Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления об этиологии, патогенезе, классификации, диагностике и лечении аденомиоза (обзор литературы) 12
1.1. Актуальность аденомиоза на современном этапе 12
1.2 Классификация аденомиоза и сочетанных гиперпластических процессов 14
1.3 Диагностика аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия и миометрия 16
1.4 Лечение аденомиоза 21
1.5 Заключение 37
Глава 2 Материал и методы исследования 39
2.1 Клинический материал исследований 39
2.2 Дополнительные методы обследования пациенток с аденомиозом и сочетанной патологией эндо - и миометрия 41
2.3 Оценка качества жизни пациенток 43
2.4 Специальные методы исследования 50
2.4.1. Содержание в сыворотке крови гормонов и онкомаркеров 50
2.4.2 Определение биохимических показателей сыворотки крови и состояния свертывающей системы крови 52
2.5 Математические методы анализа полученных результатов 53
Глава 3 Клиническая характеристика больных 54
3.1 Результаты собственных клинических наблюдений 68
3.2 Результаты определения опухолевых маркеров СА-125, РЭА, С А 19-9 до консервативного гормонального лечения 74
3.3 Характеристика биохимических и гормональных показателей крови 75
3.4. Данные УЗИ, гистероскопии и патоформологического исследования биоптатов
Глава 4 Результаты терапии в динамике 84
4.1 Характеристика менструальной кровопотери, менструальной функции, болевого индекса в динамике 84
4.2 Оценка болевого индекса в динамике лечения 91
4.3 Показатели гемоглобина, железа и ферритина сыворотки крови в динамике 93
4.4 Изменение объема матки, диаметра миоматозных узлов и величины срединного М-эхо у обследованных больных в динамике 99
4.5 Морфологическая характеристика эндометрия в динамике 107
4.6 Динамика показателей онкомаркеров при терапии ЛНГ-ВМС 111
4.7 Оценка побочных эффектов, на фоне применения ЛНГ - ВМС 114
4.8 Характеристика липидограммы в динамике 117
4.9 Параметры гемостазиограммы в динамике 120
4.10 Динамика гонадотропних гормонов 122
4.11 Динамика стероидных гормонов 124
4.12 Динамика показателей ТТГ и свободного Т4 127
4.13 Оценка качества жизни обследованных больных 128
ГЛАВА 5 Обсуждение результатов 131
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 144
- Диагностика аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия и миометрия
- Дополнительные методы обследования пациенток с аденомиозом и сочетанной патологией эндо - и миометрия
- Результаты собственных клинических наблюдений
- Характеристика менструальной кровопотери, менструальной функции, болевого индекса в динамике
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время проблема генитального эндометриоза приобрела особую значимость в связи с неуклонным ростом этого патологического процесса в структуре гинекологической заболеваемости. Частота его колеблется от 12% до50% у больных репродуктивного возраста [72, 9, 18, 121, 136]. На III Мировом конгрессе по эндометриозу в Брюсселе (1992), это патологическое состояние стали рассматривать в качестве новой болезни цивилизации [30].
Распространенной локализацией является аденомиоз, удельная частота которого достигает 53-80% в структуре эндометриоза [27, 30, 119, 100].
Проблема аденомиоза имеет особую актуальность для пациенток репродуктивного возраста, так как заболевание сопровождается значительными нарушениями менструальной и генеративной функций[38]. Контингент этих больных относится к особо страдающим. Тяжелые болевые приступы, изнуряющие, приводящие к анемизации, маточные кровотечения, расстройство функций жизненно важных органов и систем, снижающие трудоспособность и качество жизни больных, определяют не только медицинское, но и социальное значение этой проблемы [18, 129].
