Содержание к диссертации
Введение
I. Особенности течения гестационного периода и родов у женщин старше 40 лет (обзор литературы)
1.1 . Анатомо-функциональная характеристика репродуктивной системы женщин в возрасте старше 40 лет.
1.2.Особенности течения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста 13
1.3. Перинатальная заболеваемость и смертность у женщин позднего репродуктивного возраста . 26
II. Материал и методы исследования 32
III. Результаты исследования
3.1. Медико-социальная характеристика беременных женщин старше 40 лет. 39
3.2.Течение беременности и родов у женщин старше 40 лет, 55
3.3.Перинатальные исходы у женщин старше 40 лет 81
3.4. Течение беременности, родов и состояние новорожденных у женщин старше 40 лет с неосложненным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом . 95
3.5.Комплекс лечебно-профилактических мероприятий по снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности у лсенщин старше 40 лет и оценка его эффективности 102
Обсуждение полученных результатов 115
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Литература 142
- Анатомо-функциональная характеристика репродуктивной системы женщин в возрасте старше 40 лет.
- Перинатальная заболеваемость и смертность у женщин позднего репродуктивного возраста
- Медико-социальная характеристика беременных женщин старше 40 лет.
- Течение беременности, родов и состояние новорожденных у женщин старше 40 лет с неосложненным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом
Введение к работе
В динамике последних лет возросло число женщин, выполняющих функцию материнства в возрасте 40 лет и старше. Изучение старшего репродуктивного возраста актуально в связи с тем, женщины старше 40 лет представляют собой завершающую стадию развития репродуктивных процессов в популяции.
Следует ожидать дальнейшего повышения частоты родов у женщин в возрасте 40 лет и старше благодаря успехам лечения бесплодия, невынашивания беременности и достижениям пренатальной диагностики, а также с планированием деторождения на более поздний возраст, т.к. желание иметь ребенка у некоторых женщин появляется только после достижения определенного материального благополучия [Познанская А.В., 1999; Dufour Ph. et al., 1997; Ziadeh S.M., 2002].
Особенности течения гестационного процесса зависят от многих факторов, среди которых большое значение имеет возраст.
До сих пор нет единого мнения о том, является ли возраст женщины старше 40 лет фактором риска. Большинство авторов указывают что беременность у женщин старше 40 лет протекает патологически, а роды сопровождаются рядом тяжелых осложнений как для матери, так и для ребенка [Захидова Д.В., 1990; Радутный В.Н. с соавт.,1991; Кулавский В.А. с соавт.,1999; Абсер-ханова З.У., 2000; Seoud М.А. et al., 2002].
Поздний репродуктивный возраст, по мнению многих авторов, является одним из факторов риска развития фетоплацентарной недостаточности и гестозов [Арчакова Т.М. с соавт., 1999; Асымбекова Г.У., 1996; Савельева Г.М., Шалина Р.И., 2000; Стрижаков А.Н. с соавт., 2003; Певцова А.А., 2000; Никифорович И.И., 2002]. Ранние и поздние гестозы, угроза прерывания беременности, преждевременные роды, перенашивание беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности приводят к увеличению количества оперативных вмешательств, увеличению перинатальной заболеваемости и смертности [Каюпова Л.С.,1999; Watanabe С. et al., 2000; Mounzil С. et al.. 1998; Abu-Heija AT. et al., 2000; Marai W. et al.,
2002; Romero-Maldonado S. et al, 2002; Miletic T. et al., 2002; Sheiner E. et al., 2003; Kirchengast S. et al., 2003]. Кроме того, в этой возрастной группе наиболее высока частота аномалий и пороков развития плода [Воскресенская СВ. с соавт., 2002; Савельева Г.М., 2003; Vergani P. et al., 2002], возникновение которых обусловлено, по мнению некоторых авторов, не только возрастом матери, но и возрастом отца старше 40 лет [Auroux М., 1996; Rochebrochard Е. et al., 2002].
Однако есть сведения, что поздний возраст матери при отсутствии осложнений в антенатальном периоде не влияет на здоровье матери и исход беременности [Ханаева З.О., 1999; Blickstein J. et al., 1987; M. Brasil et al., 1987; Heimann F. et al., 1993] и может быть сведен к минимуму при квалифицированной акушерской помощи [Байни Р. с соавт., 2001; Dufour Ph. et al., 1997; Haen-jensK.etal,1997].
