Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы . 9
1.1. Современные представления о патогенезе и этиологии эндометриоза 9
1.2. Особенности клиники и диагностики распространенных форм эндометриоза .. 15
1.3. Современные представления о лечении распространенных форм эндометриоза 31
Глава 2. Методы исследования 39
Глава 3. Результаты собственных исследований ...46
3.1. Клиническая характеристика больных с распространенными формами эндометриоза 46
3.2. Методы диагностики распространенных форм наружного генитального эндометриоза 55
3.2.1. Ультразвуковая диагностика наружного генитального эндометриоза 55
3.2.2. Компютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике наружного генитального эндометриоза 60
3.2.3. Лапароскопическая диагностика наружного генитального эндометриоза 62
3.3. Макроскопическая: и микроскопическая характеристика наружного > генитального эндометриоза 68
3.4. Оценка распространенности и степени эндометриоидного поражения кишечника ...69
3.5. Оценка распространенности и степени эндометриоидного поражения мочевой системы 70
3.6. Алгоритм обследования больных при подозрении на наружный генитальный эндометриоз 70
3.7. Хирургическое лечение больных распространенными: формами наружного генитального эндометриоза 72
3.7.1. Предоперационная подготовка больных с распространенными формами эндометриоза 72
3.7.2. Лапаротомическая хирургия 73
3.7.3. Лапароскопическая хирургия 81
3.7.4. Тактика ведения в позднем послеоперационном периоде 92
3.7.5. Отдаленные результаты комплексного лечения больных распространенными формами эндометриоза с поражением соседних органов 93
Глава 4. Обсуждение результатов 95.
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы ... 119
- Современные представления о патогенезе и этиологии эндометриоза
- Особенности клиники и диагностики распространенных форм эндометриоза
- Клиническая характеристика больных с распространенными формами эндометриоза
- Методы диагностики распространенных форм наружного генитального эндометриоза
Введение к работе
Актуальность темы.
Эндометриоз является- ведущей медико-социальной проблемой современной гинекологии и встречается у женщин репродуктивного возраста в12-50% ( Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998; Баскаков В.П., 1990; Ищенко А.И.,1993; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Chairman D.L., 1993; Shaw R., 1995; Thomas Е.J. 1993).
Эндометриоз, в свете последних исследований, рассматривают как патологический процесс с хроническим, рецидивирующим течением, формирующийся на фоне нарушения молекулярно-генетических, иммунологических и гормональных взаимоотношений.
Частота поражения эндометриозом смежных с гениталиями органов высока; по данным разных авторов , дистальные отделы толстой кишки вовлекаются в эндометриоидный процесс в 6,7-37% случаев, а мочеточники и мочевой пузырь - в 16-20%. Все больше распространение получает хирургическое лечение больных с эндометриозом. Однако актуальными остаются вопросы объема оперативного лечения у пациенток с распространенными формами генитального и экстрагенитального эндометриоза, особенно при желании женщины сохранить репродуктивную функцию.
Особая актуальность проблемы эндометриоза обусловлена и тем, что, несмотря на совершенствование методов лечения, частота этого заболевания не только обнаруживает тендеции к снижению, но, напротив, продолжает нарастать. (14,15,18,17,48,49,107).
Распространенные формы генитального эндометриоза с поражением соседних органов и клетчаточных пространств малого таза является наиболее тяжелым проявлением заболевания. Клинический опыт свидетельствует, что консервативное лечение в этих случаях неэффективно, а наиболее выраженные и тяжелые проявления заболевания сопровождаются симптомами поражения
вовлеченных в процесс органов. Тяжесть заболевания обусловлена в каждом конкретном случае степенью поражения того или иного органа, наличием или отсутствием нарушения их функции.
Распространенность процесса и тяжесть клинических проявлений при распространенных формах генитального эндометриоза с поражением соседних органов свидетельствуют, что продолжает страдать диагностика заболевания.
