Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности вич-инфекции в группе женщин. обзор литературы
18
1.1. Современная характеристика ВИЧ-инфекции у женщин и детей 18
1.2. Динамика путей передачи ВИЧ-инфекции в развитии эпидемии 19
1.2.1. Половой путь инфицирования ВИЧ 22
1.2.2. Влияние иммунного статуса и уровня РНК ВИЧ в крови и половых секретах на передачу ВИЧ половым путем 24
1.2.3. Факторы, модулирующие передачу ВИЧ половым путем 29
1.2.4. Влияние методов контрацепции на уровень РНК ВИЧ в половых путях и риск передачи ВИЧ 31
1.3. Планирование семьи и применение методов контрацепции у ВИЧ-инфицированных женщин 34
1.4. ВИЧ и беременность 40
1.4.1. Пути перинатального инфицирования и факторы, влияющие на риск передачи ВИЧ от матери к ребенку 40
1.4.2. Профилактика перинатального инфицирования ВИЧ 46
1.4.3. Выбор способа родоразрешения у ВИЧ-инфицированных беременных 52
1.5. Фармакоэкономические показатели эффективности мер по снижению передачи ВИЧ-
инфекции 53
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 56
2.1. Материалы исследования 56
2.2. Методы обследования 62
2.2.1. Клинико-анамнестический метод 64
2.2.2. Общее физикальное и гинекологическое обследование 64
2.2.3. Лабораторные методы обследования пациентов 64
2.2.4. Эпидемиологические методы (показатели заболеваемости, пораженности, перинатальной передачи) 68
2.2.5. Методы оценки результатов и статистической обработки данных 68
ГЛАВА 3. Характеристика и особенности эпидемии вич в когорте женщин мегаполиса 71
3.1. Эпидемиологическая и социально-демографическая характеристика ВИЧ-инфицированных женщин 71
3.2. Характеристика репродуктивного анамнеза ВИЧ-инфицированных женщин и факторы, влияющие на выбор метода планирования семьи 75
3.3. Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфицированных беременных 87
3.4. Особенности течения беременности и способов родоразрешения у женщин, не получивших полного курса химиопрофилактики 105
3.5. Анализ отсутствия трехэтапной химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ... 111
ГЛАВА 4. Оценка риска распространения вич половым путем на основании изучения концентрации рнк вич в крови и цервиковагинальном содержимом 118
4.1. Анализ концентраций РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном содержимом 118
4.2. Сравнение уровней СВ4-лимфоцитов, РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном содержимом в парных образцах, не содержащих примесей крови, лейкоцитов и спермы 128
4.3. Сравнение уровней РНК ВИЧ в плазме крови и цервиковагинальном содержимом ВИЧ-инфицированных женщин при использовании различных методов планирования семьи 135
ГЛАВА 5. Результаты и анализ эффективности профилактики перинатального инфицирования детей 142
5.1. Динамика ВИЧ-инфекции у детей 142
5.2. Причины перинатального инфицирования ВИЧ и пути их устранения 147
5.3. Механизмы совершенствования помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями 161
5.4. Экономическая оценка профилактических мероприятий 170
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследования 178
Выводы 213
Практические рекомендации 216
Условные сокращения 218
Список литературы
- Половой путь инфицирования ВИЧ
- Общее физикальное и гинекологическое обследование
- Характеристика репродуктивного анамнеза ВИЧ-инфицированных женщин и факторы, влияющие на выбор метода планирования семьи
- Сравнение уровней РНК ВИЧ в плазме крови и цервиковагинальном содержимом ВИЧ-инфицированных женщин при использовании различных методов планирования семьи
Введение к работе
Актуальность проблемы. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции имеет особенности, связанные с географическими, социальными, экономическими и культурологическими характеристиками (Покровский В. И., 1988; Рахманова А. Г., 2006). Среди ВИЧ-инфицированных лиц в нашей стране 44% составляют женщины, более 90% из них находятся в репродуктивном возрасте (Онищенко Г. Г., 2009; Беляков Н. А., 2012). Большинство новых случаев заражения происходит половым путем (Латышева И. Б. и др., 2009; Плавинский С. Л., 2009; Пантелеева О. В. и др., 2012). На этом фоне развития эпидемии увеличивается число беременностей, родов и количество детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (Лиознов Д. А., 2014).
Несмотря на ежегодное снижение частоты перинатального заражения, этот показатель остается весьма значительным и составляет по регионам от 2 до 8% от числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (Покровский В. В., 2010; Ястребова Е. Б., 2013). Это определяет необходимость поиска причин, в том числе изучения социально-демографического, репродуктивного и эпидемиологического анамнеза ВИЧ-инфицированных женщин в разные периоды их жизни с последующей разработкой и обоснованием комплекса профилактических мероприятий для дальнейшего снижения перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.
Особое место среди профилактических мер занимает планирование семьи, так как доля нежеланных и незапланированных беременностей остается высокой. Выбор безопасного и эффективного метода контрацепции очень важен для ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста, так как является ключевым компонентом стратегии сокращения перинатальной передачи ВИЧ-1 (Reynolds H. W. et al., 2008; Whiteman M. et al., 2009). В то же время в должной мере не изучены контрацептивные предпочтения ВИЧ-инфицированных женщин, а также факторы, определяющие выбор методов планирования семьи (ПС).
