Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время в мировом практическом акушерстве проблема анте-натальной гибели плода (АГП) остается актуальной, социально значимой и недостаточно изученной (Жданова В.Ю., 2009; Туманова В.А., 2009; Fretts R.C., 2005; Flenady V., 2009; Reddy U.M., 2009; Lawn J.E., 2011). Во второй половине XX века в связи с развитием медицины и совершенствованием пе-ринатальной службы частота потери плода снизилась в 10 раз (Макаров И.О., 2009; Goldenberg R.L. et al., 2009). За последние десятилетия во всем мире произошло значительное снижение уровня интранатальной и неонатальной смертности, однако уровень АГП остается высоким и составляет почти 50% в структуре перинатальных потерь (Туманова В.А, 2009; Goldenberg R.L. et al., 2009). В России с 1991 года по 2010 год уровень АГП сократился в 1,5 раза и составляет 3,97 на 1000 р.ж.м. с 28 нед гестации, что составляет 54% от всех перинатальных потерь (Стародубов В.И., Суханова Л.П., 2011).
Этиология АГП многообразна, нередко этиологические факторы не имеют клинических проявлений до беременности. Несмотря на использова-ние современных методов в диагностике причин смерти плода, выявление основной причины остается трудной задачей в 60% мертворождений (Goldenberg R.L. et al. 2004; Fretts R.C., 2009; Chaiworapongsa T. et al., 2010). Плацентарная недостаточность (ПН) достигает 60-65,6% в генезе антенатальных потерь. ПН остается важнейшей проблемой современной перинатологии, ее частота колеблется от 3-4% до 45% (Стрижаков А.Н., 2004; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2006; Баев О.Р. 2008).
Установлено, что АГП в анамнезе является фактором риска повторных неблагоприятных исходов в последующей беременности, высокой неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности. В практическом акушерстве отсутствует алгоритм комплексного прегравидарного обследования и подготовки женщины после АГП к последующей беременности. Также отсутствует единая точка зрения на тактику ведения беременности, сроки и методы родоразрешения у беременных, перенесших антенатальные потери. Именно поэтому женщины с АГП в анамнезе составляют группу крайне высокого перинатального риска повторных репродуктивных потерь.
Цель исследования: разработать дифференцированный подход к тактике ведения беременности у женщин с антенатальной гибелью плода в анамнезе на основании комплексного клинического, эхографического и лабораторного обследования состояния фетоплацентарной системы для снижения перина-тальной заболеваемости и смертности.
Задачи исследования:
-
Выявить распространенность факторов риска, особенности гестационного периода у женщин, беременность которых закончилась антенатальной гибелью плода, по данным ретроспективного исследования.
-
Определить спектр и частоту генетических и приобретенных тромбофилий, нарушений в системе гемостаза, инфекционный статус у женщин с АГП в анамнезе.
-
Оценить эффективность прегравидарной подготовки к последующей бере-менности у женщин с антенатальной гибелью плода в анамнезе.
-
Изучить особенности формирования системы мать-плацента-плод и гемо-динамики плода у пациенток с антенатальной гибелью плода в анамнезе с ранних сроков беременности.
-
Проанализировать особенности изменения гемостаза у беременных с анте-натальными потерями в анамнезе.
-
Исследовать уровень растворимого рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста плаценты sVEGF-R1 у беременных с АГП в анамнезе.
-
Дать оценку эффективности дифференцированной профилактики и лечения плацентарной недостаточности у беременных с АГП в анамнезе.
-
На основе полученных данных разработать акушерскую тактику ведения женщин с антенатальными потерями с учетом особенностей материнской патологии, осложнений настоящей беременности, сроков и причин гибели плода.
Научная новизна.
Впервые в акушерской практике проведена комплексная оценка частоты и структуры носительства генетической и приобретенной тромбофилии, на-рушений в системе гемостаза, исследование инфекционного статуса, особен-ностей маточной и центральной материнской гемодинамики у женщин с АГП в анамнезе на этапе прегравидарной подготовки к последующей гестации.
