Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные технологии в органосохраняющем лечении миомы матки (обзор литературы) 14
Глава 2. Клиническая характеристика групп больных, методы исследования и лечения 22
2.1. Характеристика клинического материала 22
2.2. Методы исследования и лечения 30
Глава 3. Диагностика миомы матки 51
3.1. УЗИ и ДГ в оценке структуры миомы матки 51
3.1.1. Сведения литературы 51
3.1.2. Результаты собственных наблюдений 54
3.2. УЗИ и гидросонография в диагностике внутриматочной патологии у больных с миомой матки 63
3.2.1. Сведения литературы 63
3.2.2. Результаты собственных наблюдений 67
3.3. Возможности 3D эхографии у больных с миомой матки 74
3.3.1. Сведения литературы 74
3.3.2. Результаты собственных наблюдений 76
3.4. Возможности гистероскопии у пациенток с миомой матки 79
3.4.1. Сведения литературы 79
3.4.2. Результаты собственных наблюдений 81
3.5. Оценка выраженности спаечного процесса у больных с миомой матки. Возможности эхографии 85
3.5.1. Сведения литературы 85
3.5.2. Результаты собственных наблюдений 86
3.6. Магнитно-резонансная томография при миоме матки 98
3.6.1. Сведения литературы 98
3.6.2. Результаты собственных наблюдений 155
3.7. Ангиография у пациенток с миомой матки 103
3.7.1. Сведения литературы 107
3.7.2. Результаты собственных наблюдений 107
Глава 4. Радикальные методы лечения 109
4.1. Радикальный подход в лечении у пациенток с миомой матки 116
4.1.1. Сведения литературы 116
4.1.2. Результаты собственных наблюдений 118
4.2. Оценка функции яичников у пациенток, перенесших гистерэктомию 119
4.2.1. Сведения литературы 119
4.2.2. Результаты собственных наблюдений 121
4.3. Комплексный подход в лечении больных миомой матки и железодефицитной анемией 134
4.3.1. Сведения литературы 134
4.3.2. Результаты собственных наблюдений 137
4.4. Выбор метода лечения у пациенток с миомой матки в
сочетании со спаечной болезнью 149
4.4.1. Сведения литературы 149
4.4.2. Результаты собственных наблюдений 149
4.5. Сопутствующая патология при выборе метода лечения миомы матки 154
4.5.1. Сведения литературы 154
4.5.2. Результаты собственных наблюдений 156
Глава 5. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки 162
5.1. Показания и противопоказания к проведению ЭМА 162
5.1.1. Сведения литературы 162
5.1.2. Результаты собственных наблюдений 166
5.2. Некоторые технические вопросы проведения ЭМА у пациенток с миомой матки 169
5.2.1. Сведения литературы 169
5.2.2. Результаты собственных наблюдений 173
5.3. Постэмболизационный синдром 177
5.3.1. Сведения литературы 177
5.3.2. Результаты собственных наблюдений 181
5.4. Эффективность ЭМА у больных с миомой матки
5.4.1. Обзор литературы 195
5.4.2. Результаты собственных наблюдений
5.4.2.1. Изменение характера кровоснабжения матки и миоматозных узлов 199
5.4.2.2. Уменьшение объема матки и миоматозных узлов 207
5.4.2.3. Изменение топографии миоматозных узлов 209
5.4.2.4. Изменение или устранение клинических проявлений миомы матки 216
5.4.2.5. Эффективность ЭМА у пациенток с миомой матки, сочетающейся с аденомиозом 223
5.4.3. Анализ результатов неэффективности ЭМА у пациенток с остаточной васкуляризацией или реваскуляризацией миоматозных узлов 226
5.5. Маточно-яичниковые анастомозы. Особенности функции яичников после ЭМА 234
5.5.1. Сведения литературы 234
5.5.2. Результаты собственных наблюдений 237
5.6. Осложнения ЭМА 247
5.6.1. Сведения литературы 247
5.6.2. Результаты собственных наблюдений 249
5.7. Беременность после ЭМА 250
5.7.1. Сведения литературы 250
5.7.2. Результаты собственных наблюдений 253
Глава 6. Трансцерврпсальная миомэктомия у больных с миомой матки 256
6.1. Сведения литературы 256
6.2. Результаты собственных наблюдений
6.2.1. Механическая трансцервикальная миомэктомия после ЭМА 260
6.2.2. Биполярная гистерорезекция миомы матки 265
Заключение , 278
Выводы 311
Практические рекомендации 314
Список литературы
- Методы исследования и лечения
- УЗИ и гидросонография в диагностике внутриматочной патологии у больных с миомой матки
- Результаты собственных наблюдений
- Эффективность ЭМА у пациенток с миомой матки, сочетающейся с аденомиозом
Введение к работе
Актуальность исследования. К настоящему времени имеются существенные достижения в вопросах диагностики и лечения миомы матки, что представлено в работах отечественных и зарубежных авторов (Радзинский В.Е. и соавт, 2007; 2010; Бреусенко В.Г. и соавт., 2011; и соавт., 2011; Савельева Г.М. и соавт., 2011; и соавт. 2011; и соавт., 2011; . et al., 2010; . et al., 2011).
