Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Взаимоотношение основных факторов в развитии репродуктивной системы
1.1. Особенности гормональных взаимоотношений в пубертатном периоде стр. 9
1.2. Основные механизмы эритропоэза и его регуляции стр. 14
1.3. Железодефицитная анемия в подростковом возрасте стр. 20
Глава 2. Материал и методы обследования
2.1 Общая характеристика обследованных девушек-подростков стр. 33
2.2. Клинические и антропометрические исследования стр. 34
Глава 3. Особенности клинико-анамнестических данных у девушек-подростков с анемией стр. 46
Глава 4. Результаты собственных исследований
4.1. Особенности феррокинетики у девушек-подростков с анемией стр. 57
4.2. Особенности физического и полового развития у девушек-подростков с анемией стр. 60
4.3. Особенности гормонального статуса у девушек-подростков с анемией стр. 70
4.4. Оценка эффективности предложенной схемы лечебной тактики и профилактики анемии у девушек-подростков с анемией стр. 76
Глава 5. Обсуждение результатов исследования стр. 85
Выводы стр.95
Практические рекомендации стр.97
Указатель литературы стр.98
- Основные механизмы эритропоэза и его регуляции
- Клинические и антропометрические исследования
- Особенности физического и полового развития у девушек-подростков с анемией
- Оценка эффективности предложенной схемы лечебной тактики и профилактики анемии у девушек-подростков с анемией
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Подростковый период является одним из критических в жизни человека по ряду причин. Во-первых, общеизвестно, что формирование и манифестация хронической патологии нередко происходит именно в подростковом возрасте. При этом у подростков еще не сформировано сознательное отношение к своему здоровью и чрезвычайно низка медицинская активность. Во-вторых, достаточно часто у них выявляются различные формы девиантного поведения. И, наконец, пубертатный период характеризуется «взрывом» сексуальной активности, обусловленным не только биологическими, но и социально-культурными факторами.
В последние десятилетия наблюдается значительный рост заболеваемости детей и подростков. Число здоровых детей, по данным разных исследований, в настоящее время не превышает 10% (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2000.; Сухарева Л.И., Куинджи Н.Н., 1998)
Отмечены высокие темпы роста числа таких заболеваний, как анемия (в 1,8раза), болезни эндокринной системы (в 1,9 раза), болезни системы кровообращения (в 1,5раза).
Заболеваемость среди девочек-подростков, в значительной степени связана с действием комплекса стрессогенных факторов, изменением реактивности организма, снижением адаптационных возможностей и систем защиты. В первую очередь это - нейроэндокринные, имунные нарушения, анемии, функциональные сдвиги в деятельности различных органов и систем. Именно этими причинами можно объяснить рост заболеваний репродуктивной системы начинающихся в детском и подростковом возрастах. Отклонения в становлении менструальной функции за последние годы увеличилось в 3,4 раза (Альбицкий В.Г., Баранов А.А., 1999).
Нарушения овариально-менструального цикла в подростковом возрасте часто сочетаются с анемией. Железодефицитная анемия широко распространена в детской популяции и является наиболее частой формой среди всех анемий детского возраста. По данным ВОЗ (1985) дефицит железа, в той или иной степени выраженности, имеется почти у 30% населения планеты. Однако истинная частота железодефицитной анемии в детской популяции неизвестна и по данным разных авторов распространенность ее колеблется от 5,0% до 54% (Бисярина В.П., Казакова Л.М., 1979; Калиничева В.И. и соавт., 1983; Малиевский О.А., 1994; Румянцев А.П. Токарев Ю.Н., 2000).
Выявленные масштабы распространения анемии диктуют необходимость оперативного проведения профилактических и лечебных мероприятий. Это имеет особое значение для здоровья девочек-подростков переходного возраста, так как прямо отражается на будущем репродуктивном статусе организма женщины. В данном случае проблема анемии девочек пубертатного возраста имеет самостоятельное социально - медицинское значение.
Цель исследования
Изучить состояние репродуктивного здоровья у девушек-подростков с анемией и выработать оптимальную тактику предупреждения и лечения сочетанной патологии с целью предотвращения последующих отклонений в репродуктивной функции и соматическом здоровье женщин.
Задачи исследования
-
Изучить анатомо-физиологические особенности физического и полового развития девушек-подростков с анемией.
-
Определить алгоритм обследования для девочек-подростков с анемией.
-
Выявить связь между эндокринными и гематологическими показателями.