Частота поражения различных отделов кишечного тракта и
мочевыводящей системы делает хирургическое лечение этой группы больных крайне сложным и травматичным.
Актуальными остаются вопросы усовершенствования техники
лапароскопических операций при распространенных формах эндометриоза с целью повышения их результативности и безопасности.
Актуально разработка мер профилактики послеоперационных осложнений при расширенных операциях, котоые включают не только оперативное пособе на гениталиях, но и вмешательство на соседних органах малого таза и брюшной полости. Кроме того, лечебные мероприятия у этих женщин в послеоперационном периоде должны быть направлены не только на восстановление или коррекцию специфических функций женского организма, но и на восстановление функций смежных органов.
Цель: Определить алгоритм диагностики и выработать тактику хирургического лечения больных с распространенными формами генитальнога эндометриоза с поражением соседних органов.
Для достижения данной цели были постановлены следующие Задачи:
1. Разработать алгоритм обследования больных с распространенными формами генитального эндометриоза с поражением соседних органов.
2. Определить показания к различным методам оперативного лечения
пациенток с распространенными формами генитального эндометриоза с
поражением соседних органов.
3. Разработать профилактические мероприятия для предотвращения
интра- и послеоперационных осложнений со стороны мочевыделительной
системы и дистального отдела толстой кишки у больных с
распространенными формами эндометриоза.
4. Оценить результаты хирургического лечения больных с
распространенными формами генитального эндометриоза с поражением
соседних органов и разработать тактику ведения данных пациенток в позднем
послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования.
В данной работе впервые определена хирургическая тактика при распространенных формах генитального и экстрагенитального эндометриоза. Распространенные формы эндометриоза протекают наиболее тяжело и часто приводят к стойкой нетрудоспособности.
Определена возможность выполнение органосберегающих операций у больных, желающих сохранить репродуктивную функцию, представлены способы профилактики интра- и постоперационных осложнений мочевыделительной системы и дистального отдела толстой кишки у больных с распространенными формами эндометриоза, определены показания к различным методам оперативнога лечения пациенток с распространенными формами эндометриоза( эндоскопия, лапаротомия).
Практическая значимость:
Полученные данные могут быть использованы в проведении диагностики, ведении больных с распространенными формами эндометриоза, определении тактики хирургического лечения распространенных форм эндометриоза, профилактике интра- и постоперационных осложнений со стороны
мочевыделительной системы и дистального отдела толстой кишки у больных с распространенными формами эндометриоза.
Современные представления о патогенезе и этиологии эндометриоза
Эндометриоз относится к наиболее распространенной патологии женского организма и в структуре гинекологических заболеваний занимает 3-е место после воспалительных процессов и миомы матки. Частота данной патологии в настоящее время не имеет тенденции к снижению, а напротив, продолжает нарастать. Эндометриоз продолжает привлекать внимание специалистов многих направлений медицины.
Термин «Эндометриоз» впервые предложил J.A. Sampson в 1925 году, а в 1860 году венский патологоанатом К. Rakitanski описал морфологическую картину заболевания.
Эндометриоз, в свете последних исследований, рассматривают как патологический процесс с хроническим, рецидивирующим течением, формирующийся на фоне нарушения молекулярно-генетических, иммунологических и гормональных взаимоотношений.
Под эндометриоюм понимают все доброкачественные образования, состоящие из эндометриальных желез и цитогенной стромы, которые обнаруживаются за пределами слизистой оболочки матки. Это могут быть гениталии, соседние или отдаленные от них органы. При этом речь идет о гетеротопии слизистой матки, то есть о состоянии, пограничном с настоящими опухолями,
Эндометриоидные гетеротопии по своему гистологическому строению аналогичен эндометрию матки. Он состоит из желез и окружающей их стромы, богатой клетками. Встречаются формы, содержание как малое, так и огромное их количество.
