Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Этиология, патогенез, диагностика и лечение хронических тазовых болей у гинекологических больных (обзор литературы)
1.1. Этиопатогенез, клинико-морфологическая характеристика и диагностика хронических тазовых болей 12
1.2. Современные методы лечения больных с хроническими тазовыми болями 29
Глава II .Методы исследования 44
Глава III. Результаты собственных исследований
3.1. Общая клиническая характеристика больных СХТБ 53
3.2. Результаты клинического обследования пациенток с хроническими тазовыми болями 67
3.3. Психо- вегетативные нарушения у гинекологических больных с хроническими тазовыми болями 80
3.4. Хирургическая техника выполнения лапароскопических денервирующих операций с применением лазера 89
3.5.Оценка клинической эффективности лечения пациенток с хроническими тазовыми болями 95
Глава IV. Обсуждение результатов 114
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Этиопатогенез, клинико-морфологическая характеристика и диагностика хронических тазовых болей
- Современные методы лечения больных с хроническими тазовыми болями
- Результаты клинического обследования пациенток с хроническими тазовыми болями
- Хирургическая техника выполнения лапароскопических денервирующих операций с применением лазера
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема хронических тазовых болей (ХТБ) является одной из важнейших, сложных и далеко не решенных задач в гинекологии. Более 60% женщин, ежегодно обращающихся за помощью к акушеру-гинекологу, предъявляют жалобы на хроническую тазовую боль. ХТБ у женщин чаще всего является симптомом гинекологических, чем экстрагенитальных заболеваний (Герасимович Г.И., Сафина М.Р., 1996).
Хроническая тазовая боль - это вторичная боль, имеющая длительное течение, трудно переносимый характер и, как всякая висцеральная боль, редко бывает локализованной. Длительная боль приводит к снижению физического, социального, сексуального функционирования больных и развитию эмоционально-аффективных расстройств, что крайне негативно отражается на качестве жизни этих женщин (Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Яроцкая Е.Л., Адамян Л.В. ,2002).
Несмотря на достаточное количество работ в отечественной и зарубежной литературе, до настоящего времени проблема диагностики и лечения ХТБ представляет чрезвычайный интерес, как с практической, так и с научной точки зрения и является одной из актуальнейших проблем современной гинекологии. Несвоевременно проведенная диагностика и нерациональное лечение ведут к углублению болевого синдрома и степени выраженности эмоционально-аффективных (Семенюк А.А. и соавт., 2001; Старцева Н.В., 2002; Hodgkiss A.D. et al., 1994; Walker J., 2001; Hahn L., 2001).
В последнее десятилетие появились работы, свидетельствующие о недостаточной правомерности повсеместно используемых клинических диагностических тестов в выявлении причин, вызывающих ХТБ. Патогенез боли рассматривается акушерами-гинекологами с позиции локальных морфо-функциональных изменений. Минимальная роль отводится эмоционально-аффективным нарушениям. Дискутабельным остается вопрос, являются ли выявленные психические нарушения причиной или следствием хронического болевого синдрома (Щеглова И.Ю.,2000; Low W.Y. et al., 1994; Lorencatto С. et al.; Bodden-Heidrich R., 2001)
Обращает на себя внимание отсутствие единого мнения в отношении достаточно четко определенной дифференцированной лечебной тактики при ХТБ. В связи с этим большое значение приобретает сравнение различных терапевтических и хирургических стратегий, направленных на разнообразные патогенетические факторы ХТБ, с целью создания оптимальных лечебных программ.
Исследование и оценка индивидуальных психо-вегетативных расстройств, а также оценка семейной и социальной адаптированное™ таких больных дают возможность значительно дополнить диагностику ХТБ, выработать индивидуальную терапию и адекватно оценить результаты лечения (Стрижаков А.Н. и соавт. ,2000).
Внедрение в клиническую практику современных лапароскопических технологий, а также вызванные этим изменения в лечебной тактике и методике операций, сделали необходимым пересмотр существующих подходов к некоторым аспектам диагностики и хирургического лечения ХТБ.
Применение именно лапароскопического доступа у больных с хронической тазовой болью является наиболее приоритетным в настоящее время, так как является минимально травматичным и позволяет выявить и устранить возможные причины болей, не диагностируемые другими методами обследования - эндометриоз брюшины малого таза, спаечный процесс, анатомические нарушения - грыжи, дефекты брюшины (синдром Аллена-Мастерса), варикозное расширение вен малого таза и др.
