Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе, клинике, диагностике и лечении хронического эндометрита 9
Глава 2. Методы обследования и методики электротерапии 27
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 3 4
Глава 4. Результаты собственных исследований
4.1 Результаты обследования до лечения 46
4.2 Результаты обследования после лечения 52
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 73
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список литературы 94
- Современные представления о патогенезе, клинике, диагностике и лечении хронического эндометрита
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Результаты обследования до лечения
- Результаты обследования после лечения
Введение к работе
Проблема восстановления репродуктивной функции человека является одной из наиболее актуальных в современной медицине. По данным эпидемиологических исследований частота бесплодного брака превышает в настоящее время 15% среди пар детородного возраста [93], что по данным ВОЗ считается критическим уровнем.
В числе факторов, влияющих на репродуктивную перспективу, все большее значение приобретает патология эндометрия, особенно хронический эндометрит (ХЭ). Так, у женщин с привычным невынашиванием беременности, ХЭ встречается в 60,5 - 73,1%) [14,18,49,70,71], у женщин с бесплодием — в 12,5 - 68,4%> [22,35,36,38,124], а у пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе - в 17,2 - 59,9%> [37,45,46, 122,124]. Диагностика этого заболевания до сих пор достаточно сложна и трудоемка. Это обусловлено отсутствием специфических клинических проявлений хронического эндометрита, высокой частотой его бессимптомного течения, низкой информативностью бактериологического метода исследования, необходимостью инвазивной диагностики (гистероскопии с последующим раздельным диагностическим выскабливанием матки). Результаты лечения этой патологии также остаются весьма неутешительными: полное выздоровление отмечается лишь у 54 — 67% пациенток [5,64,69]. Причинами такой низкой эффективности являются нерациональное эмпирическое лечение с массивной медикаментозной нагрузкой на организм, высокая резистентность большинства возбудителей к антибактериальным препаратам, отсутствие динамического контроля за результатами лечения [35,64].
В связи с этим, остается актуальным поиск более эффективных методов диагностики и лечения хронического эндометрита.
Наиболее доступным на сегодняшний день методом неинвазивной диагностики ХЭ является ультразвуковое исследование эндометрия. Относительная простота и безвредность эхографии дают возможность проводить ее неоднократно с целью не только диагностики, но и динамического контроля. Однако, несмотря на большое количество предложенных разными авторами эхографических критериев ХЭ [16,53,64,77,95], исследований их диагностической ценности в динамике лечения не проводилось.
Другими диагностическими возможностями обладает магнитно-резонансная томография. Благодаря своей высокой разрешающей способности, данный метод исследования позволяет выявлять патологию на ранних стадиях заболевания [44,112,113,128,145]. Однако диагностические МРТ-критерии хронического эндометрита не отработаны и требуют дальнейшего изучения.
На сегодняшний день общепринятой тактикой является комплексное этиопатогенетическое лечение ХЭ [2,8,13,73,115,146]. Его компонентами являются: антибактериальная, противовирусная терапия, применение иммуномодуляторов, гормональных препаратов, физиотерапия. Физические лечебные факторы обладают трофическим, противовоспалительным, болеутоляющим, дефиброзирующим действием, оказывают выраженное влияние на крово- и лимфообращение, улучшают проницаемость сосудов. При этом общая продолжительность лечения сокращается в среднем в полтора раза, а его эффективность повышается до 80 - 87 % [5,64]. В настоящее время продолжается поиск новых физиотерапевтических факторов, имеющих определенные преимущества перед существующими.
Наиболее распространенным видом физиолечения на сегодня является электротерапия с использованием различных видов токов и электромагнитных полей [3,21,47,63,66,80,82,86]. Одним из современных видов электролечения является электроимпульсная терапия с помощью аппаратно-программного комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Адро-Гин».