В отечественной литературе не было комплексного исследования групп женщин старше 40 лет в зависимости от паритета родов, не встречались данные о частоте родов у женщин старше 40 лет. Работы отечественных и зарубежных авторов, в основном, посвящены первородящим или многорожавшим женщинам позднего репродуктивного возраста, сведения об особенностях течения беременности и родов у повторнородящих женщин старше 40 лет немногочисленны. Несмотря на громадный интерес к проблеме беременности и родов у женщин старше 40 лет, проблема далека от понимания и разрешения.
Поиск наиболее эффективных методов ведения беременности и родов у женщин старше 40 лет имеет большое практическое значение в снижении частоты осложнений, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, в связи с чем настоящее исследование посвящено изучению особенностей течения беременности и родов у женщин этой возрастной группы с обоснованием тактики ведения беременности и родоразрешения. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Усовершенствование принципов рационального ведения гестационного периода и родоразрешения у женщин старше 40 лет с учетом его течения в современных условиях.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1) По данным архивного материала определить частоту родов у женщин старше 40 лет.
2) Изучить особенности репродуктивного анамнеза, частоту и структуру соматической и гинекологической патологии у беременных женщин старше 40 лет.
3) Изучить частоту и структуру осложнений беременности и родов у перво-, повторно- и многорожавших женщин старше 40 лет.
4) Провести анализ перинатальной заболеваемости и смертности у женщин старше 40 лет.
5) Разработать и апробировать рациональные принципы ведения гестационного периода и родоразрешения у женщин старше 40 лет с учетом его течения в современных условиях.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в нашей стране на большом числе наблюдений проведено ретроспективное исследование течения гестационного периода, родов, перинатальной патологии и смертности у перво-, повторно- и многоролсавших женщин старше 40 лет Получены новые данные о медико-социальной характеристике перво-, повторно- и многорожавших женщин старше 40 лет, частоте и структуре осложнений беременности и родов, перинатальной заболеваемости и смертности в этой возрастной группе. На основании ретроспективного анализа течения беременности и родов у перво-, повторно- и многорожавших женщин старше 40 лет разработан алгоритм интенсивного наблюдения за течением гестационного периода и родоразрешения у этой категории женщин. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Данные о частоте и структуре заболеваемости, частоте и структуре осложнений беременности и родов, а также перинатальной заболеваемости были использованы для разработки алгоритмов ведения гестационного периода и ро-доразрешения у женщин старше 40 лет. Практическое применение интенсивного наблюдения за течением беременности у женщин старше 40 лет позволило уменьшить число осложнений беременности и родов и улучшить перинатальные показатели.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
В практику работы Медицинского женского центра, родильного дома № 4 и родильного дома ГКБ № 67 внедрена система ведения беременности и тактики родоразрешения женщин старше 40 лет. Результаты проведенной работы используются на практических занятиях со студентами.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены 23 января 2004 года на III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (20-24 января 2004 г., Москва, Россия).
Диссертация апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома ГКБ № 67 (18 февраля 2004 года).
По материалам диссертации опубликованы 4 работы, в том числе 2 статьи, 2 тезисов докладов на конференциях. ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Возраст женщины старше 40 лет независимо от порядкового номера родов представляет фактор высокого риска в отношении развития гестозов, угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, анемии, осложненного течения родов, увеличения частоты оперативных вмешательств, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.
2. Причинами неблагоприятного течения беременности, высокой частоты осложнений родов, перинатальной патологии и смертности являются увеличение с возрастом частоты и степени тяжести экстрагенитальной и гинекологической патологии, особенности репродуктивного анамнеза и, в определенной мере, сам возраст женщины.
3. Планирование беременности, своевременная профилактика и терапия геста-ционных осложнений, интенсивное наблюдение за течением беременности, а также рациональная тактика родоразрешения позволят снизить частоту и степень тяжести осложнений беременности, родов и улучшить перинатальные показатели у женщин этой возрастной группы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 2 рисунка. Указатель литературы содержит 243 источника, из них 128 - на русском, 115 - на иностранных языках.
Анатомо-функциональная характеристика репродуктивной системы женщин в возрасте старше 40 лет.
Изучение старшего репродуктивного возраста актуально в связи с тем, что женщины в возрасте 40 лет и старше представляют собой завершающую стадию развития репродуктивных процессов в популяции.
Среди факторов риска перинатальной патологии, разработанных О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой выделены социально-биологические факторы, среди которых возраст матери оценивается в более высоких баллах степени риска (3-4 балла), по системе оценки перинатального риска по Cooplan et al. - 2 балла [16,119].
