Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Патогенетические и клинические аспекты фетоплацентарнои недостаточности (обзор литературы) 15
1.1. Фетоплацентарная недостаточность, как основнойпатогенетический механизм перинатальных осложнений 15
1.1.1. Морфологические проявления клинического синдрома плацентарной недостаточности, как отражение компенсаторно-приспособительных реакций 16
1.1.2. Современные данные о структурных основах, определяющих функциональные проявления плацентарной недостаточности 22
1.2. Плацентарная недостаточность и ее последствия для плода и новорожденного 29
1.2.1. Факторы риска плацентарной недостаточности. 29
1.2.2. Последствия внутриутробной гипоксии для плода и новорожденного 32
1.3. Комплексная диагностика фетоплацентарной недостаточности 35
1.3.1. Современные возможности анте- и интранатальной диагностики фетоплацентарной недостаточности 36
1.3.2. ЗД - энергетическая динамическая допплерометрия - метод функциональной оценки объемного кровотока плаценты приФПН 49
1.4. Родоразрешение беременных высокого перинатального риска з
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 63
2.1. Принцип формирования групп исследования 64
2.2. Методы исследования. 68
ГЛАВА III. Особенности формирования фето-плацентарной недостаточности в современных условиях 78
Глава IV. Методы диагностики нарушений функции фетоплацентарного комплекса перед родами и оценка их эффективности 95
4.1. Исследования гормональной функции фетоплацентарного комплекса 95
4.2. Эхографическое и допплерометрическое исследование всоставе ультразвуковой программы оценки состояния плода приФПН 104
4.2.1. Антенатальная эхографическая симптоматика ФІШ 104
4.2.2. Диагностика нарушений состояния плода на основедопплерометрии сосудов фетоплацентарного комплекса 106
4.3. Значение кардиотокографии для оценки тенденций в состоянии плода 112
4.4. Значение стандартных лабораторных методик для прогнозирования перинатального исхода 122
ГЛАВА V. Диагностическое и прогностическое значение комплексного ультразвукового исследования для уточнения степени тяжести фетоплацентарной недостаточности и состояния плода накануне родоразрешения 125
5.1. Связь внутриплацентарного кровотока с массой плода 129
5.2. Внутриплацентарный кровоток и состояние ребенка при рождении 138
5.3. Связь внутриплацентарной гемодинамики с перинатальным исходом 144
5.4. Связь внутриплацентарной гемодинамики со срокомустановления диагноза фетоплацентарной недостаточности 151
ГЛАВА VI. Дифференцированный подход к родоразрешению при фетоплацентарной недостаточности 157
6.1. Факторы, определяющие выбор способа родоразрешения у беременных с плацентарной недостаточностью 157
6.2. Особенности течения самопроизвольных и оперативных родов при фетоплацентарной недостаточности 161
6.3. Своевременная диагностика интранатального дистресса плода при фетоплацентарной недостаточности 169V/
6.4. Верификация внутриутробной-гипоксии плода по данным исследования кислотно-основного состояния крови 181
ГЛАВА VII. Оценка влияния анестезиологического пособия на компенсаторные реакции при родоразрешении 189
7.1. Состояние материнской гемодинамики при ФПН и эпидуральная аналгезия 189
7,2. Анестезиологическое обеспечение родов при ФПН и тяжесть перинатального исхода 193
7,3. Влияние анестезиологического пособия на состояние внутриплацентарного кровотока 197
ГЛАВА VIII. Влияние анте- и интранатальных факторов на состояние плода и новорожденного. выбор срока и способа родоразрешения при фетоплацентарной недостаточности 204
8.1. Состояние новорожденных при ФПН и особенности их адаптации в зависимости от способа родоразрешения 204
8.2. Оценка степени тяжести ФПН и алгоритм выбора срока и способа родоразрешения 213
ГЛАВА IX. Обсуждение результатов 220
Выводы 250
Практические рекомендации 253
Список литературы 256
- Морфологические проявления клинического синдрома плацентарной недостаточности, как отражение компенсаторно-приспособительных реакций
- Особенности формирования фето-плацентарной недостаточности в современных условиях
- Эхографическое и допплерометрическое исследование всоставе ультразвуковой программы оценки состояния плода приФПН
- Связь внутриплацентарной гемодинамики с перинатальным исходом
Морфологические проявления клинического синдрома плацентарной недостаточности, как отражение компенсаторно-приспособительных реакций
Эволюционно-приспособительные механизмы, позволяющие женщине вынашивать, полуаллогенный плод, реализуются путем взаимодействия иммунной системы матери и плаценты на уровне клеток и гуморальных факторов, включающих антитела, медиаторы межклеточного- взаимодействия, белки и гормоны [225].