За последние годы предложено множество различных консервативных и оперативных методов лечения аденомиоза, однако не существует единого алгоритма, определяющего стратегию и тактику ведения его. Хирургический метод является основным, и в настоящее время большинство гинекологов считают его единственно радикальным в лечении эндометриоидных пораже-ний[36, 14, 9, 129]. При эндометриоидной болезни, адаптация к хирургическому стрессу протекает на пределе физиологических возможностей: выявляется дисфункция показателей иммунной и биохимической систем при наличии длительного болевого синдрома в послеоперационном периоде, возможна неблагоприятная реакция адаптации [33, 19]. Примечательно, что при начальных стадиях заболевания возможен дифференцированный подход в ле-
чении у не реализовавших свою репродуктивную функцию больных адено-миозом, ассоциированным с лейомиомой матки небольших размеров и гиперпластическими процессами эндометрия.
В настоящее время не существует единого алгоритма, определяющего стратегию и тактику терапии этих больных, при этом гормональная терапия занимает ведущее место. Разработка новых современных препаратов расширила возможности консервативного лечения аденомиоза, при этом ведущее место занимает гормональная терапия. Наибольшую практическую ценность из всего арсенала препаратов в настоящее время представляют агонисты го-надотропин-рилизинг гормонов, антигонадотропины, антигестагены, прогес-тагены. Указанные препараты зарекомендовали себя как высоко эффективные в лечении начальных проявлений эндометриоза и у больных репродуктивного возраста, не выполнивших генеративную функцию. Однако применение системной гормонмодулирующей терапии сопровождается рядом нежелательных эффектов: прибавка массы тела, гирсутизм, диспепсические явления, уменьшение либидо, аллергические реакции, уменьшение размеров молочных желез, остеопороз, акне вульгарне, потливость [19, 113, 101, 186]. У больных эндометриозом, кроме того, более выражено их влияние на паренхиматозные органы [9, 116, 135].
Левоноргестрел-рилизинг система «Мирена» обладает основным локальным действием на эндометрий, минимизированным системным и значительно низким числом побочных эффектов: отсутствуют эстрогензависимые реакции, воспалительные заболевания органов малого таза [1, 2, 48, 147], вместе с тем получены хорошие результаты лечения вторичной дисменореи и меноррагий [135,196].
В доступной литературе данные о применении «Мирены» для лечения аденомиоза немногочисленны и противоречивы. Отсутствует научно- обоснованная информация об особенностях лечебного воздействия ЛНГ-ВМС «Мирена» на течение аденомиоза различной степени распространения, ассо-циорованного с лейомиомой матки небольших размеров и гиперпластиче-
7 скими процессами эндометрия у больных репродуктивного и перименопау-зального возрастов, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности консервативной терапии аденомиоза и со-четанных гиперпластических процессов матки в репродуктивном и периме-нопаузальном периодах путем применения левоноргестрел внутриматочнои системы.
Задачи исследования
Изучить воздействие ЛНГ-ВМС на менструальную функцию, интенсивность болевого синдрома, размеры узлов лейомиомы и структуру эндометрия у больных аденомиозом и сочетанными гиперпластическими процессами матки в динамике.
Установить влияние ЛНГ-ВМС на показатели НЬ, сывороточного железа, ферритина, уровней гонадотропных и стероидных гормонов, он-комаркеров в процессе лечения.
Изучить частоту побочных реакций и возможных осложнений и их выраженность при использовании ЛИГ - ВМС в сравнении с а - ГнРГ у обследованных больных.
Оценить качество жизни больных аденомиозом, ассоциированным с гиперпластическими процессами матки в динамике, на фоне терапии ЛНГ-ВМС.
Объем и объект исследования
Проведено обследование и наблюдение 69 больных репродуктивного и перименопаузального возрастов с аденомиозом и его сочетанием с лейомио-мой матки и гиперпластичсекими процессами эндометрия, получавших лечение ЛНГ-содержащей рилизинг-системой «Мирена».
У 72 пациенток с указанным патологическим процессом, использовалась терапия а - ГнРГ «Золадекс».