Высказано мнение, что старение в действительности начинается с момента оплодотворения и может быть определено как сумма всех изменений, которые возникают в организме по мере течения времени. Старческое увядание - лишь последняя стадия пожизненного процесса старения [159].
Старение - разрушительный процесс, который развивается в результате нарастания с возрастом повреждающего действия экзо- и эндогенных факторов, ведущий к недостаточности физиологических функций организма. [21].
Старение не может быть генетически запрограммировано, а является побочным продуктом программы развития [26]. Иными словами, действие механизмов, обеспечивающих рост и созревание организма, продолжается и после достижения репродуктивного периода и приводит к изменениям, характеризующим старение и связанные с ним болезни. Наиболее четко это проявляется на примере самой репродуктивной системы. Те же процессы, которые обеспечили возрастное включение репродуктивной функции за счет повышения порога чувствительности гипоталамуса к ингибирующим воздействиям [155], приводят к возрастному выключению этой функции [8, 198]. Для преодоления резистентности гипоталамуса требуются все более высокие концентрации эстрогенов, причем продукция их возрастает не за счет так называемых классических фракций - эстрона и эстрадиола, а за счет эстриола и эстрогеноподобных фенолстероидов. О продолжении повышения гипоталамического порога и после полового созревания свидетельствует нарастание продукции гонадотропинов. Так, у женщин между 20 и 49 годами наблюдается почти пятикратное увеличение экскреции ФСГ и тотальных гонадотропинов [26].
Учитывая совокупность возрастных морфо-функциональных сдвигов в организме женщины и продолжительность развития их во времени, Utian W. [235] предлагает выделять в периоде климактерия три декады: ранний климактерий (35-45 лет), перименопаузальный климактерий (46-55 лет) и поздний климактерий (56-65 лет). Р.Л. Байни с соавт. отмечает, что после 40 лет происходит снижение всех функциональных возможностей организма и характеризует женщин в возрасте 40-59 лет как лиц среднего возраста [9].
Основной особенностью периода угасания активности репродуктивной системы женщины является изменение функции гонад. Этот возрастной процесс запрограммирован генетически. Старение яичника как органа, к числу основных функций которого относятся оогенез и гормонообразование, начинается с формирования женской особи и продолжается в течение всей жизни. Известно, что средняя масса яичников начинает уменьшаться уже после 30 лет, а после 40 лет яичник женщин превращается в орган, богатый стромальными элементами и характеризующийся развитием в нем различного рода регрессивных процессов. Частота появления ановуляторных менструальных циклов между 41 и 50 годами колеблется от 12% до 15% от общего числа циклов, в то время как у женщин от 26 до 40 лет - 3% - 7%. Между тем у значительной части женщин в пременопаузе сохраняются регулярные овуляторные циклы с таким же примерно уровнем стероидогенной активности фолликула и желтого тела, как и в активный репродуктивный период [94],
А.А. Zuppa [243], изучая фертильность женщин старше 40 лет, установил, что способность к зачатию у сорокалетних пациенток в два раза ниже, чем у молодых. По данным автора, вероятность спонтанного аборта с возрастом увеличивается, однако «возраст» ооцитов играет здесь большую роль, чем «возраст матки». Этого мнения придерживаются Saner et al. (1993), Borini A. et al. (1995), которые получили хорошие результаты при имплантации донорских клеток пациенткам в возрасте от 40 до 50 лет, а также пациенткам в возрасте от 50 до 62 лет и на основании этого сделали вывод, что вероятность неблагополучной беременности коррелирует с возрастом женщин-доноров ооцитов [9]. G. Porcu-Buisson [211] указывает, что пациенткам программы ЭКО старше 40 лет необходимо переносить более четырех эмбрионов, в противном случае частота наступления беременности будет ниже, а вероятность спонтанного аборта выше, чем у молодых женщин. По данным A. Balen [134] для сорокалетних женщин при ЭКО с переносом 1-4 эмбрионов вероятность самопроизвольного выкидыша составляет 37,7%; 34,6%; 22,5% и 25,2% соответственно. Также отмечено, что с возрастом происходит накопление хромосомно-аномальных ооцитов, приводящих к развитию уродств у плода [47, 189, 209, 178], увеличивается частота Х-хромосомной анеуплоидии и гипершюидии [162, 230]. Большое значение в возникновении хромосомных и нехромосомных эмбриопатий имеет задержка овуляции и перезревание яйцеклетки, а также морфологические изменения спермы. Выброс задержанной, перезрелой яйцеклетки обычно происходит в первом овуляторном цикле после длительной ановуляции, поэтому большой процент преждевременного прерывания беременности наблюдается у женщин, забеременевших в первом цикле лечения бесплодия пергоналом или кломифеном, у больных старше 40 лет с частыми ановуляторными циклами [16].
