Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди сексуально-трансмиссивных заболеваний нижнего отдела гениталий определенная роль принадлежит вирусным инфекциям [Рахманова А.Г. и др., 2001; Бохман Я.В., 20О2; Fisman D.N. и др., 2003]. По понятным причинам в настоящее время наиболее интенсивно изучается такая вирусная инфекция как ВИЧ с последующей трансформацией в СПИД. В то же время другим вирусным заболеваниям - папилломавирусной инфекции, являющейся причиной карциномы шейки матки, герпетической инфекции, приводящей к тяжелым дисплазиям, - уделяется меньшее внимание. Недостаточно учитывается то обстоятельство, что вирусные (герпетическая, цитомегало-вирусная и папилломавирусная) инфекции обладают способностью к длительной персистенции, фактически не излечимы и могут способствовать тяжелым повреждениям плода и новорожденного, являются одной из главных причин репродуктивных потерь, происходящих анте-, интра- и постнатально [Айламазян Э.К. и др., 2002; Tran-Rhanh D. и др., 2003].
Известно, что вирусы простого герпеса, как и другие патогенные вирусы, длительно находясь в организме, оказывают постоянное неблагоприятное влияние на иммунный статус. Снижение неспецифической защиты организма способствует возникновению различных генитальных и экстрагенитальных заболеваний: неопластических процессов вульвы, шейки матки и предстательной железы, кератоконъюнктивитов, заболеваний центральной и периферической нервной системы и др. Вирусная инфекция часто приводит к тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода, при пересадке органов, у онкологических больных, при эндокри-нопатиях, вследствие применения цитостатической, лучевой и кортико-стероидной терапии [Макацария А.Д. и др., 2002; Shintaku М. и др., 2003; Turner K.R. и др., 2003].
Среди герпес - вирусных инфекций особое место занимает генитальный герпес, обусловленный вирусом простого герпеса (ВПГ). Инфекционный процесс может проявляться в острой, хронической рецидивирующей и латентной формах, поражая женщин репродуктивного возраста, имея пандемическую тенденцию постоянного роста, всегда являясь потенциальным очагом генерализации процесса [Коломиец А.Г., 1997; Гранитов В.М., 2001; Mbopi-Keou F.X. и др., 2003].
Проблема усугубляется еще и тем, что эти вирусы, передаваясь половым путем, оказываются участниками сложных патологических биоценозов с ассоциированной флорой, включая трихомонады, хламидии, условно-патогенные аэробные, анаэробные и прочие микроорганизмы. Поэтому возникает вопрос изучения частоты встречаемости этих ассоциаций при различных формах генитального герпеса, их влиянии на тяжесть воспалительного процесса, резистентность к лечению и возникновение рецидивов [Савичева A.M. и др., 1998; Манухин И.Б. и др., 2002; Роговская СИ. и др., 2002; Pereira D.B. и др., 2003].
Проблема чрезвычайно трудна и тем, что врачи акушеры-гинекологи не подготовлены к диагностике и расшифровке сложных влагалищных биоценозов, так как до сего времени имеют место разрозненные данные микробиологического, клинического и фармакологического порядка по поводу лишь отдельных, как бы изолированно существующих возбудителей. Огромное количество ятрогенных осложнений, в том числе дисбиотического порядка, является следствием отсутствия алгоритма обследования и выверенной, патогенетечески обоснованной тактики лечения герпес-вирусной и ассоциированной с ней mixt-инфекции нижнего отдела гениталий. Данная проблема в настоящее время считается нерешенной не только в регионе Санкт-Петербурга и России, но и за рубежом [Наби-Заде К.Т. и др., 2002; Савичева A.M. и др., 2003].
Цель работы: определить роль герпес-вирусной инфекции в этиопатогенезе патологических состояний нижнего отдела гениталий, разработать алгоритм обследования и принципы терапии различных форм этой инфекции с учетом влагалищных биоценозов.
Задачи исследования:
-
Дать клинико-лабораторную оценку различных форм герпес-вирусной и ассоциированной с ней инфекции нижнего отдела гениталий.
-
Разработать алгоритм обследования пациенток с герпес-вирусной и сопутствующей инфекцией нижнего отдела гениталий, используя наиболее информативные и клинически значимые методы диагностики.
-
Изучить возможность метода расширенной вульвокольпоцервико-скопии в качестве скринингового для общей и топической диагностики инфекционного поражения нижнего отдела гениталий.