8 Комплексное обследование и лечение больных осуществлялось на базе гинекологического отделения СККЦ СВМП, Центра планирования семьи и репродукции Краевого клинического консультативно-диагностического центра, гинекологического отделения МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Ставрополя. Все клинические исследования, математический анализ выполнены лично автором, под руководством заведующих структурными подразделениями, отделений функциональной диагностики, клинической лаборатории.
Новизна исследования
Получены новые данные о лечебном эффекте ЛНГ-ВМС у больных аденомиозом I-II степени распространения и его сочетанием с гиперпластическими процессами эндометрия и миометрия.
Представлены сведения о влиянии ЛНГ - ВМС на менструальную функцию, болевой синдром, размеры узлов лецомиомы матки на фоне терапии ЛНГ-ВМС.
Проведена оценка воздействия ЛНГ - ВМС на показатели онкомарке-ров, стероидных гормонов и гематологические в динамике лечения.
Получены данные о наличии побочных эффектов и их выраженность, в процессе терапии ЛНГ - ВМС у больных аденомиозом, ассоциированным с гиперпластическими процессами матки.
Получены новые данные при оценке качества жизни указанного контингента больных, с помощью специального опросника SF-36.
Ожидаемые результаты
На основании выполненных исследований получены данные об изменении уровней онкомаркеров, параметров гормонов сыворотки крови, при аденомиозе и сочетанных патологических состояниях, в динамике на фоне лечебного применения «Мирены».
Установлена эффективность и приемлемость ЛНГ-ВМС «Мирена» в сравнении с другими методами терапии.
Показаны преимущества ЛНГ-ВМС «Мирена» для использования у больных с аденомиозом и сочетанными гиперпластическими процессами.
Получены данные о побочных реакциях в период использования ЛНГ ВМС при аденомиозе и гиперпластических процессах эндометрия и миометрия.
Практическая значимость
Полученные результаты позволили разработать рекомендации для практического здравоохранения о возможном использовании ЛНГ - ВМС «Мирена» для консервативного лечения аденомиоза, ассоциированного с гиперпластическими процессами матки с учетом возможных побочных эффектов.
Оценка динамики результатов онкомаркеров, гормонов крови, УЗ -критериев, позволила осуществлять мониторинг проводимой терапии.
Выполненные исследования позволили подтвердить возможность использования «Мирены» в терапии аденомиоза и сочетанных гиперпластических процессов эндометрия и миометрия как противорецидивное лечение в позднем репродуктивном периоде и в перименопаузе, а также для профилактики и лечения анемии.
Основные положения, выносимые на защиту
На фоне применения ЛНГ-ВМС изменяется характер менструальной функции и величина кровопотери, нормализуются показатели НЬ, сывороточного железа и ферритина, уменьшаются болевой индекс, объем матки.
ЛНГ-ВМС приводит к стабилизации размеров узлов лейомиомы, снижает величину М-эха, обладает супрессивным действием на эндометрий.
У больных аденомиозом, ассоциированным с гиперпластическими процессами матки, происходит улучшение показателей физического и психологического компонентов здоровья, что повышает уровень качества жизни.
Личное участие автора в разработке проблемы
В ходе выполнения настоящей работы автором лично осуществлено: - планирование исследования;
подбор больных основной (69 чел.) и контрольной (72 чел.) группы;
введение в полость матки пациентам основной группы ЛНГ ВМС «Мирена»;
Пайпель-биопсия эндометрия (141 исследование);
наблюдение больных в процессе лечения, ведение индивидуальных карт пациентов на бумажном и электронном носителях;
анализ результатов клинико-лабораторных исследований на фоне терапии;
математическая обработка полученных результатов;
подготовка иллюстративного материала;
публикация основных результатов исследований (6 работ в соавторстве с научным руководителем д.м.н. профессором Гаспарян С.А.)
Апробация диссертационного материала
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на Ставропольской Краевой научно-практической конференции акушеров - гинекологов (г. Кисловодск, 2005, 2006), Городской клинической конференции акушеров-гинекологов (г. Ставрополь, 2006), VII и VIII Всероссийских научных Форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006). Обсуждение диссертации состоялось на заседании апробационной комиссии СтГМА.