Использование этого фактора в урологии доказало его противовоспалительное, обезболивающее, вазотропное и трофическое действие [98]. В гинекологии электроимпульсную терапию используют для лечения хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков, а также в восстановительном лечении после перенесенных хирургических вмешательств [72]. Получены результаты, свидетельствующие об эффективности электроимпульсной терапии при подготовке к беременности женщин, имеющих в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза [87]. Однако до настоящего времени не изучены особенности влияния данного вида физиотерапии на эндокринную функцию репродуктивной системы, что ограничивает его использование у женщин с сопутствующими гормонозависимыми заболеваниями. Кроме того, специальных исследований, посвященных изучению возможностей электроимпульсной терапии в подготовке больных хроническим эндометритом к программам ВРТ не проводилось, что и обусловило цель настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать научно-обоснованную тактику применения электротерапии у больных хроническим эндометритом в программах ВРТ с целью повышения эффективности лечения бесплодия.
Задачи исследования
Изучить клинические особенности состояния репродуктивной системы у больных ХЭ в программах ВРТ.
Определить диагностическую значимость эхографических критериев ХЭ для оценки эффективности проводимого лечения.
Изучить возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике ХЭ.
Оценить влияние электротерапии на эндокринную функцию гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы.
На основании полученных данных разработать показания и противопоказания к дифференцированному применению электротерапии у больных с ХЭ в программах подготовки к ВРТ.
Научная новизна
Впервые произведено комплексное исследование влияния электротерапии на клиническую эффективность лечения ХЭ у пациенток в программах ВРТ с целью улучшения репродуктивной перспективы. Проведена оценка диагностической значимости эхографических и МРТ-критериев ХЭ. Показано регулирующее влияние электроимпульсной терапии на эндокринную функцию яичников, гипофиза и надпочечников.
Практическая значимость
Показана целесообразность использования дифференцированной электротерапии при подготовке больных хроническим эндометритом к беременности в программах ВРТ и разработаны показания и противопоказания к использованию указанной терапии.
Внедрение результатов исследований в практику
Рекомендации, вытекающие из полученных результатов исследования, внедрены в работу гинекологического отделения восстановительного лечения НЦ АГиП РАМН и использованы при проведении семинарских занятий и лекций для практических врачей.
Апробации
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии», г. Волгоград, 2004г.; 1-ом Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2004г.; 2-ом Международном конгрессе «Актуальные вопросы применения вспомогательных репродуктивных технологий», Москва, 2005 г.; 2-ом Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация»,
Москва, 2005г.; клиническом разборе; межотделенческой конференции и апробационной комиссии НЦ АГиП РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту
Электротерапия у женщин с ХЭ клинически эффективна, улучшает функциональное состояние эндометрия и повышает результативность лечения бесплодия в программах ВРТ.
Динамическая эхография и магнитно-резонансная томография органов малого таза являются высокоинформативными неинвазивными методами диагностики хронического эндометрита и динамического контроля результатов проводимого лечения.
Выбор физического лечебного фактора должен осуществляться дифференцированно с учетом гормональной функции яичников. Использование электроимпульсной терапии является патогенетически обоснованным при лечении пациенток с ХЭ без сопутствующих гормонозависимых заболеваний, при наличии последних - показано применение низкочастотного импульсного электростатического поля.
Современные представления о патогенезе, клинике, диагностике и лечении хронического эндометрита
Хронический эндометрит (ХЭ) встречается у женщин преимущественно в репродуктивном возрасте и ведет к нарушению менструальной, секреторной и генеративной функций, нередко является причиной осложненного течения беременности, родов и послеродового периода. Все это определяет актуальность проблемы ХЭ [2,6,73].
