Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. STRONG Обзор литературы. Стрептококки группы В и D и вызываемые ими
заболевания STRONG . 11
1.1. Стрептококки группы В 12
1.1.1. Микробиология стрептококков группы В . 14
1.1.2. Заболевания у беременных женщин и новорожденных детей, вызываемые СГВ 20
1.1.3. Лечение инфекций, вызванных СГВ 32
1.2. Стрептококки группы D. ...33
1.2.1. Микробиология стрептококков группы D ...35
1.2.2. Заболевания у беременных женщин и новорожденных детей, вызываемые СГЕ>... ...37
1.2.3. Лечение инфекций, вызванных СГХ).. .. 38
Глава 2. Материалы и методы исследования..:... ..40
2.1. Клиническая характеристика беременных женщин . 43
2.2. Микробиологические методы исследования. ..46
2.3. Идентификация штаммов стрептококков .46
2.4. Полимеразная цепная реакция 48
2.5. Генетические методы исследования 48
2.6. Статистическая обработка данных. .50
Результаты исследования
Глава 3. Стрептококки rpyraibiBnD в мочеполовом тракте беременных женщин ..51
Глава 4. Роль стрептококков группы В и D в перинатальной патологии
4.1. Течение беременности у женщин, колонизированных СГВ и СП> .60
4.2. Течение родов и послеродового периода у женщин, колонизированных СГВиСГО 72
4.3. Состояние новорожденных детей, родившихся у матерей, колонизированных СГВ или CID 76
4.4. Состояние новорожденных детей, колонизированных СГВ 81
4.5. Профилактическое назначение антибиотиков при выявлении СГВ и исходы беременности 91
Глава 5. Течение беременности и перинатальные исходы при колонизации мочеполового тракта женщин стрептококками группы В, содержащими гены sspB семейства
5.1. Течение и исход беременности при колонизации мочеполового тракта женщин стрептококками группы В, содержащими гены sspB семейства 97
5.2. Состояние детей, рожденных у матерей, колонизированных СГВ, с наличием генов sspB семейства ПО
5.3. Состояние детей, колонизированных СГВ, содержащими гены sspb семейства, рожденных у матерей которые не были обследованы на наличие СГВ при беременности 116
Глава 6. Обсуждение и заключение 118
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Стрептококки группы В
- Клиническая характеристика беременных женщин
- Течение беременности у женщин, колонизированных СГВ и СП>
- Течение и исход беременности при колонизации мочеполового тракта женщин стрептококками группы В, содержащими гены sspB семейства
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди микроорганизмов, которые вызывают тяжелые поражения внутриутробного плода, особое место занимают стрептококки, входящие в серологическую группу В (СГВ) [Allardice J.G., 1982; Baker С.J., 2001]. Имеются ограниченные данные о возможной роли стрептококков других серологических групп в акушерских и гинекологических заболеваниях и в поражениях внутриутробного плода и новорожденного ребенка.
Наиболее хорошо изучена роль СГВ, которые во всем мире признаны самыми частыми возбудителями тяжелой, часто смертельной инфекции плода и новорожденного ребенка [Edwards M.S., 2001; Berner R., 2003]. Представители других серологических групп стрептококков (С, D, G и др.) в качестве этиологических агентов заболеваний у беременных, плодов и новорожденных детей изучены мало, имеются лишь описания отдельных наблюдений.
СГВ известны как микроорганизмы - комменсалы, населяющие мочеполовые органы и прямую кишку, и не вызывающие патологического процесса, т.е. колонизируют эти полости без развития инфекционного процесса. Частота колонизации мочеполового тракта СГВ различна в разных регионах мира и колеблется в пределах 10-40% [Regan J.A., 1991; Schuchat А., 2000; Beitune Р.Е., 2005]. Передача СГВ новорожденным детям происходит в 40-75% случаев, при этом в большинстве случаев имеет место колонизация кожи, слизистых оболочек новорожденных без развития инфекционного процесса, т.е. дети остаются здоровыми [Antony B.F., 1979; Зациорская С.Л., 1993; Baker C.J., 2004]. Однако в ряде случаев передача СГВ плоду происходит внутриутробно при интактных плодных оболочках, по-видимому, интраканаликулярно. В таких случаях инфекционный процесс может стать причиной ранних и поздних выкидышей, преждевременных родов, мертворождений, нарушений плацентации, вторичной плацентарной недостаточности. Стрептококки могут стать причиной хориоамнионита, плацентита, задержки развития плода [Baker
6 C.J., 1973; Анкирская А.С., 1984; Moller ML, 1984; Daugaard H.O., 1988; Katz V.,
1988; Mattoras R., 1989; MacDonald H., 1989].