В последние годы появилось большое количество новых технологий, позволяющих улучшить диагностику миомы матки. Однако до настоящего времени недостаточно оценена их значимость. Это относится как к давно применяемым методам (УЗИ, гистероскопии), так и имеющим ограниченное использование в повседневной практике или не внедренным в гинекологию: 3D-эхография, магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиография (Максутова Д.Ж., 2009; и соавт., 2011; Тихомиров А.Л. и соавт., 2011; . et al., 2011; . et al., 2011).
Также появилась необходимость пересмотра взглядов на решение вопросов не только диагностики, но и лечения миомы матки. Во многих странах до сих пор гистерэктомия при миоме матки остается наиболее часто применяемым видом оперативной техники (, 2010; . et al., 2011; . et al., 2011).
В последние 10-15 лет широкое распространение получил более щадящий лапароскопический доступ, который можно использовать у пациенток с миомой матки, страдающих сопутствующей экстрагенитальной патологией, ожирением, анемией, спаечным процессом (Кузнецов Р.Э., 2010; . et al., 2011; . et al., 2011; . et al., 2011).
В XXI веке на смену агрессивным методам лечения миомы матки приходят более щадящие: миомэктомия, гистерорезекция, эмболизации маточных артерий (ЭМА), применение которых гарантирует сохранение как менструальной, так и репродуктивной функций, а также поддержание надлежащего качества жизни пациентки (Киселев С.И. и соавт., 2003; Бреусенко В.Г. и соавт., 2010; Курашвили Ю.Б. и соавт, 2010; . et al., 2011; . et al., 2011).
Особый интерес среди гинекологов вызывает новый органосохраняющий метод лечения миомы матки – ЭМА ( Ю. Э. и соавт., 2011; . et al., 2011; . et al., 2011).
До настоящего времени остаются нерешенными многие вопросы диагностики и лечения миомы матки, в первую очередь пересмотр показания и противопоказаний к традиционным методам лечения (гистерэктомии, миомэктомия), а также органосохраняющим технологиям (ЭМА, гистерорезекции). Актуальны разработка и внедрение алгоритма обследования пациенток с миомой матки при использовании как традиционных, так и инновационных методов. В связи с началом эры эндоваскулярных технологий важной является оценка опухолевого кровотока на дооперационном этапе с целью исключить злокачественный процесс, а также выявить нетипичное кровоснабжение матки – маточно-яичниковые артериальные анастомозы. Внедрение ЭМА послужило основанием для разработки тактики ведения больных, перенесших эндоваскулярное вмешательство, изучения особенностей течения послеоперационного периода, медикаментозной коррекции различных форм постэмболизационного синдрома (ПЭС). Особый интерес представляет оценка вероятности и сроков наступления беременности после ЭМА, а также ее течения и исходов.
Цель исследования
Определение места современных технологий в органосохраняющем лечении миомы матки.
Задачи исследования
-
Определить значимость современных технологий в диагностике миомы матки для выбора хирургического доступа, метода и объема лечения больных с миомой матки:
2 и 3D-эхографии,
УЗИ и специальных проб,
цветового допплеровского картирования (ЦДК) и допплерографии (ДГ),
гидросонографии (ГСГ),
МРТ,
ангиографии.
-
Определить показания и противопоказания у больных с миомой матки для гистерэктомии (ГЭ), ЭМА, миомэктомии (МЭ).
-
Дать сравнительную оценку течения послеоперационного периода у пациенток с миомой матки после гистерэктомии и ЭМА и разработать принципы ведения больных.
-
Изучить анатомо-топографические и морфофункциональные изменения в матке, миоматозных узлах и яичниках до и после ЭМА у пациенток с миомой матки.
-
Используя современные технологии, изучить особенности сосудистой анатомии малого таза у больных с миомой матки, разработать безопасные и эффективные методы проведения ЭМА.
-
Оценить состояние репродуктивной системы у больных с миомой матки после перенесенных органосохраняющих оперативных вмешательств: миомэктомии, ЭМА.
-
Определить причины осложнений и неэффективности ЭМА, разработать методы их профилактики и коррекции.
Научная новизна
Впервые разработана оригинальная методика проведения гидросонографии (ГСГ) с использованием баллонных катетеров и автоматической подачи жидкостного контраста при постоянных показателях скорости и давления, оптимальных для инсуффляции полости матки.
Определены возможности ГСГ и 3D-эхографии в топической оценке интерстициальных миоматозных узлов и сопутствующей патологии эндометрия. Показана значимость ДГ при изучении морфологической структуры миомы матки, опухолевого кровотока, а также возможности дооперационной диагностики саркомы матки.
Оценено место УЗИ и специальных проб (с форсированным дыханием, тракционной, компрессионной) для выявления признаков спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу, а также выбора метода лечения миомы матки и хирургического доступа (лапароскопического, лапаротомического).
