Введение к работе
Актуальность темы диссертации. В последние годы, благодаря интенсивному зучению сердечно-сосудистой системы плода, сформировалось важнейшее аправление перинатальной медицины - антенатальная кардиология. В большинстве кспериментальных и клинических исследованиях предметом анализа являлось ртериальное кровообращение в гемодинамической системе мать-плацента-плод, щенка кровотока в артериях пуповины, средней мозговой артерии, аорте, маточных ртериях и в других артериальных сосудах позволила выявить последовательность гапов нарушения артериального кровообращения в фетоплацентарной системе Медведев М.В., 1996, Wladimiroff J. и соавт., ]987, Harrington К., HecherK., Campbell ., 1995, Gembruch Н., Baschat А., 1996). Вместе с этим динамическое наблюдение, снованное только на показателях артериального кровообращения, не отражает цаптационно-компенсаторные возможности центральной гемодинамики плода -в-словиях плацентарной недостаточности, которая является одной из основных ричин задержки роста и развития плода, перинатальной смертности, высокой зстоты заболеваемости новорожденных, нарушений физического и умственного азвития ребенка ^Huisman T.W.A., 1992, Chitrit Y. и соавт., 1995). Поэтому азработка новых объективных критериев, отражающих функциональное состояние рганизма плода, представляет важную проблему акушерства и перинатологии.
Известно, что в системной гемодинамике велика роль венозного возврата и ентрального венозного давления (Ткаченко Б.И., 1999, 2000). Реакции со стороны ;нозных сосудов могут активно влиять на перераспределение крови в етоплацентарной системе в норме и при патологии. Тем не менее, оценка кровотока венозных сосудах у плода стала проводиться только в последнее время judmundsson S., 1996, Hecher К и соавт., 1995, Kiserud Т. и соавт. 1998, 2000). По нению авторов, изучение характера кровотока в венозном протоке и нижней полой :не может иметь высокую информативность и прогностическую значимость для денки состояния плода. При этом отсутствуют данные о зависимости показателей :нозного кровотока от степени тяжести внутриутробной задержки развития плода, г выраженности нарушений артериального кровообращения; не изучены изменения гтока крови из головного мозга у плода, развивающегося при осложнённой зременности. Предполагается, что при острой гипоксии возрастание объёма крови в
4 головном мозгу происходит за счёт венозной гсмодинамической составляюще (Newman J.Р. и сотр., 2000). На сегодняшний день определена только зависимост показателей кровотока во внутренней ярёмной вене от активности неироонтс генеза в ходе нормального внутриутробного развития плода. Выявление последовг телыюстн развития гемодинамических нарушений в головном мозге плода пр хронической плацентарной недостаточности может существенно помочь в выяснени патогенеза поражений ЦНС в антенатальном периоде и в выработке новых подходо к тактике ведения, коррекции и прогнозированию последующего внутриутробного постнатального развития.
В настоящее время считается, что показатели венозного кровообращения завися от объёма циркулирующей крови и величины сердечной преднагрузки плода. Пр этом известно, что растяжение предсердий является одним из стимуляторо выработки плодового предсердного нагрийуретического полипептида (ГШП) (Jaekl R.K. и соавт., 1995). Кроме этого, концентрация ПНП, по-видимому, може изменяться в условиях кислородного голодания (Cheung C.Y., 1988). Сведения содержании, регуляции и физиологической роли ПНП в системе мать-плацента-пло, остаются весьма противоречивыми. Доказано, что ПНП участвует в регуляци; артериального давления и водно-солевого баланса (Хирманов В.Н., 1993; Goet/ Kenneth L., 1988). Кроме этого, ПНП у плода играет определенную роль формировании сердца (Cameron A.V. и соавт., 1996), влияет на микроциркуляцю (Groban L. и соавт, 1990; Ohhashi Т. и соавт., 1990). В отечественной литератур отсутствуют данные о содержании ПНП в материнской и плодовой циркуляции; не сведений о зависимости концентрации ПНП и гемодинамических показателей.