Гормональные методы контрацепции, включая комбинированные оральные и пролонгированные инъекционные контрацептивы, используют более 140 миллионов женщин во всем мире, в том числе пациентки с экстрагенитальными заболеваниями (Айламазян Э. К., 2010). ВИЧ-инфицированные женщины также все чаще используют гормональные контрацептивы, но их воздействие на увеличение риска инфицирования партнера пока не ясно (Baeten J. M. et al., 2007; R., 2012).
Важность исследования вопросов, связанных с половым путем передачи ВИЧ-инфекции, определяется как опасностью заражения полового партнера, так и инфицирования в период беременности и кормления грудью с риском перинатальной передачи вируса ребенку (Беляков Н. А., Виноградова Т. Н., 2012). До настоящего времени обсуждается взаимосвязь между вероятностью заражения половым путем и концентрацией РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом (ЦВС) и крови у женщин и семенной жидкости у мужчин (Степанова Е. В. и др., 2013; . et al., 2009). В России, где превалирует субтип ВИЧ 1А, эти исследования ранее не проводились и риск инфицирования при половых контактах в зависимости от уровня РНК ВИЧ в половых секретах и в крови пациентов изучен недостаточно.
Уровень РНК ВИЧ во влагалищном содержимом роженицы может влиять на вероятность инфицирования плода во время родов через естественные родовые пути (Mofenson L. M. et al., 1997; Cooper E. R. et al., 2003). Однако это положение не было верифицировано и требует дальнейших доказательств. Клинические рекомендации по началу высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), а также рекомендации по выбору тактики родоразрешения основаны на количестве вируса в крови, тогда как определение РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом является трудоемким клинико-лабораторным исследованием (Покровский В. В. и др., 2012; Афонина Л. Ю. и др., 2013).
Сравнительная оценка затрат на проведение программ планирования семьи, профилактики перинатального инфицирования ВИЧ и расходов при перинатальном инфицировании позволит обосновать экономическую эффективность профилактических мероприятий и оптимальную политику в области ВИЧ-медицины.
Цель исследования
Обоснование, разработка и реализация комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на ограничение распространения ВИЧ-инфекции половым и перинатальным путем в условиях мегаполиса.
Задачи исследования
1. Изучить особенности эпидемии ВИЧ-инфекции, социально-демографическую характеристику ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге.
2. Установить особенности репродуктивного анамнеза и модели поведения ВИЧ-инфицированных женщин, определяющие выбор методов планирования семьи.
3. Провести анализ клинико-эпидемиологических характеристик ВИЧ-инфицированных женщин, разработать и обосновать рекомендации для ранней диагностики заболевания среди беременных и повышения их приверженности к диспансерному наблюдению и химиопрофилактике.
4. Выявить наиболее значимые причины перинатального инфицирования и определить комплекс мер по дальнейшему снижению передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.
5. Определить факторы, модулирующие концентрацию РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом женщин, изучить влияние методов контрацепции на уровень РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном содержимом, а также количество СD4-лимфоцитов.
6. Разработать, обосновать и оценить эффективность комплексной программы перинатальной профилактики ВИЧ в условиях мегаполиса с учетом сложившейся модели оказания медицинской помощи, медико-социальных и экономических возможностей.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые был проведен эпидемиологический и социально-демографический анализ группы ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста в условиях развития эпидемии и активности миграционных процессов, выявлены особенности, характерные для мегаполиса в Северо-Западном регионе.
Представлено медико-социальное и фармакоэкономическое обоснование применения высокоэффективных методов планирования семьи у ВИЧ-инфицированных женщин с целью снижения частоты перинатального инфицирования ВИЧ.
На основании выявленных клинико-эпидемиологических особенностей ВИЧ-инфицированных беременных разработаны новые меры по улучшению своевременной диагностики, диспансеризации, повышению приверженности к наблюдению и химиопрофилактике (ХП).
Доказана прямая зависимость между содержанием РНК ВИЧ крови беременных женщин и обратная зависимость между количеством СD4-лимфоцитов в крови беременных женщин и частотой преждевременных родов. Выявлено влияние уровня РНК ВИЧ в крови и количества СD4-лимфоцитов на перинатальное инфицирование.
Впервые выявлена положительная корреляция между концентрациями РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном содержимом в популяции женщин, инфицированных субтипом ВИЧ 1А, что позволило использовать уровень РНК ВИЧ в крови в качестве предиктора передачи ВИЧ половым путем.
Установлено повышение уровня РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом ВИЧ-инфицированных женщин при использовании гормональных методов контрацепции, что повышает риск инфицирования полового партнера и определяет необходимость применения дополнительных средств защиты.