Большое количество иммунных функций опосредуется растворимыми факторами, среди которых выделяют несколько важных групп: гормоны, цитокины, липидные медиаторы, регуляторные белки [462]. Многие из этих факторов являются цитокинами - термин, используемый для описания белков, секретируемых клетками, которые неэнзиматически регулируют клеточную функцию [43, 462].
Простагландины, гормоны и иммуноглобулины - другие растворимые факторы, секретируемые различными клетками из гестационных тканей, включая децидуальную, трофобласт, амнион и хорион. Многие авторы подчеркивают их значение в сохранении и поддержании материнско-плодовой плацентарной перфузии [7]. У беременных с ФПН и их детей имеются существенные изменения содержания простагландинов, что усугубляет вазоконстрикцию, нарушая фетоплацентарный кровоток [36]. Развивающаяся беременность оказывается в море белков, цитокинов и факторов роста [128] . В связи с этим есть мнение, что дефицит какого-либо одного из них несущественен для выживания бластоцисты, так как многие растворимые факторы перекрывают активность друг друга [328]. Считают, что цитокины служат ростовыми факторами для трофобласта и других клеток плаценты, что способствует росту плаценты, развитию эмбриона и плода [26,421].
В. период плацентации оплодотворенная яйцеклетка окружает себя трофобластическим слоем, в котором развивается ворсинчатое дерево и берет начало маточно-плацентарное кровообращение. Образование ворсин связано с быстрым увеличением кислорода в экстравиллезном цитотрофобласте, с децидуализацией и гестационной трансформацией спиральных артерий [297, -316,322,362,402,440].
Кислород - ключевой фактор, управляющий механизмом плацентации путемч взаимодействия с факторами роста, обусловливающими неоангиогенез; Связь между парциальным давлением кислорода и нарушением в» развитии ворсинчатого дерева плаценты прослеживается при задержке внутриутробного роста плода, гестозе, анемии у матери, а также на примере развития плацент у жительниц высокогорных районов [297, 302, 349, 458, 459, 460, 543].
В настоящее время достаточно изучена роль факторов роста, таких как сосудисто-эндотелиальный; плацентарный, инсулиноподобный, активин А, эпидермальный, лептин [275, 365, 385, 402, 421, 424, 436, 441, 509, 526, 547]. Было доказано значение двух ангиогенных факторов роста (эндотелиально-клеточного, происходящего из тромбоцитов, и фактора1 роста сосудистого эндотелия) в развитии сосудистой сети ворсин [390]. Имеются также указания на увеличение экстраплацентарного производства этих факторов роста при гипоксии [295, 526]. Важными модуляторами роста клеток, стимулирующими их пролиферацию и дифференцировку, является семейство инсулиноподобных факторов роста: ИПФР-1, ИПФР-2, связывающие их белки [406, 478]. ИПФР-2 играет важную роль в процессе раннего эмбриогенеза, обладая митотической активностью и метаболическим влиянием [365].
Предприняв попытку представить различное происхождение фетальной гипоксии (предплацентарный, плацентарный и постплацентарный механизмы) некоторые авторы характеризуют эти факторы роста, как гипоксией индуцированные факторы [266, 275, 297, 389, 451]. Если напряжение кислорода в крови снижено, экспрессия индуцированного гипоксией фактора роста остается высокой, что приводит к поверхностной инвазии трофобласта [352]. Чтобы беременность развивалась без осложнений, необходимо эффективное взаимодействие матери и плода в, период формирования плаценты. Оптимальная, плацентарная перфузия требует контролируемой, инвазии трофобласта и глубокого его пронию-новения в проксимальные участки спиральных артерий матки [51, 297].
Морфологические изменения, связанные с действием факторов роста5 можно рассмотреть на примере ангиогенеза [402, 550]. Адаптация маточных сосудов к растущим потребностям плода- происходит как через вазодилатацию, так и через развитие новых сосудов. Ангиогенез — это неоваскуляризация из предсуществующих кровеносных сосудов в ответ на гипоксию. Эндометрий, децидуальная ткань и плацента являются источниками ангиогенных факторов роста. В период ангиогенезаг эндотелиальные клетки-предшественники (ангиобласты) образуют первичную сосудистую сеть [402, 526, 540, 547].