Весьма важным является решение вопроса об использовании новых видов хирургических установок для физического воздействия и их перспективности в хирургической гинекологии, в частности, при вмешательствах по поводу ХТБ (Ищенко А.И. и соавт., 2003).
Актуальной остается проблема разработки оптимальной техники операций, направленных на прерывание потоков афферентных импульсов от внутренних половых органов, таких как рассечение крестцово-маточных связок и пресакральная нейрэктомия .
Рассечение крестцово-маточных связок в месте их слияния с нижним маточным сегментом имеет целью прерывание болевых импульсов, идущих от матки и проксимальных отделов маточных труб через парацервикальное сплетение Франкенхаузера и крестцово-маточные связки к нижнему и верхнему подчревному сплетению. Суть всех модификаций пресакральной нейрэктомии, выполняющейся нижнесрединным доступом, заключается в одном - резекции части верхнего подчревного сплетения, которая локализуется в области мыса и передней поверхности пятого поясничного позвонка (Савицкий Г.А. и соавт., 2000).
В настоящее время эти операции могут быть выполнены лапароскопическим доступом и с применением лазерного излучения (Ищенко А.И. и соавт.,2003; Chen F.P.,2000; Zulu F.,et al.,1996; Gurgan T. et al.,1992, McTavish G. et al.,1994, Kwok A. et al., 2001).
С начала 90-х годов в литературе появился ряд публикаций, посвященных использованию Ho:YAG- лазера, основанного на кристаллах гольмия, для проведения операций при наружном генитальном эндометриозе, миоме матки, спаечном процессе в малом тазу (Corson S.L. ,1991; Johnson D.E. et al.,1992; Dilingham M.F. et al., 1993; Ищенко А.И.,1996; Грачев C.B.,2003)
Однако возможности и результаты применения данного перспективного вида излучения в литературе освещены недостаточно, отсутствуют данные о применении Ho:YAG- лазера при пресакральной нейрэктомии и абляции крестцово-маточных нервов при лечении хронических тазовых болей в гинекологии.
В связи со значительными трудностями в выявлении причин, вызывающих хронические тазовые боли, важной и актуальной задачей является оптимизация алгоритма обследования данной группы больных с учетом в нем места и роли лапароскопии и применения новейших хирургических технологий для повышения эффективности лечения.
Увеличение количества больных с ХТБ в общей структуре гинекологической заболеваемости и недостаточная эффективность многообразных методов лечения делают неизбежным поиск новых подходов и средств для решения данной проблемы. Не подлежит сомнению, что для дальнейшего прогресса в лечении гинекологических больных необходимы исследования, направленные на определение взаимосвязей между качеством жизни и качеством лечения (Стрижаков А.Н. и соавт., 2000).
На сегодняшний день проблема эффективного лечения тазовых болей в гинекологической практике является наименее изученной и ждет своего разрешения.
Таким образом, ряд нерешенных вопросов, связанных с углубленным изучением различных аспектов диагностики и лечения больных с ХТБ, определили цель и задачи настоящей работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
разработка рациональной тактики комплексного лечения пациенток с ХТБ с применением лапароскопических денервирующих операций.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Провести оценку интенсивности болевого синдрома и изучить психо-вегетативный статус больных с ХТБ.
2. Определить рациональную тактику комплексного лечения больных с ХТБ.
3. Разработать усовершенствованную методику абляции крестцово-маточных нервов и пресакральной нейрэктомии с использованием Ho:YAG лазера.
4. Определить критерии выбора между пресакральной нейрэктомией и абляцией крестцово-маточных нервов у больных с ХТБ.
5. Оценить влияние комплексного лечения на интенсивность болевого синдрома и на психо-вегетативный статус пациенток с ХТБ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящей работе доказано, что комплексное лечение, включающее устранение выявленной гинекологической патологии, проведение денервирующих операций с помощью Ho:YAG лазера и медикаментозную коррекцию психо-вегетативных нарушений, является эффективным методом лечения больных с ХТБ.
Впервые при денервирующих лапароскопических операциях, применяемых при хирургическом лечении ХТБ, использовали излучение гольмиевого (Ho:YAG) лазера.
Впервые применен усовершенствованный метод хирургического лечения ХТБ, при котором производится лазерная абляция нервов в поперечном направлении в месте слияния крестцово-маточных связок с нижним маточным сегментом, а затем в куполообразном направлении по нижнему маточному сегменту.