Очаг эндометриоза обладает способностью доброкачественного проникновения в нормальную ткань соседних органов. Это единственное доброкачественное заболевание, обладающее такой особенностью. При этом строма выполняет инфильтративную, гистолитическую функцию (20,46)
Эндометриоз может полностью прорастать органы, достигая кровеносных и лимфатических сосудов (20,54,120)
Несмотря на длительные поиски причин возникновения генитального эндометриоза, проблема до сих пор является дискутабельной и далека от разрешения. Возможно, отсутствие единого представления о патогенезе эндометриоза объясняется его многофакторностью. Существует значительное количество теорий (до 11 концепций), пытающихся объяснить, с различных позиций происхождение эндометриоза (5,10,13,46,63,99). Все они сводятся к пяти основным утверждениям; 1- происхождение из эндометрия (трансимплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная и -ятрогенная диссеменация); 2- локальное новообразование (целомическая неоплазия): 3- эмбриологические клеточные гамартии; 4- нарушение иммунологического гомеостаза и 5- изменение гормонального гомеостаза. На современном этапе развития медико-биологической науки широкое признание получили такие теории происхождения эпдометриоза как имплантационная (транслокация эндометрия по маточным трубам в брюшную полость) и возникновение эндометриоза в связи с нарушением иммунитета Согласно имплантационной теории при развитии эндометриоза происходят следующие основные события (27,29,32,35): Наличие жизнеспособных клеток эндометрия в менструальной крови. Ретроградный заброс менструальной крови из полости матки по маточным трубам в брюшную полость. Адгезия жизнеспособных клеток эндометрия на висцеральной и париетальной брюшине с последующей их имплантацией и пролиферацией Доказана жизнеспособность изолированных эндометриоидных клеток в эксперименте на культуре тканей (27,34,35). Kruitwagen и соав. (1991) продемонстрировали в своих исследованиях жизнеспособность клеток эндометрия в перитонеальнои жидкости, что свидетельствует в пользу эндометриального происхождения эпителиальных клеток в перитонеальнои жидкости (35). Van der Linden и соав. (1995) также обнаружили иммуногистохимическим методом присутствие эндометриальных клеток в перитонеальнои жидкости (35).
Занос частиц эндометрия в полость малого таза считается критическим моментом развития эндометриоза. Подобный занос может происходить самыми различными путями, это и во время хирургических манипуляций (диагностические выскабливания, акушерские и гинекологические операции, связанные со вскрытием полости матки и травмой эндометрия), при разрыве маточно-яичниковых сосудов во время беременности и, возможно, диссеминация эндометриоза при его метастазировании по кровеносным и лимфатическим сосудам (17,63,69,98). Конечно, эти варианты развития эпдометриоза имеют определенное значение, но основным фактором наружного генитального эндометриоза однозначно считается занос частиц эндометрия в полость малого таза во время менструации. Sampson в 1927 году предположил, а затем в 1940 году подтвердил, что- развитие тазового- эндометриоза происходит за счет имплантации элементов эндометрия при их ретроградном забросе. В последующем это получило подтверждение и в исследованиях многих других специалистов Факт регулярного поступлепия менструальной крови в полость малого таза у здоровых женщин является обсолютно доказанным (36,150). Кроме того, известно, что интенсивность попадния крови ретроградным путем может резко возрасти, при аномалиях развития половых органов, что повышает процент частоты эндометриоза, хотя и при нормальной анатомии половых органов сохраняется высокий риск эндометриоза (10,39,51,63,69).
В 1975 году М. Jonesco и С. Poposco высказали гипотезу о нарушении иммунологического гомеостаза при эндометриозе (35). Эти исследователи считали, что клетки эндометрия, попадая в кровь и органы, представляют собой аутоантигены, а пролиферация этих клеток в других тканях, возможна за счет повышения продукции эстрогенных гормонов, которые стимулируют секрецию кортикостероидов. Кортикостероиды, являясь, депрессантами подавляют местный клеточный и гуморальный иммунитет и. тем самым, обеспечивают благоприятные условия для эндометриальных клеток (35).
