина Г.Ю., 2008]. В структуре мертворождаемости антенатальные потери составили 77,2%, интранатальные - 22,8% [Фролова О.Г., 2004]. По данным некоторых зарубежных авторов [Azad К, 2005], мертворождаемость составляет 53,5%, ранняя неонатальная смертность - 46,5%.
В последние годы произошло значительное снижение числа нормальных родов: с 45,3% в 1972 г до 31,7% в 2002 г [Кулаков В.И., 2006]. Снижение заболеваемости и смертности новорожденных остается важной медицинской и социальной проблемой, а сохранение каждого жизнеспособного плода и новорожденного приобрело стратегическое значение. В практику внедряются новые технологии и развивается интенсивная терапия недоношенных и родившихся с экстремально низкой массой тела. В связи с этим от многих канонов классического акушерства уже отказались, а тактика ведения осложненных родов постоянно пересматривается [Савельева Г.М., 2008; Серов В.Н., 2007].
Родовая травма находилась всегда в центре внимания акушеров, в связи с очевидной или кажущейся управляемостью патологии. В структуре причин ПС в РФ родовая травма занимает пятое место (8,0%) [Яковлева Т.В., 2005]. Среди причин РНС удельный вес родовой травмы уменьшился (8,4%), несмотря на рост ее в структуре причин заболеваемости новорожденньгх (41,9%о). Снижение частоты родовой травмы как причины смерти доношенных детей в 2,6 раза (в т.ч. внутричерепной — в 3,2 раза) объясняется, прежде всего, ростом частоты абдоминального родоразрешения [Чернуха Е.А., 2005]. Приказом Минздравсоцразвития №50 от 10.01.2007 г определено, что родовая травма является критерием качества стационарной акушерской помощи.
Перинатальный риск должен определяться неоднократно в течение беременности и в родах. Накопленный опыт свидетельствует о том, что выделение групп высого перинатального риска позволяет оптимизировать дифференцированную акушерскую и неонатальную помощь каждой группе женщин и их новорожденным [Князев С.А., 2003]. Перспективными представляются исследования, посвященные совершенствованию методов диагностики асфиксии и родовой травмы новорожденного [Савельева Г.М., 2005, 2008]. В настоящее время во всем мире отмечается «агрессивность» при ведении родов, выражающееся в увеличении частоты кесарева сечения и в отсутствии разумного акушерского терпения при развитии некоторых осложнений, нередко - в необоснованно раннем вскрытии плодного пузыря [Радзинский В.Е., 2007; Савельева Г.М., 2007]. В РФ частота кесарева сечения достигла 19,3%. Дальнейшее увеличение числа кесаревых сечений с целью снижения ПС является неоправданным [Краснополь-ский В.И., Логутова Л.С., 2008].
Все изложенное свидетельствует о необходимости изучения структуры основных компонентов перинатальных потерь, клинических причин и факторов риска, формирующих перинатальные повреждения, в том числе интранатальные, выделения приоритетных направлений по снижению перинатальной заболеваемости и смертности на региональном уровне.
Цель исследования: снижение перинатальной заболеваемости и смертности путем создания многоуровневой системы прогнозирования и профилактики ин-транатальных повреждений плода.
Задачи исследования:
Проанализировать современные тенденции ПС за десять лет в крупном регионе Западной Сибири. Изучить причины и структуру ПС в стационаре высокого риска, специализированном по недонашиванию беременности.
Провести анализ родовой травмы в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности. Выявить характер травматизации погибших плодов, изучить особенности морфологического субстрата и изменений последа при родовых травмах.
Изучить возможности математического прогнозирования интранатальных повреждений плода с целью их профилактики.
Оптимизировать акушерскую тактику при осложнениях родов: патологическом прелиминарном периоде, преждевременном излитии околоплодных вод, дистоции шейки матки.
Изучить влияние дефицита кальция у беременной на родовую травму костной системы новорожденного.
Разработать и научно обосновать модели социального мониторинга ПС и интранатальных повреждений плода, усовершенствовать алгоритм преграви-дарной подготовки и сопровождения гестационного периода у женщин с перинатальными потерями в анамнезе.
Научная новизна
Впервые представлена динамика интранатальных повреждений плода в структуре перинатальной заболеваемости и смертности на примере крупного региона Западной Сибири. На основании комплексного метода с использованием новых современных подходов анализа представлена характеристика компонентов перинатальных потерь в крупном регионе Западной Сибири, изменение структуры причин ПС в динамике за десять лет.
Представлены возможности математического моделирования прогноза интранатальных повреждений плода с целью их профилактики.
Анализ патологоанатомических исследований позволил судить о характере повреждений и видах родовой травмы при затрудненных родах. Доказана разнотипность морфофункциональных изменений в провизорных органах при родовых травмах плода.
Разработан способ регуляции родовой деятельности с применением внутривенного введения пентамина в случаях отставания темпов раскрытия шейки матки в родах (патент на изобретение №2327451 от 9.01.2007 г).
Выявлен пониженный уровень ионизированного кальция в венозной крови новорожденных, получивших родовую травму костной системы и корреляция сниженного уровня данного микроэлемента у их матерей.
Впервые разработана и апробирована компьютерная модель (программа) мониторинга ПС и тяжелых повреждений ЦНС плода на региональном уровне.