Кроме этого, в последние годы значительно усложнились представления касающиеся водно-солевого обмена в организме и адекватной регуляциі эффекторных органов, обеспечивающих ОЦК (Бранчевский Л.Л., 1990; Великанов JI.II., 1990). Известно, что в патогенетических механизмах нарушений крово обращения, а также в контроле ОЦК и давления крови в фетоплацентарной систем активно участвует гемодинамика почек (Бадалян С.С, 1990; Muira Н. В. и соавт., 1991 Akita А. и соавт., 1991; Veille J.С. и соавт., 1993). Однако особенності кровообращения почек плода при осложненном течении беременности изучен! недостаточно.
По данным современной литературы, на сегодняшний день нет единого мнения
строении венозного протока, функциональная роль которого состоит в
кпределении крови, поступающей из плаценты, Это создаёт определённые
зудности для обоснования экспериментальных и клинических наблюдений. В
:чение последних десятилетий считается, что количество крови, проходящее через
енозный проток, может регулироваться сфинктером в области его перешейка (Cliako
l.W., Reynolds S.K.M., 1953). Это положение до настоящего времени поддерживается
екоторыми исследователями (Kiserud Т., 1991, 2000, Bellotti М., 1998). По мнению
jserud Т. (2000), одним из факторов, регулирующих кровоток в венозном протоке,
вляется оксид азота, который также участвует в формировании маточно-
лацентарных сосудов и становлении кровообращения, адекватного потребностям
лода (Buttery L.D.K., 1994; Nanaev А. и соавт., 1995; Eis A.L.W. и соавт., 1995).
(месте с этим, основное внимание было сосредоточено на изучении роли оксида
зота в патогенезе позднего гестоза (Sladek, Stephen М. и соавт. 1997; Norris A.L. и
оавт., 1999). Имеющиеся в литературе данные о продукции оксида азота в организме
пода при плацентарной недостаточности и внутриутробной задержке развития
істаются противоречивыми.
Таким образом, реализация компенсаторно-приспособительных и итологических гемодинамических реакций в фетоплацентарной системе в іависнмости от условий внутриутробного развития и гестационого возраста плода шляется мало изученной проблемой. Представленные данные показывают научную и фактическую актуальность проведения комплексного исследования гемодина-чических процессов в функциональной системе мать-плацента-плод.
Цель исследования: изучить роль изменений венозной гемодинамики в механизмах адаптации фетоплацеїггарной циркуляции при осложнённом течении беременности и их значение для диагностики нарушений развития плода. Задачи:
Определить особенности кровотока в вене пуповины, венозном протоке, нижней полой и ярёмной венах у плода при плацентарной недостаточности.
Выявить наиболее информативные гемодинамические показатели венозного кровообращения в различные сроки внутриутробного развития плода.
-
Изучить показатели венозной циркуляции у плода в зависимости от стелет нарушений артериального кровотока в функциональной системе мать-плацента-плод.
-
Охарактеризовать показатели венозного возврата крови от головного мозп плода в условиях плацентарной недостаточности.
-
Определить содержание оксида азота и предсердного натрийуретическогс пептида в материнской циркуляции и плодово-плацентарном кровообращении при нормально развивающейся и осложнённой беременности.
-
Сопоставить содержание оксида азота и предсердного натрийуретическогс пептида с состоянием венозного кровотока в исследованных сосудах для выявления их роли в гемодинамических реакциях плода.
-
Изучить особенности кровообращения почек плода и его мочевыделительную функцию на протяжении нормально развивающейся и осложнённой беременности.
-
Произвести морфометрию и анализ гистологического строения вены пуповины, венозного протока, воротного синуса и нижней полой вены у плодов различного гестационного возраста.
-
Выявить анатомо-функциональные особенности венозных сосудов плода, обеспечивающих доставку и распределение оксигенированной крови, поступающей из плаценты.
Научная новизна и теоретическое значение работы. В исследовании впервые проведено комплексное изучение гемодинамических процессов в функциональной системе мать-плацента-плод при плацентарной недостаточности, на основании которого сформировано представление об адаптационных и патологических реакциях венозного кровообращения у плода при внутриутробной задержке развития. Впервые осуществлён анализ оттока венозной крови из головного мозга плода. Показано, что у плодов, в условиях хронической плацентарной недостаточности, с 36-й недели беременности наблюдаются адаптивные изменения венозной циркуляции, направленные на защиту развивающегося мозга от гемодинамических нарушений. В исследовании впервые сформулировано представление о гемодинамической системе вена пуповины - венозный проток - нижняя полая вена, характеризующейся рядом анатомо-функциональных особенностей, обеспечивающих распределение оксигенированной крови у плода. Выявлена взаимосвязь между качественными
7 показателями кровотока в венозном протоке, во внутренней ярёмной вене и биохимическими параметрами крови плода. Определена степень участия реноваскулярного компонента сердечно-сосудистой системы плода в процессах перераспределения крови в его организме в различные сроки нормально развивающейся и осложнённой беременности.