Основные сведения о бессимптомной колонизации мочеполового тракта беременных стрептококками и последствиях такой колонизации получены на модели стрептококка группы В. Сведения о роли стрептококков других серологических групп явно недостаточны, и требуется проведение более детальных исследований по изучению их роли в развитии той или иной патологии у беременных.
Остается мало изученным, почему у одних беременных женщин стрептококки бессимптомно колонизируют мочеполовые органы, а у других вызывают тяжелые, иногда смертельные заболевания плода и новорожденного. Почему не у всех женщин происходит передача стрептококка плоду и не во всех случаях имеет место колонизация покровов тела новорожденного стрептококками, полученными от матери, и лишь часть детей заболевает.
Были попытки связать такие различия в патогенных свойствах стрептококков с разными антигенными серотипами, а в последние годы - с наличием у СГВ особых белков, кодируемых отдельными генами, в частности, генами семейства sspB, которые, возможно, играют важную роль в развитии инфекционного процесса [Суворов А.Н., 2001; Lauer Р., 2005]. Эти гены СГВ в России активно изучаются А.А. Тотоляном и А.Н. Суворовым [Тотолян А.А, 1990; Суворов А.Н., 2005; Suvorov A.N., 2006]. Клиническая значимость наличия этих генов у СГВ, выделенных из мочеполового тракта беременных женщин и с поверхности кожи и слизистых новорожденных детей, еще не изучена.
Цель: Изучить течение и исход беременности для матери, плода и новорожденного ребенка при колонизации мочеполовых путей беременных женщин стрептококками группы В и D и выявить значимость генов патогенности стрептококков группы В.
7 Задачи исследования
Установить частоту колонизации мочеполовых путей беременных женщин стрептококками группы В и D при разной акушерской патологии.
Изучить течение и исход беременности для матери и плода при колонизации мочеполовых путей беременных женщин стрептококками группы В и D.
Определить клиническую значимость колонизации стрептококками группы В и D новорожденных детей.
Определить частоту выявления генов потенциальных адгезинов sspB семейства у стрептококков группы В, выделенных из клинических материалов у беременных женщин и новорожденных детей.
Изучить особенности течения и исходов беременности для матери и плода, а также состояние новорожденных детей при наличии генов потенциальных адгезинов (sspBl и sspB2) у СГВ, выделенных из клинических материалов.
Оценить эффективность антибиотикопрофилактики при колонизации мочеполовых путей беременных женщин стрептококками разных групп.
Научная новизна и теоретическое значение
Установлена частота колонизации мочеполовых путей беременных женщин СГВ и СГО и впервые проведено их сопоставление Изучены особенности течения и исхода беременности у женщин, мочеполовой тракт которых колонизирован СГВ и СП). Установлено, что при колонизации беременных женщин СГВ, чаще, чем СГТ) имеют место гипоксия плода, асфиксия новорожденных, преждевременные роды, неразвивающаяся беременность. Внутриутробная инфекция чаще развивается у новорожденных детей, колонизированных СГВ, чем при колонизации СГТ).
Впервые изучена распространенность генов потенциальных адгезинов sspB семейства у СГВ, выделенных у беременных женщин, родильниц и
8 новорожденных детей. Доказано, что наличие у штаммов СГВ генов
потенциальных адгезинов, в особенности sspB2, представляет значительную
опасность, особенно для плода и новорожденного, и приводит к плацентарной
недостаточности, инфицированию плаценты, гипотрофии плода, асфиксии
новорожденных, заболеваемости и перинатальной смертности, а также к
преждевременным родам.
