Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди многих проблем современного акушерства одной из наиболее актуальных является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Решение этой важной и сложной задачи требует ясного представления о физиологических особенностях плода, о механизмах его внутриматочной адаптации.
Полноценное физиологическое развитие плода определяется состоянием функциональной системы мать-плацента-плод, нормальная деятельность отдельных звеньев которой требует дальнейшего изучения. Актуальным является также вопрос в какой мере плод является способным к поддержаникн. гомеостаз а при различных осложнениях беременности. Способность плода к поддержанию постоянства состава внутренной среды в этих условиях в значительной мере определяется Функциями двух физиологических систем: сердечно-сосудистой и выделительной. В связи с тем, что основным экскреторным органом для плода служит плацента, многие авторы. /М.С.Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1983; А.Г.Антонов с соавт., 1984; д\.Д.Денисова с соавт., 1984; Р.И.Айзман, 1984 и др./ считают, что развитие экскреторной функции почек в антенатальном периоде имеет значение лишь для "тренировки" органа и его подготовки к функционированию в пост-натальном онтогенезе. Полагают, что об этом свидетельствует- возможность рождения живых детей с билатеральной агенезией почек /синдром Поттер/. Однако у плодов подобная аномалия развития приводит к маловодию и сочетается с выраженным отставанием их в развитии, значительно нарушается гемодинамический гомеостаз / h.ueurd, p.wathunielaz, І976; i>.Pei»g «t al., 1983/ и депонирование ГЛИКОГвна В ПеЧвНИ / C.Oukea et al.,I97/.
Имеющиеся литературные данные представляют большую ценность для выяснения роли почек плода в поддержании его водно-солевого
- з*
гомеостаза, в интенсивном обмене воды между ним и материским организмом, участие почек плода в его приспособительных реакциях при изменениях водно-солевого гомеостаза материнского организма; это участие выражается не только в изменении количества и состава выделяемой им мочи, но и синтеза некоторых биологически активных веществ /ренина, эритропоетинов, простагландинов и др./, а также в разрушении избытка инсулина /J.Mott, 1975; M.Kvans, съ. Chin-Chu-Lin, 1984; H.Bell,Б.Winter, 1985; H.Jwamoto et al., 1985/. Однако, несмотря" на безусловную ценность полученных экспериментальных данных, их нельзя механически перенести на человека без риска прийти к ошибочным выводам, вследствие целого ряда видовых отличий в ыатеринско-плодовыя взаимоотношениях, выработанных в процессе эволюции.
В литературе мы не нашли работ, в которых проводится сопос-товление показателей внутрисосудистой циркуляции и гомеостатичес-кой функции почек плодов в последнем триместре беременности. Не имеется комплексных исследований, посвященных изучению нарушений водно-электролитного обмена и функции почек плодов при позднем токсикозе беременных, при заболевании матерей сахарным диабетом и при иммунологической несовместимости по-резус-фактору между матерью и плодом. В то же время мало изучен механизм возникновения этих нарушений. Имеющиеся экспериментальные данные.о роли-фето-пла-центарной системы ренин-ангиотензин-альдостерон в регуляции водно-электролитного равновесия и почечной гемодинамики у плодов /в.Wilkes et al., 1985ї j.Robillard et al.,.1988 и др./ не дают оснований для суждения о значении этих гормонов в обеспечении гомеостатической функции почек плодов при различных осложнениях ' беременности у женщин. В литературе имеются данные о стимуляции
.-4-синтеза ренина у плодов при гипертензивном синдроме у матерей / Н.Вгаг et al., 1987/ и при введении им фуросемида /s.Siegel et al., 1980/,' но нам не удалось найти исследований относительно роли системы ренин-ангиотензин-альдостерон плода в регуляции его водно-солевого гомеостаза при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом и при сахарном диабете I типа у женщин.
Особо актуальным является, вопрос о состоянии водно-солевого гомеостаза у плода, когда беременным женщинам из групп высокого риска приходится применять инфузионную терапию. Для рационального применения этой терапии требуется выяснения зависимости ее эффективности от особенносіей гемодинамических показателей матери и плода и экскреторной функции почек плода.
Решение указанных вопросов имеет существенное значение, не только в теоретическом отношении, но и для клиники, так как оно вооружает практического врача данными необходимыми для выработки патогенетических мер профилактики и терапии различных осложнений у матери и плода, возникающих в течение беременности.
Основная цель работы заключалась в изучении адаптивных механизмов водно-солевого обмена у плодов во второй половине беременности при осложненном ее течении.
Исходя из этого,- были поставлены следующие задачи: I. Изучить особенности кардиогемодинамики у плодов и плодово-плацентарного кровообращения в течение последнего триместра беременности;
а/ в динамике нормально протекающей беременности, для установления границ нормы, б/ при различных типах сахарного диабета у женщин, в/при нефропатии беременных І-П степени,
г/ при осложненном точении беременности невропатией І-П степени у женщин, страдающих сахарным диабетом I типа,
д/ при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом.