Разработана тактика рационального комплексного лечения при ХТБ, определены критерии выбора применения денервирующих операций, в частности пресакральной нейрэктомии и абляции крестцово-маточных нервов с помощью Ho:YAG лазера. Также показана высокая эффективность и минимальная травматичность усовершенствованного метода абляции крестцово-маточных нервов и пресакральной нейрэктомии у пациенток с ХТБ.
Впервые изучено влияние комплексного лечения с применением денервирующих операций на интенсивность болевой симптоматики и выраженность ПВР у больных с ХТБ в сравнении с пациентками, которым проводилась лишь лекарственная терапия, направленная на коррекцию ПВР.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Разработанная рациональная тактика обследования и комплексного лечения пациенток с ХТБ позволила существенно повысить эффективность лечения, что выражается в уменьшении времени между первым обращением пациентки с жалобами на хронические тазовые боли и моментом наступления регрессии болевого синдрома, что особенно важно, принимая во внимание психологические и социальные аспекты проблемы хронических тазовых болей.
Предложенная усовершенствованная методика лапароскопических денервирующих операций с использованием Ho:YAG лазера является методом выбора для лечения пациенток с ХТБ, устойчивыми к другим лечебным мероприятиям. Целенаправленное применение данной хирургической технологии позволило обеспечить адекватную регрессию болевого синдрома и ее более устойчивую ремиссию.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Интенсивность болевого синдрома и уровень ПВР у больных с ХТБ тесно связаны между собой и взаимно обусловливают друг друга. Оценка индивидуальных вегетативных и психо-эмоциональных нарушений таких больных позволяет адекватно дополнить тактику их лечения.
2. Наружный генитальный эндометриоз является причиной ХТБ в 80% случаев. Степень распространения наружного генитального эндометриоза чаще всего не коррелирует с уровнем болевых ощущений и связанных с этим состоянием психоэмоциональных расстройств.
3. Из денервирующих операций, выполняемых у пациенток с ХТБ, пресакральная нейрэктомия эффективнее абляции крестцово-маточных нервов, а абляция последних по усовершенствованной методике более эффективна по сравнению с операцией, выполняемой по традиционной методике.
4. Комплексный подход в лечении больных с ХТБ, включающий в себя лапараскопические денервирующие операции с применением Ho:YAG лазера, супрессивную гормональную терапию и медикаментозную коррекцию ПВР, позволяет добиться значительного уменьшения интенсивности болевого синдрома и выраженности ПВР.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую деятельность гинекологических отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова. Материал диссертации используется при обучении студентов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М.Сеченова.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ хирургического лечения ХТБ (получено свидетельство о приоритете на изобретение №2004109557), заключающийся в усовершенствованной абляции крестцово-маточных нервов Ho:YAG лазером.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Результаты работы докладывались и обсуждались на совместном заседании научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М.Сеченова и отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова, на конференции молодых ученых в рамках X Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва,2003г.).
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациенток, описания методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 161 источника, из которых 83 отечественных и 78 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 23 рисунками и 2 схемами.
Этиопатогенез, клинико-морфологическая характеристика и диагностика хронических тазовых болей
В настоящее время наиболее часто применяемым считается определение боли, данное Международной Ассоциацией по изучению боли (Merskey,Bogduk,1994): "Боль это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения 139].
По данным ВОЗ, каждый пятый человек в мире страдает хронической болью. Болевой синдром при большинстве заболеваний доставляет лишь в большей или меньшей степени неприятные ощущения, но у ряда больных вызывает непереносимые страдания, тем самым снижает трудоспособность и качество жизни [14, 77]. Проблема хронических тазовых болей представляет интерес для гинекологов на протяжении столетий. Еще в 1904 году на 1-ом Съезде общества акушеров-гинекологов В.Ф.Снегирев призывал коллег уделять больше внимания "субъективным жалобам больных, в частности, болям" [56].