Антибиотикопрофилактика при колонизации мочеполовых путей
беременных женщин СГВ и СП), проводимая в Ш триместре беременности,
значительно снижает уровень колонизации новорожденных, а также
возникновение у них стрептококковых заболеваний.
Практическая значимость
Доказано, что СГВ в большей степени, чем ОТ), оказывают отрицательное влияние на течение беременности (преждевременные роды, неразвивающаяся беременность) и ее исход для плода и новорожденного ребенка (гипотрофия плода, асфиксия новорожденных, развитие ВУИ). Показана необходимость внедрения скрининга беременных женщин на СГВ в женских консультациях, а также назначения антибиотиков в Ш триместре с целью профилактики развития возможных осложнений беременности и состояния новорожденных.
Доказано наличие генов вирулентности sspBl и sspB2 у СГВ, выделенных у новорожденных детей с ВУИ, что служит прогнозом тяжелого течения заболевания. Своевременная антибиотикопрофилактика СГВ инфекции у новорожденных, а также выявление генов потенциальных адгезинов у СГВ, выделенных как у матери, так и у новорожденного, позволит снизить заболеваемость и перинатальные потери.
9 Положения, выносимые на защиту
Колонизация мочеполовых путей беременных СГВ приводит к более высокой частоте осложнений беременности и родов, чем колонизация СП).
Наличие генов потенциальных адгезинов (в основном sspB2) характеризует штаммы стрептококков группы В, обладающие повышенной вирулентностью. При наличии гена sspB2 у штаммов СГВ, выделенных из мочеполовых путей женщин, беременность чаще протекает с плацентарной недостаточностью, гипотрофией и хронической гипоксией плода и заканчивается преждевременными родами. Наличие этого гена у СГВ, выделенных с поверхности кожи и слизистых у новорожденных, вызывает развитие внутриутробной инфекцией нередко с летальным исходом. При отсутствии этих генов у СГВ, выделенных у беременных и новорожденных детей, частота осложнений в несколько раз меньше.
Стрептококки группы D не играют существенной роли в развитии осложнений беременности, родов и в возникновении заболеваний у плода и новорожденных.
Антибиотикопрофилактика СГВ инфекции в Ш триместре беременности значительно уменьшает частоту осложнений, как у беременных женщин, так и у новорожденных.
Апробация работы и личный вклад автора
Материалы диссертации представлены на Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона, посвященной 60-летию РАМН «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); на X Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, «Молодые ученные в медицине» (Казань, 2005 г.); на научно-практической конференции молодых ученных, «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»
(Санкт-Петербург, 2005г.); на III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2005г.); на Всероссийской конференции молодых исследователей, «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005г.); на XVI международном Ленсфилдском симпозиуме по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям [Palm Cove, Australia, 2005 г.].
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений патологии беременности, лаборатории микробиологии ГУНИИАГ им. Д.О. Отта РАМН.
Клиническое наблюдение, подбор беременных, взятие материалов для исследования и статистическая обработка полученных результатов проведены автором самостоятельно. Микробиологические исследования проведены в лаборатории микробиологии ГУНИИАГ им. Д. О. Отта РАМН совместно с к.м.н. С. Л. Зациорской (руководитель - д. м. н., профессор А. М Савичева). Патоморфологические исследования проведены в лаборатории патоморфологии и патологоанатомическом отделении ГУТШИАГ им. Д. О. Отта РАМН (руководитель - д. м. н., профессор И. М. Кветной). Молекулярно - генетические исследования стрептококков группы В проводились в отделе молекулярной микробиологии ГУНИИЭМ РАМН совместно с д.м.н. профессором А. Н. Суворовым (руководитель — академик РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н., профессор А. А. Тотолян).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами и 10 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и предложений для внедрения в практику. Список литературы включает 27 отечественных и 205 иностранных источников.
