Введение к работе
Актуальность темы диссертации. Гемодинампческие процессы в функциональной системе мать-плацента-плод являются ведущим фактором, обеспечивающим нормальное течение беременности, рост и развитие плода (Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н., 1985). При этом, исследование мат очі го-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения является информативным методом оценки его состояния. Однако при осложненном течении беременности параметры только артериального кровотока в фетоплацентарной системе не предоставляют полной информации о гемодинамическом статусе плода. Ряд исследователей полагает, что анализ возврата крови к сердцу плода позволит глубже понять физиологические процессы реагирования сердечно-сосудистой системы на изменение условий внутриутробного существования и предоставит дополнительные критерии его состояния (Hecher К. and Campbell S., 1996; Gembrucli И, 1996; Kiserud Т. 1997).
Экспериментальные исследования (Lind J. and Wegelius С, 1949; Rudolph A. M. et. al., 1971; Edelstone D.J. et al, 1980; Schmidt KG. et al., 1996) показали, что во внутриутробном периоде по венам осуществляется не только огток крови из органов и тканей, но и распределение в организме оксигенированной крови из плаценты. Развитие венозной циркуляции у плода человека стало предметом исследований только в последние годы. В настоящее время в современной литературе имеется весьма ограниченное количество работ, посвященных данной проблеме. Существуют единичные сведения о становлении венозного кровотока на ранних этапах внутриутробного развития. Практически отсутствуют данные об отгоке крови из головного мозга плода.
Цель нашего исследования заключалась в изучении становления венозного кровообращения в фетоплацентарной системе в течение физиологической беременности.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности спектра кровотока в пупочной, нижней полой, яремных венах, венозном протоке у плода с 8-й по 40-ю неделю беременности.
-
Провести анализ изменений показателей, характеризующих венозный кровоток на протяжении беременности.
3. Сравнить условия оттока венозной крови из нижней половины ту
ловища и из головного мозга плода в зависимости от срока беременности.
4. Определить влияние частоты сердечных сокращений плода
в первом триместре беременности на венозный возврат в его сердце.
5. Сопоставить динамику изменения показателей венозной циркуля
ции и артериального кровотока в функциональной системе мать-
плацента-плод.
Научная новизна работы. В исследовании впервые проведено комплексное изучение становления венозного кровообращения в фетопла-центарной системе в течение неосложненной беременности. При этом показана тесная взаимосвязь венозного возврата к сердцу плода и состояния его сердечной постнагрузки, определяемой сосудистым сопротивлением кровотоку в артериальном звене функциональной системы мать-плацента-плод
В работе определены характерные для различных сроков беременности типы спектра кровотока в пупочной, нижней полой, яремной венах. Получены данные о кровотоке в венозном протоке, обеспечивающим непрерывное снабжение наиболее оксигенированнон кровью головной мозг плода в течение всей беременности.
Впервые зарегистрирован трехфазный спектр кровотока в пупочной вене у плодов до 10-й недели беременности, обусловленный влиянием работы сердца плода. Осуществлен качественный анализ кровотока в пупочной вене плода. Для этого предложен новый показатель - индекс пульсаций, характеризующий состояние преднагрузки сердца плода в первом и в начале второго триместров беременности.
В работе впервые представлены показатели кровотока в яремной вене у плода, по которой осуществляется отток венозной крови из головного мозга. Показано, что па протяжении беременности имеются прнори-тегные условия оттока крови из головного мозга плода по сравнению с его туловищем.
Выявлено, что в ходе внутриутробного развития происходит снижение преднагрузки сердца плода, что является адаптационной реакцией его гемодинамики в связи с возрастанием фетоплацентарного объема циркулирующей крови. Определено, что в первом триместре беременности в механизме снижения преднагрузки сердца плода имеет значение уменьше-
-іпіе частоты его сердечных сокращений.
Теоретическое значение исследования состоит в формировании представления о развитии венозного кровообращения как составной части единой гемодинамической системы мать-плацента-плод.
Практическое значение исследования. В работе показано, что допплеромегрня венозного кровотока является методом, позволяющим выявить дополнительные характеристики состояния гемоциркуляции в фетоплацентарной системе. При этом выявлены критерии становления венозной циркуляции и определены величины показателей, характеризующих венозный кровоток у плода при нормальном его развитии. Полученные данные могут быть использованы с целью комплексной оценки состояния плода при осложненном течении беременности. Основные положения, выносимые на защиту.
-
Становление венозной циркуляции в фетоплацентарной системе в течение нормально развивающейся беременности определяегся гестаци-онным ростом плода, условиями венозного возврата к сердцу и функциональной ролью венозных сосудов (пупочной, нижней полой, яремных вен, венозного протока).
