Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности вич-инфекции в группе женщин. обзор литературы
18
1.1. Современная характеристика ВИЧ-инфекции у женщин и детей 18
1.2. Динамика путей передачи ВИЧ-инфекции в развитии эпидемии 19
1.2.1. Половой путь инфицирования ВИЧ 22
1.2.2. Влияние иммунного статуса и уровня РНК ВИЧ в крови и половых секретах на передачу ВИЧ половым путем 24
1.2.3. Факторы, модулирующие передачу ВИЧ половым путем 29
1.2.4. Влияние методов контрацепции на уровень РНК ВИЧ в половых путях и риск передачи ВИЧ 31
1.3. Планирование семьи и применение методов контрацепции у ВИЧ-инфицированных женщин 34
1.4. ВИЧ и беременность 40
1.4.1. Пути перинатального инфицирования и факторы, влияющие на риск передачи ВИЧ от матери к ребенку 40
1.4.2. Профилактика перинатального инфицирования ВИЧ 46
1.4.3. Выбор способа родоразрешения у ВИЧ-инфицированных беременных 52
1.5. Фармакоэкономические показатели эффективности мер по снижению передачи ВИЧ-
инфекции 53
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 56
2.1. Материалы исследования 56
2.2. Методы обследования 62
2.2.1. Клинико-анамнестический метод 64
2.2.2. Общее физикальное и гинекологическое обследование 64
2.2.3. Лабораторные методы обследования пациентов 64
2.2.4. Эпидемиологические методы (показатели заболеваемости, пораженности, перинатальной передачи) 68
2.2.5. Методы оценки результатов и статистической обработки данных 68
ГЛАВА 3. Характеристика и особенности эпидемии вич в когорте женщин мегаполиса 71
3.1. Эпидемиологическая и социально-демографическая характеристика ВИЧ-инфицированных женщин 71
3.2. Характеристика репродуктивного анамнеза ВИЧ-инфицированных женщин и факторы, влияющие на выбор метода планирования семьи 75
3.3. Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфицированных беременных 87
3.4. Особенности течения беременности и способов родоразрешения у женщин, не получивших полного курса химиопрофилактики 105
3.5. Анализ отсутствия трехэтапной химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ... 111
ГЛАВА 4. Оценка риска распространения вич половым путем на основании изучения концентрации рнк вич в крови и цервиковагинальном содержимом 118
4.1. Анализ концентраций РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном содержимом 118
4.2. Сравнение уровней СВ4-лимфоцитов, РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном содержимом в парных образцах, не содержащих примесей крови, лейкоцитов и спермы 128
4.3. Сравнение уровней РНК ВИЧ в плазме крови и цервиковагинальном содержимом ВИЧ-инфицированных женщин при использовании различных методов планирования семьи 135
ГЛАВА 5. Результаты и анализ эффективности профилактики перинатального инфицирования детей 142
5.1. Динамика ВИЧ-инфекции у детей 142
5.2. Причины перинатального инфицирования ВИЧ и пути их устранения 147
5.3. Механизмы совершенствования помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями 161
5.4. Экономическая оценка профилактических мероприятий 170
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследования 178
Выводы 213
Практические рекомендации 216
Условные сокращения 218
Список литературы
- Динамика путей передачи ВИЧ-инфекции в развитии эпидемии
- Лабораторные методы обследования пациентов
- Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфицированных беременных
- Сравнение уровней СВ4-лимфоцитов, РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном содержимом в парных образцах, не содержащих примесей крови, лейкоцитов и спермы
Динамика путей передачи ВИЧ-инфекции в развитии эпидемии
Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции имеет особенности, связанные с географическими, социальными, экономическими и культурологическими характеристиками (Покровский В. И., 1988). В прошедшую четверть века в нашей стране превалировал субтип ВИЧ 1-А и до недавнего времени — инъекционный путь заражения, что существенно отличает Россию от других стран мира (Рахманова А. Г., 2006; Покровский В. В., 2010; Беляков Н. А., 2011). Эпидемия меняется и во времени. В России в последние годы доля женщин среди вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции составляет 41-43%, что было не характерно еще десятилетие назад (Беляков Н. А., 2012). Среди ВИЧ-инфицированных лиц в нашей стране 44% составляют женщины, более 90% из них находятся в репродуктивном возрасте (Онищенко Г. Г., 2009). На динамику прироста доли женщин в структуре ВИЧ-инфицированных людей оказывает влияние путь передачи ВИЧ-инфекции — большинство новых случаев заражения происходят половым путем (Латышева И. Б. и др., 2009; Плавинский С. Л., 2009; Панетелеева О. В. и др., 2012).