Обосновано усовершенствование алгоритма префавидарнои подготовки и сопровождения гестацнонного периода у женщин с перинатальными потерями в анамнезе с использованием принципов системного подхода. Практическая значимость
Современные подходы к оценке перинатальных потерь позволили выявить неблагоприятные тенденции в структуре причин ПС в условиях Западно-Сибирского региона. Созданный и внедренный мониторинг ПС и тяжелых перинатальных повреждений новорожденного наряду с усовершенствованием алгоритма префавидарнои подготовки и сопровождения гестационного периода позволили принимать решения на различных организационных уровнях, изменить структуру причин перинатальных потерь, снизить их уровень и заболеваемость новорожденных.
Анализ доли родовой травмы в Омской области выявил неблагоприятные тенденции роста осложнений гестации и родов, дефекты акушерской тактики при интранатальных повреждениях плода. Разработана модель прогноза интра-натальных повреждений плода, дающая реальную возможность своевременно определять оптимальную акушерскую тактику, внести коррективы в критерии высокого перинатального риска.
На основании полученных результатов разработан и внедрен в практику алгоритм ведения родов при патологическом прелиминарном периоде и преждевременном излитии околоплодных вод; усовершенствована система определения показаний и метода родоразрешения при данных видах патологии, позволяющая снизить частоту необоснованных родостимуляций и оперативного родоразрешения. Разработан и внедрен в повседневную акушерскую практику способ регуляции родовой деятельности с применением внутривенного введения пентамина. Определены наиболее эффективные методы подготовки шейки матки к родам и оптимальные методы интранатальной защиты плода. Основные положения, выносимые на защиту
Родовая травма в структуре причин ПС в крупном регионе Западной Сибири за анализируемые (1996-2005) годы занимала II-IV ранговые места. Формированию родовой травмы новорожденного способствуют не только механические факторы (12,2%), возникающие в процессе родов, но и антенатальные: недоношенность (45,0%), внутриутробные инфекции (32,1%) плацентарная недостаточность (19,1%). Роль ятрогенного фактора в формировании родовой травмы невелика (6,1%). Интранатальные потери плода составили 12,9%.
Родовозбуждение через 2-3 ч. после преждевременного излитая околоплодных вод при доношенном сроке гестации и «незрелой» шейке матки не рационально и способствует увеличению частоты аномалий родовой деятельности, дистрессу плода и повышению доли экстренных операций кесарева сечения. Рациональный подход к ведению родов с рекомендуемой шка-
лой «Оценка интранатальных факторов риска», созданные алгоритмы ведения беременных при патологическом прелиминарном периоде, преждевременном излитии околоплодных вод, способ регуляции родовой деятельности являются оптимальными, снижают перинатальную заболеваемость.
Профилактика интранатальных повреждений базируется на диагностике субклинических нарушений состояния беременной и превентивной их коррекции, что предупреждает развитие тяжелых форм осложнений гестации и поражения плода, повышает его адаптационные возможности в процессе родов. Углубленная прегравидарная подготовка и улучшенный алгоритм сопровождения гестационного периода у женщин с перинатальными потерями в анамнезе снижают заболеваемость новорожденных.
Практическое применение программных средств «Социальный мониторинг перинатальной смертности» и «Мониторинг тяжелых перинатальных повреждений ЦНС новорожденного» позволяет оперативно анализировать информацию о ПС и заболеваемости новорожденных; обеспечивают точность, полноту и оперативность получения информации, значительно снижает трудозатраты, повышает качество, оперативность и объективность принимаемых управленческих решений в сфере охраны здоровья женщин и детей.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной больницы (Омск, 2005), Всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» (Пермь, 2006), научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (2006), межрегиональной конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в аку-шерско-гинекологической практике» (Барнаул, 2006), на 8 Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), Межрегиональной Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2007), Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007), международной конференции «Охрана здоровья семьи на современном этапе: проект «Мать и дитя» (Омск, 2007), 9 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» (Челябинск, 2007), Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современное здравоохранение: проблемы и перспективы» (Новосибирск, 2007), региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), региональной научно-практической конференции «Профилактика перинатальной патологии и здоровье детей» (Омск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации в санаторно-курортных условиях» (Усть-Качка, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин» (Белокуриха, 2008), Ассоциации акушеров-гинекологов Омской области (2008), проблемной комиссии и межкафедральном совещании (Омск, 2009).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций Министерства Здравоохранения Омской области «Влагалищное родоразрешение при физиологических и осложненных родах».
Прогностическая таблица «Оценка интранатальных факторов риска», алгоритмы ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод, патологическом прелиминарном периоде, способ регуляции родовой деятельности внедрены в работу акушерских стационаров г. Омск.
Внедрен мониторинг ПС, тяжелых повреждений ЦНС новорожденного в работу родовспомогательных ЛПУ, Министерства Здравоохранения Омской области и Департамента Здравоохранения г. Омск.
Результаты работы положены в учебно-методические пособия «Преждевременные роды», «Диагностика и ведение беременных с плацентарной недостаточностью и внутриутробной инфекцией», «Перинатальные аспекты влагалищного родоразрешення» и используются в учебном процессе с курсантами, врачами-интернами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и Профессиональной переподготовки специалистов ОмГМА
Издана монография для практических врачей акушеров-гинекологов, не-онатологов «Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 59 печатных работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК для защиты докторских диссертаций - 13, патент на изобретение- 1, монография - 1.
![Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4382/203279.png "Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс] Низамова Анжелика Физзятовна")