Определено место МРТ в предоперационном алгоритме обследования пациенток перед ЭМА, а также с целью выявления постэмболизационных осложнений. Показано, что МРТ должна быть использована у пациенток с гигантской миомой матки; при наличии отдельных субсерозных узлов для уточнения их размеров и локализации; у больных с ожирением (ИМТ более 30); а также после ЭМА с целью своевременной диагностики свищевого сообщения между полостью матки и миоматозным узлом.
Разработан алгоритм обследования больных с миомой матки, включающий современные диагностические технологии (УЗИ, ГСГ, ЦДК, 3D, ДГ, МРТ, ангиография), позволяющий осуществить выбор метода лечения и доступ оперативного вмешательства на основании оценки размера миоматозных узлов, их количества, локализации, изучения особенностей кровоснабжения опухоли, количественных характеристик кровотоке в ней.
У пациенток с миомой матки и ЖДА различной степени выраженности оценена и доказана эффективность антианемического лечения с использованием сахарозного комплекса железа Венофер с учетом проведенного хирургического лечения: ГЭ или ЭМА. Разработаны схемы антианемического лечения, определена его длительность в зависимости от тяжести ЖДА.
Определены показания и противопоказания к проведению ЭМА в зависимости от размера матки и миоматозных узлов, их топографии, перенесенных в прошлом оперативных вмешательств, а также наличия и характера сопутствующей патологии. Впервые предложено использование ЭМА в качестве подготовительного этапа перед выполнением МЭ различными доступами: трансцервикальным, лапароскопическим, лапаротомическим.
Впервые на основании данных УЗИ, допплерометрии и ангиографии изучен, описан и соотнесен с клиническими изменениями механизм лечебного эффекта эндоваскулярных операций. Представлено патогенетическое обоснование процессов, происходящих в матке после ЭМА. Выделены 3 стадии морфологических изменений после ЭМА. Для I стадии (от 1 до 3-4 недель) характерным является: а) острая ишемия миометрия; б) инфаркты миоматозных узлов. Для II стадии (продолжительность от 2 до 6 месяцев) свойственны: а) частичное восстановление микроциркуляции миометрия; б) деструкция и фиброз миоматозных узлов. Признаками III стадии (3-12 месяцев) являются: а) полное восстановление микроциркуляции миометрия; б) кальциноз, лизис миоматозных узлов.
Впервые предложена клиническая классификация ПЭС: болевая, метаболическая и латентная. Разработаны меры по коррекции и профилактике ПЭС с учетом проявлений.
На основании данных УЗИ и ДГ разработаны принципы диагностики маточно-яичниковых коммуникаций. Определена техника ЭМА у пациенток с маточно-яичниковыми артериальными коммуникациями.
Впервые предложен алгоритм послеоперационного ведения больных после ЭМА для определения сроков выполнения второго этапа лечения: гистерорезекция или миомэктомия.
Произведен анализ интра- и послеоперационных осложнений у пациенток с миомой матки, перенесших ЭМА. Разработаны мероприятия, направленные на их профилактику.
Практическая значимость
Разработан алгоритм обследования пациенток с миомой матки, включающий следующие современные методы диагностики: УЗИ, ГСГ, ДГ, 3D-эхография, гистероскопия, МРТ, ангиография.
Обоснован дифференциальный подход к выбору адекватного метода лечения миомы матки и доступа оперативного вмешательства с учетом возраста пациентки, размера матки и миоматозных узлов, их топографии, перенесенных оперативных вмешательств, необходимости в сохранении менструальной и фертильной функций, а также наличия, характера сопутствующей патологии и выраженности анемии. Разработаны показания и противопоказания к следующим видам лечения миомы матки: трансцервикальной миомэктомии, биполярной гистерорезекции (ГР), ЭМА.
На основе глубокого изучения анализа течения послеоперационного периода у больных, перенесших ЭМА, разработаны методические рекомендации по терапевтической профилактике и коррекции ПЭС, что позволяет снизить количество осложнений и повысить эффективность лечения.
Научно обосновано создание алгоритма ведения больных после ЭМА с учетом топографии миоматозных узлов, их размера, а также формы ПЭС, что дает возможность практическому врачу оптимизировать реабилитацию больных после эндоваскулярного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей пациентки.
Внедрение в практическую гинекологию органосохраняющих методов лечения (миомэктомия, гистерорезекция, ЭМА) по-новому решает проблему лечения миомы матки, что важно для пациенток детородного возраста, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функции.
Результаты исследования найдут применение в практическом здравоохранении, женских консультациях, гинекологических стационарах городских и районных больниц.
Положения, выносимые на защиту
-
С целью выбора органосохраняющиего метода лечения миомы матки необходимо применять ультразвуковые методы диагностики (УЗИ, ГСГ, ДГ и 3D эхография), позволяющие оценить морфологическую структуру миомы матки, опухолевый кровоток, дать топографо-анатомичекую характеристику миоматозных узлов, а также определить наличие сопуствующей гинекологической патологии и спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу.
-
Гистерэктомия как лапароскопическим, так и лапаротомическим доступом, сопровождается развитием постгистерэктомического синдрома.