На фоне развития эпидемии увеличивается число беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин. По данным статистической отчетности в нашей стране в 2012 году ВИЧ-инфицированными женщинами было рождено более семи тысяч детей (Лиознов Д. А., 2014).
Вместе с тем, несмотря на ежегодное снижение частоты случаев перинатального заражения, этот показатель остается весьма значительным и составляет по регионам от 2 до 8% от числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (Покровский В. В., 2010). Это обстоятельство определяет необходимость поиска причин, в том числе изучения социально-демографического, репродуктивного и эпидемиологического анамнеза ВИЧ-инфицированных женщин в разные периоды их жизни с последующей разработкой и обоснованием комплекса профилактических мероприятий для дальнейшего снижения перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.
Особое место среди профилактических мер занимает планирование семьи, так как доля нежеланных и незапланированных беременностей остается высокой. Выбор безопасного и эффективного метода контрацепции очень важен для ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста, так как является ключевым компонентом стратегии сокращения перинатальной передачи ВИЧ-1 (Reynolds Н. W. et al., 2008; Whiteman. М. et al., 2009). В то же время в должной мере не изучены контрацептивные предпочтения ВИЧ-инфицированных женщин, а также факторы, определяющие выбор методов планирования семьи.
Гормональные методы контрацепции, включая комбинированные оральные и пролонгированные инъекционные контрацептивы, используют более 140 миллионов женщин во всем мире (Айламазян Э. К., 2012). ВИЧ-инфицированные женщины также все чаще используют гормональные методы, но их воздействие на увеличение риска инфицирования партнера пока не ясно (Baeten J. М., 2007; HeffronR.,2012).
Значительную часть ВИЧ-инфицированных женщин составляют пациентки, употребляющие психоактивные вещества (ПАВ), включая потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и алкоголя (Булеков И. С. и др., 2011; Сафонова П. В. и др., 2013). Не изучено влияние данных обстоятельств на выбор контрацепции, приверженность к диспансерному наблюдению, приему высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), в том числе и в период беременности, рискованное сексуальное поведение, включая нерегулярное использование барьерных методов контрацепции. Изучение данной группы может позволить разработать медико-социальные программы вторичной профилактики ВИЧ-инфекции для молодых женщин, направленные на повышение приверженности к терапии, снижение алкопотребления, а также снижение рискованного сексуального поведения.
Важность исследования вопросов, связанных с половым путем передачи ВИЧ-инфекции, определяется как опасностью заражения полового партнера, так и инфицирования в период беременности и кормления грудью с опасностью перинатальной передачи вируса ребенку (Покровский В. В., 2010; Беляков Н. А., Виноградова Т. Н., 2012). До настоящего времени обсуждается вероятная опасность полового заражения и взаимосвязь с содержанием РНК ВИЧ в биологических жидкостях, в том числе с концентрацией вируса в цервиковагинальном содержимом и крови у женщин и семенной жидкости у мужчин (Степанова Е. В. и др., 2013; Boily М. С. et al., 2009). В России, где превалирует субтип ВИЧ-А1, эти исследования ранее не проводились и риск инфицирования при половых контактах в зависимости от уровня РНК ВИЧ в половых секретах и в крови пациентов изучен недостаточно.
Уровень вирусной РНК ВИЧ во влагалищном содержимом родильницы может влиять на вероятность инфицирования плода во время родов через естественные родовые пути (Mofenson L. М. et al., 1997; Cooper Е. R. et al., 2003). Однако это положение не было верифицировано и требует дальнейших доказательств. Клинические рекомендации, касающиеся начала высокоактивной антиретровирусной терапии, а также рекомендации по выбору тактики родоразрешения основаны на количестве ВИЧ в крови, тогда как определение РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом является трудоемким клинико-лабораторным исследованием (Покровский В. В. и др., 2012; Афонина Л. Ю. и др., 2013).