Для нормального течения беременности важен координированньїйірост и дифференциация плаценты, развитие функциональной сосудистой сети [504, 525]. Ответственными за эти функции и их регулирование являются такие ангиогеники, как плацентарный фактор роста и сосудистый эндотелиальный фактор роста [354, 424, 451, 525]. Уровень плацентарного фактора достаточно высок в норме и снижается при развитии гестоза и ЗВУР. Напротив, уровень сосудистого эндотелиального фактора роста при гестозе увеличивается [295, 424]. Имеются также данные о существенных различиях содержания в плацентах фактора роста эндотелия и плацентарного фактора роста при различных вариантах строения ворсинчатого дерева [44]. Плацентарный фактор роста может регулировать быстрое увеличение трофобласта и его апоптоз в I триместре беременности. Это в свою очередь прямо или косвенно регулирует сосудистый тонус, созревание сосудов и их калибр [525]. Апоптоз считается «программированной гибелью» человеческой плаценты, с чем связана задержка роста плода [402]. Как было показано in vitro, гипоксия может стимулировать апоптотическую активность в культуре плаценты [362]. ,. В современной научной литературе находит отражение роль и других факторов роста, в числе которых выделяют лептин — вещество белковой природы, которое вырабатывается жировой тканью и плацентой в течение беременности [315, 332, 380, 383, 438] и оказывает влияние на ростки развитие плода [315,429,479,495].
Некоторые исследователи выражают сомнение в отношении тех сведений о факторах роста, которыми наука располагает, считая их не до конца понятыми [402].
В последнее время появилось много данных о специфических белках репродуктивной системыплацентарный альфа-1 - микроглобулин, АМГФ - альфа-2 микроглобулин фертильности, ТБГ- тро: ПАМГ- бобластический в-гликопротеин [410].
Особенности формирования фето-плацентарной недостаточности в современных условиях
Для получения объективных данных о росте и развитии плода, состоянии гормональной функции ФПК применена перцентильная оценка полученных показателей, что позволяет четко определить степень отклонения измеренных показателей от характерных для популяции. Популяционные перцентильные кривые были разработаны в отделении перинатологии МОНИИАГ на основании анализа 3500 гормональных и 2700 ультразвуковых показателей.
С целью оценки гормональной-функции ФПК исследованы гормоны: плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол, а также специфический белок - альфафетопротеин (АФП). При наличии тиреоидной патологии определялись такие гормоны, как ТТГ, ТЗ, Т4, свободный Т4, антитела к ТПО и к ТГБ. По показаниям исследовался пролактин. При-5. подозрении на гиперандрогению - 17-ОП, ДГЭА-с.
Определение гормонов проводилось с помощью стандартных иммуноферментных наборов отечественного и зарубежного производства: наборы Амерляйт фирмы Amersham (Англия) и наборы СТЕРОН производства ИБОХ АН1 Б.
Забор крови в количестве 5-6 мл у всех беременных проводился утром натощак для исключения влияния на результаты циркадных ритмов некоторых гормонов (кортизол, эстриол).
Было произведено 2625 исследований гормонов в 525 пробах, крови. В каждой пробе определялось не менее 4 показателей: плацентарный лактоген, эстриол, кортизол, альфафетопротеин. Кроме того, по показаниям определяли прогестерон, гормоны щитовидной железы, ДЭА - с. Исследования у 1/ 3 обследованных проводились в-динамике, начиная с 13-14 недель беременности.
Ультразвуковая диагностика проводилась на аппаратах «Aloca -SSD-650» и «Voluson-730», работающих в. реальном масштабе времени и оснащенных допплеровскими приставками. Помимо этого прибор Voluson-730 оснащен специализированным трехмерным датчиком (RAB 4-8р). Проводимое нами комплексное ультразвуковое исследование включало эхографию, допплерометрию и трехмерную эхографию, которая позволяет воспроизводить объемные изображения изучаемых объектов.
Эхографическое исследование проводилось для определения положения и предлежания плода, для измерения основных фетометрических параметров: БПР головки, диаметра груди и живота. Для точности измерения перечисленных параметров пользовались унифицированными точками отсчета в соответствующих плоскостях. Диагностика СЗРП основывалась на определении отставания одного или нескольких фетометрических показателей от нормативных параметров для данного срока гестации. Степень, выраженности СЗРП определялась в зависимости от темпов; отставания фетометрических показателей: отставание на 2 недели — 1 степень, на 3-4 недели - 2 степень, более 4 недель - 3 степень.