Разработаны и внедрены распоряжения по перинатальной профилактике ВИЧ, направленные на оптимизацию оказания помощи ВИЧ-инфицированным женщинам в период беременности, родов и послеродового периода, детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, улучшение взаимодействия лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) города, оказывающих помощь данной группе пациентов. На основании фармакоэкономической оценки эффективности профилактических программ разработаны и реализованы мероприятия, включенные в территориальную программу на 2012–2015 гг. Материалы диссертационной работы освещены в практических рекомендациях и методических пособиях для акушеров-гинекологов, инфекционистов, неонатологов, педиатров, психологов и специалистов по социальной работе.
1. Развитие эпидемии и увеличение полового пути передачи ВИЧ сопровождается неуклонным ростом числа женщин в структуре пораженного населения, а также беременностей, родов и рожденных детей, в том числе с ВИЧ-инфекцией, что определяет «материнство и детство» в качестве особого раздела ВИЧ-медицины, направленного на ограничение эпидемии и формирование здорового поколения.
2. Особое место в планировании семьи занимает выбор методов контрацепции. Применение гормональных контрацептивов может способствовать повышению содержания РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом и определяет необходимость применения барьерных средств контрацепции с целью уменьшения контагиозности при половых контактах.
3. Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции у беременных определяет достаточное время для оказания психологической помощи женщине, формирования приверженности к диспансеризации и лечению, своевременного начала химиопрофилактики, следствием чего является уменьшение частоты передачи ВИЧ от матери к ребенку.
4. В группе женщин с преждевременными родами отмечен достоверно более высокий уровень РНК ВИЧ в крови и меньшее количество СD4-лимфоцитов при постановке на учет по беременности и перед родами по сравнению с женщинами, родившими в срок.
5. Среди причин перинатального инфицирования наиболее значимыми являются: высокий уровень РНК ВИЧ в крови матери перед родами, отсутствие химиопрофилактики при беременности, в родах и у новорожденных. Большая доля беременных-наркопотребительниц определяет отсутствие дородового наблюдения у большинства женщин, заразивших детей ВИЧ. Сопутствующими факторами передачи ВИЧ от матери к ребенку стали высокая частота преждевременных родов и длительного безводного промежутка.
6. Концентрация РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом в большинстве случаев коррелирует с количеством РНК ВИЧ в крови. При неопределяемой вирусной нагрузке в крови частота выявления РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом невысока, в то же время в 5% случаев имеется диспропорция со значительным превышением концентрации РНК ВИЧ во влагалище, что увеличивает риск инфицирования серонегативного партнера при незащищенных половых контактах. Раннее назначение антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным женщинам снижает концентрацию ВИЧ в цервиковагинальном содержимом и является важным фактором ограничения распространения эпидемии.
7. Профилактика перинатального инфицирования с использованием комплекса мероприятий, включая планирование семьи, применение ХП на этапах беременности и родов, предоставление бесплатных средств контрацепции и заменителей грудного молока, имеет высокую экономическую эффективность.
Участие в разработке и реализации дизайна исследования, формировании клинических групп, клиническом обследовании, взятии биологического материала для вирусологических исследований, консультирование пациенток по вопросам планирования семьи и перинатальной профилактике ВИЧ, анализ и описание результатов по всем разделам исследования, участие в разработке и внедрении мероприятий по перинатальной профилактике ВИЧ, освещение материалов исследования в публикациях и на научных форумах.
Апробация и внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях акушеров-гинекологов, педиатров и инфекционистов Санкт-Петербурга и РФ: II, III, IV Виноградовских чтениях, Санкт-Петербург, 2010, 2011; научно-практических конференциях акушеров-гинекологов и инфекционистов г. Твери, 2010, 2012; г. Ханты-Мансийска, 2012; г. Челябинска, 2013; г. Екатеринбурга, 2013; г. Великий Новгород, 2013; г. Мурманска, 2013; г. Волгограда, 2013; г. Москвы, 2014; «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 2011, 2013; «Дети и ВИЧ-инфекция», Санкт-Петербург, 2011; «Женщина, ребенок и ВИЧ», Санкт-Петербург, 2011, 2013; «Фармакоэкономика ВААРТ», Санкт-Петербург, 2013; VI конгрессе по инфекционным болезням, Москва, 2014. Материалы диссертации представлены на международных форумах: III и IV конференциях по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии, Москва, 2009, 2014; AIDS 2010 — ХVIII International AIDS Conference, Vienna, 2010; III International symposium interactions of nervous and immune systems in health and disease. Saint-Petersburg, 2011; 6th IAS Conference on HIV pathogenesis treatment and prevention, Rome, 2011; Regional Workshop on HIV and Drug Use «HIV Prevention, Care and Treatment for People who Inject Drugs: A review of evidence-based findings and best practices», Киев, 2011; Technical Consultation on Strengthening Linkages Between Sexual/Reproductive Health and HIV in Eastern Europe and Central Asia Organised by UNFPA / WHO / UNICEF, Antalya, 2011; II международной конференции «ВИЧ и женщины; от пубертата до менопаузы», Бетесда, 2012; 19th International AIDS Conference, Washington, 2012; международном круглом столе «Научные и практические аспекты организации помощи ВИЧ-инфицированным пациентам», Вашингтон, 2012; IV и V Международном Женском Форуме, Москва, 2011, 2013; конгрессе «Женщина, ребенок и ВИЧ», Санкт-Петербург, 2012; конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку», Санкт-Петербург, 2012; II Международном форуме «Пути снижения детской смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний: российский опыт», Санкт-Петербург, 2012; «HIV experience exchange meting», Seville, 2013; «Нейронауки и ВИЧ-инфекция», Санкт-Петербург, 2013; Annual HIV in the American Congress, Rio de Janeiro, 2014.