Стрептококки группы В
В 1893 г. Е. Nocard и Н. Mollereau из молока коров, больных маститом, выделили стрептококки, которые в дальнейшем были отнесены по классификации Р. Ленсфилд к группе В, а в 1893 г. Lehman и Nenman назвали этот вид Streptococcus agalactiae [Nocard Е., 1893; Lehman., 1893; Lancefield R., 1933].
Стрептококки группы В (СГВ) долгие годы считались лишь возбудителем мастита у коров, но в 1937 г. L. Colebrook и A. Purdie выделили СГВ у женщин с послеродовой септицемией. В 1838 г. R.M. Fry описал 3 случая генерализованной послеродовой инфекции с летальным исходом, вызванных СГВ [Colebrook L., Purdie A.M., 1937; Fry R.M., 1938]. Лишь с 60-х годов XX столетия СГВ начали интенсивно изучать в США и в Европе, поскольку стала очевидной их роль в возникновении неонатальной инфекции. Эпидемиология СГВ
Основным резервуаром стрептококков группы В является желудочно-кишечный тракт человека. Они, по-видимому, являются представителями нормальной микрофлоры и вызывают заболевание лишь при определенных условиях, например, при нарушениях иммунного статуса [Antony B.F., 1979; Baker C.J., 1995; Facklam R., 2002].
Стрептококки группы В могут колонизировать поверхность кожи, носоглотку, мочеполовой и желудочно-кишечный тракт [Persson К.М., 1986; ТотолянАА., 1990].
Колонизация СГВ мочеполового тракта беременных женщин, по данным зарубежной литературы, наблюдается в 10-40% случаев [Anthony B.F., 1981; Crisp B.J., 1998; Backer C.J., 2001]. Частота колонизации различается в географических зонах, этнических и возрастных группах, также зависит от сексуальной активности. Например, частота распространенности стрептококков группы В у беременных в США составляет 20-40%, в Бразилии — 20%, в Австралии - 12%, в Израиле - 2-3%. Кроме того, считается, что колонизации и инфекции СГВ более подвержены чернокожие, а также люди зрелого возраста [CDC, 2002]. Риск приобретения СГВ увеличивается при наличии двух и более половых партнеров, а также у женщин, относящихся к низкой социально — экономической группе [CDC, 2002]. Есть данные, что СГВ может передаваться половым путем, этим частично можно объяснить трудность санирования при беременности [Baker C.J., 1973; Weindling 1981; Collins T.S., 1998; CDC, 2002]. При сахарном диабете (СД) и заболеваниях почек также увеличивается риск развития СГВ инфекции. Известно, что при СД существенно снижается иммунитет. Необоснованная агрессивная антибактериальная терапия может привести к длительной персистенции СГВ в желудочно-кишечном тракте и к периодической реколонизации гениталий [Berkowitz К., 1990; Betriu С, 1994].
Колонизация мочеполовых путей 14-25% беременных женщин носит хронический, нерегулярный (интермиттирующий) или транзиторный характер. Исследования показали, что примерно у 1/3 людей колонизация носит хронический характер, у 1/3 - транзиторный. Остальная часть беременных спонтанно самоочищается от СГВ к моменту родов [Булгакова Т.Н., 1986; Тотолян А.А., 1990]. Культуры стрептококков группы В, полученные у беременных, были сходны с культурами, полученными у новорожденных этих матерей [Boyer К.М., 1986; Backer С.J., 2004].
Существуют некоторые факторы риска, повышающие неонатальную заболеваемость стрептококковой инфекцией. К ним относятся бактериурия при беременности, безводный промежуток более 12-18 часов, лихорадка в родах ( 38С), обильный рост стрептококков группы В при посеве клинического материала (мочи, отделяемого влагалища, прямой кишки) [Schuchat А., 2000].