Ранее не изучались финансовые затраты и экономическая эффективность проведения таких профилактических программ, как планирование семьи, химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ. Сравнительная оценка затрат на проведение профилактики перинатального инфицирования ВИЧ и расходов при перинатальном инфицировании позволит обосновать экономическую эффективность профилактических мероприятий и оптимальную политику в области ВИЧ-медицины. Вся совокупность вопросов и проблем определяет актуальность направления в области материнства и детства в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции в различных регионах мира с учетом географических, эпидемиологических, социальных и других особенностей.
Лабораторные методы обследования пациентов
В Российской Федерации протекает эпидемия ВИЧ-инфекции, наиболее выраженная среди всех стран Европы и Центральной Азии. Число людей, живущих с ВИЧ, приближается к миллиону человек [13]. Санкт-Петербург входит в число десяти наиболее пораженных ВИЧ территорий РФ. За все годы наблюдения начиная с 1987 года в Санкт-Петербурге выявлено более 50 тыс. случаев ВИЧ-инфекции и пораженность населения города неуклонно возрастает [7, 26]. Пораженность взрослого населения репродуктивного возраста в городе составила 1,4%, что говорит о выходе эпидемии за рамки локализованной [16, 28]. Доля новых зарегистрированных случаев с гетеросексуальным путем заражения в структуре общей заболеваемости выросла с 4,7% в 2001 г. до 20,0% в 2003 году, а доля новых диагностированных случаев среди женщин выросла с 24% в 2001 году до 33% в 2002, до 38% — в 2003 и до 45% — в 2013 году [5, 12, 14].
Эти показатели отражают общие тенденции в стране. В России также отмечается увеличение доли гетеросексуального пути передачи ВИЧ — с 33% в 2006-м до 42% в 2012-м году [8]. К началу 2014 года в России выявлено восемьсот тысяч ВИЧ-инфицированных людей. Активное вовлечение женщин в эпидемию ВИЧ-инфекции сопряжено с увеличением гетеросексуального пути передачи. К концу 2013 года число ВИЧ-инфицированных женщин составило более 290 тыс. (36,7%) [17]. Среди вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции в 2011 году на долю женщин приходится 40-45% [16, 20, 36]. Если до 2006 года заражение ВИЧ-инфекцией половым путем отмечалось у 34% беременных, то в 2011 году — уже у 60% [21, 40, 70, 97]. Рост количества беременностей и родов обусловливает необходимость оказания эффективной специализированной помощи женщинам и детям, живущим с ВИЧ-инфекцией [14, 16, 20]. Пристальное внимание к беременным с ВИЧ-инфекцией обусловлено возможностью передачи инфекции от матери к ребенку [1]. В современных условиях проведение полного комплекса профилактических мероприятий снижает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери до 1% и менее [16, 18, 47, 107, 276, 341]. Увеличение количества родов у ВИЧ-инфицированных пациенток сопровождается увеличением группы детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и снижением частоты перинатальной передачи инфекции [27, 36, 70]. За годы наблюдения в России ВИЧ-инфицированными женщинами рождено более 108 тысяч детей, зарегистрировано 7524 ВИЧ-инфицированных ребенка. Частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в РФ к началу 2013 года кумулятивно составила около 8% [17, 84].
Динамика путей передачи ВИЧ-инфекции в развитии эпидемии Потенциальным источником инфицирования ВИЧ может являться больной ВИЧ-инфекцией на любом этапе течения заболевания. Пути передачи ВИЧ-инфекции делятся на две группы: естественные и искусственные. К первым относятся: половой (гомо- и гетеросексуальный), перинатальный (антенатальный — внутриутробное заражение плода, интранатальный — инфицирование в родах и постнатальный — при вскармливании грудным молоком ВИЧ-инфицированной матери). К искусственному пути относится парентеральный, который играет важную роль в распространении ВИЧ при употреблении внутривенных наркотических средств, лечебно-диагностических манипуляциях, выполнении татуировок нестерильным инструментом [10, 11].