Основные положения диссертации внедрены в работу отделения материнства и детства Санкт-Петербургского Центра СПИД, комиссии по материнству и детству Центра СПИД Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, обсервационного родильного дома № 16, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии и кафедры социально-значимых инфекций ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
Материал диссертационного исследования внедрен в Новгородском, Мурманском, Вологодском Центрах СПИД.
Заключения, сделанные в ходе анализа материалов исследования, легли в основу нормативных и рекомендательных документов Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга: Распоряжения Комитета по здравоохранению № 692-р от 20.12.2011 г. «О предупреждении передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку», Распоряжения № 145-р от 16.04.2013 г. «О внесении изменений в распоряжение № 692-р от 20.12.2011», информационного письма «О переводе новорожденных, рожденных социально-дезадаптированными ВИЧ-инфицированными матерями, в детские городские больницы для проведения расширенной химиопрофилактики и обследования на ВИЧ-инфекцию».
Материалы исследования включены в долгосрочную целевую программу Санкт-Петербурга «Профилактика заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Санкт-Петербурге на 2013–2015 годы».
По теме диссертационного исследования опубликовано 56 работ, из них 16 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 5 собственных глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 98 источников отечественных и 259 — зарубежных авторов. Работа изложена на 259 страницах, содержит 56 таблиц, иллюстрирована 2 клиническими примерами, 31 рисунком.
Половой путь инфицирования ВИЧ
В Российской Федерации протекает эпидемия ВИЧ-инфекции, наиболее выраженная среди всех стран Европы и Центральной Азии. Число людей, живущих с ВИЧ, приближается к миллиону человек [13]. Санкт-Петербург входит в число десяти наиболее пораженных ВИЧ территорий РФ. За все годы наблюдения начиная с 1987 года в Санкт-Петербурге выявлено более 50 тыс. случаев ВИЧ-инфекции и пораженность населения города неуклонно возрастает [7, 26]. Пораженность взрослого населения репродуктивного возраста в городе составила 1,4%, что говорит о выходе эпидемии за рамки локализованной [16, 28]. Доля новых зарегистрированных случаев с гетеросексуальным путем заражения в структуре общей заболеваемости выросла с 4,7% в 2001 г. до 20,0% в 2003 году, а доля новых диагностированных случаев среди женщин выросла с 24% в 2001 году до 33% в 2002, до 38% — в 2003 и до 45% — в 2013 году [5, 12, 14].
Эти показатели отражают общие тенденции в стране. В России также отмечается увеличение доли гетеросексуального пути передачи ВИЧ — с 33% в 2006-м до 42% в 2012-м году [8]. К началу 2014 года в России выявлено восемьсот тысяч ВИЧ-инфицированных людей. Активное вовлечение женщин в эпидемию ВИЧ-инфекции сопряжено с увеличением гетеросексуального пути передачи. К концу 2013 года число ВИЧ-инфицированных женщин составило более 290 тыс. (36,7%) [17]. Среди вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции в 2011 году на долю женщин приходится 40-45% [16, 20, 36]. Если до 2006 года заражение ВИЧ-инфекцией половым путем отмечалось у 34% беременных, то в 2011 году — уже у 60% [21, 40, 70, 97]. Рост количества беременностей и родов обусловливает необходимость оказания эффективной специализированной помощи женщинам и детям, живущим с ВИЧ-инфекцией [14, 16, 20].
Пристальное внимание к беременным с ВИЧ-инфекцией обусловлено возможностью передачи инфекции от матери к ребенку [1]. В современных условиях проведение полного комплекса профилактических мероприятий снижает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери до 1% и менее [16, 18, 47, 107, 276, 341]. Увеличение количества родов у ВИЧ-инфицированных пациенток сопровождается увеличением группы детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и снижением частоты перинатальной передачи инфекции [27, 36, 70]. За годы наблюдения в России ВИЧ-инфицированными женщинами рождено более 108 тысяч детей, зарегистрировано 7524 ВИЧ-инфицированных ребенка. Частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в РФ к началу 2013 года кумулятивно составила около 8% [17, 84].
Потенциальным источником инфицирования ВИЧ может являться больной ВИЧ-инфекцией на любом этапе течения заболевания. Пути передачи ВИЧ-инфекции делятся на две группы: естественные и искусственные. К первым относятся: половой (гомо- и гетеросексуальный), перинатальный (антенатальный — внутриутробное заражение плода, интранатальный — инфицирование в родах и постнатальный — при вскармливании грудным молоком ВИЧ-инфицированной матери). К искусственному пути относится парентеральный, который играет важную роль в распространении ВИЧ при употреблении внутривенных наркотических средств, лечебно-диагностических манипуляциях, выполнении татуировок нестерильным инструментом [10, 11].