-
Выяснить значение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы плодово-плацентарного комплекса в регуляции гемодинамических реакций и изменений водно-солевого обмена плода при нормальной и осложненной беременности.
-
Изучить особенности созревания канальцевого аппарата почек плодов в динамике нормальной и 'осложненной беременности.
-
Дать оценку содержания меди и важнейших электролитов /натрия, калия, кальция, магния/ в околоплодных водах и в плазме крови матери и плода, для суждения о регуляторных их механизмов в динамике нормальной и осложненной беременности.
-
Изучить изменения гемодинамических реакций, мочеввделительной
и осморегулирующей функции почек плодов при проведении корригирующей терапии у матери и плодов изменяющий осмогомеостаз в функциональной системе мать.-плацента-плод, при различных осложнениях беременности в период с 25 по 40 неделю беременности.
Научная новизна работы и личный вклад автора. Впервые проведен комплекс исследований/ультразвуковых, биохимических, радиоиммунологических/ посвященных изучению нарушений водно-электролитного обмена и пункции почек плода во второй половине беременности при сахарном диабете I типа у женщин, при нефропатш беременных .1-11 степени и при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом. В работе показано, что изменения мочевыделительной пункции почек у плодов обусловлены особенностями функционального состояния .клеток канальцевого аппарата их почек, и развивающейся у них гипоксией, что и определяет измене-
ниє гемодинамики и повышение активности решн-ангиотензин-альдо-стероновой системы в плодово-плацентарном комплексе.
Впервые проведены кардиогемодинамические исследование у плодов при различных формах сахарного диабета у женщин / при диабете беременных, при сахарном диабете I типа у женщин в зависимости от наличия у них невропатии І-П степени/, при позднем токсикозе беременных и при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом. Они показали, что наблюдаются сочетанные изменение гемодинамики в плодово-плацентарном комплексе и моче-вьзделительной функции почек плодов. Выявлены гемодинамические признаки диабетической фетопатии в последнем триместре беременности /с 28 по 40 неделю/ у женщин, страдающих сахарным диабетом I типа. Впервые показано, что при осложненном течении беременности,, изменение мочеобразования у плода, и гемодинамики в плодово-плацентарном комплексе сочетаются с активацией ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы этого комплекса-; В работе установлено, что значительные изменения концентрации натрия, кальция и меди в околоплодных водах, характерные для нормально протекающей беременности, подвержены наиболее значительным отклонениям при осложненном ее течении. Впервые изучены реакции гемодинамики и почек плодов при проведении инфуз'ионной и дегидратационной терапии у женщин, страдающих поздним токсикозом беременных, при отечной форме.гемолитической болезни у плодов после проведения им внутриматочно-вну-трисосудистой гемотрансфузии, а также при медикаментозной коррекции слабости родовой деятельности окситоцином.Е сочетании с физиологическим раствором у женщин, страдающих сахарным диабетом I типа. Показано, что реакции геьтодинакики и почек у плодов, которые
развиваются во второй половине берег.енности при плацентарной недостаточности и при изменении оскогомеостаза в функциональной
- 7 -системе мать-плацента-плод, носят компенсаторный характер и направлены на поддержание гемодинамического и водно-солевого гомеос-таза в плодово-плацентарном комплексе.
Научная значимость работы. Проведенные исследования показывают, что во второй половине береиенности почки плода участвуют в его адаптивных реакциях регулирующих водно-солевой обмен при плацентарной недостаточности, развивающиеся при некоторых осложнениях беременности,, и при изменении осмогомеостаза в функциональной системе мать-плацента-плод, в частности, связанном с проведением корригирующей терапии у женщин и у плодов при осложненном течении беременности. Ето участие выражается не только в изменении мочевыделительной к осморегулирующей функции почек плодов, но и в синтезе активного ренина, который входит в систему регуляции гемодинамического и водно-солевого гокеостаза плодово-плацентарного комплекса. Изменения мочевыделительной функции почек плодов при сахарном диабете I типа у женщин, при невропатии бере-, менных І-П степени, при осложненном течении беременности поздним токсикозом /невропатией І-П степени/ у женщин, страдающих сахарным диабетом I типа и при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью, и плодом сочетаются с реакциями гемодинамики в плодово-плацентарном комплексе. В механизме регуляции различных функции почек плодов определенную роль играет ренин-ан-гиотензин-альдостероновая система плодово-плацентарного комплекса, которая обусловливает некоторые когпенсаторные реакции плода при его гипоксии. Повышение активности ренин-альдостероновой системы сочетаются со снижением плодово-плацентарного объема циркулирующей крови и часового диуреза у плодов при иммунологической несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом; при сахарном диабете I типа у женщин - со.снижением часового диуреза у плодов и с повышением периферического сосудистого сопротивления у него
- о -и в плодовой части плаценты. В связи с автономностью регуляторних механизмов.содержания меди, натрия, калия, кальция и магния в организмах матери и плода, при осложненном течении беременности проявляется существенные" различия их концентрации в околоплодных водах и в плазме крови матери.