Антигенное строение СГВ Р.Ленсфилд выделила два полисахаридных антигена: группоспецифический - «С» и типоспецифический — «S». В 1934 г. она разделила СГВ на типы I, II, ІП, а в 1938 г. подразделила тип I на 1а и lb [Lancefield R.C., 1934]. В настоящее время стрептококки подразделяют на 9 основных серотипов: la, lb, II-VTII. Однако за последние годы накопились данные о существовании и других антигенных разновидностей СГВ: JM 9, 7271 и NT6 [Blumberg, 1992; Kogan G., 1996; Harrison L.H., 1998; Lachenauer C.S., 1999; Lin F.Y., 2001; Domelier A.-S., 2006]. Молекулярный вес очищенного группового полисахарида СГВ — 125000-150000, он содержит 70% рамнозы, 20% галактозы, 10% глюкозамина, 12,1% фосфатов, 1,2% белка, причем рамноза является главной антигенной детерминантой группового полисахарида. Во всех типоспецифических АГ обнаружены: глюкоза, галактоза, глюкозамин. Антигенной детерминантой является галактоза [Lancefield R.C., 1938; Harrison L.H., 1998]. У серотипов ІП, Іа, їв, 1с обнаружена сиаловая кислота. Некоторые штаммы I серотипа дают перекрестные реакции. Выделены и описаны капсульные полисахариды IV и V типов СГВ. Очищенный полисахарид стрептококков IV типа содержит галактозу, глюкозу, N-ацетилглюкозамин и N-ацетилнейраминовую кислоту, а также перекрестно реагирующую с пневмококками 14 типа N- ацетиллактозаминовую группу. У штаммов IV типа сиаловая кислота не является иммунодоминантой, V серотип отличается от IV наличием дополнительного АГ пТ-I [Baker C.J., 1977; Wessels M.R., 1989]. VI тип СГВ содержит галактозу, глюкозу, сиаловую кислоту в молярном соотношении 2:2:1 [von Hunolstein С, 1993; Kogan G., 1996]. Этот серотип характеризуется отсутствием в полисахаридной капсуле N-ацетилглюкозамина.
Клиническая характеристика беременных женщин
На I этапе мы выявили частоту носительства СГВ и СГТ) у 91 беременной женщины. На II этапе исследования мы выделили и идентифицировали клинические штаммы СГВ и СГТ) у беременных, родильниц и новорожденных, а также выявили гены sspB семейства в штаммах СГВ. На Ш этапе изучили течение и исход беременности для матери и плода при выявлении СГВ и СГТ) у беременных женщин, а также состояние новорожденных детей, колонизированных СГВ. На IV этапе изучили течение и исход беременности для матери и новорожденного ребенка при выявлении у них СГВ, содержащих гены sspB семейства. На V этапе изучили влияние антибактериальной терапии на перинатальные исходы.
Материалом для исследования служили средняя порция свободно выпущенной мочи, вагинальный секрет. В некоторых случаях для бактериологического исследования взяты плацента и внеплацентарные ткани, а также лохии на 1-5 сутки после родов.
У новорожденных детей исследовали меконий, отделяемое зева, полости носа, мазки с кожи вокруг пуповинного остатка, из наружного слухового прохода, паховых и подмышечных складок. Новорожденные дети обследовались на 1-5 сутки жизни.
Материал собирали сухими ватными тупферами. Всего от новорожденных детей и их матерей было исследовано 1105 проб.
Были исследованы секционные материалы от 2 постнатально умерших детей, одного антенатально погибшего плода и абортные материалы от четырех женщин. Патоморфологическое исследование проводилось в лаборатории патоморфологии ГУНИИАГ им. Д. О. Отта РАМН (руководитель - д. м. н., профессор И. М. Кветной).
Генетическое исследование стрептококков, их группирование и серотипирование проводилось на базе лаборатории молекулярной биологии и генетики микроорганизмов в ГУНИИЭМ РАМН совместно с д.м.н. профессором А. Н. Суворовым (руководитель - академик РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н., профессор А. А. Тотолян).
В данном разделе представлена клиническая характеристика беременных женщин, у которых выделены СГВ (83 человека) или СГТ) (42 человека). Эти женщины составили основную группу в нашем исследовании, группу сравнения составили 36 беременных женщин, у которых не были ни СГВ, ни СГТ). Критерии включения: наличие беременности, возраст от 16 до 45 лет. Критерии исключения не беременные женщины младше 16 лет и старше 45 лет.
В таблице 2.1.1 представлен возрастной состав всех обследованных женщин.