Внедрение результатов в практику
Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения гинекологии МУЗ «Городская клиническая больница №4» г.Ставрополя; гинекологического отделения МУЗ «Городская поликлиника №1» г. Ставрополя; отделения гинекологии МУЗ «Ессентукский родильный дом», отделения гинекологии Негосударственного учреждения здравоохранения железнодорожная отделенческая больница станции Минеральные Воды.
Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии (СтГМА).
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ, в том числе: одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ, пять в сборниках научных трудов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Библиография включает 206 источников литературы, в том числе 92 отечественных и 114 зарубежных. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 33 рисунками.
Автор выражает глубокую признательность за оказанную помощь и творческую поддержку при выполнении данной работы своему учителю и научному руководителю - доктору медицинских наук, профессору Гаспарян Сусанне Арташесовне, главному врачу МУЗ «Городская поликлиника №1» к.м.н. К.В. Хурцеву, доценту кафедры патологической анатомии СтГМА к.м.н. И.В. Касторной, зав. Центром планирования семьи и репродукции СКККДЦ к.м.н. Е.Г. Бакулиной, зав. отделением функциональной диагностики СКККДЦ к.м.н. В.Г. Калашникову; зав. отделением клинической лаборатории СКККДЦ к.м.н. В.П. Бондаревой, сотрудникам огделения гинекологии СКЦ СВМП, МУЗ «городская поликлиника №1» и Центра планирования семьи СКККДЦ, врачам отделения эндоскопии, функциональной диагностики, клинической лаборатории СКККДЦ.
Диагностика аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия и миометрия
Диагностика аденомиоза представляет сложную задачу для клиницистов. Трудности диагностики связаны с большим разнообразием клинических проявлений заболевания, обусловленных значительным числом случаев сочетания аденомиоза с другими видами доброкачественной патологии эндо - и миометрия. Особую актуальность приобретает использование высокоинформативных методов инструментальной диагностики для установления формы и степени тяжести аденомиоза, особенно на начальных стадиях заболевания.
Клинические проявления аденомиоза чрезвычайно вариабельны и зависят от возраста больных, длительности течения заболевания, локализации патологического процесса, площади поражения, наличия сопутствующих гени-тальных и экстрагенитальных заболеваний [9, 53, 30]. Классическими симптомами аденомиоза являются: - Дисменорея, по мнению большинства клиницистов, встречается у 64-95 % больных [56, 88, 26, 72, 9, 15, 19]. В начальный период заболевания боли носят циклический характер, связаны с менструацией. По мере прогрессирования заболевания цикличность нарушается, боли существуют в течение длительного времени, и приобретают характер хронического болевого синдрома [75, 50]. Выраженность болей при адено-миозе находиться в прямой зависимости от формы поражения, глубины распространения в подлежащий миометрий, вовлечения крестцово-маточных святок. Боли сильнее выражены при узловой форме [70, 185]. Вместе с тем, по мнению Савельевой Г.М. (1997), не всегда наблюдается корреляция между размером очага поражения и клинической картиной заболевания [57]. - Нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи (56,1 -86,6%), [71, 87]. Пред - и постменструальные кровяные выделения из половых путей, которые связаны с опорожнением гетеротопических очагов в матку- 35,2-56,9% [71,20, 30]. Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе по сравнению с узловым [19]. - Диспареуния - встречается у 26-79% больных, страдающих аденомио-зом [64,16,125]. - Изменение размеров матки в динамике менструального цикла, обу словлено увеличением застойного полнокровия органов малого таза в фазу секреции и уменьшением в фазу пролиферации. [30].Однако, по мнению Сметник В.