Изучение ХЭ началось с работ F. Hitschmann и L. Adler, которыми было установлено, что морфологические изменения при хроническом воспалительном процессе в эндометрии аналогичны изменениям при хроническом воспалении в других органах. Однако на протяжении более 60 лет после опубликования этих работ дискутировался вопрос о возможности существования хронического эндометрита (ХЭ) как самостоятельного заболевания. И. Л. Брауде и некоторые другие авторы высказывали сомнение по поводу возникновения хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке тела матки, учитывая способность функционального слоя эндометрия к циклическому отторжению во время менструации [73]. Исследованиями Б. И. Железнова, Н. Е. Логиновой, К. Meinen и соавт. [23,47] доказано вовлечение в хронический воспалительный процесс не только функционального, но и базального слоя эндометрия, а в тяжелых случаях и поражение миометрия. В настоящее время существование ХЭ не вызывает сомнений и заболевание выделено как самостоятельная нозологическая единица в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (N 71.1). ХЭ обнаруживается преимущественно у женщин репродуктивного возраста [22,35,57,146,149]. Частота выявления ХЭ, по данным различных авторов, варьирует в широких пределах - от 0,2 до 73,1% [8,22,124], в среднем составляя 14 %. Исследовательская группа Контингент обследованных женщин Частота хронического эндометрита В.М. Сидельникова, 2002 Привычноеневынашиваниебеременности 73,1% Е.М. Демидова, 1993 // 60,5 - 67,6% И.Б. Манухин и соавт., 2001 // 64% В.С.Корсак и соавт., 2005 Трубно-перитонеальное бесплодие 68,4% Б.В. Ентин и соавт., 1985 // 44,5% И.Е. Корнеева, 2003 Бесплодие 12,5% J.Hamou, R.Fridman, 1987 Бесплодие неясного генеза 14% B.C. Корсак и соавт., 1999 Имевшие неудачные попытки ЭКО 59,9% J.Hamou, R.Fridman, 1987 Пациентки программы ЭКО 22% Б.В. Леонов и соавт., 2000 // 21% J.Feghali, 2003 Пациентки программы ЭКО+ICSI 17.2%
Как видно из представленных данных, наиболее высокой является частота ХЭ у женщин с привычным невынашиванием беременности [18,49,71]. Среди инфертильных женщин ХЭ наиболее часто выявляется при трубно-перитонеальной форме бесплодия [38]. Среди пациенток, вовлеченных в программы вспомогательной репродукции, ХЭ составляет самую частую патологию эндометрия, достигая максимальной частоты у женщин, имевших неудачные попытки ЭКО в анамнезе [37,45,122,124].
В последние годы многие авторы отмечают тенденцию к увеличению частоты ХЭ, связывая это с широким использованием ВМС, ростом числа абортов, использованием различных внутриматочных манипуляций, в том числе эндоскопических методов исследования [8,73,115,136]. Немаловажная роль принадлежит и эволюции микробного фактора, состоянию иммунной, нервной, эндокринной систем организма, способствующих развитию малосимптомных, стертых форм воспалительных процессов [2,15,24,153]. Наряду с увеличением числа предрасполагающих факторов, остается достаточно низкой эффективность диагностики и лечения ХЭ, что приводит к длительному течению заболевания и ухудшению прогноза восстановления репродуктивной функции [35].
Сложность диагностики данного заболевания связана с рядом причин. Во-первых, ХЭ характеризуется стертой, неспецифической клинической картиной или протекает бессимптомно. По данным большинства исследователей [2,5,6,47,69,73,96,115], основными клиническими проявлениями ХЭ являются перименструальные кровяные выделения у 25,9 - 49% больных, маточные кровотечения циклического характера - у 37,3 -46%, боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом - у 48,1 -50% пациенток. При бимануальном исследовании может определяться лишь небольшое увеличение и уплотнение матки, а также неровность ее передней стенки [2,8,73,96].