Дальнейшие исследования: в этом направлении сосредотачивались на уточнении механизмов нарушений иммунологического контроля тесно связанных с контролем роста чужеродных тканей (92).
Особенности клиники и диагностики распространенных форм эндометриоза
В зависимости от локализации, очаги эндометриоза подразделяются на следующие группы (49)
-эндометриоз внутренних половых органов; -эндометриоз наружных половых органов; - экстрагенитальный эгдометриоз;
Прорастание эктопического эндометрия в стенок: матки или интерстициальных отделов маточных труб относится к внутреннему эпдометриозу. К наружному эндометриозу относятся все очаги, находящиеся вне матки, и гистологически связанные со слизистой матки.
Соотношение генитального эндометриоза к экстрагенитальному соответствует 19:1, причем по мере удаления локализации органа от гениталий частота его поражения эпдометриозом уменьшается (49).
В литературе постоянно поднимается вопрос о необходимости единой классификации: эндометриоза. Это связано с тем, что ее отсутствие не позволяет сравнивать результаты лечения. Кроме того, классификация является ориентиром для выбора доступа, метода и объема хирургического лечения. Было предпринято много попыток создать единую, универсальную классификацию эндометриоза, однако, они были; безуспешными.
В настоящее время наиболее распространены классификация Acosta А. А. (ПО) классификация- Semm.К- и Kistner R.W, (49), а также классификация Американского совета фертильности, которые основаны на оценке лапароскопических данных (113). Классификация Acosta А. А. (НО) ( см. табл. 1) разделяет эндометриоз легкий, средней тяжести и тяжелый, Semm К. и соавт. оценивают распространенность эндометриоза по стадиям (табл. 2). Классификация Американского общества фертильности включила компромиссную схему (табл. 4), но в ней не учитывается динамика развития эндометриоза и экстрагенитальный эндометриоз. Таблицаї
Классификация эндометриоза по Acosta А.А. и соавт.(ПО) Легкий эндометриоз 1. Небольшие очаги в Дугласовом пространстве, в складках вокруг мочевого пузыря или на брюшине таза, отсутствуют рубцы на брюшине; 2. Небольшие поверхностные очаги на яичниках, отсутствуют париовариачьные спайки; 3 Отсутствуют перитубарные спайки. Эндометриоз средней тяжести. 1. Очаги эидометриза на одном или обоих яичниках с рубцами и небольшими эндометриомами; 2. Незначительные периовариальиые спайки, связанные с утолщениями в яичниках, 3. Незначительные перитубарные спайки: А.Поеерхностные очаги в Дугласовом пространстве и/или в складках вокруг мочевого пузыря с рубцамии утолщениями - многочисленные спайки без вовлечения кишечника. Тяжелый эндометриоз. I Очаги эндометриоза на одном или обоих яичниках с эндометриомами 2 2 см;: 2. Один или оба яичника (фиксированы плотными спайками, которые обусловлены очагами эндометриоз, тубоовариалъные спайки; 3. Обе или одна маточная труба фиксированы спайками или обтурированы очагами эндометриоза; 4. Облитерация Дугласова пространства спайками и очагами эндометриоза; 5. Утолщение крестцово-маточных связок и Дугласова пространства инвазивными очагами эндометриоза: 6. Поражение кишечпика и моченого тракта. Классификации Semm К. и Kistner основываются оценке лапароскопической картины и оценивают распространенность эндометриоза по стадиям. Т а б л и ца 2 Классификация эндометриоза по Semm К. Стадия 1. Очаги эндометриоза в малом тазу и на влагалищной части шейки матки размерами менее 5 мм; обе маточные трубы подвижные и проходимые . Стадия II. Очаги эндометриоза в маюм тазу более 5 мм, кровь в дуглосовом пространстве, очаги эндометриоза а области мочевого пузыря, перитубарные и периовариальные спайки, выраженный ампулярный стеноз или фимоз, Стадия III. Очаги эндометриоза на матке, маточных трубах: "шоколадные" кисты яичников, инфильтраты в области крестцово-матичиых связо к и широких связок. Стадия IV. Экстрагеииталъные эндометриоидные очаги а брюшной полости и в мочевом пузыре (цистоскопия), в легких и на коже.
