Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 8
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе ХА 8
1.2 Ановуляция, обусловленная яичниковой недостаточностью 15
1.3 Гипоталамические формы синдрома XА 15
1.4 Диагностика нарушения овуляции 17
1.5 Этиология и патогенез НЛФ 20
1.6 Содержание РП и РЭ в нормальном эндометрии в течении менструального цикла при НЛФ и ХА 25
1.7 Методы лекарственной терапии ХА и НЛФ 32
1.8 Применение немедикаментозных методов лечения у больных с ХА и НЛФ 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
Глава 3. Результаты собственных исследований 44
3.1 Общая клиническая характеристика больных с ХА 44
3.2 Общая клиническая характеристика больных с НЛФ 56
3.3 Результаты обследования до и после НИЛИ у больных с ХА 70
3.4 Результаты обследования до и после НИЛИ у больных с НЛФ 87
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 128
- Современные представления об этиологии и патогенезе ХА
- Ановуляция, обусловленная яичниковой недостаточностью
- Материалы и методы исследования
- Общая клиническая характеристика больных с ХА
Введение к работе
Вопросы, связанные с выяснением механизмов функционирования репродуктивной системы, возникновением и развитием в ней патологических процессов, особенно при гипофункции яичников, были и остаются одними из наиболее актуальных в теоретической и практической медицине. Патогенез заболевания сложен и связан с нарушением регуляции эндокринной функции яичников. Имеются многочисленные данные литературы по изучению функции гипоталамуса, гипофиза, яичников и их нейрогуморального специфического взаимодействия у больных с гипофункцией яичников (184,115, 133,163, 52).
Гипофункция яичников, характеризующаяся недостатком продукции половых гормонов, приводит к хронической ановуляции, неполноценности лютеиновой фазы и эндокринному бесплодию. В результате снижения продукции прогестерона нарушаются секреторные преобразования эндометрия. Последнее может быть как вследствии измененной центральной регуляции фолликулогенеза, овуляции и функции желтого тела, так и в результате влияния других факторов на стероидогенез в самих яичниках (8, 334, 337, 175, 229, 284).
Кроме того, причиной неправильной трансформации эндометрия может быть изменение рецепторного аппарата матки (5, 37, 121, 199, 247, 253, 292). Частота больных с недостаточностью лютеиновой фазы составляет 24-45%, с хронической ановуляцией от 18 до 40% от всех гинекологических заболеваний (239, 119, 111, 148, 25,316, 324, 251,335).
Актуальность данной проблемы также обусловлена тем, что одни методы лечения (негормональные) недостаточно эффективны, другие (гормональные) небезразличны для организма больной, особенно если лечение проводится длительное время. Современные методы гормональной терапии позволяют стимулировать овуляцию в 75-80% случаев (32, 185, 72, 327, 287, 268, 335), а наступление беременности, по данным различных авторов, наблюдается в 45- 50% случаев (365, 366, 359,11, 7, 44, 50).
В этой связи приобретает особое значение дальнейшее изучение патогенеза гипофункции яичников и поиск новых эффективных негормональных методов стимуляции овуляции и коррекции гормонального статуса. Одним из таких методов является внутриматочная гелий-неоновая лазеротерапия.
Целью настоящего исследования явилась разработка патогенетически обоснованных реабилитационных методов восстановления функционального состояния эндометрия у больных с хронической ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы с помощью внутриматочного гелий- неонового лазера и оценки его эффективности. Для осуществления данной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить влияние внутриматочного гелий-неонового лазера на гормональный статус у больных с ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы;
Оценить изменение кровотока по данным допплерометрических исследований в сосудах органов малого таза у больных с нарушением овуляции до и после НИЛИ;
Изучить изменение функционального состояния эндометрия при гипофункции яичников под влиянием лазеротерапии;
Исследовать рецепцию эстрадиола и прогестерона в цитозольной фракции эндометрия у больных с хронической ановуляцией и НЛФ и их динамику под воздействием НИЛИ;
Изучить морфологические особенности эндометрия у женщин с НЛФ и хронической ановуляцией;
Оценить эффективность применения внутриматочной лазерной терапии у больных с гипофункцией яичников как самостоятельного метода лечения, так и в составе комплексной терапии, направленной на нормализацию репродуктивной функции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые внутриматочная гелий-неоновая лазеротерапия применена для лечения пациенток с гипофункцией яичников с целью восстановления функциональной способности эндометрия и нормализации менструальной функции.