Выявлены факторы риска повторных репродуктивных потерь с ранних сроков последующей беременности у женщин с АГП в анамнезе. Впервые определены особенности формирования системы мать-плацента-плод, гемо-стазиологического статуса и динамики sVEGF-R1 у беременных с предшест-вующими антенатальными потерями. Показана эффективность прегравидарной подготовки и медикаментозной профилактики плацентарной недоста-точности (ПН) с ранних сроков гестации.
Практическая значимость.
Установлено, что оценка эхографических, допплерометрических, гемо-стазиологических показателей в сочетании с исследованием инфекционного статуса, генетических и приобретенных тромбофилий у женщин с антена-тальной гибелью плода в анамнезе позволяет выявить факторы риска повторных репродуктивных потерь на этапе подготовки к последующей беременности.
Разработанная система комплексного обследования, наблюдения и про-ведения медикаментозной профилактики ПН с ранних сроков гестации у женщин с АГП в анамнезе позволяет снизить частоту осложнений в после-дующей беременности. Показана роль определения антиангиогенного фактора роста sVEGF-R1 в оценке развития ПН, прогнозировании развития гестоза, эффективности проведения медикаментозной профилактики и лечения ПН.
Создан алгоритм выбора сроков и методов родоразрешения для беременных, учитывающий: причины гибели плода, критический срок по АГП в предыдущей беременности, особенности течения настоящей беременности, состояние соматического и репродуктивного здоровья женщины. Изложенная акушерская тактика позволила снизить перинатальную заболеваемость и смертность у беременных с антенатальными потерями плода в анамнезе.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Женщины с АГП в анамнезе составляют группу высокого перинатального риска повторных репродуктивных потерь, а также развития ПН и гестоза, что предопределяет необходимость комплексного клинического, эхографи-ческого, бактериологического и гемостазиологического обследования, прегравидарной подготовки и акушерской тактики ведения последующей беременности для снижения перинатальной заболеваемости и смертности;
-
Изучение факторов риска и основных звеньев патогенеза АГП – инфекци-онного статуса, генетических дефектов гемостаза, циркулирующих АФА и АТ к кофакторам, гемостазиологических показателей, состояния маточной и системной гемодинамики позволяет оптимизировать прегравидарную подготовку и тактику ведения последующей беременности у женщин с антенатальными потерями в анамнезе;
-
Тактику ведения беременных с АГП в анамнезе следует строить исходя из учета клинических данных, объективных лабораторно-инструментальных методов оценки состояния фетоплацентарного комплекса (ультразвуковое, допплерометрическое, кардиотокографическое, биохимическое), критичес-ких сроков по антенатальной гибели, причин гибели плода в предыдущей беременности, особенностей течения настоящей беременности, состояния соматического и репродуктивного здоровья.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования и практические рекомендации используются в практической работе клинико-диагностического центра и родильного дома при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов, клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации доложены на V Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 2011), VI и VII Ежегодных конгрессах специалис-тов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технология и качество» (Москва, 2011, 2012), VI и VII Международных кон-грессах по репродуктивной медицине (Москва, 2012, 2013), XXII Европейском конгрессе по акушерству и гинекологии (Таллинн, 2012), XXV и XXVI Международных конгрессах с курсом эндоскопии (Москва, 2012, 2013), XV Всемирном конгрессе по репродукции человека (Венеция, 2013), XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине (Москва, 2013). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 12.04.2013.
Личное участие автора.
Личное участие автора состоит в организации дизайна исследования в соответствии с его целью и задачами, получении исходных клинических дан-ных, определении индивидуального плана обследования, в личном ведении беременностей и родов у исследуемых пациенток, интерпретации и система-тизации полученных результатов лабораторных, инструментальных и клини-ческих исследований, разработке системы обследования, профилактики, лечения, алгоритма родоразрешения у женщин с АГП в предыдущей беременности, подготовке публикаций и автореферата по выполненной работе.
Публикация материалов исследования.
По теме диссертации опубликовано 11 работ, полностью отражающих содержание диссертации; из них 2 работы в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных беременных и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 22 рисунками. Указатель литературы включает 134 источника, из них 28 работ отечественных и 106 – зарубежных авторов.