-
Предложить комплекс лечебно-профилактических мероприятий по сохранению репродуктивного здоровья у девушек-подростков, предупреждению у них анемии.
Научная новизна
Впервые с применением комплекса современных методов исследования проведена оценка особенностей репродуктивного здоровья девушек-подростков с анемией, выявлена взаимосвязь эндокринных и гематологических показателей.
Предложены рациональные способы профилактики и лечения нарушения репродуктивного здоровья у девушек-подростков с анемией.
Практическая значимость работы.
Полученные данные позволяют выделить девушек-подростков с анемией в группу высокого риска по формированию нарушений функции репродуктивной системы. Выявлена взаимосвязь между гормональными и феррокинетическими показателями сыворотки крови. Разработан алгоритм обследования анемии у девушек-подростков. Обоснована тактика комбинированного лечения анемии у девушек-подростков с целью получения полной гематологической и клинической ремиссии с нормальными показателями феррокинетики.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Инициальным звеном в развитии анемии у девушек-подростков является наличие факторов риска.
-
Особенности течения пубертатного периода у девушек – подростков с анемией обусловлены нарушением нейроэндокринной регуляции и функциональными изменениями в системе гипоталамус – гипофиз - щитовидная железа – яичники.
-
Выявлена связь между эндокринными и гематологическими показателями.
-
В структуре гинекологической заболеваемости у девушек – подростков с анемией наибольший удельный вес занимают дисфункциональные маточные кровотечения и нейроэндокринные синдромы.
-
Обоснованы рациональные подходы к лечению анемии путем применения стандартной схемы антианемической терапии и гормональной коррекции нарушений овариально-менструальной функции. Получение полной гематологической и клинической ремиссии с нормальными показателями феррокинетики. Обязательность повторного обследования к началу репродуктивного периода с целью прегравидарной и переконцепционной подготовки девушек-подростков.
Личное участие соискателя в получении научных результатов
Работа выполнена на высоком научном уровне с применением новейших методов исследования. Исследования автора базируются на большом клиническом материале, результаты исследования проанализированы с помощью программы электронных таблиц «Биостатистика», что позволило получить достоверные данные. Клинические исследования, разработка методов профилактики и лечения девушек-подростков с анемией проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
Апробация работы
Основные положения работы и её результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН. На совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии (протокол №29) 22 мая 2007 года.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение.
Результаты исследования внедрены в работу поликлиник, женских консультаций, кабинета ювенолога при «Республиканском центре репродукции и планирования семьи», а также используется в работе подросткового гинеколога «Республиканского центра охраны здоровья подростков и студенческой молодежи». Полученные данные использованы при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров с клиническими ординаторами и курсантами ФПК и ППС ДГМА.
По материалам диссертации опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов, издана монография «Репродуктивный потенциал у девушек-подростков с анемией».
Структура и объём диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, результатов собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.
Работа изложена на 117 страницах компьютерного текста, включает 33 таблицы и 7 рисунков. Указатель использованной литературы включает 194 источника, из них 109 на русском языке и 85 на зарубежных языках.
Основные механизмы эритропоэза и его регуляции
Эритропоэз представляет собой постоянный и непрерывный процесс образования и восстановления клеток эритрона, главной функцией которых является снабжение тканей кислородом. Клеточная основа эритропоэза состоит из дифференциации, пролиферации и созревания эритроидных предшественников в костном мозгу с последующим выходом эритроцитов в циркуляцию крови.
Продолжающееся на протяжении всей жизни организма обновление клеток эритрона контролируется механизмами регуляции, которые поддерживают динамически устойчивое эритроцитарное равновесие. Центральное место в регуляции эритропоэза занимает эритропоэтин (ЭПО) -почечный гормон. Он обеспечивает поддержание необходимого объема эритроцитарной массы в соответствии с потребностями организма в кислороде (70, 84).