-
Дать интегральную оценку состояния шейки матки при герпес-вирусной и ассоциированной инфекцией нижнего отдела гениталий. Разработать методы лечения выявленных патологических состояний с учетом кольпоцервикоскопических и онкоцитологических данных.
-
Разработать комплексный подход к лечению герпес-вирусной и ассоциированной инфекции нижнего отдела гениталий с применением наиболее эффективных противовирусных, антибактериальных, иммунокоррегирующих средств и санацией хронических очагов.
Научная новизна. Впервые разработано и проведено комплексное клиническое, вульвокольпоцервикоскопическое и лабораторное исследование различных форм герпес-вирусной и ассоциированной инфекции нижнего отдела женских половых органов. Установлена частота встречаемости ВПГ-1 и ВПГ-2 в общем пуле сексуально-трансмиссивных инфекций, уточнены патогенетические механизмы персистирующего герпес-вирусного процесса, а именно протекторное значение
хламидийной и микоплазменной инфекции. Показана роль дисбиотических процессов (бактериального вагиноза и кандидоза), ассоциированных с герпес-вирусной инфекцией, как маркеров местного иммунодефицита.
Установлено, что преимущественным местом локализации вируса простого герпеса в фазу ремиссии является верхняя треть влагалища и шейка матки. Манифестная форма заболевания сопровождается репликацией вируса с преимущественным образованием везикул и эрозий на коже и слизистых оболочках наружных половых органов.
Впервые установлены разные варианты клинического течения генитального герпеса в зависимости от вида ВПГ: при заражении ВПГ-2 (3/4 всех случаев заболевания) наблюдается более тяжелое и агрессивное течение процесса с частыми рецидивами (до 4-12 в год) и появлением тропизма вируса к коже наружных гениталий. Инфицирование ВПГ-1 чаще сопровождается латентным течением заболевания с меньшей частотой (до 3 в год) либо отсутствием рецидивов и тропизмом к слизистым оболочкам (малые половые губы, назолабиальный герпес).
Впервые установлено, что патогномоничным для ВПГ-инфекции являются изменения слизистой оболочки эктоцервикса и верхней трети влагалища с картиной мелкоточечного дискератоза по типу "манной крупы", выявляемые при расширенной кольпоскопии.
Выявлены информативные критерии для оценки иммунного статуса у пациенток с часто рецидивирующими формами генитального герпеса. Обозначены наиболее значимые изменения иммунитета при различных вариантах mixt-инфекции нижнего отдела гениталий, сопутствующих герпетическому поражению не только в стадии обострения, но и в период ремиссии, что создает условия для персистенции ВПГ, снижает возможность элиминации возбудителя.
Разработаны подходы к лечению ВПГ-инфекции гениталий в зависимости от стадии заболевания: в остром периоде показаны препараты из группы аномальных иуклеотидов в формах для местного и общего применения. В межрецидивном периоде главным методом лечения становится санация очагов инфекции, иммунокоррегирующая терапия и последующая вакцинация герпетической вакциной.
Впервые установлено, что персистенция ВПГ, не сопровождающаяся рецидивами и обозначенная нами как латентная форма заболевания, также подлежит лечению. Оно включает использование средств для нормализации вагинальных биоценозов и устранение заболеваний шейки матки.
Практическая значимость результатов работы. Определено значение ВПГ-1 и ВПГ-2 как ассоциантов патологических биоценозов женских половых органов, передающихся половым путем. Установлено наиболее частое сочетание ВПГ с хламидийно-микоплазменной контаминацией и бактериальным вагинозом. Реже выявляется ассоциация ВПГ с трихомонадно-кандидозной инфекцией.
Тяжелое течение генитального герпеса с большей частотой рецидивов обусловлено ВПГ-2. Для ВПГ-1 характерно более "мягкое" течение, а также развитие латентной формы процесса.
Составлен алгоритм обследования пациенток с подозрением на генитальный герпес, который включает прицельный сбор анамнеза, расширенную вульвокольпоцервикоскопию, онкоцитологическое, вирусологическое, иммунологическое исследования. Показано негативное влияние сопутствующей соматической патологии и ассоциированных вагинальных инфекций на клиническое течение генитального герпеса, и определен комплекс дополнительных диагностических мероприятий в зависимости от характера заболевания.
Впервые представлены кольпоскопические характеристики персис-тирующей герпес-вирусной инфекции нижнего отдела гениталий, которые диагностируются выявлением очень мелких белесоватых зон, разбросанных на эктоцервиксе и влагалищных сводах, йод-негативных при проведении пробы Шиллера. Предложен кольпоскопический признак, патогномо-ничный для хламидийной инфекции - наличие просовидных высыпаний на эктоцервиксе, йод-позитивных при проведении пробы Шиллера.