Установлено, что позитивное терапевтическое действие НИЛИ опосредовано нормализацией рецепторного аппарата матки. Исследовано состояние рецепторной системы эндометрия в зависимости от клинического течения гипофункции яичников (хроническая ановуляция и НЛФ).
С помощью ультразвуковой допплерометрии изучено периферическое кровообращение в артериях малого таза у больных с хронической ановуляцией и НЛФ до и после НИЛИ.
Обоснован дифференциальный подход к лечению больных с гипофункцией яичников и определено клиническое значение внутриматочной лазеротерапии как самостоятельного метода лечения, так и в комплексном методе реабилитации функционального состояния репродуктивной системы женщин с различными формами нарушения овуляции.
Определены показания и противопоказания к применению лазерного излучения с учетом этиопатогенетических факторов и состояния репродуктивной системы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
С учетом полученных результатов исследования разработана и предложена система обследования и тактика лечения больных с нарушением овуляции.
Определена информативность лабораторных методов при диагностике различных типов анов\ шции и НЛФ.
«
Разработан метод лечения пациенток с гипофункцией яичников у женщин
репродуктивного возраста с применением внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии.
Современные представления об этиологии и патогенезе ХА
Понятие хроническая ановуляция подразумевает отсутствие спонтанных, регулярных, овуляторных циклов в течении 6 месяцев и более. Хроническая ановуляция - это гетерогенная группа нарушений ритма менструаций по типу олигоменореи, аменореи и дисфункциональных маточных кровотечений (414, 60, 111, 119) По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1985г) хроническая ановуляция занимает второе место среди всех гинекологических заболеваний и составляет 35-40% (183, 167, 340, 266). Существуют многочисленные классификации ановуляций, в основу которых положены нарушения ритма менструаций, уровней поражения гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы или наличия сопутствующего поражения периферических эндокринных желез (72, 36, 297, 309). Предпринимались попытки классифицировать расстройства овуляции в зависимости от врожденных, генетически обусловленных и приобретенных нарушений в репродуктивной системе. Существует принцип выделения изолированных и множественных (полигландулярных) расстройств. В различных классификациях обычно общим является то, что классифицируют только крайние степени угнетения функции яичников, проявляющиеся аменореей Между тем необходимо систематизировать и другие расстройства ритма, хотя при дисфункциональных маточных кровотечениях и олигоменорее значительно сложнее определить уровень поражения. Однако, исходя из теории нормального менструального цикла, следует предположить, что одни и те же причины могут приводить к различным расстройствам менструального цикла в сочетании с ановуляцией (185, 245, 305) Одна из последних классификаций, предложенная S.С. Jen и соавт (1986), создана в соответствии с современной теорией ановуляции (182,145): 1. Анатомические дефекты репродуктивной системы 2. Яичниковая недостаточность (дисгенезия, агенезия) 3. Синдром хронической ановуляции. 3.1. Гипоталамические формы. 3.1.1. Нарушения в системе ЦНС-гипоталамус. 3.1.2. Гипоталамические (изолированные) расстройства секреции РГ-ЛГ. 3.2. Гипофизарные формы. 3.2.1. Дефект или дисфункция гонадотрофов, включая расстройства рецепции или дефект синтеза субъединиц. 3.3. Нарушения закона обратной связи. 3.3.1. Прием эстрогенов или контрацептивов. 3.3.2. Чрезмерная экстрагландулярная секреция эстрогенов. 3.3.3. Расстройства буферной системы. 3.3.4. Функциональная гиперандрогения (адреналовая или яичниковая). 3.3.5. Стероидпродуцирующие опухоли. 3.3.6. Аутоиммунные болезни. 3.4. Вторичные нарушения закона обратной связи вследствии комбинированных центральных и периферических нарушений. 3.4.1. Избыточная секреция кортизола или андрогенов (болезнь Иценко- Кушинга). 3.4.2. Гипо- или гипертиреоидизм. 