По химической структуре эритропоэтин представляет собой кислый гликопротеин с молекулярной массой около 34,00 0 дальтон. Ген ЭПО локализован на хромосоме 7qn-22 (192). В нормальных условиях эритропоэтин синтезируется в почках, перитубулярными клетками почечного интерстиция (90% всей продукции). 10-15% эритропоэтина синтезируется дополнительно в клетках печени (119). Основным стимулом его образования и секреции является потребность тканей в кислороде (Ог). Снижение 02 крови или увеличение потребности тканей в 02 приводит к повышенному образованию эритропоэтина; тогда как, повышение Ог или уменьшение потребности тканей в Ог уменьшат выработку эритропоэтина. Учитывая то, что главный сенсор Ог находится в почках, уровень продукции эритропоэтина определяется отношением между снабжением почек кислородом и потребностью их в нем (74). Эритропоэтин взаимодействует со специфическими рецепторами клеток-мишеней костного мозга, поддерживает пролиферативный пул эритроидных коммитированных предшедственников, укорачивает интермитотический период у делящихся клеток эритрона, ускоряет созревание неделящихся, уменьшает величину «неэффективного эритропоэза», предотвращает программированную гибель клеток (апоптоз), ускоряет освобождение ретикулацитов из костного мозга и превращение их в зрелые эритроциты.
В основе действия эритропоэтина на молекулярном уровне лежит увеличение синтеза мРНК в проэритробластах, что является первой ступенью последующего синтеза гемоглобина (70, 84).
Синтез и секреция эритропоэтина играют важную патофизиологическую роль в клинике «первичных» и «вторичных» нарушений эритрона, приводящих к изменению устойчивого эритроцитарного равновесия. При анемиях возникает патологическая регуляция эритропоэза, которая характеризуется изменениями продукции ЭПО. Повышенная продукция ЭПО при анемиях может быть компенсаторной, направленной на приспособление организма к изменениям оксигенации тканей и на приведение эритроцитарного уровня в соответствие с потребностями в 02. Пониженная продукция ЭПО может отражать снижение метаболических потребностей в Ог, как это имеет место при некоторых эндокринных дисфункциях (84).
Эндокринная система оказывает определенное влияние на эритропоэз. Оно осуществляется или путем изменения почечной продукции ЭПО или путем потенциирования действия ЭПО на ЭЧК. Наиболее выраженное воздействие на эритропоэз оказывают гормоны гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и половых желез. Механизмы действия этих гормонов включают в себя такие эффекты, которые изменяют метаболизм и потребность тканей в кислороде или модулируют взаимодействие ЭПО с клетками-мишенями. Повышенная секреция или введение некоторых гормонов может вызывать развитие вторичной полицитемии, сопровождающейся повышенной продукцией ЭПО. При эндокринной недостаточности и пониженной секреции этих гормонов развиваются анемии, которые могут быть обусловлены уменьшенной продукцией ЭПО. Анемии при эндокринной недостаточности являются целесообразной ответной реакцией системы эритрон на снижение потребности организма в кислороде. (84).
Гормоны передней доли гипофиза непосредственно не стимулируют эритропоэз у нормальных и гипофизэктомированных животных, а обладают активирующим действием на соответствующие органы-мишени (153). Это приводит к увеличению секреции кортикостероидов, андрогенов и гормонов щитовидной железы, оказывающих стимулирующее влияние на эритропоэз. Так, кортизол, тестостерон и тироксин повышают эритропоэз у гипофизэктомированных животных и частично корригируют анемию после гипофизэктомии. Следует отметить, что комбинация этих гормонов более эффективна, чем введение отдельных гормонов.
Таким образом, анемия после удаления гипофиза возникает вследствие дефицита тропных гормонов и уменьшения гормональной активности их органов-мишений, при этом следует учитывать дефицит соматотропина, добавление которого при комбинироанной терапии кортикостероидами и тироксином приводит к полной коррекции анемии и восстановлению эритроидной клеточности костного мозга у гипофизэктомированных животных (159, 170).
Повышение эритропоэза у нормальных и полицитемических мышей наблюдается после введения пролактина гипофиза и плаценты. Введение этих гормонов одновременно с ЭПО оказывало синергическое действие на эритропоэз у полицитемических мышей (138, 144). Увеличение эритропоэтической активности плазмы мышей в последнем триместре беременности и в стадии лактации, очевидно связано с ростом уровня гонадотропинов, лактотропина и ЭПО. Повышенный эритропоэз во время беременности может быть связан и с секрецией плацентарного пролактина. (126, 190).
В основе механизма действия гипофизарных гормонов на эритропоэз лежит модуляция продукции и секреции ЭПО в почках (115). Угнетение эритропоэза после гипофизэктомии или гипопитуитаризме, повидимому, связано с уменьшением метаболической активности и потребностей тканей в Ог и, как следствие, уменьшением продукции ЭПО. Стимуляция эритропоэза после введения гипофизарных гормонов обусловлена повышением утилизации кислорода (Ог) вследствие повышенной секреции кортикостероидов и тиреодных гормонов: при этом возникает дефицит Ог в почках и запускается механизм выработки ЭПО. Кроме того, гонадотропины, стимулирующие секрецию андрогенов, оказывают анаболические эффекты на все клеточные системы организма, усиливая синтез белков, жиров и углеводов. Повышение анаболических процессов может стимулировать синтез ЭПО в почках путем повышения потребностей тканей в Ог (73).