Согласно теории P. Polani [209], высокая частота образования хромосомно-аномальных ооцитов у женщин старшего возраста обусловлена постепенным накоплением аномалий в ооцитах при воздействии разнообразных повреждающих факторов внешней среды.
Перинатальная заболеваемость и смертность у женщин позднего репродуктивного возраста
В связи с целью и задачами настоящей работы был проведен ретроспективный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у 761 женщин старше 40 лет, завершивших беременность родами в родильном доме ГКБ № 67 и родильном доме № 4 в период с 1992 по 2001 годы.
Группами сравнения послужили случайные стежковые отборы историй родов у 761 женщины в возрасте 20-29 лет (группа сравнения 2 - ГС 2) и 761 женщины 30-39 лет (группа сравнения 1 - ГС 1) в этот же временной промежуток. При отборе контрольных групп учитывался паритет родов и наблюдение в женских консультациях города Москвы.
В старшей возрастной группе возраст колебался от 40 до 50 лет, в среднем составил 41,3±0,05 года, в группе сравнения 1 - 33,0±0,09 года, группе сравнения 2 - 25,5±ОД0 года. У первородящих женщин старше 40 лет средний возраст составил 41,3±0Д0 года (в ГС 1 и 2 - 32,8±0,16 года и 23,7±0Д7 года), у повторнородящих - 41,2±0,07 года (в ГС 1 и 2 - 32,8±0,11 года и 26,0±0Д2 года), у многорожавших - 41,3±0,05 года (в ГС 1 и 2 - 33,0±0,09 года и 27,7±0Д7 года).
Первые роды были у 234 (30,7 %), вторые и третьи - у 442 (58,1 %); четвертые и более - у 85 (11,2 %) женщин старше 40 лет. В группах сравнения было аналогичное соотношение перво-, повторно- и многорожавших женщин.
Материалами исследования послужили документация лечебно-профилактических учреждений родовспоможения (книги записи родов - ф. № 10/у), обменные карты (ф. № 113/у), истории родов (ф. № 096/у), истории развития новорожденного (ф. № 097/у), протоколы экспертного анализа случаев материнской и перинатальной смертности.
На каждую пациентку заполнялась специально разработанная карта, в которой нашли отражение данные о возрасте, профессиональных вредностях, социальном и семейном положении матери, возрасте и здоровье отца, экстрагени-тальной патологии, данные о характере менструальной и детородной функции, порядковом номере родов и беременности, интергенетическом интервале, результаты клинических обследований, антропометрические характеристики женщин, индекс массы тела (Дж. Герроу, 1981) [И], размеры таза. При анализе течения беременности определялась частота осложнений беременности с учетом результатов инструментальных и лабораторных методов обследования, при оценке состояния и развития плода использовались данные УЗИ, КТГ, доппле-рометрии. Степень тяжести гестоза оценивалась по балльной шкале Goecke в модификации Савельевой Г.М. и соавт. (методические указания № 99/80 «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза»).
Для каждой женщины определена продолжительность беременности (считая от первого дня последней менструации). При анализе течения родов у перво-, повторно- и многорожавших женщин основной и контрольных групп определялась частота методов родоразрешения, структура показаний к оперативному родоразрешению, общая продолжительность родов, длительность I, II и III периодов родов, длительность безводного промежутка, осложения в родах, частота акушерских операций и пособий.
Функциональное состояние новорожденных в течение первых пяти минут оценивалось по шкале Апгар, предложенной Вирджинией Апгар в 1953 году. Определась частота перинатальной патологии новорожденных. Степень прена-тальной гипотрофии для доношенных детей определяли с помощью массо-ростового показателя Кетле, для недоношенных детей - по таблицам Г.М. Дементьевой (1981) [84].
Анализ производился как в общей группе, так и в подгруппах в зависимости от паритета родов.