В настоящее время изучение патогенеза тазовых болей при гинекологических заболеваниях и повышение эффективности лечения женщин с тазовыми болям является актуальнейшей задачей гинекологии. При многих гинекологических заболеваниях боль является одним из наиболее частых симптомов, хотя боли могут быть вызваны и другими причинами (патологией кишечника и мочевыводящих путей, грыжами и миофасциальными дефектами брюшной стенки и стенок таза, венозным застоем в тазовом бассейне, спаечным процессом, неврологическими и психическими заболеваниями). В ряде случаев, несмотря на углубленное обследование больных, не удается выявить ее причины - это, так называемая, «необъяснимая» боль. Необходимо отметить, что даже при установленной причине болевого синдрома лечение не всегда устраняет или облегчает боли, из-за чего серьезно страдает качество жизни женщин [50,84,86,91,121]. Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельного заболевания. В ряде случаев причину хронической боли можно не определить. Клиническая картина хронических болевых синдромов характеризуется полиморфизмом болевых ощущений, которые определяются характером, местом и степенью повреждения. У большинства таких больных при обследовании можно найти патологические изменения в органах малого таза. Врачи различных специальностей часто имеют дело с пациентами, у которых основным проявлением заболевания является хроническая боль боль, ставшая болезнью ("боль-болезнь"). Для таких пациенток становится привычным маршрут по "треугольнику" - гинеколог-уролог-невролог, а боль и страх вынуждают обращаться к онкологу. Нередко годами больные с хроническими тазовыми болями лечатся от "воспаления матки и придатков" большими дозами антибактериальных препаратов [54, 58, 60,82]. Несвоевременно проведенная диагностика и нерациональное лечение ведут к углублению болевого синдрома и степени выраженности психо-эмоциональных нарушений [62,71,115,116,156]. За последнее десятилетие появились работы, свидетельствующие о недостаточной правомерности клинических диагностических тестов в выявлении причин, вызывающих ХТБ. Минимальная роль отводится психо-вегетативным расстройствам. Дискутабельным остается вопрос, являются ли выявленные эмоционально-аффективные нарушения причиной или следствием хронического болевого синдрома [80,90,91,128,127]. В связи со значительными трудностями в выявлении причин, вызывающих хронические тазовые боли, важной и актуальной задачей является оптимизация алгоритма обследования данной группы больных с учетом в нем места и роли лапароскопии и применения новейших хирургических технологий для повышения эффективности вмешательства в плане позитивного воздействия на субъективную симптоматику. Можно сказать, что на сегодняшний день проблема эффективного лечения тазовых болей в гинекологической практике является наименее изученной и ждет своего разрешения. В настоящее время нельзя считать исчерпывающими представления о патогенезе тазовых болей, в связи с тем, что исследования в области изучения болевой чувствительности органов и тканей человека in vivo ограничены по этическим и юридическим соображениям. Определенные перспективы в этой области открывают такие методы, как лапароскопия и минилапароскопия [19,26,38,83,88,108,118,158]. Нервные пути, передающие сенсорную информацию от органов таза, подразделяются на: 1) нижнее подчревное сплетение - подчревные нервы - верхнее подчревное сплетение; 2) тазовые (парасимпатические) чревные нервы, многие из которых проходят через подчревное сплетение; 3) крестцовые (симпатические) чревные нервы, идущие от подчревиого сплетения к крестцовым отделам паравертебральных симпатических ганглиев; 4) верхние ректальные нервы, идущие к нижнему брыжеечному сплетению; 5) яичниковое сплетение нервов, возвращающихся к основанию яичниковых сосудов на уровне Т 10 и Т 11. Существуют два нижних подчревных сплетения, каждое из которых представляет собой паутинообразное образование площадью 2x3 - 3x5 см, расположенное в рыхлой соединительной ткани, окружающей мочеточник и внутренние подвздошные сосуды, латеральнее прямой кишки и верхнего отдела влагалища в основании широкой связки. Эта область находится лишь несколько латеральное крестцово-маточных связок. Данные сплетения содержат множество симпатических и парасимпатических мелких ганглиев. Множество афферентных волокон от мочевого пузыря, среднего и нижнего отдела прямой кишки проходят через эту область и далее различными путями попадают в дорсальные корневые ганглии и задние рога спинного мозга. Каждое нижнее подчревное сплетение отдает ветви в три других: срединное ректальное, маточно-влагалищное (Франкенхаузера) и пузырное. Маточно-влагалищное сплетение обеспечивает эфферентную и афферентную иннервацию влагалища, тела и шейки матки. Оно расположено в тазовой клетчатке, окружающей мочеточник и маточные сосуды, латеральнее места соединения крестцово-маточных связок с маткой. Именно здесь и производят парацервикальную блокаду при местном обезболивании. Значительное число из этих нервных волокон проникает в нижний маточный сегмент вместе с кровеносными сосудами, а не только в составе крестцово-маточных связок. Маточно-влагалищное сплетение посылает нервные волокна к влагалищу по ходу влагалищной артерии, и к нижнему маточному сегменту по ходу восходящей маточной артерии. Эти висцеральные нервы также иниервируют верхнюю часть широкой связки, равно как и маточную трубу, где они соединяются с висцеральными нервами яичникового сплетения, а также с другими нервами, входящими непосредственно в состав нижнего подчревного сплетения [64,65,82,139,161].