Практическая значимость работы. Показано, что при ^беременности, осложненной сахарным диабетом, "скрытую" сердечную недостаточность плода, являющуюся одним из признаков диабетической фетопатии, можно диагностировать методом эхокардиографии /поз-воляющей определять показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у плодов/ и методы Допплера /позволяющей определять параметры кровотока в аорте плода и в артерии пуповины/. Она характеризуется уменьшением сердечного выброса левого желудочка у плодов, несмотря на увеличение частоты сердечных сокращений, ухудшением сократительной способности миокарда и повышением периферического сосудистого сопротивления' как у плода, так и в плодовой части плаценты.
Результаты работы позволяют рекомендавать. внедрение в клиническую практику метод определения бета 2-микроглобулина в околоплодных водах для оценки зрелости канальцевого аппарата почек плодов и, в частности, зрелости плодов при необходимости досрочного родоразрешения.
По данным эхокардиографических исследований матери и плода с помощью ЭВМ /дискриминантный анализ/ составлены специальные таблицы, по которым по ряду параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики в период 38-41 недель беременности можно прогнозировать повышение сосудистого сопротивления в плодовой части плаценты без проведения.допплерометрического исследования кровотока в артерии пуповины. При осложненном течении беременности, характерные изменения гемодинамини в плодово-плацентарном
/
- 9 -комплексе, свидетельствующие о нарушении функционального состояния плода, позволят прогнозировать состояние новорожденного ребенка и, в связи с этим, облегчить выбор соответствующего метода _ родоразрешения.
Исходя из величин меди, кальция, магния и бета 2-микроглобулина в околоплодных водах с помощью дкскриминантной модели можно предположить наличие гемолитической болезни у плодов при ре-зус-изоиммунизации у женщин, до обнаружения у них отека ультра-.звуковыми приборами.
Показано, что при проведении корригирующей инфузионной терапии у беременных, страдающих невропатией П-Ш степени и перед внутриыаточно-внутрисосудистой гемотрансфузией плодам при отечной форме гемолитической болезни, целесообразно определение параметров плодово-плацентарного кровотока, центральной и внутрисердеч-ной гемодинамики плодов и скорости мочеобразования у них для предотвращения отрицательного воздействия проводимой терапии на гемодинамичесний и водно-солевой гомеостаз плодов.
Апробация работы'и внедрение результатов в практику. Основные положения, разработанные в процессе изучения особенностей водно-солевого обмена плодов при осложненном.течении беременности, внедрены в практическую работу Института акушерства и гинекологии АМН СССР, родильного дока Щ г.Ленинграда, НШ акушерства и гинекологии им.Н.К.Крупской МЗ Армянской ССР, НИИ перинатальной медицины, акушерства и гинекологии МЗ Грузинской ССР, в научно-исследовательской и учебной работе кафедры-акушерства и-гине-кологии 1-го Ленинградского медицинского института им.акад. И.П^Павлова.
Результаты работы доложены и обсуждены на IX Всесоюзном совещании по эволюционной физиологии в Институте эволюционной физиологии и биохимии"им,И.М.Сеченова АН СССР /октябрь,- IS86 г./;
- 10 -на совместном заседании Ленинградских научных обществ нефрологов и акушер-гинекологов /ноябрь, 1986 г./; на школе-семинаре "Физика и радиоэлектроника в медицине", который состоялся в г.Горьком ./май, 1988 г./; на совместном заседании лаборатории физиологии и патофизиологии плода Института акушерства и гинекологии с отделениями физиологии и патологии беременных, эндокринологии, новорожденных /огтябрь, 1988 г./; на 14-й научной конференции молодых специалистов акушерско-гинекологических клиник г.Ленинграда /апрель, 1989 г./; на заседании секции перинатальной медицины Ленинградских научных обществ акушеров-гинекологов и педиатров /май, 1989 г.Д на 2-ом Всесоюзном школе-семинаре "Ультразвуковая диагностика4в перинатологии", который состоялся в Ленинграде /сентябрь, 1989 г/; на IX Всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевого обмена, который состоялся в г.Харькове /сентябрь, 1989 г./. >
На ВДНХ представлена экспозиция "Ультразвуковое исследование плода человека" по теме "Охрана здоровья матери и ребенка в СССР"-/1987 г./ - союзный уровень внедрения.
По материалам диссертации опубликовано 15. научные работы, перечень которых приведен в конце автореферата.
Апробация диссертации проводилась на заседании Проблемной комисси Научного Совета Института акушерства и' гинекологии Af.'H СССР /2 октября, 1989 г./.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, выводов и списка литературы..Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 53 таблицей, 21 рисунками и 9 фотографиями. Указатель литературы содержит 443 источников, из них 151 - отечественных и 292 - иностранных.
![Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4382/203279.png "Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс] Низамова Анжелика Физзятовна")