Проведено проспективное исследование течения беременности, родов, послеродового и послеоперационного периодов, состояния новорожденных у 42 женщин старше 40 лет согласно предложенному алгоритму. Контрольную группу составили 46 женщин старше 40 лет, наблюдавшиеся с конца 2 - начала 3 триместра. По числу и структуре экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также по паритету родов обе группы были идентичны, поэтому реакция на проведенную терапию и его эффект может расцениваться с точки зрения возрастного фактора. При анализе данных допплерометрии и кардиото-кографии, гемостазиологических параметров контрольную группу составили 30 здоровых женщин 20-29 лет с неосложненным течением беременности
Проспективное исследование проводилось на базе Медицинского женского центра, родильного дома № 4 и родильного дома ГКБ № 67.
В отношении всех беременных, рожениц и родильниц применялись общепринятые клинические методы наблюдения и обследования. В динамике оценивалось общее состояние, пульс, артериальное давление, температура тела, масса тела и другие параметры.все беременные наблюдались совместно с терапевтом, стоматологом, эндокринологом, а при необходимости - другими специалистами.
Лабораторные исследования в обязательном порядке включали в себя общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, RW (двухкратно), определение групповой и резус-принадлежности, описание отделяемого мазков из влагалища и уретры, исследования на инфекции, передающиеся половым путем. Комплексное клиническое обследование включало инструментальные методы: ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, ренгеноскопия, рентгенография органов грудной клетки, исследование легочного кровотока. Всем беременным производилось ультразвуковое исследование матки, плода, плацентометрия и допплерометри-ческое исследование кровотока в артерии пуповины и маточных артериях в реальном масштабе времени для уточнения акушерского диагноза и коррекции тактики лечения осложнений беременности и родоразрешения. Ультразвуковое исследование и допплерометрия сосудов осуществлялась на ультразвуковом аппарате «Logiq 400» (Япония), снабженном допплеровским блоком пульсирующей волны при частоте сканирования 3,5 мГц. Ультразвуковое исследование включало в себя: в 1 триместре - установление жизнедеятельности эмбриона, соответствие гестационному сроку, место имплантации, срок беременности, диагностику пороков плода; во 2-3 триместре - определение бипариетального и лобно-затылочного размеров головки плода, длину бедра, среднего диаметра живота и среднего диаметра грудной клетки, объема околоплодных вод, пла центометрию, диагностику пороков. Для оценки фетометрических показателей пользовались данными Персианинова Л.С. и Демидова В.Н. (1982) для БПР, среднего диаметра грудной клетки и среднего диаметра живота, а для длины бедра - данными Стрижакова А.Н., Медведева МБ. (1984). Синдром внутриутробной задержки роста плода 1 степени диагностировался при отставании параметров фетометрии на 2 недели, при 2-ой степени - на 3-4 недели, при 3 степени - более чем на 4 недели. Плацентометрия включала в себя измерение толщины плаценты, установления локализации и степени зрелости плаценты (по Grannum et al., 1979).
Медико-социальная характеристика беременных женщин старше 40 лет.
В группе повторнородящих женщин старше 40 лет бесплодие в анамнезе имели 48 - 10,9% (в ГС - 4 - 0,9%, р 0,05 и 4 - 0,9%, р 0,05), из них первичное бесплодие - у 15 - 3,4% женщин, вторичное бесплодие - 33 - 7,5% (в ГС - 4 -0,9%, р 0,05 и 4 - 0,9%, р 0,05); невынашивание беременности - 133 - 30,1% (в ГС - 74 - 16,7%, р 0,05 и 50 - 11,3%, р 0,05), в том числе привычное невынашивание беременности - 53 - 11,9% (в ГС - 14 - 3,2%, р 0,05 и 6 - 1,4%, р 0,05), неразвивающиеся беременности - 26 5,8% (в ГС 10 - 2,3%, р 0,05 и 4 - 0,9%, р 0,05); медицинские аборты - 322 72,8% (в ГС - 284 - 64,2%, р 0,05 и 220 - 49,8%, р 0,05), в том числе более одного - 225 - 50,9% (в ГС -182 - 41,2%, р 0,05 и 100 - 22,6%, р 0,05). Мертворождения в анамнезе имели 11 - 2,5±0,74% повторнородящих женщин старше 40 лет (в ГС - 5 - 1,1±0,50%, р 0,05 и 2 - 0,5±0,34%, р 0,05). По-видимому, высокая частота перенесенных абортов в группе повторнородящих женщин старше 40 лет повлекла за собой и большую частоту вторичного бесплодия в этой группе. Интервал между последними родами в группе повторнородящих женщин старше 40 лет составил 12,7±0,26 лет (в ГС - 8,1±0,18 лет, р 0,05 и 5,0±0,12, р 0,05). Шесть женщин этой группы имели предыдущие роды в возрасте старше 40 лет.