Гипофункция коры надпочечников у пациентов с болезнью Аддисона и адреналэктомия у животных приводит к развитию умеренной анемии, которая корригируется заместительной гормонотерапией кортикостёроидами (159). Избыточная же продукция глюкокортикоидов при болезни Иценко-Кушинга приводит к развитию эритроцитоза. Изменение эритропоэза при гипо- и гиперфункции коры надпочечников связаны, по видимому, с влиянием кортикостероидов на клеточный метаболизм и потребности тканей в02.
Это влияние осуществляется посредством изменения почечной продукции ЭПО, и удаление надпочечников не нарушает способность реагировать на гипоксические стимулы повышением секреции ЭПО с усилением эритропоэза (158).
Литературные источники свидетельствуют о несомненном влиянии тиреоидных гормонов на эритропоэз. Как правило, при тиреоиднои недостаточности развиваются анемии, которые с физиологической точки зрения являются целесообразной ответной реакцией системы эритрон на понижение потребности организма в кислороде, продиктованные недостатком тиреоидных и половых гормонов. Умеренная анемия, корригируемая введением тиреоидных гормонов, наблюдается после тиреоидэктомии. Гипотиреоидизм характеризуется уменьшением скорости метаболизма, потребностей в кислороде и снижением продукции эритроцитов; заместительная терапия восстанавливает эти параметры и повышает эритропоэз. Однако, при гипертиреоидизме относительно редко развивается эритроцитоз. Вероятно, увеличение работы сердца и легких с характерными для гипертиреоидизма тахикардией и тахипноэ компенсируют повышенные потребности клеток в кислороде и увеличение количества циркулирующих эритроцитов в такой ситуации не является существенным (73). Удаление щитовидной железы не уменьшает повышенной выработки эритропоэтина при действии гипоксических стимулов.
Клинические и антропометрические исследования
Как в основной группе, так и в контрольной группе, обследования начинали со сбора анамнеза. При этом обращали внимание на следующие сведения: характер питания, социально-бытовые условия, взаимоотношения в семье, характер учебы, вредные привычки, занятия спортом, перенесенные инфекционные заболевания, операции, аллергические заболевания.
Особое внимание уделяли периоду полового созревания. Подробно изучался характер менструальной функции: возраст наступления менархе и установления регулярного цикла, продолжительность менструаций, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные). При наличии нарушения менструальной функции уточнялся год и месяц его возникновения, причины его вызвавшие, тип нарушения.
При сборе анамнеза в основной группе обращали внимание на время появления признаков анемии (появления слабости, изменения цвета кожных покровов, головокружения, обморочного состояния, одышки в покое и при нагрузке).
Антропометрические исследования девушек проводились по унифицированной методике А.Б. Ставицкой и Д.И. Арон (1959), которая включала измерение роста стоя, определение массы тела, измерение окружности грудной клетки и четырех размеров таза. Индекс массы тела (ИМТ) вычислялся по формуле Брея, предложенной в 1978 г. (89).
ИМТ =(масса тела, кг) / (длина тела, м)2
Взвешивание подростков проводилось на напольных весах типа НВ120-В. Рост стоя измеряли стандартным деревянным ростомером с металлической шкалой, окружность грудной клетки-прорезиненной сантиметровой лентой, четыре размера таза - акушерским тазомером.
Степень полового созревания девушек оценивался используя методику предложенную Л.Г.Тумилович и соавт. (1975), в основу которой положена цифровая (балльная) оценка степени развития каждого полового признака и их биологической значимости (табл.№1,3). Уровень биологического развития оценивался по полловой формуле и возрасту менархе (табл.№2).
Последовательность появления вторичных половых признаков при правильном течении полового созревания: первым признаком полового созревания является увеличение молочных желез; вторым - оволосение лобка, подмышечных впадин; третьим - появление первых менструаций.
Средний возраст менархе в выделенных клинических группах определен путем нахождения средней взвешенной величины, полученной в результате обработки индивидуальных карт и анкет обследуемых девушек-подростков.