3 4.3. Избыток секреции ПРЛ или СТГ. 3.4.4. Расстройства питания. В основу классификации положено определение ведущего звена - уровня поражения в эндокринной системе и принцип деления эндокринной системы на центральную (гипоталамус-гипофиз) и периферическую (яичники, щитовидная железа, надпочечники). Установлено, что функция яичников зависит от гипоталамической регуляции гипофиза и продукции гонадотропинов. При нарушении секреции люлиберина гипоталамусом у женщин наблюдается хроническая ановуляция. Причиной хронической ановуляции центрального генеза также является и нарушение взаимодействия на уровне ЦНС гипоталамус-гипофиз (380, 384, 389, 357, 293). К причинам хронической ановуляции периферического генеза автор относит нарушения механизма обратной связи, что происходит в результате усиленной экстрагландулярной продукции стероидов, нарушения метаболизма, гиперандрогении различного генеза и аутоиммунных заболеваний. S.C.Jen (1986г) также выделяет сочетанные патологические состояния центральной и периферической эндокринных систем, приводящие к хронической ановуляции: повышенная продукция андрогенов и кортизола; гипо- и гипертиреоз; обменно-трофические нарушения. Актуальность данной проблемы определяется также и тем, что нейро- эндокринные нарушения в организме женщины, приводящие к хронической ановуляции, как правило, сочетаются с бесплодием, а также способствуют развитию гиперпластических и опухолевых процессов в органах-мишенях: яичниках, матке и молочных железах (38, 56, 31, 212, 182, 339). Таким образом, если принимать во внимание всю сложность нейро- эндокринных процессов репродуктивного периода женщины, вряд ли возможно построение классификации ановуляции по одному признаку. В зависимости от уровня поражения S.C.Jen (1986) выделяет основные причины хронической ановуляции: 1. Нарушение взаимосвязи между ЦНС и гипоталамусом вследствии чрезмерных психических травм, стрессовых воздействий и нервных заболеваний как органических, так и функциональных. 2. Нарушение на уровне гипоталамо-гипофизарной системы: поражение гипоталамуса (первичное или вторичное), недостаточная продукция РГ-ЛГ, снижение рецепции гипофизом РГ-ЛГ, патологическое изменение гонадотрофов (первичная недостаточность гонадотрофов, аденома гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла). S.C.Jen также выделяет сочетанные патологические состояния центральной и периферической эндокринной системы, приводящие к хронической ановуляции: синдром и болезнь Иценко-Кушинга; гипо- и гипертиреоз; обменно-трофические заболевания. Таким образом, учитывая всю сложность нейроэндокринных процессов с точки зрения физиологии овуляции и накопленных за последние годы данных о нейроэндокринологии нормального овуляторного менструального цикла, эта классификация кажется наиболее приемлемой, хотя построение классификации ановуляции по одному признаку с точки зрения клинического опыта и лечения ановуляции вряд ли возможно. Многие исследователи считают, что большое значение при хронической ановуляции имеет определение уровня гонадотропных гормонов и пролактина (365, 15, 52). Вместе с тем, по мнению некоторых из них (411, 11, 145) для более рациональной классификации предпочтительней одновременное определение концентрации ФСГ и эстрогенов по фракциям, хотя данные об изучении соотношения концентрации гонадотропинов, эстрогенов и состояния фолликулярного аппарата крайне противоречивы.
Ановуляция, обусловленная яичниковой недостаточностью
Яичниковые формы аменореи могут быть первичными и вторичными. В большинстве случаев они обусловлены отсутствием фолликулярного аппарата в корковом слое яичников. Полное отсутствие фолликулов, как правило, сопровождается отсутствием второй Х-хромосомы (генотип ХО) и значительным отклонением в соматическом развитии (синдром Тернера). Лечение сначала необходимо проводить очень небольшими дозами эстрогенов, предпочтительно коньюгированными, не более 0,3 мг, а затем циклической гормонотерапией. Однако половые стероиды для развития вторичных половых признаков не следует назначать очень рано, т.к. это приводит к раннему закрытию эпифизов и прекращению роста. Лечение бесплодия у пациенток с дисгенезией гонад не показано (91, 92, 358, 419,182, 66).