Практическая значимость исследования состоит в обосновании применения допплерометрического метода исследования венозной гемодинамики в фетоплацентарной системе при хронической плацентарной недостаточности, позволяющего выявить дополнительные критерии оценки состояния плода. Патогенетически обоснован выбор наиболее информативных показателей венозной гемодинамики плода в различные сроки беременности. Выявлены критерии нарушений кровотока в венозном протоке, нижней полой, ярёмной и пупочной венах. В качестве показания для досрочного родоразрешения предложено использовать возрастание величины ПИВ во внутренней ярёмной вене у плодов с признаками централизации кровообращения. С целью анализа степени перераспределения кровотока и уровня кровоснабжения периферических органов у плода рекомендовано оценивать показатели кровотока в почечной артерии. Составлен алгоритм динамического допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод при хронической плацентарной недостаточности. Определенц наиболее информативные показатели венозной циркуляции для диагностики и прогноза развития плацентарной недостаточности в различные периоды беременности.
Основные положения, выносимые на защиту.
На основании комплексного исследования гемодинамических процессов в плодово-плацентарном венозном русле при осложнённом течении беременности сформулировано представление об универсальных адаптационных и патологических реакциях венозного кровообращения у плода.
Реакции венозной системы, обеспечивающие отток крови из головного мозга плодов, развивающихся в условиях хронической плацентарной недостаточности, являются адаптивными, направленными на поддержание адекватного кровоснабжения в развивающемся мозге.
-
Гемодинамическая система пупочная вена - венозный проток - нижняя полая вена обладает рядом анатомо-функциональных особенностей, обеспечивающих распределение оксигенированной крови у плода.
-
Степень вовлечения реноваскулярного компонента сердечно-сосудистой системы в процессы перераспределения крови в организме плода зависит от гестационного возраста.
-
Состояние венозной гемодинамики у плода определяется степенью нарушения артериального кровообращения в фетоплацентарной системе.
-
При беременности, осложнённой плацентарной недостаточностью, характер венозного кровообращения у' плода зависит от концентрации предсердного натрийуретического пептида в его крови.
-
Диагностическая ценность показателей венозного кровообращения у плода зависит от срока беременности.
Апробация работы и внедрение результатов в практику.
Результаты исследований внедрены в практику работы акушерского отдела и лаборатории нормальной и патологической физиологии плода НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН, в практику преподавания на кафедрах акушерства и гинекологии Санкт -Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова и Медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета.
Основные положения диссертации доложены на IV Съезде российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (13-16 октября 1997 г., Нижний Новгород), VII Конгрессе акушеров и гинекологов стран Балтийского моря (12-15 мая 1999 г., Санкт-Петербург), 1 World congress of perinatal medicine in developing countries (Bosnia, 2000), 3 International Conference on Oxygen/Nitrogen Radicals: Cell Injury and Disease (September 16-19, 2001 Morgantown, USA), Школе перинатальной медицины и репродуктивного, здоровья (г.Санкт-Петербург, октябрь 2001), заседании общества врачей ультразвуковой диагностики г.Санкт-Петербурга (январь 2002).
Все.научные результаты, представленные в работе, получены автором лично. Соавторы совместных работ оказывали консультативную, методическую и техническую помощь. Исследования выполнены на базе лаборатории нормальной и патологической физиологии плода (зав. д.м.н. Павлова Н.Г.), лаборатории перинатальной
9 биохимии (зав. д.м.н., профессор Арутюнян А.В.) и патоморфологического отдела (зав. д.м.н., профессор Ожиганова И.Н.) Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН и на кафедре акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (зав.кафедрой академик РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н., профессор Айламазян Э.К.).
Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 239 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы, содержащего 95 отечественных и 312 иностранных источников. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 84 рисунками и 5 схемами.
![Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4382/203279.png "Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс] Низамова Анжелика Физзятовна")