Клиническая характеристика больных с распространенными формами эндометриоза
Выполненная нами исследование базировалась на клиническом материале от 60 женщин. Обследование и лечение данных пациенток проводилось в клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Московской Медицинской Академии им. И.М: Сеченова. Из 60 обследованных женщин у 30 произведено хирургическое лечение лапаротомическим доступом, у второй группы лапароскопическим доступом.
При поступлении в стационар 43(71,7%) пациенток отмечали боли в нижних отделах живота и пояснице, усиливающиеся за несколько дней до - и во время менструации. Диспареуния диагностирована у 12 (20%) женщин, хроническая тазовая боль отмечалась у 12 (20%) пациенток. На бесплодие предъявляли жалобы 9 (15%) пациенток, а у 5 (8,3%) из них это было единственной жалобой. На болезненный акт дефекации (дисхезия) обращали внимание 4 (6,7%) обследованные. 1 (1,7%) пациентка предъявляла жалобы на боли в области послеоперационного рубца, а 1 (1,7%) женщина на боли в правой паховой области. В 72% случаев женщины предявляли от одной до 3-4 жалоб.
Семейный анамнез отягошен у 12 (20%) обследованных пациенток по онкологическим заболеваниям (желудочно-кищечного тракта (8,3%), молочных желез (6,6%), кожи (1,6%), легких (1,6%) ), в 3,2% туберкулезу, по сердечно сосудистым заболеваниям в 13,3%, и по сахарному диабету в 6%.
Семейный гинекологический анамнез отягошен у 8 (13,3%) обследованных пациенток. В 4 (6,6%) случаях это эндометриоз (аденомиоз, НГЭ: эндометриоидные кисты яичников, эндометриоз брюшины и связочного аппарата матки), в 3 (5%) миома матки. Еще в 2(%3,2) случаях- рак яичников у матери.
Как видно из таблицы, наиболее частыми экстрагенитальныи заболеваниями в обеих группах, были инфекции детского возраста (100%), другие виды инфекций( у одной женщины из группы лапаротомии обнаружилась носительство вируса гепатита С), заболевания органов дыхания, хронические тонзиллиты и рецидивирующие ангины.
Из хирургических вмешательств, аппендектомию перенесли по 2 женщины из каждой группы, а 1 женщина из группы лапароскопии перенесла флебэктомию по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей. В 86,7% (52 пациенток) отмечается сочетание двух или более перенесенных экстрагенитальных заболеваний.
Возраст наступления менархе у обследованных пациенток варьировал от 9 до 15 лет и составил в среднем 13± 1,3 как" в первой так и второй группе. Наступление менструаций у большинства женщин обеих групп в возрасте 13-14 лет: В группе лапароскопии у 19 (63,3%), в группе лапаротомии 16(53,3%), в целом у 35 (58,3%)) пациенток. У 21 (35%) менструации начались в возрасте 11-12 лет, у 3 (5%) в возрасте 9-10 лет, а в одном случае (1,6%) — в возрасте 15 лет. (Таблица №9).
Продолжительность менструального цикла у большинства пациенток (80%) составила 28-30 день. У 10 женщин (16,7%) - 24-27 дней, а у 2 женщин (3,3%) -31-35 дней. Длительность менструального кровотечения в большинстве случаев (80%) составила 4-5 дней. Обильные и длительные менструации (8-9 дней) отмечали 12 пациенток ( 20%). Таким образом, количественные характеристики у обследованных женщин с распространенными формами наружного генитального эндометриоза не имели существенных отличий от популяции в целом. В то же время менструации были болезненными у 20% обследованных женщин.