Гинекологический возраст обозначали периодом от менархе до момента обследования.
Становление менструальной функции у девушек-подростков изучено на основании следующих признаков: возраста менархе, сезонности, длительности установления ритма менструации, продолжительности менструального цикла, количества дней менструации, интенсивности кровопотери, наличие болевого синдрома. Исследована распространенность различных форм нарушений менструальной функции.
Гинекологическое исследование начиналось с осмотра наружных половых органов. Оценивался характер оволосения ( по женскому типу -горизонтальная линия роста волос; по мужскому в виде треугольника с переходом на внутренние поверхности бедер и белую линию живота). Производился осмотр больших и малых половых губ, строение клитора, гимена, их окраски, цвета слизистой входа во влагалище, выделения из половых путей. Осмотр в зеркалах и бимануальное исследование производилось девушкам, живущим половой жизнью, и УЗИ всем девственницам. Оценивалось состояние слизистой (окраска, складчатость) и размеры влагалища, глубина сводов, форма, величина и консистенция наружного зева шейки матки, расположение матки, ее величина, подвижность, консистенция и наличие угла между шейкой и телом матки. При пальпации придатков уделялось внимание размерам и форме яичников, их консистенции, подвижности и наличию болезненности. При наличии белей проводили забор отделяемого из влагалища для микроскопии и бактериального исследования. О состоянии половых органов судили на основании гинекологического осмотра - вагинальное двуручное у девушек, живущих половой жизнью и ректоабдоминальное - у девственниц.
Ультразвуковое исследование осуществляли при помощи ультразвукового прибора «Ultra Mark - 4 Plus» (Япония) на 12-15 день менструального цикла по методике В.И.Кулакова и соавт. (1994). Обследование девушек проводилось в положении лежа на спине с предварительно подготовленным кишечником и наполненным мочевым пузырем. Для лучшего акустического контакта с преобразователем, кожу на животе смазывали гелем. Обследование осуществлялось путем сканирования (перемещения) преобразователя по передней брюшной стенке нижней части живота. Сканирование вдоль оси тела обозначалось как продольное, а перпендикулярно к ней как поперечное. Возникающее на экране прибора изображение (эхограмма) соответственно плоскости движения преобразователя. Обычно обследование начинали с продольного сканирования. При этом определяли положение, матки, оценивали ее внутреннюю структуру (гомогенность, гетерогенность) и характер контуров (четкие, нечеткие, деформированные) измеряли длину, затем при помощи поперечного сканирования измеряли ширину матки. Особое внимание уделяли изучению области расположения придатков матки. При выявлении яичников определяли их размеры (длину, ширину, толщину), расположение по отношению к матке и стенкам малого таза. Оценивали их внутреннюю структуру и звукопроводимость.
Использовались результаты работ A.M. Стыгара (1984), A.Akita (1984) для установления факта овуляции по исчезновению доминантного фолликула. Проводился УЗ-мониторинг фолликулогенеза с интервалом 1-2 дня, начиная с 8-го дня менструального цикла. Оценивался интервал от дня исчезновения доминантного фолликула до первого дня последующей менструации. Регулярно овулирующими считали девушек, имеющих из трех циклов наблюдения, хотя бы в двух ультразвуковые признаки овуляции. Данное исследование проводили у девушек, имеющих гинекологический возраст два года и более.
О функциональном состоянии различных уровней репродуктивной системы, судили на основании тестов функциональной диагностики, радиоиммунологического определения концентрации в сыворотке крови следующих гормонов; фолликул о стимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), пролактин, тиреотропный (ТТГ), эстрадиол, прогестерон, кортизол, трийодтиронин (ТЗ), тироксин (Т4); ультразвукового исследования внутренних половых органов и щитовидной железы, а также по данным рентгенографии черепа, компьютерной томографии головного мозга (по показаниям).
У девушек-подростков проводилось обследование молочных желез пальпаторно, с надавливанием на соски.
Степень эстрогенной насыщенности организма оценивали по тестам функциональной диагностики: кольпоцитологическое исследование, измерение базальной температуры, симптом «зрачка». В нейтральном периоде наблюдаются базальные и парабазальные клетки, отражающие низкий уровень эстрогена в крови. В препубертатном и, особенно, в пубертатном периодах появляются и поверхностные клетки -в это время можно отметить циклические изменения цитологической картины, подсчитать кариопикнотическии индекс и его динамику. При нарушении менструальной функции и процессов полового созревания кольпоцитологическии метод исследования несёт большую диагностическую информацию.