Изучение акушерского анамнеза показало, что самопроизвольный выкидыш у беременных, колонизированных СГВ, имел место в 12,0% случаев, у колонизированных СП) - в 33,3%, в группе сравнения - в 20,5%. Неразвивающаяся беременность у беременных, колонизированных СГВ, имела место в 10,8% случаев, у колонизированных СП) - в 2,4%, в группе сравнения - в 6,2%. При СГВ колонизации в 1,2%, беременность закончилась преждевременными родами, при СП) - в 9,5%, а в группе сравнения - в 3,1%о. Искусственные аборты у беременных, колонизированных СГВ, встречались в 28,9% случаев, у колонизированных CTD - в 14,3%, в группе сравнения - в 22,2%. У 4 женщин в группе колонизированных СГТ) была антенатальная гибель плода, у 2 при сроке беременности 28-37 недель, у 2 женщин при доношенном сроке беременности.
Для выделения стрептококков из изучаемых образцов использовались жидкие и плотные питательные среды. Агаризованными средами служили Columbia агар производства фирмы HiMedia, Индия. Плотные питательные среды обогащали 5% дефибринированной донорской крови. В качестве жидких питательных сред использовали тиогликолевую среду и бульон для выделения стрептококков фирмы HiMedia (Индия). Во все питательные среды (плотные и жидкие) добавляли налидиксовую кислоту в концентрации 15 мкг/мл для подавления роста сопутствующей грамотрицательной микрофлоры. Все посевы инкубировали в термостате при температуре 37С в течение 18-24 часов [Османов С.К., 1985; Сидоренко СВ., 1998]. На 2 сутки посевы просматривали, подозрительные на стрептококки колонии отвивали на плотные питательные среды (кровяной агар, Columbia агар) для накопления биомассы, а из бульонов делали высевы на кровяной агар и Columbia агар. На 3 сутки из выросших культур делали мазки, окрашивали их по Граму и изучали в световом микроскопе (Zeis, Германия) при увеличении xlOO, х400, xlOOO [NCCLS, 2000; Larsen H.S., 2000].
Течение беременности у женщин, колонизированных СГВ и СП>
Задачей настоящего раздела исследования явилось изучение течения беременности и перинатальных исходов у женщин, мочеполовые пути которых колонизированы стрептококками группы В или D, а также влияния колонизации СГВ на здоровье новорожденных в зависимости от проведенной антибактериальной терапии у матери.
Течение беременности и перинатальные исходы были проанализированы у 161 женщины, которые были разделены на 2 группы. Основная группу составили 125 женщин, колонизированных СГВ или CTD. Эти женщины были разделены на 2 подгруппы. В I подгруппу вошли беременные, колонизированные СГВ (83 человек), во II — колонизированные СП) (42 человек), группу сравнения составили 36 беременных женщин, не колонизированных СГВ или CID.
У 83 (51,6%) беременных женщин мочеполовые пути были колонизированы стрептококками группы В. В I триместре беременности обследовано 14, (16,9±4,1%) женщин, во II триместре - 8 (9,6±3,2%), в III триместре - 61 (73,5±4,8%). На рис 4.1.1. представлено распределение СГВ в разных клинических материалах. Из мочи СГВ были выделены у 37 женщин (44,6±5,5%), из отделяемого влагалища - у 30 (36,1±5,3%), одновременно из мочи и отделяемого влагалища - у 16 женщин (19,3±4,3%).
Стрептококками группы D были колонизированы 42 беременные женщины (26,1±3,5%). В I триместре беременности обследовано 4 (9,5±4,5%) женщины, во II триместре - 6 (14,3±5,4%), в III триместре - 32 (76,2±6,6%). На рис. 4.1.2. представлено распределение СП) в разных клинических материалах беременных женщин. СП) были выделены из мочи у 16 женщин (38,1 ±7,5%), из отделяемого влагалища - у 12 (28,6±7,0%), одновременно из мочи и отделяемого влагалища - у 14 женщин (33,3±7,3%). Различие статистически незначимо.