Во-вторых, диагноз «хронический эндометрит» является клинико-морфологическим, для его верификации требуются данные не только клинического обследования, но и патоморфологического исследования соскоба эндометрия, которое должно быть произведено в первую фазу менструального цикла. По данным Кондрикова Н.И. [32], диагностическое выскабливание при подозрении на ХЭ лучше производить вскоре после менструации. Диагностика ХЭ на основании исследования материала, полученного в лютеиновую фазу и, особенно, в предменструальный период не всегда возможна. Это обусловлено наличием в строме эндометрия отека, дезинтеграции ткани, эндометриальных фанулоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов. Недостаточное знание этих гистофизиологических особенностей эндометрия в указанный период менструального цикла зачастую приводит к ошибочному диагнозу. Ложноположительный результат возможен также при лейомиоме, приводящей к деформации просвета матки, а также при применении внутриматочных контрацептивов [32,34]. Морфологическая картина эндометрия при этих условиях имеет некоторое сходство с ХЭ, поэтому отсутствие в сопроводительных документах достаточной информации о клинической картине заболевания ведет к гипердиагностике ХЭ.
В-третьих, до настоящего времени неизвестно, на каком этапе инфекционный агент перестает играть основную роль в поддержании хронического воспаления эндометрия. Анализ данных литературы показывает, что в них содержатся весьма противоречивые взгляды относительно роли микроорганизмов при ХЭ. На ведущую роль хламидий в возникновении вялотекущих малосимптомных эндометритов указывают работы многих авторов [52,54,104,121,130,136,150]. По данным Paavonen и соавт.[149], до 24% всех хронических эндометритов имеют хламидийную этиологию. L.Eckert с соавт. выявили связь между ХЭ и ранее перенесенной хламидийной инфекцией у 51% женщин [115]. Н. Wiensenfeld и соавт. [166] установили связь ХЭ с перенесенной хламидийной инфекцией у 27% обследованных женщин, с гонококковой инфекцией - у 26%), с сочетанной хламидийно-гонококковой инфекцией - у 39% обследованных женщин. М. Yudin [170] показал, что у женщин с бактериальным вагинозом, имевших в анамнезе хламидийно-гонококковую инфекцию, ХЭ встречался в 7 раз чаще, чем в изучаемой популяции в целом. При этом в большинстве исследований речь идет о перенесенной ранее инфекции, играющей, возможно, роль пускового фактора в патогенезе ХЭ. В дальнейшем при бактериологическом исследовании биоптатов эндометрия инфекционный агент либо не обнаруживается вообще, либо выявляются возбудители сапрофитной или условно-патогенной группы.
Клиническая характеристика обследованных женщин
Для решения поставленных задач был проведен тщательный анализ факторов, оказывающих влияние на состояние репродуктивной функции. После обследования 126 женщин с клиническими и эхографическими признаками хронического эндометрита, были отобраны 105, у которых диагноз был подтвержден гистологически. Все женщины страдали первичным или вторичным бесплодием и имели в анамнезе от 1 до 5 неудачных попыток ЭКО и ПЭ. I группу составили 55 женщин без сопутствующей гормонозависимой патологии. Во II группу вошли 20 пациенток с эндометриозом матки. Контрольную группу составили 30 женщин, которым уже проводилось лечение методами ВРТ без эффекта. Из них у 13 (43%) имел место сопутствующий эндометриоз матки, что позволило говорить о сопоставимости исследуемых групп.
Следует отметить, что более 50% всех пациенток были старше 30 лет. Все женщины проживали в одинаковых климато-географических условиях в Москве и Московской области, занимались преимущественно интеллектуальным трудом, не связанным с наличием каких-либо профессиональных вредностей.
Анализ семейного анамнеза родственников 1-2 линии родства показал, что частота онкологической патологии была одинаковой во всех группах.
При анализе соматической заболеваемости (таблица 3.3) обращает на себя внимание высокая частота заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Ведущее место занимал синдром раздраженной кишки. Высокая частота перенесенных ранее простудных заболеваний отразилась наличием хронического тонзиллита у каждой 4-6 пациентки.
Выявленный у каждой 10 пациентки аутоиммунный тиреоидит при более тщательном обследовании не требовал в последующем гормональной коррекции.