-
Эндоваскулярное лечение является альтернативой гистерэктомии у больных с миомой матки. ЭМА снижает риск развития интра- и послеоперационных у больных с миомой матки, страдающих железодефицитной анемией (ЖДА) средней и тяжелой степени, выраженной сопутствующей патологией, имеющих спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу.
-
ЭМА может выполняться не только как самостоятельный метод лечения, но и в качестве подготовительного этапа перед миомэктомией, осуществляемой различными доступами: трансцервикальным, лапароскопическим, лапаротомическим.
-
Возникновение ПЭС не является осложнением ЭМА. ПЭС следует рассматривать как закономерную реакцию организма на морфофункциональные изменения, которые происходят вследствие вмешательства. ПЭС требует медикаментозной коррекции при всех его проявлениях.
-
ЭМА является малоинвазивным органосберегающим методом лечения миомы матки и позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функции у пациенток с данной патологией.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГКБ №31 города Москвы, ЦПСиР города Москвы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ в лекционном курсе для студентов, клинических ординаторов и курсантов ФУВ.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены:
на Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003);
X, XVII, XXII и XXIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2004, 2007, 2009, 2010);
III Российской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004); научной конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 35-летию лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) (Москва, 13 мая 2004);
VI, VII, VIII, IX Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004, 2005, 2006, 2007); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2005);
V Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 14 декабря 2006);
III Международном Научном Конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 30 октября-1 ноября 2007); XVIII, XIX FIGO World congress of gynecology and obstetrics (Kuala Lumpur Malaysia, 2006; Cape Town, South Africa, 2009);
XXI и XXII международном конгрессе «Технологии XXI века в гинекологии» (Москва, 2008, 2009); научно-практической конференции, посвященной 40-летию ГКБ 31 (Москва, 2010);
Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» (Москва, 2010);
V Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции» (Москва, 2010).
Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета (РНИМУ), научно-исследовательской лаборатории (НИЛ) Здоровья женщины, матери и ребенка РНИМУ, Проблемной НИЛ Внутрисердечных и контрастных методов рентгеновских исследований РНИМУ, врачей Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР), городской клинической больницы (ГКБ) №31 города Москвы 29 августа 2011 года, протокол № 1.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 80 научных работ, из них 18 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Методы исследования и лечения
С развитием эндоскопической техники при субсерозной и межмышечной локализации миоматозных узлов в последнее время часто применяется лапароскопический доступ. Однако метод имеет некоторые ограничения из-за высокого риска возникновения поздних осложнений, самым серьезным из которых является несостоятельность рубца на матке во время последующей беременности [63, 98, 308, 319, 338]. В связи с этим Г.М. Савельева и соавт. [98, 99] считают, что лапароскопический доступ противопоказан при субсерозных узлах, имеющих выраженный интерстициальный компонент. В то же время имеются единичные сообщения ряда авторов [104], которые не выявили ни в одном из наблюдений разрыва матки во время беременности или родов после предшествующей лапароскопической миомэктомии.
По современным представлениям трансцервикальный доступ является наиболее оптимальным для удаления субмукозных миоматозных узлов. Гистерорезекция используется в гинекологической практике с 1980 г. [45-47, 149, 294, 384]. Развитие науки привело к усовершенствованию технологии гистероскопической миомэктомии: от механической, показания, противопоказания и техника проведения которой изучены достаточно хорошо [45-47, 58, 59, 97, 384]; до методик так называемого 1-го поколения (Nd:YAG лазерный миолизис, монополярная электрохирургическая гистерорезекция); а также технологий 2-го поколения (биполярная электрохирургическая гистерорезекция), характеризующихся высокой эффективностью и минимальным количеством осложнений [10, 62, 94, 126, 131,207,309,414].
Малоизученным направлением в альтернативном безоперационном лечении внутриматочной патологии является ультразвуковая фокусированная высокоинтенсивная аблация (FUS) миомы матки [33, 43, 61, 67, 87, 101, 115, 148, 185, 220, 225, 280, 373]. FUS-установка объединена в общую систему с MP-томографом, который дает возможность точно определить положение опухоли и четко контролировать ход процедуры. Описывая технические характеристики методики, авторы [87, 152, 154, 183, 235, 263, 289] отметили, что пучок FUS генерируется кристаллом PZT-8 диаметром 24,5 мм, расположенным на алюминиевой линзе. В нем комбинируются как диагностические частоты волн (1-3 MHz), так и лечебные пульсовые (3,5 MHz) с интенсивностью воздействия луча 2,000 W/cm2. Здоровые ткани при этом не повреждаются. Изучив механизм действия FUS-импульса, авторы показали, что с PZT-кристалла лучи направляются на небольшие фрагменты опухоли, результатом чего является нагрев патологических тканей до 48С, их некроз и нуклеарная фрагментация клеток. Один импульс выпаривает зону площадью 1-3 см . Увеличение количества совокупной массы миоматозных узлов ставит под сомнение целесообразность использования данного метода, поскольку длительность процедуры аблации миомы может превысить 10-15 часов.