П. и соавт. (1999), этот признак не является посто янным, и оценка его нередко носит субъективный характер [67]. - Несмотря на выраженность проявлений, чувствительность клиниче ских методов обследования составляет не более 50-60%, специфич ность - 10-18%, это свидетельствует о необходимости использования вспомогательных лабораторных и инструментальных методов исследо вания в диагностике аденомиоза [6]. Особое место в диагностике аденомиоза занимает" ультрасонография. По данным М.М. Дамирова с соавт. (1993), Шнайдермана М.С. (2000), диагностическое значение ультрасонографии в выявлении внутреннего эндомет-риоза варьирует от 44% до 92%, однако по результатам исследований Сайед Муштак Ахмеда (1998), чувствительность метода достигает лишь 44% [28; 60; 89]. В.Н. Демидов и соавт. (1996), отмечают, что точность диагностики аденомиоза, пропорциональна степени его поражения и колеблется от 65,4% до 92,3% [31]. А.И.Давыдов (1989) установил прогностическое значение различных акустических критериев аденомиоза: кистозные структуры в стенках матки отмечены в 53,8% случаев, округлость ее формы в 73,6%, увеличение передне-заднего размера - 96,2% [25]. L. Fedele, S. Bianchi, Dorta (1992) эхографический диагноз узловой формы аденомиоза поставили с использованием трансвагинального датчика при наличии неоднородной области в миометрии с нечеткими контурами, содержащие анэхогенные лакуны различного диаметра [126]. По данным Демидова и соавт.(1996) признаками внутреннего эндомет-риоза являются следующие [31]: - появление в миометрии отдельных участков повышенной эхогенности; - зазубренность и неравномерность толщины базального слоя эндометрия; - преимущественное увеличение переднезаднего размера матки и асимметричное утолщение одной из ее стенок; - наличие в зоне повышенной эхогенности округлых анэхогенных включений диаметром 2-5 мм, а также жидкостных полостей диметром 6-33 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь; - повышение эхогенности в зоне переднего фронта образования и понижение в области дальнего; - выявление близко расположенных, повышенной и пониженной эхогенности, полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования.
Дополнительные методы обследования пациенток с аденомиозом и сочетанной патологией эндо - и миометрия
С целью реализации поставленных задач нами было проведено обследование и лечение 141 больной с установленным диагнозом аденомиоза в сочетании с гиперпластическими процессами эндо- и миометрия, находящихся на амбулаторном лечении в центре планирования и репродукции Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра, гинекологическом отделении СКЦ СВМП, гинекологическом отделении МУЗ «Городская поликлиника №1», г. Ставрополь.
Пациентки разделены на 2 группы в зависимости от гормонального препарата, которым проводилась терапия: первая - 69 человек, где для лечения использовалась левоноргестрел содержащая внутриматочная система, вторая - 72 человека, где применялся агонист гонадотропин-рилизинг гормона «Золадекс». Левоноргестрел рилизинг систему вводили внутриматочно в первые пять дней менструального цикла. Лечение а-ГнРГ- «Золадексом» -3,6мг подкожно в переднюю брюшную стенку, проводили в первые пять дней менструального цикла, далее 1 раз в 28 дней, на протяжении 6 месяцев наблюдения
Специальное клиническое обследование с углубленным изучением нейро-эндокринной ситемы, гормонального гомеостаза, системы гемостаза, обмена железа, анатомических особенностей и функции половой системы проведено у 141 пациентки с аденомиозом и сочетанным патологическим процессом эндометрия и миометрия.
При изучении анамнестических данных проводили анализ особенностей преморбидного фона, наследственности, перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. При этом особое внимание было уделено изучению перенесенных заболеваний в различные периоды жизни: детские инфекции, соматические и гинекологические заболевания и оценке их выраженности. Отмечались ранее+проведенные методы консервативной гормональной терапии, с уточнением времени, длительности и режима введения.