-
В течение всей беременности имеются приоритетные условия кровоснабжения оксигенированной кровью и оттока венозной крови из головного мозга плода, которые обеспечиваются ортоградным характером кровотока в венозном протоке и особенностями гемодинамики в яремной вене.
-
На протяжении беременности величины качественных показателей венозной циркуляции снижаются, что отражает уменьшение сердечной преднагрузкн плода и является адаптацией центральной гемоди-намикн в связи с возрастанием фетоплацентарного объема крови.
-
Сердечная преднагрузка плода зависит от величины постнагрузки, которая определяегся сосудистым сопротивлением в артериальном звене функциональной системы мать-илацента-плод.
Апробация и личный вклад автора.
Результаты исследования доложены на IV Съезде Российской Ассоциации Врачей Ультразвуковой Диагностики в Перинатологии и Гинекологии (13-16 октября 1997 г.. Нижний Новгород) и на VII Конгрессе Акушеров и Гинекологов Стран Балтийского моря (12-15 мая 1999 г., Санкт-Петербург).
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения патологии беременных, лаборатории нормальной и патологической физиологии плода НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН, в практику преподавания курса акушерства и гинекологии на кафедре акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова.
Работа выполнена в лаборатории нормальной и патологической физиологии плода НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН (руководитель - д.м.н. проф. Н.Н. Константинова). Исследования и анализ результатов проведены автором самостоятельно.
Структура н объем дисертанті.
Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 70 отечественных и 156 иностранных источников. Текст иллюстрирован 35 рисунками. 18 таблицами, 2 схемами.
Обследовано 162 соматически здоровые женщины, настоящая беременность которых протекала без осложнений и завершилась срочными родами.
Допплерометрию производили на ультразвуковом диагностическом приборе ALOKA-2000 с использованием коивексного датчика с частотой 5МГц, работающего в импульсном режиме и частотного фильтра 50 Гц. Исследование проводили в период «апноэ» и двигательного покоя плода. Общая мощность допплеровского излучения не превышала 100 мВт/см2.
Исследовали становление кровотока в 8 сосудах: в 4-х венах (пупочная, нижняя полая, яремные вены, венозный проток) и в 4-х артериях (артерия пуповины, аорта плода, средняя мозговая и маточные артерии). Кровоток в вене пуповины до 12 недель беременности регистрировали на свободном участке пуповины, после 12 недель - на свободном участке и в интраабдоминальном отделе; в венозном протоке - в области его перешейка; в нижней полой вене - дистальнее области впадения в нее печеночных вен и венозного протока; в яремной вене - в средней части шеи плода.
Оценку допплерограмм в венах проводили при помощи количественного и качественного анализа кривых скоростей кровотока (КСК). При этом использовали следующие количественные показатели кровотока: максимальную систолическую (А), максимальную диастолическуго (В) скорости, скорость в период сокращения предсердий плода (С), среднюю скорость (М), интеграл скорости по времени ретроградного и ортоградно-го кровотока в нижней полой и яремных венах (РК и ОК соответственно), максимальную (Д) и минимальную (Е) скорости кровотока в пупочной вене плода.
При качественном анализе КСК в венозном протоке использовали систоло-диастолическое (СДОВ=А/В) и систоло-атриальное (САО=А/С) отношения; индекс максимальной скорости (ИМСВ=А-С/В); пульсацион-ный индекс (ПИВ=А-С/М); индекс резистентности (ИРВ=А-С/А). Величину ретроградного кровотока в нижней полой и яремных венах выражали при помощи величины удельного веса ретроградного кровотока (УРК=РК/ОК,%) и индекса преднагрузкн (ИПВ=С/А). Для качественного анализа кровотока в пупочной вене плода в работе предложен индекс пульсаций (ИП=Д/Е). Использовали качественную оценку КСК в артерии пуповины, аорте плода, средней мозговой и маточных артериях. При этом вычисляли сисголо-диастолическое отношение (СДО) и пульсационный индекс (ПИ).
С целью точной визуализации вен у плода применялось цветное доп-плеровское картирование. Допплеровский частотный сдвиг ультразвукового луча кодировали в зависимости от направления движения крови по отношению к датчику: красным - к датчику, синим - от датчика.
При ультразвуковом исследовании производили фетометрию, оценивали структуру плаценты, количество околоплодных вод, ультразвуковую анатомию плода.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики на ПЭВМ 486DX4-100 с использованием стандартных пакегов программ прикладного статистического анализа. При анализе зависимости допплеровских показателей кровотока от срока беременности использовали линейные и нелинейные мегоды множественного регрессионного анализа.
