Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема профилактики и лечения бесплодия в нашей стране, так и за рубежом приобрела в настоящее время не только медицинское, но и огромное социально-демографическое значение. Сегодня, по данным ВОЗ, частота бесплодного брака составляет от 10 до 17% от числа супружеских пар. Первое место в структуре бесплодия занимает трубно-перитонеальный фактор, нередко в сочетании с внутриматочной патологией. Частота этой формы бесплодия колеблется от 35 до 60%, при этом считается, что преобладает трубный фактор (35-40%), а перитонеальная форма бесплодия встречается в 9,2-34% случаев, патологические изменения эндометрия (гиперплазия, полипы, внутриматочные синехии и др.) отмечаются в 35-46% [Саидова Р.А., 2002; Сухих Г.Т., Назаренко Т.А., 2010; Pundir J., El Toukhy T., 2010]. Эффективность лечения трубно-перитонеального бесплодия значительно ниже эндокринного и составляет, в среднем, не более 20-25%, несмотря на существенный прогресс в инструментальном исполнении и широкий арсенал медикаментозных средств. Кроме того, как правило, требуется применение дорогостоящих методов оперативного вмешательства, а также использование вспомогательных репродуктивных технологий [Манухин И.Б., Аксененко В.А., 2002; De Felice C. et al., 2009; Lanzani C. et al., 2009]. Регистрируемая частота наступления беременности после исключительно реконструктивно-пластических операций, выполненных с использованием оперативной лапароскопии, не превышает 21-28% [Нерсесян Р.А., 1998; Maubon A. et al., 2008]. Эффективность лечения женщин с бесплодием зависит от своевременной и точной диагностики состояния матки и маточных труб и выявления спаечного процесса в малом тазу. Используемые в настоящее время методы оценки состояния матки и маточных труб подразделяются на косвенные и прямые. К косвенным относятся гистеросальпингография (ГСГ), кимографическая пертубация (КП) и контрастная эхогистеросальпингоскопия (КЭГСС), к прямым - лапароскопия, гистероскопия и фертилоскопия [Краснова И.А. и др., 2004; Озерская И.А., 2003; Хачкурузов С.Г., 2008; Allahbadia G.N., Merchant R., 2010]. Несмотря на широкое распространение косвенных методов диагностики, их доступность и минимальную инвазивность, существует мнение, что в 13-25% случаев они обуславливают как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, в чем уступают эндоскопическим методам [Васильев А.Ю. и др., 2008; Campo R. et al., 2007]. Кроме того, традиционно используемый не инвазивный рентгенологический метод диагностики внутриматочной патологии и проходимости маточных труб при бесплодии обладает рядом негативных факторов, таких как: ионизирующая радиация и использование йодированных контрастных веществ, которые могут вызывать анафилактическую реакцию у сенсибилизированных пациенток, а также приводить к повреждению реснитчатого эпителия маточных труб [Бойков М., Осипов С. 1995; Randolph J. et al.1986; Deichert U. et al. 1989].
Ряд авторов считают, что ГСГ и КЭГСС являются малоинформативными методами для оценки состояния матки и маточных труб, а КЭГСС неприемлема для выявления спаечного процесса в малом тазу [Alborzi S. et al., 2003; Chalazonitis A. et al., 2009; El-Mazny A. et al., 2011]. Прямые эндоскопические методы - лапароскопия, гистероскопия, обладающие высокой информативностью, используют в условиях стационара, при этом, как правило, к этим методам прибегают не сразу, а при неэффективности одного или нескольких курсов различной терапии.
В последние годы в клинической практике начал широко использоваться такой метод визуализации, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Вместе с тем в диагностике женского бесплодия он используется редко, так как отсутствуют данные об информативности этого инновационного метода при определении состояния матки, маточных труб, спаечного процесса в малом тазу. Технологические принципы, заложенные в МСКТ, очевидно, позволят получать более совершенные, чем при других методах визуализации, изображения [Морозов С.П. и др., 2009; Прокоп М., 2009; Carrascosa P. et al., 2008; 2010], особенно для сочетанных патологических процессов и при повторных оперативных вмешательствах на органах репродуктивной системы и брюшной полости.
Цель исследования
– определить диагностическую ценность и информативность мультиспиральной компьютерной гистеросальпингографии в обследовании женщин с нарушением репродуктивной функции трубно-перитонеального и маточного генеза, а также повысить эффективность использования данного метода.