Ректальная термометрия на протяжении нескольких месяцев позволяет получить данные о становлении менструальной функции, продолжительности отдельных фаз цикла, наличии и отсутствии овуляции. Изотермическая кривая указывает на отсутствие циклических изменений в яичнике, а следовательно и овуляции. Небольшая разница температуры (менее 0.4С) между фазами цикла свидетельствует о неполноценности желтого тела. Тенденция изотермической кривой смещаться в сторону 37С указывает на гипоэстрагенный фон организма; в то же время смещение ее к отметке 36,2-36,4С свидетельствуют о, возможно, избыточном эстрогенном фоне. Температурная кривая начинает приобретать двухфазный характер после 15-16 летнего возраста.
Особенности физического и полового развития у девушек-подростков с анемией
Известно, что физическое и половое развитие взаимосвяны и взаимообусловлены, существует тесная связь между функцией гипоталамуса и половых желез, с одной стороны, и характером физического развития - с другой (45).
С целью определения особенностей физического и полового развития у девушек-подросткой исследуемых групп, целесообразным явилось разделение девушек на возрастные промежутки: основная группа -46 девушек в возрасте 14-16 лет и 64 девушки в возрасте 17-19 лет, здоровая группа — 24 девушки в возрасте 14-16 лет и 26 девушек в возрасте 17-19 лет.
С целью определения физического развития девушек наиболее информативными являются показатели роста (длины тела), массы и окружности грудной клетки.
Девушки основной группы в возрасте 14-16 лет имели большую длину тела по сравнению со здоровыми сверстницами: 162,71±0,81 см против 160,59±0,88 см соответственно. Однако к 17-19 годам выявленные различия между группами выравниваются: основная группа - 163,22±0,92; группа сравнения-163,19± 1,36 (табл. 7). ,
Девушки с анемией в обоих возрастных интервалах имели меньшую массу тела (девушки 14-16 лет - 50,04±0,98, девушки 17-19 лет - 55,22±1,11) по сравнению со здоровыми сверстницами (52,42±1,09 и 58,69±1,21 соответственно) (табл. 8).
Коэффициент соотношения массы тела к длине тела, косвенно свидетельствующий о степени упитанности, почти не отличался в обеих исследуемых группах и показал что является величиной относительно постоянной (табл. 9).
Между усреднёнными показателями окружности грудной клетки (ОГ) основной группы и группой сравнения не наблюдалось существенных различий, которые составили у девушек 14-16 лет -79,02±0,43 и 79,72±0,48, у девушек 17-19 лет - 81,12±0,78 и 82,42±0,84 (табл.10).
Важной характеристикой физического и полового развития является развитие костного таза. Было установлено, что при сравнении основных размеров таза, полученных в результате обследования, не отмечено существенных различий между показателями обеих групп - подростков 14-16 лети 17-19 лет.
Средние показатели размеров таза у девушек-подростков обеих возрастных групп отражены в табл. 11, 12.
При развитии вторичных половых признаков характерна строгая последовательность их появления, что служит одним из критериев правильности течения периода полового созревания. Первый визуально обнаруживаемый признак полового созревания - увеличение молочных желез, затем появление оволосения на лобке, потом в подмышечных впадинах и на этом фоне наступает менархе. В нашем исследовании данные по стадиям развития вторичных половых признаков изложены в виде средневзвешенной величины балла каждого признака с учетом его биологической значимости по методике Л. Г. Тумилович и соавт. (1975).
Половое созревание девушек-подростков 14-16и 17-19 лет изучалось как в основной так и в контрольной группах (табл. 13 и 14).
При оценке балла полового развития (БПР) у девушек-подростков 14-16 лет, отмечено его снижение у девушек с анемией (10,49±0,17) по сравнению со здоровыми девушками (11,87±0,27), в основном за счет показателя характерезующего развитие молочных желез.
Степень развития вторичных половых признаков и общий БПР у девушек-подростков 17-19 лет с анемией не отличается от аналогичных показателей здоровых девушек, происходит выравнивание показателей обеих групп.
Критической точкой периода полового созревания и границей препубертатной и пубертатной фаз является менархе.
Средний возраст менархе практически одинаков у девушек-подростков обеих групп и составил: 12,98±0,11 и 12,86±0,24 соответственно (табл. 15).
Анализ среднего гинекологического возраста не показал достоверного отличия полученных показателей в выделенных возрастных интервалах (табл.16).