Анализ репродуктивной функции обследованных женщин показал, что первичное бесплодие отмечалось у 5 (8,3%) женщин, вторичное у 4 (6,7%) обследованных. Самопроизвольные неосложненные роды у 25 (41,7%) женщин. Аборты в анамнезе были у 24 (40%) пациенток, и у 7 (11,7) самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности. Вторичное бесплодие после аборта наступило у 2 (3,3%) обследованных, (рисунок №2).
Ранее 8(13,3%) пациентки были оперированы по поводу наружного генитального эндометриоза, 2 из них перенесли по 2 операции. 9 (15%) женщин ранее получили гормональную терапию по поводу наружного генитального эндометриоза, 3 из них отмечали частичный положительный эффект, у 6 гормональная терапия была не эффективна.
При гинекологическом обследовании у 21 (35%) женщин обнаружилась миома матки, ее размеры соответствовали 5-9 неделям беременности. У 15 (25%) пациенток миома матки была множественной и размеры матки соответствовали 8-9 неделям беременности, а у 1 (1,7%) соответствовали 15 неделям беремености. У пациенток без сочетанной патологии размеры матки были нормальными.
Комплексная противовоспалительная терапия (антибиотики, физиотерапия) по поводу "обострения хронического сальпингоофорита" была проведена 7 (11,7%) пациенткам, когда не был заподозрен наружный генитальный эндометриоз. У большинства больных эта терапия была не эффективна, а у 1 пацентки вызвала ухудщение состояния.
При расширенной кольпоскопии у 4 (6,7%) пациенток обнаружилась эктопия зона трансформации, у 3 (5%) лейкоплакия, у 2 (3,3%) ретенционные кисты, а у 1 (1,7%), гипертрофия шейки матки.
При бимануальном обследовании 18 (30%) больных, отмечалась различной выраженности болезненность кресцово-маточных связок, их уплотнение и укорочение.
В результате гинекологического обследования у 34 (56,7%) пациенток обнаружены эндометриоидные кисты яичников. В 24 (40%) случаях отмечалось одностороннее пораженние яичников, при чем 12 (20%) из них в патологический процесс вовлечен правый яичник и 12 (20%) - левый яичник. У 10 (16,7%) больных диагностированы двухсторонние эндометриоидные кисты. Размеры опухолей колебались от 2 см до 12 см в диаметре. Надо отметить, что размеры опухолей выще 10 см были выявлены у пациенток, чей анамнез заболевания длился более 4х лет. Данные опухоли представляли собой образования тугоэластической консистенции, ограниченные в подвижности, гладкой поверхностью, а в 4 (6,7%) случаях представляли собой конгломерат спаянный с маткой. Во время пальпации определялась их чувствительность и болезненность.
Ретроцервикальный эндометриоз при бимануальном обследовании был заподозрен у 23 (38,3%) пациенток и представлял собой плотные образования в заднем своде, за шейкой матки, с локальной болезненностью, без четких границ. Поражение соседних органов заподозрено было у 32 женщин - 24 (40%) эндометриоидные инфильтраты дистального отдела прямой кишки ив 5 случаях (8,3%) отмечалось поражение эндометриозом задней стенки мочевого пузыря.
Длительность анамнеза основного заболевания определялась с момента появления первых жалоб и варьировала от 0 до 6 лет.
И так, основными клиническими проявлениями наружного генитального эндометриоза у обследованных больных явились: тазовая боль 55(91,7%), дисменорея 37 (61,7%), диспареуния 12 (20%), бесплодие 9 (15%), болезненный акт дефекации 4 (6,7%) (Рисунок №4).
Методы диагностики распространенных форм наружного генитального эндометриоза
Ультразвуковое исследование было проведено у всех 60 обследуемых и проведен детальный анализ ультразвукового сканирования.
При ультразвуковом сканировании у 34 (56,7%) пациенток было обнаружено наличие образований яичников. В нашей работе в 100% случаях трансвагинальная ультразвуковая диагностика эндометриоидных кист была безошибочна.