Известно, что психологические травмы могут привести к выключению овуляции и менструальной функции. С биологической точки зрения подобную реакцию расценивают как защитную. С одной стороны, полученные в последние годы экспериментальные данные свидетельствуют о высокой степени автономности гипоталамуса в регуляции функции гипофиза и гонад, а с другой - об активном влиянии экстрагипоталамических структур мозга на эту функцию гипоталамуса. Лимбическая система ответственна за возникновение и реализацию эмоциональных ответных реакций у людей. Эта система представлена нервными сплетениями, объединяющими гипоталамус, амигдалии, гиппокамп, кору, срединный мозг. В функциональном отношении лимбическая система интегрирует психонейроэндокринные центральные и периферические реакции. В соответствии с законами нейроэндокринных реакций они могут быть компенсированными (две первые стадии адаптационного синдрома по Селье) или декомпенсированными (третья стадия адаптационного синдрома - истощение адаптивных ресурсов). На первых стадиях (тревога и резистентность) в адаптивных реакциях принимают активное участие симпатическая нервная система и стрессовые гормоны гипофиза: Прл, АКТГ, СТГ. Реакция РГ-АКТГ-АКТГ-глюкокортикоиды является по современным представлениям главной осевой реакцией на стресс (215, 117, 236, 244, 115, 133, 245, 145, 2, 28). При этом РГ-АКТГ характеризуется широким кругом биологического действия, включающим в мозге взаимодействие с вазопрессином и окситоцином, влияние на настроение, поведение, стимулирование центральной адренергической системы, которая в свою очередь активирует периферический выброс норэпинефрина и секрецию эпинефрина мозговой частью надпочечников. В гипофизе этот рилизинг- гормон параллельно стимулирует образование АКТГ и выброс Ь-эндорфина. Истощение адаптивных механизмов приводит к возникновению синдромов разных типов, из которых выделяют основные четыре: псевдобеременность, персистенция желтого тела, нервная анорексия и психогенная аменорея. Основными методами лечения всех видов стрессорных аменорей является устранение неблагоприятных факторов, диетотерапия, акупунктура, физиотерапия и седативные препараты. Назначение гормональных препаратов является конечным этапом терапии и применяют только при лечении бесплодия (115, 182, 3, 174).
Ановуляция при гипоталамо-гипофизарной дисфункции проявляется снижением гонадотропной функции гипофиза вследствии нарушения секреции РГ-ЛГ, при поражении гонадотрофов гипофиза. Дефект синтеза РГ-ЛГ может быть врожденным (синдром Кальмана) или приобретенным: опухоли, травмы, радиация, туберкулез и саркаидоз.
Гипофизарные формы - это формы ановуляции, обусловленные опухолями гипофиза, некрозом (болезнь Шихана) или кровоизлияниями в гипофизарную область. В соответствии с характером гиперпродукции тех или иных тропных гормонов различают опухоли, продуцирующие полипептидные гормоны (АКТГ, Прл, СТГ), b-эндорфинпродуцирующие аденомы и аденомы, продуцирующие гликопротеиновые гормоны (ТТГ, ФСГ, JIT). Особый вид опухоли представляют краниофарингиомы. Клиническая картина опухолей гипофиза определяется характером продуцируемых гормонов, причем часто встречаются опухоли смешанного типа и в таких случаях клиника может быть многообразной.
Ведущим симптомом ановуляции является нарушение ритма менструаций, хотя в отдельных случаях сохраняется и регулярный менструальный цикл. Следующим этапом диагностики является оценка общего статуса пациентки в сочетании с клинико-лабораторными данными обследования. Высокоинформативными методами оценки функции яичников считаются: определение феномена «зрачка», базальной температуры и цервикального числа. Pouchet (1847г, 402) первый описал изменения цервикальной слизи во время менструального цикла. Vierqiver, Pommerenke 1944 (424, 398, 422, 346, 363, 405), Clift (1945), Kolancl (1952) повторив это исследование доказали, что выработка цервикальной слизи увеличивается во время фолликулярной фазы, достигая максимума перед самой овуляцией. Продукция цервикальной слизи регулируется эстрогенами и прогестероном, будучи максимальной во время предовуляторного пика эстрогенов и резко снижаясь при выделении прогестерона желтым телом после овуляции. Цервикальное число от 0 до 8 баллов свидетельствует о низкой эстрогенной насыщенности. В 1933 году Papanikolaou описал характерные изменения цитологии влагалища во время овуляторного цикла. Он выделил 3 категории клеток: парабазальные, промежуточные и поверхностные. При отсутствии овариальной активности в мазке преобладают парабазальные клетки. Эстрогены вызывают созревание поверхностных клеток (непосредственно перед овуляцией), тогда как прогестерон влияет на образование промежуточных клеток (лютеиновая фаза). Van de Velde (1905) первым показал двухфазность изменений температуры тела во время овуляторного цикла с повышением температуры на 0,5С в период между фолликулярной и лютеиновой фазами. Этот сдвиг вызывается термогенным воздействием прогестерона и возникает сразу после овуляции. При отсутствии овуляции базальная температура носит монофазный характер (Johansson et al 1972, Lenton et al 1977).