Современные методы лечения больных с хроническими тазовыми болями
Лечение пациенток с хронической тазовой болью представляет достаточно сложную задачу ввиду многообразия и недостаточной эффективности имеющихся методов лечения. "
В последние годы для лечения хронической тазовой боли используют комплексный подход, включающий лапароскопию, гистероскопию, оперативное вмешательство или лекарственную терапию (или их комбинации), направленные на устранение функциональных расстройств и на агенты, модулирующие центральный ответ болевых импульсов (анальгетики, антидепрессаты) [83]. Вместе с тем, в доступной нам литературе мы не обнаружили работы, в которых больным с хроническими тазовыми болями проводили лапароскопические денервирующие операции в комплексе с консервативными методами купирования алгического синдрома.
Уникальные диагностические и лечебные возможности предоставляет лапароскопия, которая позволяет выявить и устранить возможные причины болей, не диагностируемые другими методами обследования - эндометриоз брюшины малого таза, спаечный процесс, анатомические нарушения - грыжи, дефекты брюшины (синдром Аллена-Мастерса). Общеизвестные преимущества лапароскопического доступа приобретают особое значение, когда речь идет о пациентках с синдромом тазовых болей.
Во-первых, лапароскопическое вмешательство в отличие от лапаротомического не воспринимается как "большая и тяжелая" операция. Во-вторых, отсутствие интенсивных и длительных послеоперационных болей, связанных с операционной раной передней брюшной стенки, исключает усугубление исходных болей в связи с наслоением на них операционных. И, наконец, ранняя активизация и возвращение к физической активности и хороший косметический эффект также способствует быстрому выходу из стрессового состояния.
Сходные преимущества предоставляет гистероскопия, являющаяся методом выбора для коррекции внутриматочной патологии (удаления подслизистых миоматозных узлов и больших полипов, рассечения внутриматочной перегородки, разделения синехий, устранения стеноза цервикального канала). При перечисленных заболеваниях гистероскопия обеспечивает практически полное отсутствие операционной травмы, необходимости в длительном послеоперационном наблюдении, серьезном анестезиологическом пособии [81,105,132].
По данным различных авторов, эффективность хирургического вмешательства, оцениваемая по динамике болевого симптома, варьирует от 60 до 95%, но и частота возобновления болей выражается достаточно высокими цифрами - от 5 до 49% [30,48,56,75,145,153,159].
Выбор объема оперативного вмешательства осуществляется в зависимости от возраста пациентки, репродуктивного анамнеза, тяжести обнаруженной патологии, выраженности болевого синдрома. У пациенток репродуктивного возраста выполняют органо-сохраняющие операции, предупреждая пациенток о возможности рецидивирования таких заболеваний, как эндометриоз и миома матки. При этом каждое последующее оперативное вмешательство, выполненное даже в минимальном объеме, может негативно отразиться на здоровье больной и привести к формированию тяжелого болевого синдрома. Это в большей степени относится к больным, уже перенесших ряд операций, не приведших к облегчению или разрешению болей. Больным с аденомиозом, множественной миомой матки, сопровождающихся тяжелыми тазовыми болями и менометроррагиями, приводящими к анемизации, рост опухоли и ее значительные размеры, нарушения функции соседних органов, показаны радикальные операции в объеме гистерэктомии, которые в настоящее время выполняются путем лапароскопии или из влагалищного доступа с лапароскопической ассистенцией [30,31,71,131,148]. В литературе наибольшее число сообщений касается хирургического лечения наружного генитального эндометриоза [1,27,75,88,106,113,122,137], а также гистерэктомии, показаниями к которой в США служат хронические тазовые боли даже в отсутствие диагностируемой гинекологической патологии [91,108,117,139]. Однако в этих работах указывается на отсутствие длительного положительного эффекта изолированной коррекции хирургичесокй патологии, а что касается гистерэктомии, то для многих женщин этот вид операции