В настоящее время в мире половой путь передачи ВИЧ является наиболее распространенным. Инфицирование при гетеросексуальных контактах характерно для развивающихся стран, где число ВИЧ-позитивных женщин и мужчин примерно одинаково [5, 182]. Современные тенденции развития эпидемии ВИЧ характеризуются увеличением гетеросексуального пути передачи и в развитых странах, что грозит быстрым и масштабным увеличением численности ВИЧ-инфицированных в различных слоях общества [5, 15].
В таблице 1.1 представлены основные пути переноса вируса в различных регионах мира. Гетеросексуальный путь занимает ведущее место в странах Африки южнее Сахары, некоторых штатах США, Азии и других регионах [37].
В Санкт-Петербурге преобладает парентеральный путь передачи инфекции среди потребителей инъекционных наркотических средств, что отражает картину в России в целом, но в течение нескольких последних лет отмечается значительная активизация инфицирования при гетеросексуальных контактах [7, 32].
У детей ВИЧ-инфекция реализуется преимущественно передачей вируса от матери, то есть перинатально [18, 21, 25]. Частота перинатального пути передачи ВИЧ значительно варьирует в различных регионах земного шара. До начала активного применения профилактических мероприятий во время беременности, родов и новорожденному частота передачи инфекции от матери к ребенку составляла от 15 до 30% в США. В развивающихся странах частота перинатальной передачи ВИЧ без применения профилактики составляла 25-45% [12]. Применение эффективных профилактических мероприятий на всех этапах (при беременности, в родах и новорожденному при отсутствии вскармливания грудным молоком) снижает риск инфицирования ребенка до 1% и менее [18].
Увеличение полового пути передачи ВИЧ ведет к росту числа женщин в структуре пациентов, а также беременностей и детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями [92, 94, 95]. В России кумулятивное количество детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями в 2012 году, составило более семи тысяч [17, 39]. В Санкт-Петербурге за годы наблюдения женщинами с ВИЧ рождено более шести тысяч детей, в 2012 году отмечено наибольшее количество новорожденных (п=751), диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден у 338 детей.
Важно отметить, что на фоне увеличения числа женщин в структуре ВИЧ-инфицированных пациентов сохраняется тенденция роста количества беременностей и родов в этой группе женщин. Благодаря достижениям в диагностике и лечении, ВИЧ-инфекция не оказывает существенного негативного влияния на фертильность и репродуктивные планы пациенток. Каждая вторая ВИЧ-инфицированная женщина репродуктивного возраста планирует беременность в будущем [88, 159]. Это связано с рядом причин, в том числе с ростом частоты инфицирования половым путем, ведущим к увеличению числа женщин, преимущественно репродуктивного возраста, значительным числом наркопотребителей, недостаточной приверженностью к профилактике и высокоактивной антиретровирусной терапии [7, 19, 20, 40, 65]. 7.27. Половой путь инфицирования ВИЧ
Важность исследования вопросов, связанных с половым путем передачи ВИЧ-инфекции, определяется ростом случаев инфицирования, вовлечением в эпидемию женщин фертильного возраста, большой долей дискордантных пар и постоянной опасностью перинатальной передачи вируса [63, 65, 71, 72]. В мире картина по путям передачи ВИЧ достаточно неоднородна, и многие специалисты в должной мере недооценивают гетеросексуальный путь переноса вируса, забывая о том, что демографические потери африканских стран были связаны с половой передачей ВИЧ-инфекции [5, 65]. Эти страны за период эпидемии потеряли более 20 млн человек, что нанесло большой урон и снизило численность населения в странах южнее Сахары.
Относительный риск инфицирования ВИЧ при однократном половом контакте в странах с высоким уровнем развития составляет 0,04% (1:2380) для мужчин и в два раза выше для женщин — 0,08% (1:1234). В странах с низким уровнем развития риск инфицирования во время полового контакта существенно ниже и значимо не различается по полу — 0,38% (1:263) для мужчин и 0,3% (1:333) для женщин. Частота заражения ВИЧ при вагинальном сексе с партнером, имеющим продвинутую стадию заболевания (СПИД), несколько выше и составляет 0,55% (1:180) [175, 191, 263].
Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфицированных беременных
Проведен анализ факторов, независимо связанных с выбором КОК вместе с презервативами в сравнении с выбором презервативов в отдельности или связанные с выбором ДМПА вместе с презервативами в сравнении с выбором презервативов в отдельности, у женщин, признанных пригодными для использования как КОК, так и ДМПА (таблица 3.7). В число женщин, с большей вероятностью выбирающих КОК вместе с презервативами, чем только презервативы, входили планирующие или не исключающие беременность в будущем (отношение коэффициентов распространенности ОКР=2,1 и 1,6 соответственно), ранее принимавшие оральные контрацептивы (ОКР=1,5), сообщившие о том, что в течение предшествующего года никогда не использовали презервативы (ОКР=3,7) или использовали их иногда (ОКР=2,4). Значимыми предсказательными признаками выбора ДМПА вместе с презервативами в сравнении с выбором только презервативов было наличие двух или более детей (ОКР=1,6), включение в исследование после родов (ОКР=3,1) и употребление инъекционных наркотиков в недавнем прошлом (ОКР=1,6). Таблица 3.7 — Акушерский анамнез, репродуктивные планы, опыт использования контрацепции и выбор КОК вместе с презервативами в сравнении с выбором только презервативов и выбор ДМПА вместе презервативами в сравнении с выбором только презервативов ВИЧ-инфицированными женщинами в возрасте 16-45 лет
Примечание. аВ сравнении с выбором только презервативов. Скорректировано по всем другим проверенным параметрам. в За исключением женщин, выбравших ВМС (п=16) и не отнесенных к подходящим для применения КОК и ДМПА (п=43). г Женщины, родившие ребенка менее чем 4 недели назад. Важным фактором выбора ДМПА вместе с презервативами в сравнении с выбором только презервативов было употребление инъекционных наркотиков в недавнем прошлом (ОКР=1,6) (таблица 3.8).
Исключены женщины, признанные непригодными для применения хотя бы одного высокоэффективного контрацептивного средства — КОК, ДМПА или ВМС (п=12). в За последние 30 дней. г Женщины, родившие ребенка менее чем 4 недели назад. Среди женщин, никогда не использовавших презервативы в течение предшествовавшего года, процент выбравших высокоэффективные контрацептивы был равен 88, среди недавно употреблявших инъекционные наркотики — 82% и в группе женщин, находившихся в послеродовом периоде — 85%. Также чаще выбирали высокоэффективные методы планирования семьи женщины, родившие двух и более детей (ОКР=1,4), находившиеся в послеродовом периоде (ОКР=1,3), планировавшие или не исключавшие беременность в будущем (ОКР=1,4 и 1,3 соответственно), ранее использовавшие оральные контрацептивы (ОКР=1,3), в недавнем прошлом употреблявшие наркотические средства (ОКР=1,3) и ни разу не использовавшие презервативы в последний год (ОКР=2,3) или использовавшие изредка (ОКР=1,9).
С целью разработки программы по повышению охвата перинатальной профилактикой женщин с ВИЧ-инфекцией проведен анализ клинико-эпидемиологических характеристик, а также акушерского анамнеза 2002 ВИЧ-инфицированных женщин, родивших детей в Санкт-Петербурге в 2010-2013 годах с наблюдением в Центре СПИД при беременности и без диспансерного наблюдения, а также весо-ростовых показателей 2031 новорожденных, рожденных ими. Все данные получены в ходе проспективного исследования.
Обследование ВИЧ-инфицированных беременных женщин включало сбор акушерского и эпидемиологического анамнезов, общий и гинекологический осмотр акушера-гинеколога, консультацию эпидемиолога, инфекциониста и медицинского психолога. В процессе проведения обследования на каждую женщину заполняли карту медицинского и социально-психологического сопровождения, содержащую все необходимые эпидемиологические сведения, результаты клинико-лабораторного обследования в динамике. Для получения информации о месте, сроках и способах родоразрешения, особенностях течения родов, применении профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в родах и новорожденному использовали данные извещений о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью (форма 309/у).