В настоящее время в мире половой путь передачи ВИЧ является наиболее распространенным. Инфицирование при гетеросексуальных контактах характерно для развивающихся стран, где число ВИЧ-позитивных женщин и мужчин примерно одинаково [5, 182]. Современные тенденции развития эпидемии ВИЧ характеризуются увеличением гетеросексуального пути передачи и в развитых странах, что грозит быстрым и масштабным
В Санкт-Петербурге преобладает парентеральный путь передачи инфекции среди потребителей инъекционных наркотических средств, что отражает картину в России в целом, но в течение нескольких последних лет отмечается значительная активизация инфицирования при гетеросексуальных контактах [7, 32].
У детей ВИЧ-инфекция реализуется преимущественно передачей вируса от матери, то есть перинатально [18, 21, 25]. Частота перинатального пути передачи ВИЧ значительно варьирует в различных регионах земного шара. До начала активного применения профилактических мероприятий во время беременности, родов и новорожденному частота передачи инфекции от матери к ребенку составляла от 15 до 30% в США. В развивающихся странах частота перинатальной передачи ВИЧ без применения профилактики составляла 25-45% [12]. Применение эффективных профилактических мероприятий на всех этапах (при беременности, в родах и новорожденному при отсутствии вскармливания грудным молоком) снижает риск инфицирования ребенка до 1% и менее [18].
Увеличение полового пути передачи ВИЧ ведет к росту числа женщин в структуре пациентов, а также беременностей и детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями [92, 94, 95]. В России кумулятивное количество детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями в 2012 году, составило более семи тысяч [17, 39]. В Санкт-Петербурге за годы наблюдения женщинами с ВИЧ рождено более шести тысяч детей, в 2012 году отмечено наибольшее количество новорожденных (п=751), диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден у 338 детей.
Важно отметить, что на фоне увеличения числа женщин в структуре ВИЧ-инфицированных пациентов сохраняется тенденция роста количества беременностей и родов в этой группе женщин. Благодаря достижениям в диагностике и лечении, ВИЧ-инфекция не оказывает существенного негативного влияния на фертильность и репродуктивные планы пациенток. Каждая вторая ВИЧ-инфицированная женщина репродуктивного возраста планирует беременность в будущем [88, 159]. Это связано с рядом причин, в том числе с ростом частоты инфицирования половым путем, ведущим к увеличению числа женщин, преимущественно репродуктивного возраста, значительным числом наркопотребителей, недостаточной приверженностью к профилактике и высокоактивной антиретровирусной терапии [7, 19, 20, 40, 65].
Общее физикальное и гинекологическое обследование
Улучшение доступности и качества медицинской и социальной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам в сочетании со стабильным увеличением их числа привело к неуклонному возрастанию количества беременностей, заканчивающихся родами, а соответственно, и популяции детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями.
Ежегодно в мире ВИЧ-инфекцией заражаются около 750 тысяч детей [254], и не менее тысячи младенцев ежедневно инфицируется ВИЧ в течение беременности, родов или грудного вскармливания [291].
В Российской Федерации химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку не проводилась в 1989-1991 годах, в связи с чем средний показатель инфицирования младенцев был очень высоким и частота передачи составляла около 24%. В 1999-2001 гг. трехэтапная химиопрофилактика проводилась не более чем в 30% случаев и средний показатель передачи ВИЧ от матери к ребенку составлял около 19,3%. Начиная с 2002-2005 гг. трехэтапную химиопрофилактику получали чуть более половины пар мать-ребенок (56%), что позволило снизить перинатальную передачу ВИЧ до 10% [13, 27, 46].
Достижения современной медицины позволяют иметь здоровое потомство при грамотном планировании беременности, своевременном обследовании на ВИЧ и другие инфекции, такие как вирусные гепатиты В, С и инфекции, передающиеся половым путем. Существующие схемы перинатальной профилактики снижают риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку до 1% и менее [186, 238, 329, 276, 278].
В настоящее время в РФ не существует ограничений по предоставлению химиопрофилактики ВИЧ-инфицированным беременным, роженицам и новорожденным [20]. Это гарантируют федеральные и городские законодательные документы, а также полное финансирование, обеспечивающее их исполнение [52, 57, 58, 66, 68, 69].
Несмотря на увеличение охвата профилактическими мероприятиями ВИЧ-инфицированных беременных и рожденных ими детей, процент передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку в России остается выше, чем в развитых странах мира [16, 27, 36, 65]. Это связано с рядом причин, в том числе с ростом частоты инфицирования половым путем, ведущим к увеличению числа женщин, преимущественно репродуктивного возраста, значительным числом наркопотербителей, недостаточной приверженностью к профилактике и высокоактивной антиретровирусной терапии [19, 33, 41, 253]. В этих условиях крайне важно своевременное начало химиопрофилактики при беременности, целью которой является подавление РНК ВИЧ в крови до неопределяемого уровня к концу третьего триместра.