неприемлим в силу психологических проблем и, кроме того в настоящее время в медицине пропагандируется и поддерживается тенденция к органосохраняющим вмешательствам. Согласно данным Bodden-Heidrich R. [91] тазовые боли являются основным показанием в 12 % гистерэктомии, выполняемых в США, независимо от характера патологии матки и даже в отсутствии таковой, причем 93% оперированных женщин отмечают положительный эффект. Вероятно, это связано с ликвидацией патологического очага в малом тазу и с пересечением афферентных нервных волокон, идущих по ходу маточных сосудов, а также содержащихся в кардинальных, широких и крестцово маточных связках. По данным ЯроцкоЙ Е.Л. и соав. [81,83] после гистерэктомии происходило постепенное восстановление физической силы и выносливости пациенток, уменьшилась степень нарушений социального поведения, сексуальная функция осталась неизменной у 70,9%, улучшилась у 16,3% в связи с разрешением диспареунин, и ухудшилась более чем у половины пациенток, которым были удалены яичники. Таким образом, при достаточно высокой эффективности в отношении разрешения тазовых болей, обусловленных миомой матки или аденомиозом, даже радикальная операция не гарантирует полной ликвидации болевой симптоматки, а в ряде случаев может вывести больную на следующий виток спирали развития ее болевого синдрома.
По данным многих авторов, хирургическое удаление очагов эндометриоза лапароскопическим или комбинированным лапаро вагинальным доступом, приводило к полному разрешению или существенному облегчению болей у большинства больных, возобновление болей отмечалось в среднем у четверти пациенток, что чаще всего связано было с рецидивом заболевания [2,14,21,25,27,41,56,73,75,82,109,130].
При опущениях и выпадениях тазовых органов, сопровождающихся тазовыми болями, применяются методы хирургической коррекции, принципиально различающиеся в зависимости от возраста и репродуктивного анамнеза пациентки. У молодых женщин комбинированным лапаро-вагинальным доступом выполняются: при выраженной элонгации шейки матки - ее ампутацию или манчестерскую операцию; переднюю кольпоррафию с укреплением фасции мочевого пузыря, кольпоперинеоррафию с леваторопластикой; укорочение круглых и укрепление крестцово-маточных связок после сокращения площади брюшины путем иссчения или коагуляции [83,30,108,139]. При опущениях стенок влагалища и матки в сочетании с патологией матки, а также у пациенток старших возрастных групп выполняют гистерэктомию влагалищным, лапароскопическим или комбинированным доступом в сочетании с коррегирующими вмешательствами: фиксацией купола влагалища по McCall; кольпоррафией, кольпоперинеоррафией; кольпофиксацией по Burch при симптомах недержания мочи. Такой комплексный подход позволяет устранить гинекологическую патологию и восстановить нарушенную тазовую анатомию, что в свою очередь приводит к облегчению болевого синдрома.
Результаты клинического обследования пациенток с хроническими тазовыми болями
Анализ лабораторных показателей крови и мочи не выявил грубых патологических изменений в большинстве наблюдений. В первой группе в клинических анализах крови обнаружено небольшое увеличение СОЭ (не выше 22 мм/час) у двух больных. Во второй группе у трех пациенток также отмечалось аналогичное повышение СОЭ. У двух больных первой группы и у двух больных второй группы была выявлена вторичная железодефицитная анемия со снижением уровеня гемоглобина до 80 г/л и менее.
При исследовании мазков отделяемого из влагалища у 1 пациентки I группы и у 2 пациенток II группы выявлена III степень чистоты; у остальных -1—II степень чистоты.
Уровень глюкозы крови и биохимические показатели функции печени на момент обследования были в пределах нормы у всех пациенток. Гиперкоагуляция с повышением уровня фибриногена до 11 г/ли более обнаружена у 5,5% пациенток I группы и у 3,1% пациенток II группы.
При пальпаторном обследовании молочных желез мастопатия была выявлена во всех группах у каждой 5 пациентки. Диагноз был подтвержден данными маммографии, причем у 2 больных II группы (3,1 %) одновременно была диагностирована объемное образование (фиброаденома по данным УЗИ).