Лабораторное обследование беременных включало следующие исследования: клинический анализ крови, определение ПЦР РНК ВИЧ, исследование иммунного статуса с определением С04-лимфоцитов, иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблотинг (ИБ) на анти ВИЧ-IgG, определение маркеров вирусных гепатитов В, С методом ИФА и ПЦР. При определении РНК ВИЧ нижний предел линейности для образцов плазмы крови составлял 20 коп/мл.
В Санкт-Петербурге за годы наблюдения зарегистрировано более 55 тысяч ВИЧ-инфицированных, среди которых женщины составляют 35%. В 2013 году ВИЧ-инфекция диагностирована у 1356 женщин, что составило 37,2% от общего числа впервые выявленных пациентов с ВИЧ. Наряду с увеличением женщин в структуре ВИЧ-инфицированных отмечается ежегодный рост количества беременностей и родов в этой группе пациенток (рисунок 3.5). Максимальное количество родов за годы наблюдения отмечено в 2012 году (п=745). В этом же году ВИЧ-инфицированными матерями было рождено 755 детей.
Увеличение количества беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге. У подавляющего большинства ВИЧ-инфицированных женщин (80,3%), родивших детей в 2013 году, беременность была желанной, в группе женщин с диагнозом, установленным до наступления беременности, количество желанных беременностей составило 85%. Доля искусственных абортов остается невысокой на фоне увеличения количества родов (таблица 3.10).
Сравнение уровней СВ4-лимфоцитов, РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном содержимом в парных образцах, не содержащих примесей крови, лейкоцитов и спермы
Содержание РНК ВИЧ в крови у беременных женщин при постановке на учет в среднем составило 52964,2±3538,3 коп/мл и перед родами — 3893,2±733,7 коп/мл. Максимальная вирусная нагрузка при первом обследовании составляла 1422 тысячи коп/мл. Достоверно увеличилось количество беременных, наблюдавшихся в Центре СПИД, с содержанием РНК ВИЧ накануне родов ниже тысячи коп/мл: с 86,4 в 2011 году до 93,1% в 2013 году (р 0,01). У 6,9% беременных вирусная нагрузка превышала тысячу коп/мл в конце III триместра беременности.
Для многих женщин беременность стала поводом для обследования, установления стадии ВИЧ-инфекции и начала ВААРТ. В 2011 году число таких беременных было значительно больше (61,6%) по сравнению с женщинами, получавшими терапию до наступления беременности (38,4%), и составило 12,5% от числа родивших. В 2012 году впервые ВААРТ была назначена при беременности 202 женщинам (71,9%) по сравнению с теми, кто начал лечение ВИЧ-инфекции до беременности (п=79; 28,1%), а в 2013 г. только 48 беременных из 303, получавших ХП как ВААРТ, начали лечение до беременности. Для подавляющего большинства женщин, нуждавшихся в лечении ВИЧ-инфекции (84,2%), беременность стала временем начала ВААРТ.
Срок беременности, при котором произошли роды у пациенток в 2011-2013 годах, составил 37,6±0,1 недель беременности, то есть большинство детей родились доношенными, тем не менее у 17,1% (п=342) роды произошли преждевременно. Достоверно различались сроки родоразрешения только в 2011 и 2012 годах — 37,8±0,1 и 37,5±0,1 недель соответственно (р 0,05) (таблица 3.21).
Выявлены достоверные различия между сроком родов у женщин, получавших ХП при беременности и не получавших ХП, — 37,9±0,1 и 36,7±0,2 недель соответственно (р 0,001).
Проведен анализ содержания РНК ВИЧ и количества СД4-лимфоцитов в крови ВИЧ-инфицированных в крови беременных женщин в группах женщин с преждевременными и срочными родами.
Показаны достоверные различия в уровне РНК ВИЧ в крови при постановке на учет по беременности и перед родами, содержание СД4-лимфоцитов в крови при постановке на учет по беременности и перед родами в группах женщин с преждевременными и срочными родами (таблица 3.22).