Ограничениями по использованию FUS являются [115, 185, 220, 280, 400]: локализация узла по задней поверхности матки; наличие рубцов на передней брюшной стенке после перенесенных ранее лапаротомий; произведенные в прошлом эндоваскулярные вмешательства на матке; выраженный фиброзный компонент миоматозных узлов. Ряд авторов [154, 263] указывали на высокий процент рецидивов при наличии пролиферирующей миомы.
В последнее время в литературе появились сообщения об использовании у больных с миомой матки временного вагинального клиппирования маточных артерий под контролем ТУЗИ. В результате подобного лечения О. Istre et al. [264] отметили уменьшение объема матки до 48%, а доминирующего узла - на 7,2%. Аналогичные результаты получены китайскими исследователями [202]. В.И. Ланчинский и соавт. [65], F. Burbank [176] представили данные по эффективности лапароскопической перевязки внутренних подвздошных артерий при миоме матки.
К. Hald et al. [444], S. Ambat et al. [445] произвели сравнительный анализ эффективности эндоваскулярного лечения пациенток с миомой матки и лапароскопической перевязки маточных артерий. По данным К. Hald et al. [444], неэффективность лечения отмечена у 48% пациенток, перенесших лапароскопию, и у 17% - после ЭМА (Р=0,02); гистерэктомия произведена у 28 и 7%, соответственно (Р=0,041). У больных, перенесших лапароскопию, снижение объема матки через 8-73 месяцев колебалось в пределах от 6 до 77%, в среднем, составляя 33%. По мнению К. Hald et al. [444], после ЭМА эти показатели варьировали в интервале 16-86%, в среднем, составляя 51% (Р=0,001). В то же время другими авторами [445] не выявлено достоверной разницы в клинических проявлениях и УЗ-данных между пациентками после ЭМА и больными, которым произведена лапароскопическая перевязка маточных артерий. Главным преимуществом лапароскопической перевязки маточных артерий, по мнению авторов, является меньшая интенсивность послеоперационных болей по сравнению с ЭМА.
Применение ряда альтернативных методик (FUS-аблация, клиппирование) является, на первый взгляд, перспективным направлением лечения миомы матки. Однако резко ограниченный спектр показаний к их применению у больных с указанной гинекологической патологией ставит под сомнение широкое использование данных методик. Это способствует поиску иных технологий, применение которых возможно у большого числа пациенток с миомой матки, имеющих противопоказания к инвазивным вмешательствам, а также желающих сохранить менструальную и репродуктивную функции.
Достаточно новым направлением в гинекологии, уверенно входящим в повседневную гинекологическую практику, в настоящее время является эмболизация маточных артерий. Во всем мире этот метод вызывает значительный интерес как у гинекологов, так и эндоваскулярных хирургов [32, 54, 83, 134, 187, 227, 291, 302, 303, 306, 347, 348, 360, 395, 424-452].
УЗИ и гидросонография в диагностике внутриматочной патологии у больных с миомой матки
Эхографическая оценка миомы матки занимает ведущее место в ряду визуальных методов диагностики. Возможности ультразвуковой оценки во многом обусловлены разрешающей способностью ультразвуковой аппаратуры и оснащенностью дополнительными опциями, такими как трансвагинальное сканирование, допплерография, ЗЭ-эхография и другие. Точность УЗИ в диагностике миомы матки колеблется от 61 до 100%, составляя, в среднем, 80-88% [18, 29, 42, 55, 88, 90, 188, 198, 274, 399, 417].
Рассматривая возможности эхографии в интерпретации структуры миоматозных узлов, большинство авторов [10, 29, 177, 212, 351, 406, 412] отметили, что имеются различия в акустической плотности тканей, связанные со строением миоматозных узлов и изменениями, происходящими при нарушении питания в них. Исследователи [38] отметили, что эхографическая картина миоматозных узлов варьирует в зависимости от их гистологического строения. В структуре однородных гиперэхогенных узлов, которые нередко подвержены регрессивным изменениям, преобладает фиброзная ткань. Диагностика некротических или кистозных изменений основывается на обнаружении гипо- или анэхогенных зон в миоматозных узлах. Безусловно, выраженная васкуляризация опухоли и превалирование мышечного компонента приводят к понижению эхогенности узловой структуры. По мнению ряда авторов [29, 52, 59], в постменопаузе имеются особенности в интерпретации морфологической структуры миомы матки, так как в этом возрастном периоде в миоме матки наиболее часто определяются гиперэхогенные включения с дистальными акустическими эффектами, соответствующие кальцинированным дегенеративным изменениям.