При гинекологическом исследовании установлено, что у всех больных наружные половые органы развиты правильно. Резко выраженная синюшная окраска слизистой влагалища, шейки матки наблюдалась в 80%. При осмотре шейки матки патологические изменения в виде гипертрофии, рубцовой деформации и ретенционных кист были обнаружены у 35% пациенток 1 группы, у 43,7% пациенток 2 группы, у 30% 3 группы.
При бимануальном гинекологическом обследовании у 9 пациенток I группы и у 16 пациентки II группы обнаружено небольшое, соответствующее 7-8 недельной беременности увеличение тела матки. Чувствительность при пальпации тела матки отмечалась в 45%, болезненность при смещении матки внутрь - у 90%. Симптом «шарнирной шейки», т.е. смещение матки в заднее положение и ее поворот вокруг фиксирующей оси, определялся у двух пациенток первой группы и у трех больных второй группы. Реторфлексия матки выявлена у 60% женщин. В области придатков с одной стороны определялись опухолевидные образования у 2 женщин I группы и 3 пациенток II группы, у двух женщин I группы - определялись двухсторонние опухолевидные образования. У одной пациентки I группы и у двух пациенток II группы при ректовагинальном исследовании позади шейки матки пальпировался болезненный инфильтрат размерами 3.0-2.0x2.0-1.5 см. Напряжение и болезненность крестцово-маточных связок отмечалась у 15 больных первой группы и у 25 пациенток второй группы (66,7%), болезненность при пальпации стенок малого таза и области прямой кишки - в 50% наблюдений.
При ультразвуковом сканировании, произведенным всем пациенткам, 67% случаев обнаружена неоднородность структуры миометрия. Миоматозиые узлы различных локализаций в диаметре от 0,5 до 5 см выявлены у 6 пациенток I группы, у 10 больных II группы и у 2 пациенток III. В I группе в 9 случаях, в 12 случаях во II группе и у 2 больных III группы выявлены ультразвуковые признаки аденомиоза (диффузно-узловая и узловая формы), причем сочетание аденомиоза с миомой матки отмечалось в 10,7% в I группе, в 15,6% случаев II группе и в 10%- в III группе (таблица 12). В одном случае в первой группе выявлена двурогая матки.
Эхо-признаки гиперплазии эндометрия были обнаружены у 2 больных (7,1%) первой группы и у 5 (15,6%) второй группы. Величина передне-заднего размера М-эха у большинства больных не превышала нормальных значений. У двух больных второй группы заподозрены внутриматочные синехии по данным УЗИ. В структуре яичников у 4 пациенток первой группы (14,2%) и 7 пациенток второй группы (21,8%) по данным УЗИ были обнаружены фолликулы диаметром более 20 мм, у 12 пациенток I группы и у 6 женщин II группы - наличие жидкостных образований в области придатков матки. Гидросальпинксы были визуализированы у 7 больных (11,7%)- по данным УЗИ маточные трубы были расширены до 10 -15 мм, с прозрачным гомогенным жидкостным содержимым.
Варикозное расширение вен малого таза диаметром до 10-11 мм, визуализированы с помощью УЗИ у двух пациенток первой группы и у трех больных во второй группе. Средний диаметр маточных вен составлял 8,2±0,1 мм, диаметр внутренних подвздошных вен 10,6±0,3 мм, а аркуатных вен - 4,1±0,3 мм (р 0,05). Этим больным дополнительно произведена доплерометрия. Замедления кровотока в исследуемых группах были выявлены во всех наблюдениях. Пиковая систолическая скорость в маточных венах в среднем составила 1,75±0,3 см/с, в подвздошных венах- 4,82±0,2 см/с, а в аркуатных венах 1,34±0,1 см/с. Ретроградный ток крови и турбулентность потока выявлены у лишь у 1 пациентки - в первой группе. Допплерометрические находки в системе подвздошных вен были характерны для варикозного расширения венозных коллекторов в толще широких связок матки.
Рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника было проведено 58 пациенткам. У большинства (55%) больных не было обнаружено патологии, выходящей за рамки возрастной нормы. У 20 (34,4%) пациенток выявлен невыраженный остеохондроз поясничного отдела позвоночника, у 3 (5,2%)- выпрямление лордоза, у 2 (3,4%)- снижение дисков L1-L2, у одной (1,7%)- неправильное заращение дужек L5. Рентгенологическое исследование костей таза было проведено у 15 пациенток. Патология обнаружена лишь в двух случаях (расхождение симфиза, окостенение мягких тканей). Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника была выполнена у 10 (16,1%) больных. У четырех больных патологии не выявлено, у трех пациенток обнаружены дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отделе позвоночника с явлениями спопдилеза, а у остальных трех больных подтверждены проявления остеохондроза позвоночника. По результатам обследования у невролога у пациенток всех трех групп не выявлено органической патологии со стороны нервной системы. По заключению невролога, выявленные у части больных при рентгенологическом исследовании и магнитно-резонансной томографии изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника не дают основания считать их причиной выраженной и продолжительной хронической тазовой боли.