При ультразвуковой плацентографии определяли толщину плаценты ее локализацию, визуальную структуру. Стадия структурносте плаценты определялась по классификации Grannum et al., рассматривающей-последовательные изменения на протяжении 2 и 3 триместра беременности в трех ее зонах: хориальной пластине, паренхиме и в базальном слое.
Объем околоплодных вод определяли полуколичественным способом, измеряя задний столб околоплодных вод, нормальные значения которого находятся в пределах 2-8 см.
Допплерометрические исследования/ кровотока проводились в артерии пуповины, в\ грудном отделе нисходящей аорты плода, в средне-мозговой артерии плода и в спиральных артериях матери. Проводился качественный анализ кривых скоростей кровотока в данных сосудах, включавший в себя определение систоло-диастолического соотношения (С/Д). Оно представляет собой отношение максимальной систолической скорости кровотока к конечной диастолическои скорости кровотока и характеризует периферическое сосудистое сопротивление плодам и сосудистую резистентность в области плацентарного бассейна. Кроме того вычисляли: церебро-умбиликальное соотношение и соотношение G/Д в сосудах;пуповины,к/Д в спиральных артериях.
Методика трех- и четырехмерного (ЗД/4Д): ультразвукового исследованияшнутриплацентарного кровотока включало следующие этапы: 11 Определение зоны исследования плаценты в режиме1 серой шкалы и энергетического допплера. 2. Построение области изображения сосудистой; сети плаценты, которое проводилось в-фазу задержки дыхания беременной; Зі: Построение пробного объема плацентарной ткани в, виде цилиндра; проходящего через; всю; толщу плаценты; включающую часть хориальной; пластины,, слой- ворсинчатого?хориона; и? часть, базальной пластины: 4. Автоматическое построение компьютерной»: гистограммы», сосудистого: компонента в заданном объеме плацентарной? ткани: с: помощью: специальной встроенной программы:
Эхографическое и допплерометрическое исследование всоставе ультразвуковой программы оценки состояния плода приФПН
Ультразвуковые исследования произведены 268 беременными 297. У 3 (1,1%) из них выявлены пороки развития, у 191 (71,3%) - маловодне, у 18 (6,7%) — многоводие. Преимущественным местом локализации плаценты. являлась передняя стенка матки (54,9%). У 15 (5,6%) беременных отмечена : низкая локализация плаценты. У 28 (26,1%) беременных зрелость-плаценты не соответствовала сроку, в основном опережая его. У 70,1% обнаружен кальциноз различной степени, что определило раннее старение плаценты. Толщина плаценты более чем у половины обследованных отличалась от нормы: у 31% была тоньше нормы, а у 22,4% - толще. Кроме того, отмечены особенности пуповины: у 26 (9,7%) обнаружена тощая пуповина, у 1 (0,4%) -гиперизвитая, у 61 (22,8%) - обвитие пуповиньь вокруг шеи плода. Миома матки обнаружена у 20 (7,5%), рубец на матке у 17 (6,3%). ЄЗРП диагностирован у 159 (59,3%), при этом, как правило, чаще диагностировали СЗРПII степени.
При проведении анализа эхографических данных попытка связать их с перинатальным исходом показала, что из троих умерших лишь в случае антенатальной гибели у одной имелось раннее созревание плаценты. Раннего старения плаценты ни у кого из них не было. Что касается детей, переведенных на лечение в другие стационары или выписанных, то раннее старение плаценты встречалось в их группе одинаково часто (63,8% и 69,8%).
При эхографическом определении степени задержки роста плода нередко допускали гипо- или гипердиагностику. Так при СЗРП III степени это отмечено в 29,1% наблюдениях, при СЗРП II степени — в 20,7%, I степени - в 2,4%. В 17,5% наблюдений, когда рождение детей с СЗРП не предполагалось, при рождении также были обнаружены признаки СЗРП. При-различных степенях задержки роста плода чаще определялся 2 тип СЗРП: при III степени в 70,8%, при II степени - в 62,1%, при I степени - в 48,8%.
При СЗРП III степени плацента созревала в более ранние сроки беременности, а старение ее одинаково часто диагностировалось при всех степенях задержки. При отсутствии СЗРП плаценты была достоверно толще (р 0,003), а прИ СЗРП II и ПГ степеней чаще определялись тонкие плаценты (р 0,005).