Эхографические признаки эндометриоидных кист, включали в себе следующее: наличие утолщенной, эхо-плотной капсулы;, средней и повышенной эхогенности мелкодисперсную взвесь; расположение образований кзади и по ребру матки и относительно небольшие их размеры в диаметре. В 35% (21 пациентка) случаях размеры кист в диаметре составили 5-7 см, а в целом размеры варьировали от 2 до 10 см в диаметре. В 1 (2,9%) из 34 эндометриоидных кист были двухкамерными. Ретроцервикальный эндометриоз, заподозренный при сборе анамнеза, бимануальном исследовании, был подтвержден ультразвуковым сканированием с помощью трансвагинального и трансректального датчиков во всех 23 (38,3%) случаях.(рисунок №5) Рисунок №5. Эхограмма ретроцервикального эндометриоза (трансвагинальное сканирование) Сопоставляя данные ультразвукового сканирования с данными морфологического исследования иссеченного инфильтрата, уточняли акустические признаки эндометриоза: 1- плотное образование в ретроцервикальной клетчатке, расположенное как за шейкой матки, так и эксцентрично по отношению к ней; 2- неоднородная эхо-структура образования; 3- неровные и нечеткие контуры границы образования.
В данной работе у 19 (31,7%) пациенток плотное, с нечеткими контурами и границами, образование располагалось за шейкой матки и в 6,7%, соответственно эксцентрично. Размеры инфильтратов ректовагинальной клетчатки были в пределах от 1,5см до 4см в диаметре. Наряду с эхографическими исследованиями для сравнительного уточнения топографо-анатомических взаимоотношений в малом тазу при ретроцервикальном эндометриозе использовали колоноскопию и ректороманоскопию. Полученные эндоскопические результаты полностью совпали с данными ультразвукового исследования, что свидетельствует о высокой информативности диагностики ретроцервикального эндометриоза с помощью ректального датчика. На эхограммах эндометриоидный инфильтрат ретроцервикальной клетчатки и стенки прямой кишки фиксировался в виде эхонегативной зоны удлиненно-овальной формы толыциной от 0,3 до 2,5 см и протяженности от 0,5 до 3 см у 23 (38,3%) обследованных (Рисунок №6). Рисунок №6. Эхограмма эндометриоидного инфильтрата передней стенки прямой кишки (трансректальное сканирование)
Трансвагинальное ультразвуковое исследование в сочетании с трансректальным является альтернативным методом диагностики эндометриоидной инфильтрации ректовагинальной клетчатки. Трансректальная эхография имеет важное значение в выборе оптимальной тактики хирургического лечения ретроцервикального эндометриоза. Иссечение эндометриоидных инфильтратов ректовагинальной клетчатки, стенки прямой кишки производили под двойным контролем лапароскопа и трансректального ультразвукового датчика, что позволяет анатомично выполнять удаление патологического очага. Анализ сканограмм, полученных трансректально и трансвагинально, свидетельствует, что информативность диагностики ретроцервикального эндометриоза с помощью трансректального датчика выше. Несоответствие эхографического трансвагинального и хирургического диагнозов имело место у 8 (13,3%) обследованных. Ложноотрицательный результат отмечен при эндометриоидном инфильтрата размером около 0,5 см в диаметре и не выявленной оказалась в 8 (13,3%) случаях вовлеченный в эндометриоидный инфильтрат передняя стенка прямой кишки на протяжении 0,5-1,5 см при облитерации маточно-прямокишечного пространства, что сушественно затрудняла визуализацию эндометриоза. Однако этих ошибок при применении трансректального датчика в данных случаях не отмечено. В наших наблюдениях эхографических признаков вовлечения в патологический процесс ректо-сигмовидного отдела кишки обнаружено у 2(3,3%) обследованных, что подтвердилось во время операции. Таким образом, использование уточненных критериев показало, что точность ультразвуковой диагностики ретроцервикального эндометриоза оказалась высокой. Чувствительность трансректальной эхографии составила 100%, соответственно трансвагинальной 73,3%. Итак, представленные данные свидетельствуют, что эхография представляет ценный метод, использование которого позволяет в подавляющем большинстве случаев поставить диагноз наружного генитального эндометриоза. При этом бесспорное предпочтение в обнаружении эндометриоидных кист следует отдавать трансвагинальной эхографии. Трансректальное ультразвуковое исследование обладает высокой диагностической точностью в выявлении ретроцервикального эндометриоза. Однако надо отметить, что ультразвуковое сканирование на сегоднящнии день не может диагностировать «малые» формы эндометриоза,. эндометриоидные гетеротопии брюшины малого таза, что и подтвердилось при наших исследованиях..