Хирургическая техника выполнения лапароскопических денервирующих операций с применением лазера
Денервационные операции у всех пациенток основной группы осуществлялись во время лапароскопии независимо от фазы цикла, преимущественно в I фазу. Лапароскопию проводили под общей анестезией (интубационный наркоз).
В программе хирургического лечения хронических тазовых болей выполнялось 2 вида денервирующих операций - пресакральная нейрэктомия и абляция крестцово-маточных нервов с применением Ho:YAG -лазера.
Лазерную энергию, которую получали с помощью установки «СТН-10» доставляли к месту воздействия по гибким кварцевым лазерным световодам со свободным наконечником диаметром 400 мкм. Световод проводили через дополнительный канал аквапуратора. Длина волны гольмиевого лазера равна 2,09 мкм, глубина проникновения одного импульса составляет 0,2-0,4 мм. Абляцию производили по бесконтактной методике с использованием Ho:YAG лазерной энергии мощностью 20-30 Вт в области крестцово-маточных связок. Лазерный световод располагали на расстоянии 1-2 мм от поверхности и медленно перемещали над ней.
Техника операции пресакральной нейрэктомии с применением Ho:YAG -лазера (рис.9,10,11): I этап операции. В асептических условиях производили вхождение центральным троакаром в околопупочной области (10 мм), создается пневмоперитонеум С02 - 4,5 л., вволяли дополнительные манипуляторы в надлобковой области под контролем лапароскопа (по 5 мм). Производили осмотр органов малого таза и коррекцию выявленной гинекологической патологии. II этап операции. Пациентку в положении Тренделенбурга наклоняли влево, при этом кишечник перемещается влево и вверх, и брюшина над мысом крестца становится доступна обзору. Вскрывали париетальный листок брюшины над мысом крестца при помощи Но:УАС-лазера мощностью 10 Вт в контактном режиме или ножницами, разрез продолжали к копчику на 4 -5 см. Затем прослеживали ход мочеточников и внутренних подвздошных сосудов с обеих сторон, отсепаровывали ткани при помощи тупого диссектора для обнажения пресакрального нерва, верхнего подчревного сплетения и срединных сакральных сосудов. При необходимости гемостаз осуществляли Ho:YAG лазером по бесконтактной методике мощностью 10-15 Вт. Производили фиксацию пресакрального нерва мягким зажимом (в случае если нерассыпной тип ветвления) и пересечение его с помощью HorYAG-лазера по контактной методике мощностью 10-15 Вт. Затем иссекали и производили вапоризацию пресакральной клетчатки с волокнами верхнего подчревного сплетения до уровня копчика Но:УАО-лазером по бесконтактной методике мощностью 10-15 Вт. Разрез брюшины не зашивается. Производили контроль гемостаза и санацию малого таза. Техника лапароскопической абляции крестцово-маточных нервов применением Ho:YAG -лазера (по традиционной методике): I этап операции такой же как при пресакральной нейрэктомии. II этап операции. Матку отклоняют кпереди с помощью манипулятора и визуализируют крестцово-маточные связки. Производят лазерную деструкцию волокон нервов, проходящих в крестцово-маточных связках с обеих сторон в поперечном направлении в месте слияния крестцово-маточных связок с нижним маточным сегментом на протяжении 1 см Ho:YAG лазером по бесконтактной методике мощностью 15 Вт (рис. 12,13). Техника лапароскопической абляции крестцово-маточных нервов применением Ho:YAG -лазера (по новой методике): I этап операции такой же как при пресакральной нейрэктомии. II этап операции абляции крестцово-маточных нервов по новой методике, отличается тем, что на всем протяжении участка между поперечными абляциями перпендикулярно их поверхности выполняют дополнительную абляцию в куполообразном направлении по нижнему маточному сегменту. Производят контроль гемостаза, санацию малого таза (схема 2, рис.14).