Разработана и внедрена специальная карта для учета результатов вульвокольпоцервикоскопии, позволяющая оценить как исходные данные, так и их изменения в процессе лечения.
Разработаны подходы к лечению генитального герпеса с учетом стадии и формы заболевания, сопутствующей вагинальной инфекции, патологических изменений шейки матки.
Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано пять учебных пособий для системы последипломного профессионального образования, монография в соавторстве (1999 г.). Результаты исследования внедрены в практическую работу женских консультаций № 5, 9, 14, 20, 22, 30 Санкт-Петербурга; гинекологического отделения Мариинской больницы, Городской больницы № 9 и поликлиники № 83 ГУЗ Санкт-Петербурга. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре репродуктивного здоровья женщин СПбМАПО МЗ РФ.
Личный вклад автора заключается в проведении клинического обследования, наблюдения и лечения 1100 пациенток с разными формами инфекции, передающейся половым путем, включая 772 больных генитальным герпесом. Автором лично выполнены все вульвокольпо-цервикоскопические исследования (свыше 3000) с учетом динамики заболевания и проводимого лечения; лично выполнено лечение всех
пациенток, имевших заболевания и фоновую патологию шейки матки, включая диатермохирургические операции. Автором выполнен клинико-статистический анализ материала, разработаны и внедрены алгоритмы обследования и лечения генитального герпеса с учетом разных стадий и форм заболевания.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на Проблемной комиссии № 6 СПбМАПО МЗ РФ "Сохранение здоровья матери и ребенка" в 2001, 2002 и 2003 гг., на 32 международных, всероссийских и межрегиональных научно-практических конференциях.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 43 печатные работы, в том числе пять учебных пособий для системы последипломного профессионального образвания, одна монография в соавторстве (1999 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Развитие генитального герпеса связано с двумя типами герпес-вирусов: ВПГ-1 (24 ± 0.6%) и ВПГ-2 (76 ± 0.2%). В подавляющем большинстве случаев (91.7 ±0.1%) генитальный герпес относится к инфекции, передаваемой половым путем; реже встречается контакно-бытовой путь инфицирования (8.3 ± 0.7%). Как правило, генитальному герпесу сопутствует другая патогенная и условно-патогенная микрофлора: Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma и др.
-
Алгоритм диагностики генитального герпеса включает целенаправленную оценку соматического, акушерского, гинекологического анамнеза, вульвокольпоцервикоскопию, уточнение характера влагалищного биоценоза с использованием бактериоскопических.бактериологических, иммунофлюоресцентных и молекулярно-биологических методов исследования. Часто рецидивирующие формы генитального герпеса требуют оценки иммунного статуса и коррекции сопутствующей экстрагенитапьной патологии.
-
Характерным вульвокольпоцервикоскопическим признаком ВПГ-инфекции является диссемннированный мелкоточечный дискератоз на слизистой оболочке эктоцервикса и верхней трети влагалища, сопровождающийся серозным отделяемым (генитальный "назоподобный" синдром). В фазу обострения процесс манифестируется образованием везикул и эрозий на коже и слизистых оболочках наружных гениталий.
-
Генитальный герпес, обусловленный ВПГ-2, протекает с тяжелыми местными проявлениями, выраженным интоксикационным синдромом и частыми рецидивами (до 12 в год). Для ВПГ-1 инфекции наиболее характерна субклиническая форма течения заболевания с меньшей частотой рецидивов (до трех в год).
-
У пациенток с ВПГ-инфекцией на этапе рецидива и его ремиссии, а также у женщин с латентным течением заболевания (ЛГГ) выявлены различной степени выраженности нарушения иммунного ответа, касающиеся в основном Т-клеточного звена с функциональной неполноценностью факторов неспецифической резистентности организма.
-
Лечение генитального герпеса определяется формой и стадией процесса. В острую стадию базисными средствами являются препараты из группы аномальных нуклеотидов. В фазу ремиссии необходима нормализация влагалищного биоценоза с одновременным назначением иммуномодуляторов, антиоксидантов и препаратов системной энзимотерапии. При часто рецидивирующем генитальном герпесе обязательным является проведение специфической вакцинации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на^Х страницах машинописного текста,иллюстрирована// рисунками и ^/таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 480 источников, из них 296 отечественных и 184 зарубежных.