Срок беременности, при котором необходимо начинать химиопрофилактику зависит от конкретной клинической ситуации и регламентируется отечественными и зарубежными клиническими рекомендациями. Если женщина уже получает ВААРТ и на фоне лечения наступила беременность, то согласно международным и российским рекомендациям необходимо продолжить существующую схему терапии, если препараты, входящие в нее, безопасны для плода, то есть не обладают тератогенными и эмбриотоксическими эффектами [162, 166]. Препараты, потенциально оказывающие тератогенное действие (эфавиренз), необходимо заменить. В Британских национальных рекомендациях (British HIV Association — BHIVA) [188] указано на необходимость продолжения получаемой схемы ВААРТ, даже если женщина получает эфавиренз и не получает зидовудин. Исключение составляет монотерапия ингибиторами протеазы, которая при беременности должна быть усилена двумя НИОТ.
В рекомендациях ВОЗ 2012 года [47] также говорится о замене эфавиренза на невирапин или бустиованный ингибитор протеазы до 28 дней гестации; после 28 дней — нет ограничений в отношении применения эфавиренза. В последних рекомендациях ВОЗ 2013 года говорится, что схема ВААРТ первого ряда для беременных — это комбинация с фиксированной дозировкой один раз в сутки: TDF + ЗТС (или FTC) + EFV, которая рекомендуется в качестве выбора терапии первого ряда для беременных и кормящих женщин, включая беременных в I триместре беременности и женщин детородного возраста [106, 289]. В Российских рекомендациях также говорится о продолжении текущей схемы, если она эффективна, безопасна и хорошо переносится. Не рекомендуется назначать эфавиренз в I триместре беременности [2].
Следующая клиническая ситуация — это наступление беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, которая по клинико-лабораторным показателям еще не нуждается в лечении. Здесь встает вопрос: на каком сроке беременности начинать ВААРТ и надо ли прерывать ее после родов? В этом вопросе мнения экспертов несколько расходятся. В клинических рекомендациях по лечению ВИЧ-инфицированных беременных указано, что необходимо начинать комбинированную ВААРТ как можно раньше (таблица 1.5) [162]. Возможна отсрочка начала терапии до окончания I триместра беременности при условии высокого уровня С04-лимфоцитов и низкой вирусной нагрузке, однако раннее начало терапии может быть более эффективным для снижения риска передачи ВИЧ-инфекции. Использование NVP показано только у женщин с уровнем CD4 менее 250 кл/мкл. При сохранении уровня РНК ВИЧ более 1000 коп/мл к концу III триместра рекомендуется запланировать оперативное родоразрешение путем кесарева сечения на 38-й неделе беременности, а после родов рассмотреть вопрос о продолжении или остановке ВААРТ [162]. Европейские рекомендации (European AIDS Clinical Society — EACS) говорят о том, что если беременность наступила у пациентки, не получающей терапию при уровне CD4 350 кл/мм , то терапию надо начинать с 28-й недели беременности или ранее, если имеется высокая вирусная нагрузка в плазме крови или риск преждевременных родов [166]. Британские эксперты считают, что все женщины должны начать терапию до 24-й недели беременности [188], а эксперты ВОЗ — начать со II триместра. Согласно национальным Российским рекомендациям (2013 г.) оптимальным временем для начала ХП является начало II триместра беременности [2].
Характеристика репродуктивного анамнеза ВИЧ-инфицированных женщин и факторы, влияющие на выбор метода планирования семьи
В 2011 году 41 ВИЧ-инфицированная женщина не получила профилактику перинатальной передачи при беременности и в родах. У 28 (68,3%) женщин из этой группы диагноз ВИЧ-инфекция впервые был установлен путем постановки быстрых тестов (БТ) в родильном доме при поступлении на роды, а затем подтвержден методом ИБ, у оставшихся 13 женщин диагноз был установлен в послеродовом периоде. Большинство беременных из данной группы (п=32, 78,0%) поступили для родоразрешения в обсервационный родильный дом, так как не были обследованы в регламентированные сроки при беременности.
Анализ социальных характеристик родильниц показал, что активными потребителями инъекционных наркотических средств являлись 34 женщины (82,9%), не имели регистрации в Санкт-Петербурге — 18 родильниц (43,9%), отсутствовали сведения о данных пациентках в базе данных Центра СПИД у 92,7% (n=38). Все женщины не состояли на учете в женских консультациях при беременности или имели единичные визиты в конце III триместра (100,0%, п=41). Одна пациентка сознательно отказалась от проведения АРВП при беременности и в родах, подписав официальные отказы в Центре СПИД и в родильном доме. Консультирования инфекциониста, гинеколога и медицинского психолога по вопросам необходимости проведения перинатальной профилактики ВИЧ и высокого риска инфицирования ребенка не дали результата.
Причинами отсутствия ХП в родах явились: поступление в потугах у половины женщин, кесарево сечение по экстренным показаниям, роды на дому, сознательное сокрытие диагноза и подделка медицинской документации пациентками, отказ от АРВП, неправильная интерпретация БТ в приемном покое родильного дома или пропуск положительного результата тестирования на ВИЧ в женской консультации.