Оценка структуры опухоли важна также для исключения злокачественного перерождения миомы матки. Как утверждают клиницисты [12, 50, 127, 128], саркома матки встречается у 2-6% пациенток с злокачественными новообразованиями матки и у 1% с заболеваниями женских половых органов. Бесспорно, своевременная диагностика саркомы матки весьма актуальна ввиду внедрения новейших органосохраняющих методов лечения миомы матки: ЭМА, гистерорезекции, миолизиса, аблации миомы матки. По мнению большинства авторов [38, 88, 177, 212, 267, 301], эхографические критерии саркомы матки не являются специфичными и могут определяться, в том числе и при миоме матки. Косвенными признаками саркомы авторы считали понижение эхогенности без признаков акустического усиления, появление кистозной дегенерации с увеличением размеров опухоли и беспорядочных отражений средней и пониженной интенсивности. R. Aviram et al. [457] описывали саркому как солидную или солидно-кистозную опухоль, которая имеет дольчатое строение.
Характерными признаками эндометриальной стромальной саркомы является визуализация субмукозно расположенного узла, деформирующего контур матки [38, 124], который имеет округлую форму и, при небольших размерах, четкие ровные контуры. Другой особенностью опухоли исследователи считали мелко ячеистую, "ноздреватую структуру", нехарактерную для других опухолей.
Повышение информативности УЗИ стало возможным благодаря внедрению допплеровского метода, позволяющего оценить кровоток в сосудах новообразований матки с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) с анализом кривых скоростей (КСК), на основании которого можно провести дифференциальный диагноз между миомой и саркомой матки [70, 127, 177, 212, 216, 267]. Оценивая информативность допплерографии, авторы единогласно отметили высокую чувствительность (90,9-100%) и спецефичность метода при саркоме матки (89,6-99,82%). В исследованиях ученых прогностическая ценность положительного результата колебалась от 71,43 до 80%, отрицательного - от 97,6 до 99,96%. По данным И.С. Сидоровой, А.Л. Унанян [106], С. Exacoustos et al. [177], М. Gojnic et al. [404], сосуды, участвующие в васкуляризации доброкачественных новообразований матки, являются непосредственным продолжением терминальных ветвей маточных артерий. К допплерографическим характеристикам кровотока в миоме матки авторы отнесли: низкую скорость кровотока, невысокий диастолический компонент и высокие значения индекса резистентности. При саркоме матки допплерографические показатели отражали особенности злокачественного неоангиогенеза: выраженную васкуляризацию опухоли с образованием артерио-венозных анастомозов, при которой определялась высокая скорость кровотока. В миоматозном узле на единицу площади приходится 24 микрососуда, тогда как в лейомиосаркоме - от 82 до 140.
Большинство исследователей указывали, что в саркоме при ЦДК определяется выраженная васкуляризация с визуализацией нерегулярных тонких хаотично разбросанных сигналов от сосудов или зон в узле, а также регистрируется низкорезистентный кровоток в артериях [52, 128, 182, 214, 457].
Более выраженные изменения при саркоме матки отмечаются на уровне внутриопухолевого кровотока. С. Exacoustos et al. [177], М. Gojnic et al. [404] и другие для разграничения саркомы и миомы матки предложили использовать пороговое значение максимальной систолической скорости внутриопухолевого кровотока равное 41 см/сек. Согласно данным практически всех исследователей индекс резистентности внутриопухолевых сосудов при саркоме матки имеет наименьшее значение. К. Jayakrishnan et al. [212], В. Choijamts et al. [301] и другие пороговым считали индекс резистентности, равный 0,4. Имеются сообщения [70, 457] о повышении чувствительности и спецефичности допплерографии в дифференциальной диагностике саркомы и миомы матки до 100 и 89,6% при использовании этих критериев одновременно.
Результаты собственных наблюдений
Нами была также оценена информативность УЗИ у больных с миомой матки в сочетании с патологией эндометрия. Изучение состояния эндометрия проводилось на основании оценки величины и структуры М-эхо, которое имеет более выраженную эхогенность, чем миометрий. При УЗ-сканировании равномерное увеличение толщины М-эхо, расцененное нами как гиперплазия эндометрия, обнаружено у 135 из 714 наблюдаемых (18,9%). Эндометрий неоднородной структуры за счет округлых образований различной эхогенности (полипы эндометрия) визуализировался у 85 (11,9%) обследуемых. У 145 из 220 больных с патологией эндометрия осуществлена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскобов (у всех был подтвержден УЗ-диагноз). У 75 из 220 пациенток с выявленной при эхографии патологией эндометрия гистероскопия не производилась, так как: у 52 - она была выполнена ранее (от 2 до 6 месяцев назад); у 23 - матка имела размеры свыше 13-14 недель беременности, и проведение гистероскопии было нецелесообразно (выполнено только раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала).
По данным УЗИ оценить состояние эндометрия не представилось возможным у 39 из 714 (5,5%) пациенток: у 16 - по причине деформации полости матки субмукозными узлами; у 23 - из-за сгустков крови в полости матки, меняющих визуализацию структуры эндометрия. Всем (39) произведена ГСГ, результаты которой позволили исключить патологию эндометрия у 21 обследованной. Остальным с целью визуализации внутриматочной патологии (18) выполнена гистероскопия.
Выполненное исследование позволило нам изучить возможности ГСГ у 39 пациенток с миомой матки, у которых оценка состояния эндометрия по данным УЗИ не была осуществлена. При ГСГ расширение полости матки контрастом приводило к исчезновению складчатости эндометрия. Сгустки крови свободно баллотировали и вымывались обратным током жидкости из полости матки.