Полученные нами данные в процессе исследований показывают, что формирование физического и полового развития происходит с различной интенсивностью и в разные сроки. Таким образом у девушек-подростков основной группы отмечаются меньшая масса тела, степень развития молочных желез, отражающие насыщенность организма эстрогенами, что доказывает наличие сниженной активности яичников.
Результаты гинекологического обследования.
Наряду с физическим и половым развитием, важную роль играет и показатель развития половых органов, так как является реакцией периферических органов-мишеней на действие половых гормонов и, следовательно, отражает уровень функциональной активности гормонопродуцирующих органов репродуктивной системы.
Осмотр наружных половых органов позволил определить степень развития больших и малых половых губ, клитора, состояние входа во влагалище и степень выраженности девственной плевы. Состояние внутренних половых органов оценивалось на основании данных вагиноскопии, ректально-абдоминального и ультразвукового исследования.
У большинства девушек с анемией не было обнаружено заметных отклонений в развитии наружных половых органов. У 2-х девушек с отставанием общего физического развития отмечались недостаточно развитые большие и малые половые губы, более узкая половая щель, тонкая девственная плева, слабо выраженный клитор. У 3-х девушек с опережением общего физического развития отмечались достаточно выраженные большие и малые половые губы, сочная слизистая вульвы и влагалища, девственная плева и клитор выражены.
Данные ректально-абдоминального исследования девушек с анемией показали, что размеры матки и её положение не отличаются от таковых у здоровых девушек соответствующего возраста.
Эхографические параметры состояния внутренних половых органов.
С целью изучения состояния органов репродукции нами было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза у девушек-подростков. Эхографическое исследование проводилось неоднократно: в момент поступления в клинику, в период менструации, на 6-8, 20-23 дни менструального цикла. УЗИ было произведено всем девушкам обеих групп.
Результаты анализа биометрических параметров матки у девушек-подростков с анемией в сопоставлении с соответствующими данными здоровых девушек представлены в таблицах 17 й 18.
Оценка эффективности предложенной схемы лечебной тактики и профилактики анемии у девушек-подростков с анемией
В основе терапии ЖДА лежат этиологический и патогенетический принципы. Когда известны причины железодефицитного состояния, главным является их устранение. Ключевым компонентом в ведении большинства больных с анемией является патогенетическая терапия железосодержащими препаратами, особенно при ограниченных возможностях радикального устранения причин данного анемического синдрома. Необходимость своевременного восполнения дефицита железа не вызывает сомнений.
В настоящее время в распоряжении врача имеется огромное разнообразие лекарственных препаратов железа, имеющих различное количество в них железа, дополнительных компонентов, оказывающих влияние на фармакокинетику препарата. В связи с этим правильный выбор железосодержащего препарата является актуальным в практике врача. Существуют различные препараты для перорального применения, которые содержат двух- или трёхвалентное железо, а также кроме железа имеют в своем составе витамины. Эффективность препаратов определяется наличием в них двухвалентного железа, обладающего лучшей растворимостью.
Девушки основной группы получали препарат ферро-фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день до нормализации уровня гемоглобина, а в течение последующих 8-12 недель дозировалась поддерживающая терапия (по 1 капсуле 2 раза в день). Ферро-фольгамма является комплексным антианемическим препаратом, предназначенным для лечения железодефицитных состояний. Он содержит двухвалентное железо в виде простой соли сульфата железа, витамин В12, фолиевую и аскорбиновую кислоту. Наличие аскорбиновой кислоты способствует всасыванию железа в кишечнике и предохраняет его от перехода в трехвалентную форму. Витамин В12 и фолиевая кислота участвуют в образовании и созревании эритроцитов, тем самым увеличивая скорость образования гемоглобина. Первые 3-5 дней назначали половинную дозу железа, в связи с возможным развитием идиосинкразии к препарату. Эффективность лечения определяли по ретикулоцитарному кризу на 10 - 14 день применения препарата железа, нарастанию гемоглобина на 3 - 5 г/л в неделю.
Сбалансированное питание, в комплексном лечении ЖДА, является одним из определяющих факторов. Для нормального синтеза гемоглобина требуется наличие в пище белка, железа, меди, цинка, втаминов (С, В6). Железо находится в пище в трехвалентной форме и прежде чем абсорбироваться, оно должно быть восстановлено до двухвалентного, чему способствует низкий рН и аскорбиновая кислота. Из пищевых продуктов наиболее богаты железом сушеный чернослив, фасоль, печень говяжья, мясные продукты, гречневая крупа, горох, земляника, клубника, лук, салат, спаржа, тыква и др. Лучше всасывается железо, находящееся в гемовой форме (из мяса - 6%) и хуже - из растительной пищи (не более 0,2%).