Таким образом, можно говорить о достаточной соматической отягощенности пациенток в исследуемых группах. Менструальная функция во всех группах была не нарушена:
Возраст менархе, продолжительность цикла и самой менструации были идентичны у всех женщин. По данным базальной термометрии, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла была выявлена у каждой третьей пациентки во всех группах. При этом средняя продолжительность 2 фазы у них составила 6-7 дней.
Характеристика репродуктивной функции женщин представлена в таблице 3.5.
Следует отметить высокий процент инструментального прерывания беременности во всех группах. Среди осложнений обращала на себя внимание высокая частота осложнений в раннем послеродовом периоде и послеабортного эндометрита во всех группах: у 28%, 25%, и 37%) соответственно, что могло являться одним из предрасполагающих факторов для развития хронического воспаления эндометрия.
С учетом отбора больных, сопутствующая гинекологическая патология, помимо эндометриоза у всех женщин II группы, была представлена в основном хроническим воспалением придатков матки, которое было у каждой 2-3 пациентки. Наиболее часто хронический сальпингоофорит выявлялся в 1-ой группе женщин (в 62%). Признаки бактериального вагиноза выявлялись перед проведением гистероскопии (ЦУГа) также у каждой второй пациентки I, II и контрольной групп, что потребовало проведения соответствующей терапии. Эрозия шейки матки в стадии незавершенной эпидермизации была у 22%, 15% и 33%) женщин соответственно, что, с учетом данных онкоцитологии, не являлось противопоказанием для проведения физиотерапии.
Результаты обследования до лечения
Для оценки состояния эндометрия ультразвуковое исследование органов малого таза производили до раздельного диагностического выскабливания (ЦУГа эндометрия) в обе фазы менструального цикла: за 1-2 дня до начала менструации и на 1-2 день после ее окончания. Исследование во вторую фазу выполняли в цикле, предшествующем гистероскопии (ЦУГу эндометрия), в первую фазу цикла - накануне манипуляции.
Во вторую фазу менструального цикла наиболее часто выявлялись неоднородная структура эндометрия (72%), асимметрия передней и задней стенок эндометрия (24%), наличие гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия (20%), а также его истончение 6мм (12%).
Как видно из представленных данных, в первую фазу цикла наиболее часто выявляемыми признаками ХЭ были неоднородная структура эндометрия (у 38%), расширение полости матки (26%), наличие гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия (24%), асимметрия передней и задней его стенок (12%).
Таким образом, наиболее значимыми критериями ХЭ в первую фазу менструального цикла являются: 1. Неоднородная структура эндометрия; 2. Расширение полости матки; 3. Наличие гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия; 4. Асимметрия передней и задней его стенок. Во вторую фазу менструального цикла наибольшей диагностической ценностью обладают: 1. Неоднородная структура эндометрия; 2. Асимметрия передней и задней стенок эндометрия; 3. Наличие гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия; 4. Истончение эндометрия 6мм.
Двенадцати пациенткам перед гистероскопией и раздельным диагностическим выскабливанием была выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза.
Наиболее частыми признаками хронического эндометрита по данным МРТ были неровные контуры переходной зоны и ее неоднородная структура, «отек» миометрия, расширение полости матки, неоднородная структура функционального слоя эндометрия.
В ходе исследования особое внимание уделялось характеристике т.н. переходной зоны, представленной базальным слоем эндометрия и нодслизистым слоем миометрия.
Необходимо отметить высокую корреляцию 1,2,3,6,7 МРТ-признаков с соответствующими эхографическими признаками (в 100% наблюдений) в 1 фазу менструального цикла. Характеристики переходной зоны и степени дифференциации маточной стенки являются параметрами только МРТ-исследования в силу технических особенностей метода. Исходный эндокринный статус больных хроническим эндометритом характеризовался достаточной вариабельностью показателей. Определялась более высокая концентрация лютеинизирующего гормона во II группе (10,7±1.3 МЕ/л) по сравнению с другими группами. Остальные показатели не превышали нормативных значений. Таким образом, исходные показатели концентрации гормонов были сравнимы во всех группах и колебались в пределах нормативных значений.