Полипы эндометрия (см. рис. 13) определялись в виде образований повышенной эхогенности овоидной или листовидной формы с четкими ровными контурами размерами от 0,4 до 1,3 см на фоне гипоэхогенного содержимого у 6 из 39 пациенток. У 3 обследуемых полипы имели однородную среднего уровня звукопроводимости и эхогенности структуру; у 1 - "губчатую" структуру с мелкими гипоэхогенными включениями; у 1 -были повышенной эхогенности с эффектом усиления эхосигнала. У 2 из 6 пациенток полипы эндометрия локализовались в области маточных углов, у 2 - в дне матки, у 1 - в области перешейка. Обрывки эндометрия в отличие от полипа эндометрия не имели четко выраженной анатомической формы. Рис. 13. Полипы эндометрия У 1 пациентки возникла необходимость дифференцировать фиброзный полип большого диаметра от субмукозной миомы матки малых размеров на основании данных ГСГ. Признаками полипа эндометрия были: вытянутая или листовидная форма; наличие "ножки", исходящей из базального слоя эндометрия; тканевая структура образования; подвижность в жидкостной среде. В отличие от полипа эндометрия субмукозный миоматозный узел (выявлен у 1 наблюдаемой) имел сферическую форму, однородную гомогенную или слоистую структуру, псевдокапсулу.
При гидросонографии гиперплазия эндометрия выявлена у 11 из 39 обследованных. Основанием для постановки данного диагноза при ГСГ являлось увеличение суммарной толщины эндометрия на передней и задней стенках матки: в фазу пролиферации - более 8 мм, в фазу секреции - более 14 мм. Локальное утолщение на фоне нормального эндометрия визуализировалось у 2 из 11 больных, что было расценено нами как очаговая гиперплазия. Эндометрий имел мелкозернистую структуру у 3 пациенток. У 2 из 11 обследованных выявлены гипоэхогенные включения в структуре эндометрия и неровная полиповидная форма функционального слоя, что дало основание предположить наличие железистой и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия (подтверждено по данным гистологического исследования соскоба из полости матки).
Таким образом, ГСГ является высокоинформативным методом диагностики ГПЭ и в 9% наблюдений позволяет отказаться от проведения неоправданной гистероскопии. ГСГ дает возможность не только выявить внутриматочную патологию, но и более полно оценить состояние миометрия во всех проекциях: определить глубину ложа миоматозного узла, толщину неизмененного миометрия до серозного покрова матки, близость маточных сосудов и локализацию субмукозной миомы относительно других узлов, что значительно расширяют диагностические возможности УЗИ. При наличии субсерозных узлов с выраженным интерстициальньш компонентом ГСГ целесообразно использовать для оценки глубины мышечного ложа и расстояния до полости матки.
Последнее время в литературе появились сообщения об использовании в диагностике миомы матки 3 D - э х о г р а ф и и [21, 29, 56, 90, 193, 274, 408, 415, 418, 463, 464]. По мнению отечественных авторов, 3D режим эхолокации не повышает информативность ТУЗИ в сравнении с 2D режимом при миоме матки. Однако он позволяет более детально и на качественно другом уровне оценить эхоструктуру патологического очага.
При 3D трансвагинальной эхографии, выполненной у 78 пациенток с миомой матки, А.И. Давыдов и соавт. [29] особое внимание уделяли оценке состояния срединной маточной структуры. При подозрении на наличие подслизистого узла или межмышечной миомы матки с центрипетальным ростом изучение эхоструктуры тела матки в трех взаимно перпендикулярных плоскостях позволяло выявить наличие деформации полости матки и установить ее причины. Ультразвуковое обследование большинства таких больных (83,3%) проводилось на фоне кровянистых выделений из половых путей. При этом скопившаяся в полости матки кровь, определяемая на эхограммах в виде структуры с высоким уровнем звукопроводимости, играла роль своеобразного контраста, позволяющего подчеркнуть границы подслизистого узла.
Эффективность ЭМА у пациенток с миомой матки, сочетающейся с аденомиозом
Масса удаленной во время ГЭ матки у пациенток I группы колебалась в интервале от 100 до 1220 г, в среднем, составляя 474,54±237,6 г; во II группе - от 90 до 700 г, в среднем, составляя 291,9±98,4 г, что было значительно меньше, чем в I группе (Р 0,05). Множественная трансформация миомы матки при визуальном осмотре выявлена у половины оперированных (106 из 189); интерстициально-субсерозные узлы - у каждой десятой (у 18 из 189); шеечно-перешеечные - у 3 (1,6%) пациенток I группы, что полностью подтверждало данные дополнительных методов исследования: УЗИ, ЦДК, ГСГ.