В группе многорожавших женщин старше 40 лет бесплодие в анамнезе имели 4 - 4,7% (в ГС 2 - 4,7%, р 0,05); невынашивание беременности - 19 -22,4% (в ГС - 14 - 16,5%, р 0,05 и 11 - 12,9 %, р 0,05); медацинские аборты -64 - 75,3% (в ГС - 46 - 54,1%, р 0,05 и 35 - 41,2%, р 0,05), в том числе более одного - 51 60,1% (в ГС - 27 - 31,8%, р 0,05 и 11 - 12,9%, р 0,05). Мертво рождения в анамнезе имели 6 - 7,1 ±2,78% многорожавших женщин старше 40 лет (в ГС - 4 - 4,7±2,29%, р 0,05 и 2 - 2,4±1,66%, р 0,05). Интервал между последними родами в группе многорожавших женщин старше 40 лет составил 7,3±0,47 года (в ГС - 4,4±0,30 года, р 0,05 и 2,4±0,Ц года, р 0,05). Шесть женщин этой группы имели предыдущие роды в возрасте 40 лет и старше.
Среди гинекологических заболеваний у женщин старше 40 лет преобладали хронические воспалительные заболевания женских половых органов - у 179 - 23,5% (в ГС - 162 - 21,3%, р 0,05; 130 - 17,1%, р 0,05 ), на втором месте - миома матки - 143 - 18,8% (в ГС 38 - 5,0%, р 0,05; 6 - 0,8%, р 0,05), эндо-метриоз - 28 - 3,7% (в ГС - 3 - 0,4%, р 0,05 и 1 - 0,1%, р 0,05), гиперплазия и полипы эндометрия - 15 - 2,0% (в ГС 1 - 1 - 0,1%, р 0,05), кисты и кистомы яичников - 22 2,9% (в ГС - 21 - 2,8 %, р 0,05 и 16 - 2,1%, р 0,05), синдром поликистозных яичников - 10 - 1,3% (в ГС - 4 - 0,5%, р 0,05 и 1 - 0,1%, р 0,05). Дисфункциональные расстройства менструального цикла имели 70 -9,2% (в ГС - 34 - 4,5%, р 0,05 и 33 - 4,3%, р 0,05). Аномалии развития матки встречались в 0,4% - у трех женщин старше 40 лет. Кроме того, патологию шейки матки в анамнезе имели 198 женщин старше 40 лет - 26,0% (в ГС - 215 28,3% и 178 - 23,4% ). Сочетанную гинекологическую патологию имели 118 (15,5%) женщин старше 40 лет. Данные о частоте гинекологической патологии у перво-, повторно- и многорожавших женщин основной и контрольных групп представлены в таблице 9.
Таким образом, группа женщин старше 40 лет имела крайне неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез по сравнению с группой женщин 30-39 лет и особенно по сравнению с 20-29-летними женщинами, что не могло не повлиять на течение беременности и предстоящих родов. Особенно отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имели первородящие женщины старше 40 лет за счет более высокой частоты бесплодия, миомы матки и дисфункциональных нарушений менструально-овариального цикла. Эти факторы, по-видимому, во многом определили наступление и вынашивание беременности в более позднем возрасте. Невынашивание беременности встречалось оди рождения в анамнезе имели 6 - 7,1 ±2,78% многорожавших женщин старше 40 лет (в ГС - 4 - 4,7±2,29%, р 0,05 и 2 - 2,4±1,66%, р 0,05). Интервал между последними родами в группе многорожавших женщин старше 40 лет составил 7,3±0,47 года (в ГС - 4,4±0,30 года, р 0,05 и 2,4±0,11 года, р 0,05). Шесть женщин этой группы имели предыдущие роды в возрасте 40 лет и старше.