Тщательно были изучены специфические функции женского организма: менструальная (возраст менархе, период становления менструальной функции, длительность и объем менструальных, кровотечений, наличие болевых ощущений). При наличии нарушений выясняли характер и длительность их. Репродуктивная система оценивалась по количеству беременностей, их течению, исходу, наличию осложнений, особенностям родов и послеродового периода. Изучение истории настоящего заболевания включало предъявляемые жалобы, время возникновения, особенности клинического течения, характер и объем проведенного консервативного гормонального лечения, и его эффективность, наличие других гинекологических заболеваний. При клиническом обследовании проводили общий осмотр, оценку телосложения и конституциональных особенностей, состояния молочных желез, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, пищеварительной, нервной, эндокринной систем. Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки, особенностей заднего свода с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования. Обращали внимание на размеры матки, характер поверхности, консистенцию, форму, подвижность, болезненность, состояние перешейка матки, крестцово-маточных связок, придатков матки (величину, подвижность, болезненность, консистенцию). Бимануальное исследование проводили в динамике менструального цикла. Для большей объективности считали целесообразным проведение ректо-ваґинального исследования. Из лабораторных методов исследования были использованы как рутинные (клинический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологическое исследование влагалищного отделяемого, онкоциотология (PAP - smear test), анализ биохимических параметров и гемостизиограммы, глюкоза крови, исследование сыворотки крови на содержание гормонов), так и современные высокоинформативные специальные методы - ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование органов малого таза, гистероскопия, пайпель - биопсия эндометрия. Все женщины осматривались терапевтом, при необходимости осуществлялись консультации другими специалистами. В процессе обследования всем больным перед назначением консервативной гормональной терапии и через 3, 6, 12 месяцев проводилось ультразвуковое исследовайие гениталий, гистероскопия, Пайпель-биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием. Ультразвуковое исследование выполняли в отделении функциональной диагностики СКККДЦ г. Ставрополя (зав. отделением, к.м.н. Калашников В.Г.) на аппарате Aloka 2200, относящимся к системе контактного сканирования с конвексным и линейным датчиками частотой 3,5 Мгц (для исследования методикой наполненного мочевого пузыря) и 7,5 Мгц (при вагинальном сканировании), в динамике менструального цикла. Трансабдоминальное исследование осуществляли серией продольных, поперечных и косых сканирований, позволяющих измерить отражения от эндометрия (М-эхо), длину, ширину, передне -задний размер матки; толщину и симметричность стенок матки, структуру миометрия, лучше всего визуализируюмую в секреторную фазу цикла, в ближайшие дни перед менструацией; контур матки, объем матки.
Результаты собственных клинических наблюдений
В настоящем разделе, представлена характеристика изменений клинических показателей, динамика уровней гормонов, онкомаркеров, липидо-граммы, основных показателей гемостазиограммы, ультразвуковых параметров, морфологических изменений эндометрия у больных аденомиозом и со-четанной патологией эндометрия и миометрия, в процессе терапии ЛНГ ри-лизинг системой и а-ГнРГ.
После предварительного обследования и исключения противопоказаний (в соответствии с критериями ВОЗ, 1996г). ЛНГ - ВМС была введена в первые 7 дней менструального кровотечения. Затруднений при введении системы не наблюдалось. В контрольной группе пациентам в первые пять дней менструального цикла введен «Золадекс»(3,6 мг) подкожно в переднюю брюшную стенку. Периодичность введения «Золадекса» далее составила 1 раз в 28 дней, на протяжении 6 месяцев терапии и наблюдения.
Результаты лечения изучены у 141 пациентки (69 основной и 72 контрольной групп). Длительность наблюдения составила 12 месяцев.
Проведен анализ 564 менструальных циклов у больных основной и контрольной групп. Нашими исследованиями подтверждена высокая контрацептивная эффективность (100%) ЛНГ - ВМС. У больных не было ни одного случая наступления беременности, удаления ВМС по медицинским показаниям и экспульсий в процессе терапии и наблюдения.
Нарушения самочувствия, относящиеся к настоящему заболеванию, вынудившие больных обратиться за медицинской помощью, сводились, в основном, к следующим жалобам: боль в низу живота, значительное усиление болей во время полового акта и в период менструаций, различные нарушения менструального цикла. В процессе терапии нами отмечена положительная динамика в изменении структуры и характера основных жалоб пациенток.
Нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи перед началом лечения было выявлено у 124 (87,9%), более характерно для больных А и А+ГПЭ (42(93,3%) и 23 (92,0%) соответственно по группам.
У больных всех четырех клинических групп объем ежемесячной менструальной кровопотери превышал 100 баллов. По группам: А+Л - 143 балла, А+Л+ ГПЭ - 149 баллов..Значительное превышение этих показателей было у больных с А - 185 и А+ГПЭ - 214 баллов (выявлена статистически достоверная разница объема кровопотери в группах А и А+Л (р=0,002), аналогичные данные получены в группах А и А+Л+ГПЭ (р=0,003). Кровопотеря у пациенток в группе А+ГПЭ как в основной, так и в контрольной группах статистически достоверно превышала показатели в группе с А+Л (р=0,0004).
Снижение менструальной кровопотери отмечено уже в первые 3 месяца терапии. Снижение количества ежемесячно теряемой крови на 35,9% отмечено в основной , на 76,6% в контрольной с А. На 25,4% в основной и 71,0% в контрольной с А + ГПЭ. Если перед началом лечения наибольший объем кровопотери отмечен у пациенток с А и А+ГПЭ исоставил 185 и 214 баллов соответственно, через три месяца он составил 120,3 ±27,14 баллов в основной и 43,2 ± 11,02 баллов в контрольной группе с аденомиозом. У пациенток с А+ГПЭ - 165,2 ±22,97 б в основной и 58,3 ± 9,87 (табл. 4.1.1) В группе А+Л и А+Л+ГПЭ отмечено уменьшение кровопотери на 15,9% и 17,2% (основная ) и 70,6% и 76,3% - контрольная, соответственно, (р 0,01). Через 6 месяцев лечения в группе, где проводилась терапия а-ГнРГ у всех больных зафиксировано отсутствие менструальноподобных выделений. У пациенток, с ЛНГ-ВМС, уменьшение объема кровопотери отмечено в среднем на 50 %. Наибольшее снижение наблюдалось в группе с А и А+ГПЭ, объем кровопотери составил 75,4 ±17,4 и 80,2 ± 10,5 баллов, соответственно.
Характеристика менструальной кровопотери, менструальной функции, болевого индекса в динамике
Исходный уровень тестостерона в контрольной труппе составил 35,2 ± 12,2 нг/дл. За время наблюдения у пациенток отмечалась тенденция к снижению показателя тестостерона к 6 месяцу лечения, уровень составил- 32,06 ± 10,2 нг/дл (ро-б=0,09), который к 12 месяцам наблюдения находился на том же уровне - 28,7 ± 8,7 нг/дл (Рб-і2=0,08).
Через 12 месяцев наблюдения, получены достоверные отличия в показателях эстрадиола в основной и контрольной группах. Уровень эстрадиола у пациенток в основной группе значимо превышал показатели контрольной (р=0,000008). Достоверных отличий по показателям прогестерона крови между двумя группами, нами не выявлено (р 0,05). Уровень тестостерона крови в основной группы, статистически достоверно превышал показатель в контрольной группе (0,000017).