В группу сравнения вошли 36 беременных женщин, мочеполовые пути которых не содержали стрептококков (В и D). В I триместре беременности обследовано 2 (5,6±3,8%) женщины, во II триместре - 4 (11,1 ±5,2%), в III триместре - 30 (83,3±6,2%).
В таблице 4.1.1. представлен характер и частота экстрагенитальной патологии у беременных, колонизированных стрептококками группы В или D. Из таблицы видно, что во всех трех группах беременных наиболее часто встречается патология эндокринной системы. Причем наиболее часто аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет. Аутоиммунный тиреоидит в группе беременных, колонизированных СГВ, наблюдался в 15,7±4,0% случаев, в группе с колонизацией СП) - в 19,0±6,1%, в группе сравнения - в 8,3±4,6%.
Сахарный диабет (I, II типа и сахарный диабет беременных) у беременных, колонизированных СГВ, встречался в 15,7±4,0% случаев, у колонизированных СП) в - 21,4±6,3%, а в группе сравнения в - 15,5±2,9%. Следующими по частоте встречаемости являются заболевания мочевыводящих путей. В группе беременных, колонизированных СГВ, они наблюдались в 27,7±4,9% случаев, в группе с СГЮ в 27,7±4,9%, в группе сравнения в 11,1±5,2%. Здесь чащевстречался хронический пиелонефрит вне обострении и обострения при беременности, при СГВ колонизации, соответственно, в 18,1±4,2% и 7,2±2,8%, при CID колонизации в 23,8±6,6% и 4,8±3,3%, в группе сравнения хронический пиелонефрит вне обострения встречался в 11,1±5,2% случаев, а обострения при беременности не наблюдалось. Что касается заболеваний желдочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, то их частота была примерно одинаковой во всех трех группах.
Течение и исход беременности при колонизации мочеполового тракта женщин стрептококками группы В, содержащими гены sspB семейства
Всего обследовано 33 беременные женщины при сроках беременности от 6 до 39 недель, мочеполовые пути которых колонизированы стрептококками группы В, из них 20 женщин наблюдались также в родах и в послеродовом периоде. Штаммы СГВ, выделенные у этих женщин, исследовались на наличие генов семейства sspB. На наличие генов sspB семейства исследованы также штаммы СГВ, выделенные у 37 новорожденных (включая 2 двойни) и одного плода, погибшего антенатально.
Материалами для исследования у беременных и родильниц служили вагинальный секрет, лохии, и средняя порция свободно выпущенной мочи. У новорожденных исследовали отделяемое зева, полости носа, поверхность кожи наружного слухового прохода, меконий, мазки с кожи вокруг пуповинного остатка, подмышечных и паховых складок. Материал у новорожденных брали на 1-2 сутки жизни. Всего исследовано 145 штаммов СГВ, выделенных у беременных, родильниц и новорожденных.
Из 145 штаммов СГВ гены sspB семейства выявлены у 121 (83,4±3,1%) штамма и, следовательно, не выявлены у 24 (16,6±3,1%), т.е. у большинства изученных штаммов СГВ были выявлены гены sspB семейства.
У 33 женщин, обследованных при беременности и, колонизированных СГВ, гены sspB семейства были выявлены в 24 случаях (72,7±7,8%). Гены отсутствовали в штаммах СГВ, выделенных у 9 женщин (27,3±7,8%). Таким образом, штаммов СГВ, содержащих гены sspB семейства, было достоверно больше, чем не содержащих эти гены. (р 0,05) Частота выявления гена sspBl составила 3 случая (9,1±5,0%) из 33, sspB2 - 13 (39,4±8,5%) и одновременно sspBl и sspB2 - 8 (24,2±7,5%). При этом чаще были вьщелены СГВ, содержащие ген sspB2, в 39,4±8,5% случаев (р 0,05). Распределение генов у СГВ показано нарис. 5.1.1. Гены sspBl выявлены в 3 случаях (12,5±6,8%) из 24, sspB2- в 13(54,2±10,2%)и одновременно sspB 1 и sspB2-B 8 (33,3±9,6%), как видно из рисунка, преобладают гены sspB2. Мы проанализировали течение и исход беременности у женщин, мочеполовые пути которых бьши колонизированы СГВ, как содержапще, так и не содержащие гены семейства sspB. Эти женщины были разделены на 2 группы. Основную группу составили беременные с наличием СГВ, содержащие гены sspB (24 человек), группу сравнения составили составили беременные с наличием СГВ, не содержащие гены sspB (9 человек).