Среди гинекологических заболеваний у женщин старше 40 лет преобладали хронические воспалительные заболевания женских половых органов - у 179 - 23,5% (в ГС - 162 - 21,3%, р 0,05; 130 - 17,1%, р 0,05 ), на втором месте - миома матки 143 - 18,8% (в ГС - 38 - 5,0%, р 0,05; 6 - 0,8%, р 0,05), эндо-метриоз - 28 - 3,7% (в ГС - 3 - 0,4%, р 0,05 и 1 - 0,1%, р 0,05), гиперплазия и полипы эндометрия - 15 - 2,0% (в ГС 1 - 1 - 0,1%, р 0,05), кисты и кистомы яичников - 22 2,9% (в ГС - 21 - 2,8 %, р 0,05 и 16 - 2,1%, р 0,05), синдром поликистозных яичников - 10 - 1,3% (в ГС - 4 - 0,5%, р 0,05 и 1 - 0,1%, р 0,05). Дисфункциональные расстройства менструального цикла имели 70 -9,2% (в ГС - 34 - 4,5%, р 0,05 и 33 - 4,3%, р 0,05). Аномалии развития матки встречались в 0,4% - у трех женщин старше 40 лет. Кроме того, патологию шейки матки в анамнезе имели 198 женщин старше 40 лет - 26,0% (в ГС - 215 -28,3% и 178 - 23,4%). Сочетанную гинекологическую патологию имели 118 (15,5%) женщин старше 40 лет. Данные о частоте гинекологической патологии у перво-, повторно- и многорожавших женщин основной и контрольных групп представлены в таблице 9.
Таким образом, группа женщин старше 40 лет имела крайне неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез по сравнению с группой женщин 30-39 лет и особенно по сравнению с 20-29-летними женщинами, что не могло не повлиять на течение беременности и предстоящих родов. Особенно отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имели первородящие женщины старше 40 лет за счет более высокой частоты бесплодия, миомы матки и дисфункциональных нарушений менструально-овариального цикла. Эти факторы, по-видимому, во многом определили наступление и вынашивание беременности в более позднем возрасте.
Течение беременности, родов и состояние новорожденных у женщин старше 40 лет с неосложненным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом
Частота дискоординированной родовой деятельности и слабости потуг была также выше у первородящих рожениц старше 40 лет, чем у повторно- и многорожавших рожениц этой группы. Частота дискоородинированной родовой деятельности у первородящих рожениц старше 40 лет составила 10,1% - у 9 женщин (в ГС - у 4-х - 2,4%, р 0,05 и у 7-ми - 3,2%, р 0,05), у повторнородящих старше 40 лет - 2,5% - у 9 женщин (в ГС - у 4-х - 1,0%, р 0,05 и у 2-х -0,5%, р 0,05), у многорожавших старше 40 лет - 2,4% - у 2 женщин (в ГС 1 - у одной - 1,2%, р 0,05). Частота слабости потуг у первородящих рожениц старше 40 лет составила 6,4% - у 5 женщин (в ГС - у одной - 0,6%, р 0,05 и у одной -0,5%, р 0,05), у повторнородящих рожениц старше 40 лет - 2,4% - у 8 женщин (в ГС - у 6-ти - 1,5%, р 0,05 и у 2-х - 0,5 %, р 0,05), у многорожавших рожениц старше 40 лет - 2,8% - у 2 женщин. В ряде случаев аномалии родовой деятельности приводили к затяжным родам, частота которых у первородящих рожениц старше 40 лет составила 2,6% - у 2 женщин (в ГС 1 - у одной - 0,6%, р 0,05), у повторнородящих старше 40 лет - 0,3% - у одной.
У первородящих женщин старше 40 лет с аномалиями родовой деятельности (слабость или дискоординация родовой деятельности) (ш=34) был отягощен соматический и/или акушерско-гинекологический анамнез (97,1%), преждевременное излитие околоплодных вод 11(32,4%), многоводие 6(17,6%), маловодне 8(23,5%), переношенная беременность 2(5,9%), крупный плод -3(8,8%); индуцированные роды - 1 (2,9%); у повторнородящих (п=40) - отягощенный соматический и/или акушерско-гинекологический анамнез (97,5%), преждевременное излитие околоплодных вод 19(47,5%), многоводие 14(35,0%), маловодне 3(7,5%), переношенная беременность 6(15,0%), крупный плод - 10(25%); индуцированные роды 6(15%); у многорожавших (п=8) - отягощенный сомати ческий и/или акушерско-гинекологический анамнез (100,0%), преждевременной излитие околоплодных вод 2(25,0%), многоводие 2(25,0%), маловодне 2(25,0%), переношенная беременность 2(25,0%), крупный плод - 4(50,0%), тазовое предлежание плода 1(12,5%), индуцированные роды 1 (12,5%).