Следовательно: В основной группе происходит транзиторное понижение эстрадиола к 6 месяцу лечения, с последующей нормализацией показателей На фоне лечения ЛНГ - ВМС не происходит достоверно значимых изменений прогестерона Показатели тестостерона имеют тенденцию к повышению к 12 месяцу лечения левоноргестрел рилизинг системой Анализ динамических показателей уровней тиретропного гормона (ТТГ) у обследуемых пациенток выявил, что исходный уровень ТТГ в сыворотке крови у пациенток основной группы составил в среднем 1,48 ± 0,99 мМЕ/мл. За время наблюдения у пациенток не выявлено статистически значимых изменений, хотя отмечалась тенденция к некоторому повышению показателей к 6 месяцу наблюдения, сто составило - 2,3 ± 0,39 мМЕ/мл, однако эти данные были не достоверными (ро 0,05) и соответствовали норматив 128 ным значениям. К 12 месяцу отмечалась тенденция снижения уровней ТТГ -1,9 ± 0,58 мМЕ/мл, соответствовало нормативным значениям (рб-і2=0,00007). В контрольной группе, аналогичные данные получены при анализе показателей ТТГ. Исходные показатели составили - 1,57 ± 0,93 мМЕ/мл, через 6 месяцев отмечена не достоверное повышение показателей ТТГ - 2,47 ± 0,41 мМЕ/мл (ро-б 0,05), с незначительным снижением уровня ТТГ к 12 месяцу наблюдения — 2,15 ± 0,49 мМЕ/мл , (рб.і2 0,05). По истечению 12 месяцев при статистической обработке выявили достоверные отличия в показателях ТТГ между основной и контрольной груп-пах,р=0,04. Исследование показателей свободного Т4 в крови не выявило статистически значимый изменений как в основной, так и в контрольной группе. Через 12 месяцев отмечена незначительная тенденция к снижению показателей св.Т4 в обеих группах, в пределах нормативных значений (р6-і2=0,22; р6_ 12=0,06)- 1,40 ± 0,25 нг/дл в основной группе, 1,36 ± 0,21 нг/дл соответственно в контрольной(р 0,05). Следовательно: - При анализе показателей ТТГ и свободного Т4, нами не выявлено статистически значимых изменений в течение 12 месяцев наблюдения. Исследование качества жизни проведено путем одномоментного изучения состояния пациентов с помощью опросника через 12 месяца, после проведенного лечения. , Диспареуния перед проведением лечения встречалась в 66,6% (46) случаев наблюдения в основной группе, в 62,5% (45) в контрольной. Через 12 месяцев лечения наблюдалось достоверное уменьшение диспареунии в основной - 8,6%(6), 11,1%(8) в контрольной,(р 0,001). Темпы уменьшения диспареунии в основной и контрольной группах были одинаковы, (р 0,05). Через 6 месяцев лечения а-ГнРГ отмечены приливы у 61 (84,72%) пациенток. Преходящую головную боль, умеренную бессонницу, эмоциональную лабильность наблюдали у 26 (36,11%) пациенток в контрольной группе. На фоне применения «Мирены» не были отмечены данные симптомы. При изучении массы тела в процессе терапии, нами не было выявлено изменений индекса массы тела (ИМТ). В основной группе исходно ИМТ составлял - 24,4 ± 2,3, в контрольной - 28,0 ± 2,8. Через 12 месяцев лечения, не выявлено достоверного увеличения ИМТ в обеих группах. В основной составил - 24,6 ± 2,5, в контрольной - 28,1 ± 2,9 соответственно (р 0,05). Медианы параметров физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RP), интенсивности боли (PI), общего состояния здоровья (GH), характеризующих физический компонент здоровья, составили в основной группе 73; 78; 89; 84, в контрольной группе - 60; 49; 53; 42 баллов соответственно. Медианы параметров психического здоровья (МН), ролевого эмоционального функционирования (RE), социального функционирования (SF), жизненной активности (VT), характеризующих психический компонент здоровья, у пациенток, получающих терапию ЛНГ-ВМС составил - 83,1; 77; 74; 90, в группе контроля- 62; 53; 64 и 58 баллов соответственно. Интегральный показатель качества жизни в группах больных основной группы и группы контроля, составил 648,1 и 441,0 баллов соответственно, рисунок 33. Сравнительный анализ показал наличие статистически значимых различий в основной и контрольной группе, по интегральному критерию качества жизни (Р 0,001), так и по каждой из его составляющей (Р 0,001 для всех сравнений).
![Динамика показателей качества жизни женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом, в процессе лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4392/184659.png "Динамика показателей качества жизни женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом, в процессе лечения [Электронный ресурс] Усольцева Елена Николаевна")