Группа ВИЧ инфицированных женщин с преждевременными родами характеризовалась более высоким содержанием РНК ВИЧ в крови при постановке на диспансерный учет по беременности в Центре СПИД и перед родами по сравнению с группой женщин, родивших в срок, в 1,6 и 2,5 раза соответственно: 76835,4±11318,4 и 48972,4±4308,2 коп/мл (р 0,005) - при постановке на учет, 6847,4±2995,7 и 2740,9±772,3 коп/мл (р 0,016) - перед родами.
В группе женщин с преждевременными родами содержание CD4-лимфоцитов при постановке на учет и перед родами на фоне использования антиретровирусных препаратов составило менее 500 клеток/мл.
Сравнительный анализ групп ВИЧ-инфицированных женщин выявил достоверно более низкое содержание С04-лимфоцитов в крови в случае преждевременных родов как при постановке на учет по беременности, так и накануне родов: при постановке на учет - 380,9±13,5 и 418,7±8,1 клеток/мл соответственно (р 0,02); перед родами - 461,1±15,8 и 541,5±9,6, клеток/мл соответственно в группе женщин с преждевременными и срочными родами (р 0,001).
Отмечены достоверные различия между группами ВИЧ-инфицированных беременных женщин, родивших преждевременно и в срок, по ряду других показателей (таблица 3.23). Доля желанных беременностей в группе женщин с преждевременными родами была ниже, чем в группе пациенток, родивших в срок, — 73,0 % и 82,6 % соотвественно (р 0,05). Парентеральный путь инфицирования почти в два раза чаще наблюдался в группе женщин, родивших детей преждевременно (р 0,001). Беременные - активные потребители наркотических средств в три раза чаще были выявлены также среди преждевременно родивших женщин (р 0,001). ВИЧ-инфицированных беременных женщин, имевших в анамнезе искусственные прерывания беременности, было достоверно больше в группе с преждевременными родами (р 0,05). Достоверные различия отмечены по частоте получения ХП в период беременности: беременные, имевшие преждевременные роды, получали ХП при беременности в 70,7 % случаев, женщины, родившие в срок — в 84,4 % случаев (р 0,001).
Одним из дополнительных доводов в пользу кесарева сечения может быть сочетание ВИЧ-инфекции с другим инфекционным заболеванием с высоким риском перинатальной передачи. На рисунке 3.8 показано достоверное увеличение числа беременных женщин с вирусным гепатитом С с 2011 по 2013 год наблюдения — с 36,7% (п=124) до 47,2% (п=205) соответственно (р 0,05). Увеличения числа беременных женщин с вирусным гепатитом В за последние три года наблюдения не отмечено: в 2011 году доля беременных с гепатитом В составила 1,8% (п=6), в 2012 и 2013 годах — 4,1% (п=18) и 3,2% (п=14) соответственно (см. рисунок 3.8).
Согласно данным нашего исследования (см. рисунок 3.8) анемия была диагностирована у каждой второй беременной женщины (50,3%), что значительно чаще, чем у беременных, не инфицированных ВИЧ. С 2011 по 2013 годы количество беременных женщин с анемией достоверно возросло — 39,6% в 2011 году, 47,2% в 2012 году и 61,8% в 2013 году (р 0,001). Рост частоты данной патологии беременности у женщин с ВИЧ может быть связан с более ранним началом ХП в соответствии с рекомендациями по срокам начала перинатальной профилактики — 21,1±0,4 недель в 2011 году и 15,6±0,4 недель в 2013 году (р 0,01) (см. таблица 3.19) и побочными эффектами ВААРТ, а также с недостаточным интергенетическим интервалом у значительного количества женщин.
Динамика перинатальной профилактики с 2005 по 2013 представлена в таблице 3.24. Несмотря на ежегодное увеличение количества родов, наблюдается значительное увеличение охватом ХП в период беременности с 73,0% до 86,5% и трехэтапной профилактики с 73,0% до 85,9%.
На рисунке 3.9 отражено изменение показателей перинатальной профилактики за последние три года, в течение которых достигнута наименьшая частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге. Особого внимания заслуживает достоверное увеличение частоты ХП при беременности (р 0,01) и трехэтапной профилактики (р 0,05) между всеми среднегодовыми значениями.
![Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс]](/i/i/4288/181179.png "Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс] Балдин Александр Владимирович")