По данным патоморфологического исследования у всех женщин был подтвержден диагноз хронический эндометрит. Таким образом, на основании исследований, проведенных до начала лечения, можно сделать следующее заключение: 1. Частота выявления определенных эхографических признаков ХЭ зависит от фазы менструального цикла, в которую проводится исследование. 2. Магнитно-резонансная томография позволяет четко визуализировать патологию эндометрия, в том числе и хронический воспалительный процесс в нем. Наиболее значимыми МРТ-критериями ХЭ являются: неровные контуры переходной зоны и ее неоднородная структура, «отек» миометрия, расширение полости матки, неоднородная структура функционального слоя эндометрия. МРТ, в силу своей высокой разрешающей способности, позволяет диагностировать ранние проявления эндометриоза, что в дальнейшем влияет на выбор лечебного физического фактора. 3. Концентрация гормонов в сыворотке крови больных ХЭ находится в пределах нормативных значений.
Результаты обследования после лечения
Лечение преформированными физическими факторами получали пациентки I и II групп. Лечение начинали после обследования, на 5-7 день менструального цикла, следующего за гистероскопией (ЦУГом эндометрия). Пациенткам I группы проводили электроимпульсную терапию (аппаратно-программный комплекс «Андро-Гин») по 1 процедуре в день, курсом 10 процедур. Пациентки II группы получали воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем (аппарат «Инфита») по 3 процедуры в день, курсом 30 процедур. В контрольной группе физиотерапия не проводилась.
Помимо воздействия лечебными физическими факторами, всем пациенткам назначалась антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (защищенные пенициллины (аугментин 375 мг, внутрь, 3 раза в день, 5 дней), аминогликозиды (гентамицин 80 мг, внутримышечно, 3 раза в день, 5 дней)) после раздельного диагностического выскабливания (ЦУГа эндометрия) и в последующих двух менструальных циклах в дни менструации. Антибактериальная терапия проводилась на фоне приема десенсибилизирующих и противогрибковых средств. Дополнительно всем женщинам с первого дня менструального цикла, следующего за гистероскопией (ЦУГом эндометрия), проводилась иммуномодулирующая терапия препаратом виферон 500 000 ЕД по 1 ректальной свече в день, в течение 10 дней.
Реакция на терапию преформированными физическими факторами у всех пациенток была адекватной. Негативных реакций у метеочувствительных женщин в метеонеблагоприятные дни не было выявлено. Ежедневно регистрируемые показатели ЧСС и АД были стабильными. У женщин с экстрагенитальной патологией признаки усиления ее клинических проявлений отсутствовали.
Наблюдение, активное выявление жалоб и динамический клинический контроль в течение всего периода лечения и двух месяцев после его окончания выявили уменьшение клинических проявлений ХЭ во всех группах.
Частота пери- и межменструальных кровяных выделений после проведенного лечения снизилась во всех группах. Однако при более высоких исходных показателях, степень уменьшения клинических проявлений в первых двух группах была выше, чем в контрольной. электроимпульсной терапии. Уменьшение болевых ощущений отмечали все пациентки (100%) уже после первой процедуры. К концу второго месяца периода последействия полное болеутоление было у 3 из 4 пациенток I группы. Оставшиеся пациентки I группы отмечали значительное болеутоление. Во И группе полный обезболивающий эффект был отмечен у половины женщин, частичный - у четверти из них. В контрольной группе отмечено незначительное болеутоление лишь у 1 женщины.