Проведен анализ антенатальных эхографических симптомов и состояния детей при рождении. Наличие врожденных пороков развития на состояние ребенка при рождении не влияло. Определена тенденция к снижению оценки по шкале Апгар в зависимости от изменения объема околоплодных вод как в сторону маловодия, так и при многоводии. При нормальном состоянии ребенка при рождении плацента достоверно чаще локализовалась по передней стенке матки (р 0,05). Достоверной связи между степенью СЗРП и тяжестью состояния при рождении не выявлено: Установлена зависимость ряда эхографических признаков1 от срока формирования ФПН. С ранним формированием ФПН связано наличие и выраженность маловодия (р 0,00001), темпы созревания плаценты. Прослеживается связь срока антенатальной диагностики ФПН и выявления особенностей пуповины: гиперизвитая пуповина определялась в группе с рано установленным диагнозом, а тощая - при любом сроке в течение беременности. Наиболее часто и с меньшей погрешностью во время беременности диагностировали СЗРП I и II степени 2 типа, особенно в группе с рано диагностированной ФПН. Кроме того, в этой группе темпы созревания плаценты опережали естественные сроки (р 0,007). У них же в 3 раза чаще встречалась тонкая плацента. Процессы созревания плаценты наиболее интенсивно проходили во 2 группе (р 0,02). В группе планового кесарева сечения чаще определяли тонкую плаценту.
Таким- образом, проведенный анализ динамики эхографических симптомов не выявил четких патогномоничных признаков, позволяющих разграничить группы по степени тяжести ФПН и ее исходам для плодов и новорожденных.
На протяжении всей- беременности осуществлялся контроль, заі гемодинамикой плода при помощи импульсной-допплерометрии. Проведено 461- исследование: до 32 недель- 162, после 32 недель - 299: У ПО беременных произведено по одному исследованию, у 185 - по 2, у 85 - по 3, у 47 - по 4, у 22 - по 5 и у 12 - по шесть. Таким образом, в динамике проведено 351 исследование. Проводилось определение коэффициентов резистентности в сосудах пуповины,, в аорте, в средне - мозговой артерии, в спиральных артериях. Кроме того, вычислялись их соотношения: аортально -умбиликальное, церебро - умбиликальное, спирально - умбиликальное.
В целом по группе- анализ коэффициентов резистентности и их соотношений- не дает представления об особенностях гемодинамики при ФПН различной степени тяжести. Этот анализ показал, что в 31% (143) всех исследований показатели резистентности сосудов находились в пределах нормативных значений, в 36,4% (168) наблюдений они были повышены, а у 32,5% (150) имели разнонаправленный характер изменений. Анализ по отдельным параметрам сосудов в целом по группе также не выявил каких — либо закономерностей, способных разграничить тяжесть нарушений. Учитывая зависимость плодовой гемодинамики от гестационного срока, анализ параметров до и после 32 недель беременности проводился раздельно.
Как показали проведенные исследования, у беременных с неустановленным во время беременности диагнозом ФПН гемодинамические параметры не были нарушены. Это соответствует логике и объясняет отсутствие диагноза.
При исследовании связи гемодинамики и размеров плода установлено, что по гемодинамическим показателям плоды с СЗРП III степени практически не отличались от плодов с СЗРП II степени, также как плоды с СЗРП I идентичны по гемодинамическим параметрам плодам без СЗРП. Между собой группы попарно достоверно различались как по уровням резистентности в сосудах пуповины, так и в аорте (р 0,05). В-таблице 23 приведены значения коэффициентов резистентности в сосудах ФПК,, определявшиеся после 32 недель беременности при различных степенях задержки роста плодов и без таковой.
Анализ изменений сосудистой резистентности при СЗРП различных степеней показал, что чем выраженнее задержка роста плода, тем меньше доля нормальных параметров. При СЗРП I степени и при нормальных размерах плода доли нормальных, повышенных и разнонаправленных результатов идентичны.
При исследовании гемодинамики плода и состояния ребенка при рождении также были выявлены определенные закономерности. В таблице 24 представлены результаты допплерометрии в сосудах ФПК у беременных двух групп: группы А - родивших детей в состоянии асфиксии и гипоксии (7 и менее баллов на 1-ой минуте) и группы В — родивших детей в удовлетворительном состояниии (8-9 баллов на 1-ой минуте).