В группе первородящих женщин старше 40 лет быстрые и стремительные роды наблюдались несколько чаще, чем в группах сравнения (отличия статистически не достоверны) - 7,7% - у 6 женщин (в ГС - у 10-ти - 6,4%, р 0,05 и 7-ми - 3,3%, р 0,05). В отношении частоты быстрых и стремительных родов у повторно- и многорожавших женщин старше 40 лет также не было получено статистически достоверных отличий от групп сравнения. Частота быстрых и стремительных родов у повторнородящих старше 40 лет составила 12,9% - у 43 женщин (в ГС - у 52-х - 13,3%, р 0,05 и у 68-ми - 16,5%, р 0,05), у многорожавших старше 40 лет - 19,4% - у 14 женщин (в ГС - у 24-х - 30,8%, р 0,05 и у 11-ти-13,9%, р 0,05).
Раннее излитие околоплодных вод у рожениц старше 40 лет имело место в 51,7 % случаев - у 250 женщин (в ГС - у 305-ти - 48,9 %, р 0,05 и у 354-х -50,4 %, р 0,05), Более высокая частота раннего излития околоплодных вод по отношению к группам сравнения была у первородящих и повторнородящих женщин старше 40 лет, однако различия статистически недостоверны. В группе первородящих старше 40 лет частота раннего излития околоплодных вод составила 47(60,3%) (в ГС - 84(53,8%), р 0,05 и 102(48,3%), р 0,05), в группе повторнородящих старше 40 лет - 172(51,5%) (в ГС 178(45,6%), р 0,05 и 208(50,5%, р 0,05) У многорожавших женщин старше 40 лет частота раннего излития околоплодных вод была меньше по отношению к группам сравнения -31(43,1%) (в ГС - 43(55,1%), р 0,05 и 44(55,7%), р 0,05).
Дородовое излитие околоплодных вод (частота рассчитана на роды, завершившиеся вагинальным путем) отмечалось в 24,8% - у 120 женщин (в ГС у 134(21,5%), р 0,05 и 119(17,0%), р 0,05). Частота дородового излития околоплодных вод в основной и группах сравнения у первородящих была сходна и не имела статистически значимых отличий - 19,2% - у 15-ти женщин (в ГС 31(19,9%), р 0,05 и у 39(18,5%), р 0,05). У повторнородящих женщин старше 40 лет частота дородового излития околоплодных вод была несколько больше, чем в группах сравнения - 84(25,1%) (в ГС 94 (24,1%), р 0,05 и 68(16,5%), р 0,05). У многорожавших женщин старше 40 лет дородовое излитие околоплодных вод отмечалось достоверно чаще по сравнению с группами сравнения 21(29,2%) (в ГС - 9(11,5%), р 0,05 и 12(15,2%), р 0,05). Таким образом, более высокой частотой дородового излития околоплодных вод в группах повторно- и многорожавших женщин, по-видимому, можно объяснить более длительный безводный промежуток в этих группах по сравнению с группами сравнения.
Частота клинически узкого таза у рожениц старше 40 лет составила 1,1% (у 6 женщин) и была достоверно меньше, чем в группе женщин 20-29 лет (в ГС - у 8(1,2%), р 0,05 и 21(2,9%), р 0,05). Это, по-видимому, связано с достоверно большей частотой анатомически узкого таза у 20-29-летних женщин.
У первородящих женщин старше 40 лет не наблюдалось ни одного случая клинически узкого таза. Это связано, по-видимому, с плановым оперативным родоразрешением женщин этой группы, угрожаемых по данному осложнению родов. В группе повторнородящих женщин старше 40 лет частота клинически узкого таза была несколько меньше по сравнению с группами сравнения, однако, отличия недостоверны - 1,1% - у 4 женщин (в ГС - 6(1,5%), р 0,05 и 12(2,9%), р 0,05). В группе многорожавших женщин старше 40 лет клинически узкий таз отмечался в двух случаях - 2,4%, в группах сравнения клинически узкого таза не было. В одном случае причиной был крупный плод, в другом - поперечно-суженный таз.
Частота разрывов мягких тканей родовых путей у женщин старше 40 лет была достоверно меньше, чем в группах сравнения- 45(9,3%) (в ГС - 92(14,7%), р 0,05 и у 92(13,1%), р 0,05). Это, по-видимому, связано с более частым применением эпизио- и перинеотомии у женщин старше 40 лет (таблица 18).
![Прогнозирование течения беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С [Электронный ресурс]](/i/i/4467/196418.png "Прогнозирование течения беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С [Электронный ресурс] Вишневский Евгений Феликсович")
![Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипотензией [Электронный ресурс]](/i/i/4245/197799.png "Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипотензией [Электронный ресурс] Мусаева Яхита Вахаевна")