Задачи исследования:
-
Оценить возможности применения МСКТ–ГСГ у женщин с нарушением репродуктивной системы.
-
Изучить характер переносимости процедур МСКТ-ГСГ пациентками в клинике женского бесплодия.
-
Оценить длительность обследования и дозу облучения при проведении МСКТ-ГСГ у пациенток с нарушением репродуктивной функции.
-
Провести сравнительную оценку диагностической ценности и информативности МСКТ-ГСГ, ГСГ и гистероскопии у женщин с нарушением репродуктивной функции.
-
Определить место МСКТ–ГСГ в обследовании пациенток с трубно-перитонеальной и маточной формами бесплодия.
Научная новизна
В работе впервые произведена оценка диагностической эффективности метода МСКТ-ГСГ при изучении состояния женской репродуктивной системы. Впервые проведен сравнительный анализ диагностических возможностей методов исследования (лапароскопии, гистероскопии, ГСГ и МСКТ-ГСГ) в оценке анатомического состояния матки и маточных труб. На основании сопоставления результатов ГСГ и МСКТ-ГСГ с данными лапароскопии научно обоснованы оптимальные методы диагностики состояния внутренних половых органов. Впервые проведено исследование переносимости процедур, показан существенно меньший дискомфорт, испытываемый пациентками при МСКТ-ГСГ, чем при обычной ГСГ. Впервые продемонстрирована безопасность использованного метода визуализации – установлено, что доза облучения пациенток при МСКТ-ГСГ не превышает значения при выполнении традиционной ГСГ, а достоверность исследования в сложных условиях визуализации на фоне сочетанных заболеваний женской репродуктивной системы, выраженного спаечного процесса и перенесенных оперативных вмешательств достаточно высока.
Практическая значимость
Результаты исследования позволили объективно оценить диагностическую ценность нового высокотехнологического метода уточнения состояния матки и маточных труб. Предложенные методы комплексной оценки анатомического состояния органов женской репродуктивной системы позволили оптимизировать их диагностику при трубном и маточном факторах бесплодия, что особенно важно при обследовании женщин с сочетанными заболеваниями, обширном спаечном процессе и перенесенных ранее оперативных вмешательствах, а также при наличии противопоказаний к лапароскопической коррекции. Внедрение предложенного метода в практику будет способствовать повышению эффективности психологической, сексуальной и социально-бытовой реабилитации пациенток с трубно-перитонеальной и маточной формами бесплодия.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. МСКТ-гистеросальпингография является высокоинформативным методом оценки анатомического состояния матки и маточных труб, а также выявления спаечного процесса в малом тазу и других сопутствующих патологических процессов, влияющих на реализацию репродуктивной функции.
2. Установлено соответствие диагноза при сопоставлении возможностей МСКТ-ГСГ и традиционной ГСГ: при пороках развития матки в 92% случаев, при внутриматочных патологических состояниях – в 88%, при оценке проходимости маточных труб - в 90% наблюдений.
3. Разработанная комплексная диагностическая система, включающая МСКТ-ГСГ, гистеросальпингографию и лапароскопию, позволяет повысить эффективность оценки анатомического и функционального состояния матки и маточных труб при бесплодии у женщин с сочетанными заболеваниями и перенесенными операциями в анамнезе, а также обосновать дифференцированный подход к лечению женщин в бесплодном браке.
Внедрение
Полученные научные и практические данные внедрены в преподавательскую и лечебную работу кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, городской клинической больницы №15 и городской клинической больницы №50 г. Москвы, ГВКГ ВВ МВД России.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 14.03.2013. Материалы диссертации доложены на международных конгрессах по репродуктивной медицине (Москва, 2010, 2012), конференции молодых ученых МГМСУ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.
Личное участие автора
В процессе выполнения настоящей работы автором осуществлено планирование исследования: подбор пациенток, ведение индивидуальных карт; подготовка иллюстративного материала; статистическая обработка полученных данных; публикация основных результатов исследования. Автор участвовал в обследовании, оперативном лечении больных и в послеоперационном ведении лично или совместно с другими специалистами.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, посвященных характеристике методов исследования, клинической оценке больных и результатам исследования, а также обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 190 источников: 67 отечественных и 123 зарубежных.