При ультразвуковом исследовании у 21 (35%) больных обнаружены УЗ -признаки миомы матки. Диаметр узлов миомы колебался от 10 мм до 50 мм и в среднем составил 21.7±8,3мм. Локализация узлов миомы в 5(8,3%) случаев субсерозное и в 16(26,7%) сочетание интерстициального и субсерозного расположения узлов. В 15 (25%) случаях обнаружена множественная миома матки. У 2 (3,3%) больных обнаружены эхо-признаки гиперпластического процесса эндометрия. У 3 больных для уточнения распространенности эндометриоидного процесса на соседние органы и клетчаточные пространства малого таза а так же степени поражения была использована методика компютерной томографии. Отмечено полное совпадение диагноза по данным операции и гистологического исследования с компютерной томографией. Наибольшую диагностическую ценность метод компютерной томографии имеет в выявлении эндометриоидных инфильтратов параметриев — наиболее неблагоприятной для диагностики локализации эндометриоидного поражения. Точность выявления ретроцервикальных очагов эндометриоза составила 100% , эндометриоидного поражения кишечника - 100%, причем у 2 больных определена степень его поражения. При минимальном поражении отмечалось незначительное спазмирование кишки на ограниченном участке. При умеренном поражении определялось спазмирование и утолщение стенки кишки на ограниченном, прилежащем к зоне поражения участке. При глубоком поражении процесс определялся на значительном по протяженности участке и проявляся в виде спазма кишки, утолщения стенка кишки, сдавления и оттеснения кишки эндометриоидным инфильтратом, сужением кишки от 25 до 70%. Определялись также признаки выраженного сопутствующего спаечного процесса.
Кроме этого, данным методом оказалось возможным; выявление протяженности и глубины эндометриоидной инвазии у больных с ретроцервикальным эндометриозом и определение границ поражения у больных с инфильтратами параметриев (Рисунок №7,8). Компютерная томография. Ретроцервикалный инфильтрат с поражением заднего свода влагалища.
У 3 пациенток для уточнения распространенности эндометриоидного процесса на соседние органы и клетчаточные пространства малого таза и степени поражения была использована методика магнитно-резонансной томографии и у всех диагностирован ретроцервикальный эндометриоз с поражением параметриев и стенки прямой кишки. MP- томограф позволяет получать изображения в взаимно перпендикулярных проекциях - поперечной (аксиальной), фронтальной (коронарной) и сагиттальной. Возможно получить изображение в косых (наклонных) проекциях. Неоспоримым преимуществом MP-томографии является отличная визуализация органов малого таза, обеспеченная высокой разрешающей способностью MP-томографа, который позволяет точно определить характер патологического образования, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние органов малого таза. Полученная информация необходимо в первую очередь для планирования оперативного вмешательства, контроля эффективности лечения, особенно при сочетанной патологии с эндометриозом у больных молодого возраста. Значимость МРТ повышается при диагностических противоречиях и при необходимости дифференцировать предполагаемые диагнозы.
Отличная визуализация органов, малого таза, обеспеченная высокой разрешающей способностью МРТ и СКТ, на наш взгляд, позволит более уверенно принимать решения при выборе доступа оперативного вмешательства при распространенных формах наружного генитального эндометриоза.