При индивидуальном анализе установлено, что продолжительность лапароскопической ГЭ у 60 пациенток с миомой матки небольших размеров (5-9 недель беременности) варьировала от 30 до 75 минут, у 57 из 60 - не превышала 45 минут. В то же время эндоскопическое вмешательство у пациенток с миомой матки больших размеров (11-17 недель беременности) было более длительным, время его проведения колебалось от 45 до 155 минут, у 8 из 32 - превышало 90 минут. Увеличение длительности лапароскопии при миоме матки больших размеров было обусловлено необходимостью в морцелляции, которая занимала 50-65% продолжительности всей операции. Длительность морцелляции зависела как от величины матки, так и от структуры узлов миомы. У пациенток с миомой матки, соответствующей 15 и более неделям беременности, на проведения морцелляции было потрачено значительно больше времени, чем у больных с размерами матки, соответствующими 13-14 неделям беременности.
Мы оценили возможность проведения органосохраняющего эндоваскулярного лечения у 243 пациенток с большими размерами миомы матки, соответствующими 15 и более неделям беременности, в том числе у 34 больных с гигантской миомой матки (максимальный размер матки - 34 недели). Данные представлены в Главе 5.
При размерах матки, соответствующих 15 и более неделям беременности, следует взвешенно подходить к выбору операционного доступа, так как, помимо технических сложностей, обусловленных величиной матки, время морцелляции значительно увеличивает длительность вмешательства. В то же время лапароскопическую гистерэктомию при величине матки до 15 недель можно рассматривать как альтернативу лапаротомической операции. У пациенток с гигантской миомой матки предпочтение следует отдавать эндоваскулярному вмешательству - ЭМА как самостоятельному методу лечения или как подготовительному этапу перед миомэктомией. Следует отметить, что большая величина миомы матки не является противопоказанием для проведения ЭМА.
Известно, что гистерэктомия является наиболее распространенной операцией в гинекологии [1, 23, 57, 91, 98, 99, 223, 271, 453]. Оценивая данный метод лечения как радикальный среди преимуществ его использования авторы выделяли: избавление от кровотечений, исчезновение симптомов анемии, улучшение качества жизни. В то же время другие исследователи [35-37, 112, 327, 341] у 70-80% больных, перенесших ГЭ, выявляли вегетососудистые, психоэмоциональные и обменные изменения, которые были результатом нарушений функции яичников после оперативного вмешательства.
Вопросу изучения функции яичников после удаления матки посвящено большое количество работ [35-37, 92, 156, 201, 470]. Описанные изменения в яичниках авторы [285, 470] объясняли не только выключением функции слизистой оболочки матки как инкреторного органа, влияющего на деятельность яичников, но и преимущественно нарушением их кровоснабжения и иннервации.
По мнению ряда авторов [204, 327, 409], у больных в пременопаузальном периоде после надвлагалищной ампутации матки без придатков происходят изменения гормональных соотношений (ФСГ, ЛГ, пролактина и половых стероидных гормонов), аналогичные таковым после надвлагалищной ампутации матки с придатками с одной стороны. С. Castelo-Branco et al. [341], A. Aziz et al. [343] у более половины женщин (62,2%), перенесших гистерэктомию, зарегистрировали ухудшение сексуальной функции, проявляющееся снижением либидо и частоты наступления оргазма.
У пациенток, перенесших ГЭ, в 2-3 раза возрастает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний: ГБ и ишемической болезни сердца (ИБС) [35-37, 112]. Вегетососудистые нарушения авторы выявляли у 80% больных, прооперированных в возрасте 41—50 лет. По мнению клиницистов, не только двухсторонняя аднексэктомия, но и само удаление матки может приводить к развитию гипертонической болезни.
Изучив механизм подобного действия, D. Bryant et al. [178], C.R. White et al. [215] установили, что дефицит маточных простациклинов является одним из звеньев патогенеза в развитии гипертензии после гистерэктомии. Простациклины оказывают мощное вазодилятирующее и гипотензивное действие. Кроме того, они являются сильным эндогенным ингибитором агрегации тромбоцитов вследствие активации аденилатциклазы и накопления в тромбоцитах цАМФ, а также потенцируют антикоагуляционные свойства гепарина. Автор предположил, что баланс между простациклинами и тромбоксанами, обладающими проагрегационной и вазоконстрикторной способностью, обеспечивает гемостатическое равновесие тромбоцитов, нарушение которого способствует развитию тромбозов и атеросклеротических изменений сосудов.
Ю.Э. Доброхотова [36] у больных после ГЭ отмечали развитие вегетоневротических расстройств, депрессии, нарушения сексуальной гармонии, а также урогенитальной атрофии и диспареунии. Все эти изменения, по мнению авторов, снижали качество жизни женщин, перенесших гистерэктомию, ограничивали сексуальную активность и часто вели к ухудшению семейных отношений. Установлено, что через 2-3 года после ГЭ также прогрессировала патология щитовидной и молочных желез, наблюдалось развитие ожирения. Анализ данных литературы показал, что у больных, перенесших гистерэктомию, отмечаются вегетососудистые, психоэмоциональные и обменные изменения, которые объединены в термин «постгистерэктомический синдром» и являются результатом нарушения функции яичников, что в ряде случаев требует медикаментозной коррекции.