Связь внутриплацентарной гемодинамики с перинатальным исходом
Гистологическая картина демонстрирует наличие изменений во всех плацентарных зонах. В центральной зоне сужено межворсинчатое пространство, выражен склероз стволовых якорных ворсин, почти нет капилляров. Аналогично на парацентральных участках имеется сужение межворсинчатого пространства и отложение фибриноида, отсутствует или недоразвита капиллярная сеть, имеются синцитиальные почки (рисунок 11б,г). В краевой зоне картина усугубляется: наряду с большим количеством почек и фибриноида межворсинчатое пространство перекрывают «сросшиеся» ворсины (рисунок 11е).
Таким образом, исследование плацентарного кровотока у беременных с ФПН, родивших детей с нормальными и сниженными оценками состояния по шкале Апгар, демонстрирует дифференциально - диагностическую значимость методики ЗД - энергетической динамической допплерометрии. Одновременное снижение индексов васкуляризации на 20% в периферических и на 60% в центральной областях плаценты позволяет предположить возможность рождения ребенка со сниженной оценкой состояния по шкале Апгар. В связи с тем, что индексы кровотока остаются неизменными у беременных обеих групп в различных областях плаценты, васкуляризационно - поточные индексы также снижаются, на 10% на периферии и на 50 — 60% в центральной плацентарной зоне.
Иммуногистохимические и гистологические исследования плацент подтверждают результаты антенатального измерения внутриплацентарного кровотока у беременных, родивших детей в состоянии гипоксии и асфиксии. Учитывая необычный характер распределения в плаценте коллагена III типа, вполне вероятно, что именно его дифференциальная экспрессия или индивидуальные генетические особенности в числе ряда причин приводят к развитию хронической плацентарной недостаточности, следствием чего является острая гипоксия плода в родах и асфиксия при рождении. Выявленные с помощью1 ЗД энергетической динамической; допплерометрии диагностические1 критерии позволяют- прогнозировать. рождение ребенка с гипоксическим синдромом и дают дополнительную возможность, для дифференцированного подхода к выбору оптимального; способа родоразрешения.
Для решения данной задачи беременных разделили на 2 группы. В". группу М вошло 14 обследованных, 13 из которых (92,9%) были переведены в отделение реанимации новорожденных, а 1 (7,1%) умер постнатально. Группа Н представлена беременными (48), дети которых успешно. адаптировались.и были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
На рисунке 12 представлены параметры, материнской и плодовой гемодинамики по данным допплерометрических исследований, проведенных у беременных обеих групп. . Параметры материнской и плодовой гемодинамики (С/Д) накануне родов при различном течении ранней неонатальной адаптации ( Р 0,05, Р 0,001) Как следует из рисунков, зарегистрировано генерализованное достоверное повышение резистентности в плодовых, плацентарных и материнских сосудах. Проведено вычисление соотношений индексов резистентности при различных перинатальных исходах. Аортально/пуповинные соотношения были снижены при неблагоприятном исходе (р 0,05). Церебро/умбиликальные соотношения при неблагоприятных исходах - ниже единицы. Отношение резистентности спиральных артерий к резистентности сосудов пуповины при плохом исходе ниже (med = 0,49, ql = 0,48, q2 = 0,61), чем при благополучном (med = 0,63, ql = 0,57, q2 = 0,74).
Обращает внимание, что при неблагоприятных: перинатальных исходах, все: индексы (VI, FI, VFI) в центральной зоне плаценты достоверно снижены. Кроме того, отмечается достоверное снижение индексов кровотока в центре и на периферии плаценты. Имеющиеся тенденции еще в большей степени подчеркиваются значительным достоверным снижением васкуляри-зационно - поточных индексов в центральной и парацентральной зонах.
Анализ иммуногистохимических исследований, проведенных в зависимости от перинатального исхода, обнаруживает тенденции,.связанные с экспрессией коллагена НЕ типа, аналогичные уже описанным при гипоксии: плода в родах и асфиксии при рождении. В« тоже; время: выявлены определенные закономерности в отношении коллагена IV типа, который считается самым стабильным и однородно распределяющимся в ворсинах плаценты от центральной до краевой зон.
![Комплексная оценка плацентарной недостаточности у юных женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4366/188911.png "Комплексная оценка плацентарной недостаточности у юных женщин [Электронный ресурс] Черепанова Екатерина Анатольевна")
![Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4437/177565.png "Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс] Кузнецова Ирина Михайловна")