С целью коррекции гормонального фона применялись синтетические прогестины (марвелон, бисекурин, нон-овлон), являющиеся препаратами выбора в лечении подростков (86). Лечение длилось 21 день, начиная с первого дня менструального кровотечения, с семидневным перерывом и продолжалось в течение последующих 3 месяцев (11, 49, 54, 86).
В 1997 году на заключительной Ассамблее ВОЗ был окончательно решен вопрос о возможности длительного использования синтетических прогестинов у подростков (WHO 1998).
Данные препараты оказывают регулирующее влияние на менструальный цикл, снижают частоту меноррагий, дисфункциональных маточных кровотечений, дисменорей (86, 167, 176).
Также, синтетические прогестины эффективны при 1-ой степени таких проявлений яичниковой гиперандрогении, как акне и гирсутизм, способствуют сохранению фолликулярного аппарата яичников и снятию напряжения в системе регуляции их функции (11).
При лечении ювенильных маточных кровотечений (ЮМК) была выполнена как остановка маточного кровотечения, так и нормализация менструальной функции.
С целью гемостаза пациенткам с ЮМК была проведена следующая консервативная терапия:
1. Введение окситоцина по 1 мл 1-3 раза в день — сокращающее матку средство.
2. Одно из кровоостанавливающих средств (викасол 1% по 2 мл в/м, дицинон). Особо эффективно было применение лекарственных растений (крапива, пастушья сумка, настойка водяного перца).
3. Седативная терапия: препараты валерианы, настойка пустырника, ново-пассит.
4. Физиотерапевтическое лечение: электростимуляция шейки матки.
При неэффективной симптоматической консервативной терапии, обильных кровянистых выделениях, применялся гормональный гемостаз.
Показаниями для назначения гормональной терапии при ЮМК явились:
1. Профузные маточные кровотечения, угрожающие жизни больной.
2. Тяжелая анемия с продолжающимися обильными маточными кровотечениями.
3. Отсутствие эффекта от проводимого негормонального лечения.
4. Рецидивирующее течение заболевания.
По данным многих авторов, наиболее эффективными, универсальными препаратами, применяемыми для гемостаза, являются комбинированные эстроген-гестагенные препараты (11, 22, 47). В результате применения синтетических стероидов уменьшается продукция гонадотропинов в гипофизе, гиперплазированный эндометрий быстро подвергается децидуальному преобразованию и атрофии (47). Препарат принимался по 2 - 3 таблетки в день. После достижения гемостаза, доза постепенно снижалась до 1 таблетки в день, в течение 21 дня.
Сравнительная оценка гематологических и феррокинетических показателей у девушек-подростков 1 и 2 групп до и после лечения представлены в таблицах 26 и 27.
Проведение комплексного лечения (гемостатические и в отдельных случаях гормональные средства в сочетании с препаратами железа) привело к положительному результату у девушек-подростков обеих основных групп. Достоверные различия выявлены во всех показателях крови до и после лечения: 1 группа - повышение гемоглобина на 23,6%, эритроцитов на 7,8%, ЦП на 9,9%, СЖ на 36,4%, СФ на 44,0%, КНТ на 41,4%, снижение ОЖСС на 13,4%) и эритропоэтина на 30,2%; 2 группа - повышение гемоглобина на 41,6%, эритроцитов на 5,1%, ЦП на 17,1%, СЖ на 83,2%, СФ на 81,9%, КНТ на 121,9%, снижение ОЖСС на 14,0% и эритропоэтина на 76,7%.
Сравнительная оценка показателей стероидных гормонов в сыворотке крови у девушек-подростков представлены в табл. 28,29.
Достоверных различий в изменении концентрации эстрадиола у обеих групп до и после лечения не выявлены. Снижение тестостерона на 20,0% имелось у 2 группы (1,70±0,35 против 2,04±0,11). Если до начала лечения уровень прогестерона был снижен, то в результате терапии отмечалось его повышение: у 1 группы на 87,1%, у 2 группы на 79,5%.
На фоне лечения у девушек-подростков нормализовался менструальный цикл, исчезли юношеские угри.