Отсутствие проведения ХП новорожденным обусловлено: антенатальной гибелью плода (п=2, 22,2%), сокрытием диагноза ВИЧ-инфекция матерью (п=2, 22,2%), отказ от АРВП (п=1, 11,1%), неправильная интерпретация БТ в приемном покое родильного дома или пропуск положительного результата тестирования на ВИЧ в женской консультации у матери (п=4, 44,4%).
В 2012 году из 751 пар ВИЧ-положительная мать-новорожденный 152 не получили полного курса антиретровирусной химиопрофилактики (трехэтапной химиопрофилактики), и 39 женщин не получили ХП при беременности и в родах. Большинство из 152 пар получили двухэтапную профилактику только в родах и новорожденному — 99 пар (65,1%), а также только при беременности и новорожденному — 11 пар (7,2%), только новорожденному — 39 пар (25,7%), 4 (2,6%) пары не получили профилактики.
У 48 (31,6%) женщин из этой группы диагноз ВИЧ-инфекция впервые был установлен путем постановки быстрых тестов (БТ) в родильном доме при поступлении на роды, а затем подтвержден методом ИБ, у 7 (21,2%) женщин диагноз был установлен в послеродовом периоде.
Анализ социальной характеристики родильниц показал, что активными потребителями инъекционных наркотических средств являлись 130 женщин (85,5%), не имели регистрации в Санкт-Петербурге — 35 родильниц (23,0 %), не состояли на диспансерном учете по беременности в Центре СПИД 88,2% беременных (п=134). У оставшихся беременных, состоявших на учете в Центре СПИД при беременности, отмечалась низкая приверженность к наблюдению и приему антиретровирусных препаратов. Большинство беременных 60,5% (п=92) не состояли на диспансерном учете в женских консультациях (ЖК). Из 60 женщин, вставших на диспансерный учет в ЖК, у всех отмечены 1-2 явки на поздних сроках беременности, а 19 женщин встали на учет при сроке беременности 35 недель и более. Совместно с персоналом женских консультаций проводился патронаж данных женщин с целью постановки их на учет в Центр СПИД для получения профилактических препаратов. В большинстве случаев беременные не проживали по указанным адресам, не отвечали на телефонные звонки и были недоступны для контакта.
Три пациентки сознательно отказалась от проведения АРВП при беременности.
Причинами отсутствия ХП в родах явились: поступление в потугах у двух третей женщин, кесарево сечение по экстренным показаниям (4,6%), роды на дому (2,6%), отказ от АРВП (1,2%), отрицательный результат тестирования быстрыми тестами в приемном покое родильного дома с последующим получением положительного результата ИФА в послеродовом периоде.
Отсутствие проведения ХП у 5 новорожденных обусловлено: отказом матери от АРВП ребенку, отрицательный результат тестирования быстрыми тестами (БТ) в приемном покое родильного дома с последующим получением положительного результата ИФА в послеродовом периоде.
В 2012 году из 745 родивших ВИЧ-инфицированных женщин 39 не получили профилактику перинатальной передачи при беременности и в родах. В 2011 году этот показатель был равен 6,5%. У каждой пятой женщины из этой группы диагноз ВИЧ-инфекция впервые был установлен путем постановки быстрых тестов (БТ) в родильном доме при поступлении на роды, а затем подтвержден методом ИБ, у 7 (17,9%) женщин диагноз был установлен в послеродовом периоде.
Анализ социальных характеристик родильниц показал, что активными потребителями инъекционных наркотических средств являлась 31 женщина (79,5%), не имели регистрации в г. Санкт-Петербурге — 15 родильниц (38,5%), отсутствовали данные в базе данных Центра СПИД у 92,3% (п=36). У трех (7,7%) беременных, состоявших на учете в Центре СПИД при беременности, отмечалась низкая приверженность к наблюдению и приему антиретровирусных препаратов. Все женщины не состояли на учете в женских консультациях при беременности или имели единичные визиты в конце III триместра (п=39). Совместно с персоналом женских консультаций проводился патронаж данных женщин с целью постановки их на учет и получения профилактических препаратов. В большинстве случаев беременные не проживали по указанным адресам, не отвечали на телефонные звонки и были недоступны для контакта.
Три пациентки сознательно отказалась от проведения АРВП при беременности и в родах (7,7%). Причинами отсутствия ХП в родах явились: поступление в потужном периоде у двух третей женщин, кесарево сечение по экстренным показаниям (п=2), роды на дому (п=6), отказ от АРВП (п=3), отрицательный результат тестирования быстрыми тестами (БТ) в приемном покое родильного дома с последующим получением положительного результата ИФА в послеродовом периоде (п=2).
Отсутствие проведения ХП у 5 новорожденных обусловлено: отказом трех матерей от АРВП ребенку, отрицательным результатом тестирования быстрыми тестами (БТ) в приемном покое родильного дома с последующим получением положительного результата ИФА в послеродовом периоде в двух случаях.