Материалы и методы исследования
В настоящее исследование были включены 100 больных в возрасте от 18 до 41 года, поступивших в клинику акушерства и гинекологии им В.Ф. Снегирева ММА им. И.М.Сеченова с 1998 по 2001гг. Из них 35 женщин с хронической ановуляцией, 35 пациенток с недостаточностью лютеиной фазы и 30 группа сравнения. При сборе анамнеза особое внимание уделялось жалобам больных, истории развития заболевания и состояния репродуктивной функции. Проведен тщательный анализ преморбидного фона, перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстр агенитальных заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функций. Всем пациенткам проведено общеклиническое обследование, включающее осмотр и бимануальное исследование, лабораторные данные: клинические анализы крови и мочи, определение группы крови и резус - фактора, гемостазиограммы, основных биохимических показателей крови, микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, наличия ЦМВ, ВПГ, уреаплазменной, микоплазменной и хламидийной инфекций. При обследовании изучали общий и гинекологический анамнез, профессиональные вредности, наличие наследственной патологии у ближайших родственников для уточнения семейной предрасположенно I к гинекологическим и экстрагенитальным заболеваниям, особенности преморбидного фона, эффект и длительность проводимого ранее лече , я объективности трактовки преморбидного фона выявлялись перенесет иле в разные периоды жизни заболевания: детские инфекции, соматические и гинекологические заболевания и оценка выраженности сопутствующих нарушений. Анализировались состояние эмоциональной сферы, профессия, изменения климатических зон проживания. Подробно изучались особенности репродуктивной системы с периода менархе: состояние менструальной функции, возраст менархе, регулярность цикла в первый и последующие годы, время и причины изменения цикла, проведенные ранее лечебные или диагностические мероприятия.
Объективное обследование включало определение типа телосложения, развития вторичных половых признаков, определение массо-ростового коэффициента (индекс Brey - вес в кг, рост в см), гирсутное число по шкале Ferriman-Galway. Полученные результаты сравнивали с нормативными показателями здоровых фертильных женщин. В качестве контроля использовали данные Гаспарова A.C. и Пшеничниковой Т.Я. 1983: возраст менархе 13,1+/- 0,4года, массо-ростовой коэффициент 23+ 0,1; гирсутное число 4,5 + 0,1 балла, инфекционный индекс 2,2+0,1. Состояние молочных желез определяли при осмотре, пальпации, данных УЗИ и маммографии. Степень их развития оценивали по шкале Tanner (1962), степень галактореи - по трем степеням (Пшеничникова Т.Я., 1988). При гинекологическом исследовании обращалось внимание на характер развития половых органов, тип и степень оволосения, развитость малых и больших половых губ, размеры клитора, выраженность складчатости слизистой влагалища, состояния шейки матки, положение и размеры матки, состояние ее поверхности, подвижности, состояние придатков матки и крестцово-маточных связок.
Ультразвуковое сканирование органов малого таза и допплерометрия проведены всем больным при первичном обследовании, во время и после каждого курса лечения. Исследование органов малого таза и допплерометрию сосудов матки осуществляли на аппаратах Toshiba - 140 и 240, Acusn 128 ХР/10, относящихся к системам контактного сканирования и работающих по принципу «серой шкалы» в реальном масштабе времени с линейными и конвексными датчиками частотой 2,25 и 5,0мГц (для трансабдоминального исследования) и 6,0мГц (для трансвагинального). Трансабдоминальное исследование осуществляли серией продольных, поперечных и косых срезов, позволяющих измерить длину, ширину, передне-задний размер матки, отражения от эндометрия (М-эхо), яичников, определить их структуру, звукопроводимость и характер контуров, а также выявить размеры и локализацию прочих объемных образований малого таза. Трансвагинальные датчики применяли для более четкой прицельной оценки структурных особенностей эндо- и миометрия. Состояние полости матки и маточных труб оценивали с помощью гистеросальпингографии на аппарате М. М. Абрамовой и соавторов (1968) с использованием контрастного раствора верографина на 810 или 20-24 дни менструального цикла.