В таблице 5.1.3 представлено наличие генов sspBl и/или sspB2 у СГВ, выделенных из мочи и/или влагалища беременных женщин основной группы. При рассмотрении распределения образцов материала, следует отметить, что гены sspB семейства (как sspBJ, так и sspB2) выделялись из мочи и влагалища с одинаковой частотой.
Осложнения беременности в основной группе и группе сравнения представлены в таблице 5.1.4. Гестоз беременных достоверно чаще встречался в группе женщин, у которых выделены СГВ без генов sspB семейства — 88,9±10,5% случаев (р 0,05). Напротив, такое осложнение как гипотрофия плода, были только в группе женщин, колонизированных СГВ, содержащими гены sspB семейства, которое констатировано в 20,8±8,3% случаев. В группе женщин, у которых СГВ, выделенные из мочеполовых органов, не имели генов sspB семейства гипотрофия плода не была выявлена ни в одном случае (р 0,05).
В таблице 5.1.5 представлена частота пиелонефрита и СД у беременных с наличием СГВ, содержащих гены sspB семейства. В этой группе достоверно чаще были женщины с сахарным диабетом - в 16,7±7,6% случаев (р 0,05).
В таблице 5.1.6 представлено распределение СГВ, содержащие гены семейства sspB. Стрептококки группы В, содержащих и не содержащих гены семейства sspB, одинаково часто выделялись с гестозом. У беременных с угрозой невынашивания беременности, с хронической плацентарной недостаточностью при наличии маловодая или многоводия, при выявленной гипотрофии плода из мочеполовых органов женщин чаще выделялись СГВ, содержащих гены семейства sspB.
Под нашим наблюдением было 20 новорожденных детей, В группе женщин с наличием СГВ, содержащих гены sspB семейства, родилось 14 детей, из них 12 доношенных, 2 недоношенных. Один из них умер в раннем неонатальном периоде. В группе женщин, колонизированных СГВ, не содержащих гены sspB семейства, родилось 6 детей, из них 5 доношенных и 1 недоношенный. Все дети живы. 106 В основной группе новорожденные оценены по шкале Апгар на 8 баллов в 5 случаях (35,7±12,8%), на 7 баллов в 8 случаях (57,1±13,2%), на 5 баллов - в 1 случае (7,1±6,9%). В группе сравнения на 8 баллов оценены 3 ребенка (50,0±20,4%), на 7 баллов — 3 ребенка (50,0±20,4%). Однако различия в оценке по шкале Апгар детей родившихся в основной группе и группе сравнения статистически незначимы.
Изучена частота колонизации СГВ новорожденных детей, родившихся у матерей, с наличием этого микроорганизма в мочеполовых путях (табл. 5.2.1). Выяснено, что не все дети, родившиеся у матерей с наличием СГВ, колонизированы этими микроорганизмами. Следует подчеркнуть, что колонизация новорожденных, внутриутробная инфекция и постнатальная гибель новорожденного произошли лишь в группе женщин, колонизированных СГВ, с наличием обоих генов sspB семейства. Частота колонизации новорожденных составила 28,6±12,1% (4 ребенка из 14) чаще, чем в группе сравнения, у 2 из них развилась ВУИ и один ребенок погиб постнатально.
Внутриутробная инфекция имела место лишь у детей, рожденных матерями основной группы. Из 4 детей, колонизированных СГВ, с наличием обоих генов, внутриутробная инфекция развилась у 2 новорожденных (50,0±25,0%). Из них 1 ребенок умер в раннем неонатальном периоде. Приводим выписку из истории болезни матери и погибшего ребенка.
![Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс]](/i/i/4288/181179.png "Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс] Балдин Александр Владимирович")