Сравнение уровней РНК ВИЧ в плазме крови и цервиковагинальном содержимом ВИЧ-инфицированных женщин при использовании различных методов планирования семьи
Кроме того, существенной характеристикой группы новорожденных с подтвержденными инфицированием ВИЧ является достоверно меньшая масса и длина при рождении при отсутствии достоверных отличий между группами в сроках родоразрешения.
Так как большинство пациенток, заразивших детей ВИЧ, при беременности не состояли на диспансерном учете в ЖК и ЦС, анализ исходных иммунологических и вирусологических показателей провести не представлялось возможным.
Клиническое наблюдение В одном из пяти случаев, когда мать получала ХП при беременности, можно предполагать внутриутробное инфицирование плода. Данный ребенок рожден от седьмой беременности, вторых родов. Мать ребенка социально неадаптирована, активный потребитель инъекционных наркотических средств, инфицирована вирусом гепатита С, имела опыт применения ВААРТ: в 2006 году — с целью ХП AZT с 28 недель беременности (ребенок не инфицирован ВИЧ), с 05.2007 по 09.2008 — AZT, ЗТС, EFV (самостоятельное прерывание ВААРТ на фоне активного употребления инъекционных наркотических средств).
В I триместре данной беременности пациентка перенесла краснуху (подтверждено клинически и иммунологически), в связи с чем в ЖК женщине было предложено прервать беременность по медицинским показаниям. Пациентка отказалась от прерывания беременности. С 11-й до 20-й недель беременности женщина не посещала Центр СПИД, мотивируя это различными причинами. Во II триместре беременности у женщины была диагностирована дисплазия шейки матки III степени. После консультации онколога беременность было решено пролонгировать. После решения сохранять беременность с 23-й недели женщине была назначена ВААРТ (Ddi, ЗТС, LPV/r) и выданы лекарственные препараты. Вирусная нагрузка перед началом АРВТ составляла 113 035 коп/мл, количество С04-клеток 30%, 378 кл/мкл. С данного момента до родов беременная Центр СПИД не посещала, объясняя это плохим самочувствием. При сроке 27 недель беременности мать пациентки по доверенности получала препараты для продолжения ХП, сообщив, что дочь употребляет ПАВ и пропускает приемы лекарств. Роды произошли на 30-й неделе беременности, вирусная нагрузка на момент родов неизвестна. Пациентка в родах и новорожденный получили ХП. Анализ данного случая позволяет предположить внутриутробное инфицирование плода на фоне недостаточности гемоплацентарного барьера, вызванного инфицированием вирусом краснухи в I триместре беременности в сочетании с высокой вирусной нагрузкой матери и коинфицированием гепатитом С. Внутриутробное инфицирование плода подтверждено положительным результатом ПЦР ДНК ВИЧ крови новорожденного, взятой на третьи сутки после родов.
Средний возраст установления диагноза ВИЧ-инфекция у детей составил 3,1±0,7 месяца (мин. 1 — макс. 24). В первый месяц жизни ВИЧ-инфекция была диагностирована у 27 новорожденных (47,4%), во второй месяц — у 13 (22,8%), в третий — у 10 (17,5%), с четвертого по шестой месяц — у 3 детей (5,3%), в течение второго полугодия — у 2 (3,5%) и в течение второго года жизни — у 2 детей (3,5%). Диагноз был установлен на основании двукратно положительных результатов ДНК ВИЧ крови, выполненных методом ПЦР.
Предположительные сроки инфицирования детей определялись на основании лабораторных и анамнестических показателей. В том случае, если в первые 48 часов после рождения в крови новорожденного методом ПЦР выявлялась ДНК ВИЧ, считалось, что младенец был инфицирован внутриутробно [2, 27]. Зафиксировано 19 таких случаев (33,3 %). При получении отрицательного результата исследования на ДНК ВИЧ в первые двое суток после рождения и положительного результата в 1-2 месяца жизни и более предполагалось, что инфицирование произошло в родах. При неизвестном статусе новорожденного в течение первых 48 часов жизни и получении положительного результата тестирования на ВИЧ в 1 месяц после рождения и позже ребенок относился в группу детей, инфицированных в родах — всего 34 (59,7 %). Если мать сообщала о грудном вскармливании своего ребенка при отрицательных результатах тестирования на ВИЧ в период беременности и накакнуне родов, то можно предположить инфицирование ребенка путем грудного вскармливания. Таких случаев в нашем исследовании было 4 (7,0%).
Установлено, что недоношенными родились 25 детей (43,9%), с задержкой внутриутробного развития — 24 новорожденных (42,1%), абстинентный синдром отмечен у 32 детей (56,1%). У 18 ВИЧ-инфицированных детей диагностированы внутриутробные инфекции, в том числе цитомегаловирусная инфекция — у 13 больных (22,8%), врожденный сифилис с поражением ЦНС — у 2 детей (3,5%). Несмотря на высокую частоту вирусного гепатита С у матерей, данная инфекция диагностирована только у трех новорожденных (5,3%).
![Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс]](/i/i/4288/181179.png "Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс] Балдин Александр Владимирович")