Двуручное гинекологическое исследование проводили до лечения, после 3-ей процедуры (с целью оценки ответной реакции организма на воздействие физического фактора), в конце курса терапии и дважды в периоде последействия (на 5-7 и 23-27 день последующих двух менструальных циклов). Уже к концу курса электроимпульсной терапии определялись размягчение спаечных структур, увеличение экскурсий матки (при исходной ее ограниченной подвижности), включая переход фиксированной ретродевиации в субфиксироваиную. Максимальные изменения спаечных структур выявлены через два месяца после окончания лечения, что свидетельствует о выраженном периоде последействия данного физического фактора. Менее выраженные изменения определялись во II группе, в контрольной группе данные гинекологического исследования остались без изменений. Исходно боль при пальпации стенок таза была отмечена у 40% женщин в I группе, у 40% - во П-ой и у 43% - в контрольной группе, К концу периода последействия боли присутствовали у 6% женщин I группы, у 20%) женщин II группы и у 40%) пациенток контрольной группы. Обращал на себя внимание быстрый обезболивающий эффект физиотерапии, проявляющийся уже после 3-ей процедуры и достигающий практически максимальных значений к концу курса лечения. Дефиброзирующее действие физических лечебных факторов, наоборот, обладало определенной торпидностью и проявлялось в большей степени к концу периода последействия.
Исследование гормональной функции. По данным базальной термометрии после проведенного курса физиотерапии продолжительность 2 фазы менструального цикла увеличилась у пациенток с НЛФ в I группе и в среднем составила 9,9±0,8 дней (исходно - 7,1 ±0,7). Средняя продолжительность лютеиновой фазы во II группе составила 8,2±0,4 дней (исходно - 6,8±0,4 дней), в контрольной группе - 7,5±0,4 дней, практически не отличаясь от исходной (7,0±0,8 дней).
Исследование содержания гормонов в плазме периферической крови проводили до лечения и в периоде последействия (в двух последующих менструальных циклах). Во всех группах, получавших физиотерапию, отмечено достоверное снижение концентрации кортизола, максимально выраженное во втором цикле после окончания лечения. Содержание лютеинизирующего гормона было подвержено значительным колебаниям в 1 и II группах. Исходно более высокие значения (10,7±1,3 МЕ/л) его были во II группе с сопутствующими гормонозависимыми заболеваниями. В ходе проведенного лечения, концентрация его в данной группе снизилась до 9,9±1,4 МЕ/л. В I группе концентрация ЛГ на протяжении периода последействия повышалась (с 8,3 0,8 МЕ/л до 9,6±0,6 МЕ/л). В I группе также повышалась концентрация ФСГ до 8,4±0,9 МЕ/л. Содержание эстрадиола достоверно повышалось в I группе - до 286,7±36,5 нмоль/л, тогда как во II и контрольной группах статистически значимых изменений не было выявлено. Содержание прогестерона достоверно увеличилось в первой группе (с 39.4±6,1 нмоль/л до 49.1±4,6 нмоль/л). Контрольную магнитно-резонансную томографию проводили на 8-12 день менструального цикла, следующего за лечебным.
В результате проведенного лечения структура функционального слоя эндометрия стала однородной в 100%) в I и II группах, в 50% - в контрольной группе. Также следует отметить устранение отека миометрия, расширения полости матки и свободной жидкости в ней у всех женщин, получавших электроимпульсную терапию. Толщина функционального слоя стала равномерной у 2 из 3 женщин I и II групп (67%), тогда как в контрольной группе характеристики функционального слоя эндометрия не изменялись.
Изменение характеристик переходной зоны, представляющей собой соединение базального слоя эндометрия и подслизистого миометрия, было выраженным в I и II группах. Неровность ее контуров исчезла у 29%) женщин, неоднородная структура - у 60%). В контрольной группе лишь последний показатель изменился у 33% обследованных. Увеличение толщины базального слоя эндометрия было отмечено у 1 пациентки II группы с хроническим атрофическим эндометритом. Более высокий сигнал миометрия на Т2ВИ, снижающий степень дифференцировки маточной стенки, после проведенной терапии не выявлялся у половины пациенток в каждой группе.