С целью выявления особенностей рецепторного аппарата эндометрия у больных с гипофункцией яичников определяли уровень цитозольных рецепторов эстрогенов и прогестерона.
Материалом исследования служили биоптаты эндометрия, забор которых производился в дне матки. Применялся конкурентный радиолигандный метод с использованием разделения свободного и связанного гормона на угле, покрытом декстраном.
Общая клиническая характеристика больных с ХА
В связи с тем, что внутриматочная лазеротерапия противопоказана у больных, имеющих миому матки, наружный и внутренний эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, в данное исследование не были включены пациентки с вышеуказанной патологией. Для реализации поставленных задач было обследовано 100 больных репродуктивного возраста, из них 35 пациенток с ановуляторными циклами составили 1 группу, 35 женщин с недостаточностью лютеиновой фазы вошли во 2 группу и 30 - в группу сравнения. Основными жалобами обследуемых пациенток были нарушения менструальной и репродуктивной функций. Общая клиническая характеристика больных с ановуляцией В группу больных со стойкой ановуляцией были включены больные, у которых в течении 6 и более месяцев отмечалась монофазная базальная температура. Из семейного анамнеза пациенток установлено, что возраст их матерей к моменту рождения ребенка составил в среднем 25,8+/-1,2 года, отцов 29,7+/-0,8 лет. Нарушение менструальной и генеративной функции отмечалось почти у каждой второй матери обследованных пациенток. Изменения менструальной функции были в пубертатном и/или репродуктивном периодах, преимущественно по типу олигоменореи и/или дисфункционатьных маточных кровотечений. Нарушения генеративной системы в большинстве случаев представляли собой бесплодие (как первичное, так и вторичное), высокую частоту самопроизвольных выкидышей и угрозу прерывания беременности на разных ее сроках, но преимущественно в 1 триместре. Многие матери пациенток (48,57%) получали гормонотерапию с целью стимуляции овуляции или регуляции менструального цикла, а также на фоне наступившей беременности. Анализ преморбидного фона обследуемых больных выявил высокую частоту (98,76%) перенесенных инфекционных заболеваний в пре- и пубертатном периодах, среди которых наиболее часто встречались корь (40%), грипп (74,29%), ветряная оспа (45,71%), ангина (51,43%), ОРВИ (91,43%). Данные о перенесенных заболеваниях представлены в таблице 1. Инфекционный индекс был высоким и составил в среднем 3,5. Особенно часто среди всех инфекций встречались тонзиллит, грипп, ОРВИ. Показатели этих заболеваний были в 2 раза выше популяционных данных, причем у каждой третьей пациентки операция тонзиллэктомия проведена в период становления менструальной функции. Известно, что инфекционные заболевания могут вызвать дегенеративные изменения в яичниках с поражением фолликулярного аппарата, а также отрицательно влиять в целом на гипоталамо-гипофизарную систему (9, 117, 182, 115). Наиболее частыми из перенесенных экстрагенитальных заболеваний были заболевания желудочно-кишечного тракта (28,57%), хронические заболевания органов дыхания (31,43%), заболевания сердечно-сосудистой системы (25,71%), которые в основном носили функциональный характер в виде нейро- циркуляторной дистонии, нарушения жирового обмена различной степени (37,14%) и дефицита веса (14,28%). Тонзиллэктомия была произведена у 12 пациенток (34,29%), аденоидэктомия у 8 женщин (22,85%), аппендэктомия у 10 больных (28,57%). Различные гинекологические заболевания были в анамнезе у 30 женщин. Из них наиболее часто встречались воспалительные заболевания матки и придатков (80%), причем у 10 (28,57%) женщин в анамнезе отмечались ЗППП. Из них у 8 (22,85%) больных в сочетании 2 и более инфекций. Хламидиоз выявлен у 7 (20%), ЦМВ инфекция у 5 (14,28%), ВПГ II у 7 (20%), бактериальный вагиноз у 6 (17,14%) пациенток. Эрозия шейки матки установлена у 12 (34,29%) обследованных женщин, поликистоз яичников у 8 (22,85%), спаечный процесс в малом тазу у 12 (34,29%) больных.
