Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о механизмах развития репродуктивных нарушений при маточных кровотечениях у девочек-подростков (обзор литературы)
1.1. Терминология и распространенность маточных кровотечений у девочек-подростков 12
1.2. Этиопатогенез маточных кровотечений у девочек-подростков 15
1.3. Клиническая картина маточных кровотечений у девочек-подростков 16
1.4. Диагностика маточных кровотечений у девочек-подростков 17
1.5. Лечение маточных кровотечений у девочек-подростков 20
1.6. Бионеорганическая диагностика микроэлементозов и их роль в
патогенезе репродуктивной патологии 24
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных групп. материалы и методы исследования
2.1. Организация исследования 33
2.2. Клиническая характеристика пациенток с маточными кровотечениями подросткового периода в зависимости от варианта гормонального статуса, оценка факторов риска и осложнений 34
2.3. Методы исследования 49
Глава 3. Варианты физического развития и анатомо функциональные особенности репродуктивной системы при маточных кровотечениях у девочек- подростков при различных вариантах гормонального статуса
3.1. Особенности физического развития при различных вариантах маточных кровотечений у девочек-подростков 64
3.2. Результаты ультразвукового исследования и доплерометрия сосудов матки при различных вариантах маточных кровотечений пубертатного периода 66
3.2. Результаты исследования гормонального статуса и
моноаминовой регуляции при различных вариантах маточных
кровотечений пубертатного периода 72
Глава 4. Особенности вегетативной, симпатоадреналовой и нейромедиаторной регуляции при маточных кровотечениях пубертатного периода
4.1. Результаты исследования вегетативного статуса в обследуемых группах 76
4.2. Результаты исследования показателей симпатоадреналовой системы и уровня вазоинтестинального пептида в обследуемых группах 81
Глава 5. Некоторые аспекты микроэлементозного статуса при различных вариантах маточных кровотечений пубертатного периода 84
Глава 6. Особенности прогнозирования и лечения мкпп... 88
Заключение 102
Выводы практические рекомендации
Список литературы
- Этиопатогенез маточных кровотечений у девочек-подростков
- Клиническая характеристика пациенток с маточными кровотечениями подросткового периода в зависимости от варианта гормонального статуса, оценка факторов риска и осложнений
- Результаты ультразвукового исследования и доплерометрия сосудов матки при различных вариантах маточных кровотечений пубертатного периода
- Результаты исследования показателей симпатоадреналовой системы и уровня вазоинтестинального пептида в обследуемых группах
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рост гинекологической патологии у девочек-подростков – болевая точка российского здравоохранения, при этом охрана репродуктивного здоровья юного населения провозглашена национальной стратегией государственной политики России (В.Ф. Коколина, 2011; В.Е. Радзинский, 2011; Е.В. Уварова, 2013; М.Б. Хамошина, 2013). За последнее десятилетие общая заболеваемость у девушек-подростков выросла на 20%, прирост репродуктивной патологии увеличился на 57% (Е.В. Уварова, 2008; Ю.А. Гуркин, 2009; М.Б. Хамошина, 2013). Отмечают, что состояние здоровья подростков неуклонно ухудшается и в других странах, что вызывает интерес к развитию и совершенствованию методов диагностики и лечения в детской и подростковой гинекологии (Sanfilippo J.S., Lara-Torre E., 2009; Snook M.L. et al., 2012; Granada C. et al., 2013).
Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) самая распространенная форма расстройств менструации у подростков, вне зависимости от этнических и географических границ (В.Ф. Коколина, 2011; R. A., 2010; Baaran H.O. et al., 2013). Однако существующая терминологическая путаница затрудняет проведение оптимальной диспансеризации в данной когорте пациенток (Woolcock J.G. et al., 2008; Zacur H. A., 2014). В основе патогенеза МКПП лежит ановуляция, дефицит прогестерона, характерные для пубертата ( R. A., 2010; Baaran H.O. et al., 2013). При этом репродуктивные расстройства у девушек-подростков протекают на фоне вегетативной дисрегуляции и нарушения адаптационно-компенсаторых механизмов, что необходимо учитывать при диагностике подростковой гинекологической патологии (Ю.Ю. Чеботарева, 2009). Однако остаются неизучеными вопросы моноаминовой и нейромедиаторной регуляции при МКПП у современных подростков. Исследование вегетативных и гормональных корреляций при нарушениях становления менструального цикла в периоде пубертата чрезвычайно актуально в плане патогенетического обоснования возможности применения неинвазивной диагностики и безмедикаментозных методов коррекции у девушек-подростков.
В 10-13% случаев при МКПП отмечают дефекты свертывающей системы крови (James A.H. et al., 2008; Sidonio R.F. et al., 2010; Chi C. et al., 2010). Установлено снижение уровня ферритина при МКПП (Е.В. Уварова, 2008). Однако проблема микроэлементных расстройств не достаточно раскрыта. Кроме прямого определения химических элементов (ХЭ) в тканях, диагностировать их уровень косвенно можно с помощью соответствующих биохимических показателей. Накопление тяжелых металлов и дефицит находящихся с ними в антагонистических отношениях ряда эссенциальных ХЭ индуцирует иммунодефицитные состояния, снижение гормональной продукции, кроветворения (К.С. Эльбекьян и соавт., 2009; Л.М. Карамова и соавт., 2010).
Предлагается ряд методик и препаратов для коррекции МКПП у девочек-подростков (В.Ф. Коколина, 2011). Патогенетически оправдано применение ингибиторов фибринолиза (транексамовая кислота) (Е.В. Уварова и соавт., 2008). При этом не исключены тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции, а при применении завышенных доз - развитие синдрома внутрисосудистого свёртывания (Sundstrm A. et al., 2009). Использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) при МКПП подтверждено рандомизированными исследованиями (Farquhar C., Brown J., 2009). При этом возможно развитие гиперторможения гонадотропной функции гипофиза и тромбоэмболии ( R.A., 2010). Имеются работы об эффективном применении рефлексотерапии при МКПП (В.И. Кулаков и соавт., 2009; В.Ф. Коколина, 2011; Sundstrom A., 2009). Вызывают интерес данные о том, что у 70% девочек с МКПП при использовании иглорефлексотерапии цикл становится овуляторным (В.Ф. Коколина, 2008). Несмотря на предлагаемые схемы терапии МКПП возможности рефлекторной коррекции практически не отражены в современной литературе. Поэтому улучшение диагностики и разработка безмедикаментозных методик коррекции МКПП имеет актуальное значение.
Цель работы: оптимизировать диагностику и лечение различных гормональных вариантов маточных кровотечений пубертатного периода.
Задачи исследования
-
Изучить клинические особенности больных с маточными кровотечениями пубертатного периода с учетом их гормонального статуса.
-
Оценить анатомо-функциональные особенности репродуктивной системы при различных гормональных вариантах маточных кровотечений пубертатного периода.
-
Определить характер вегетативной, центральной моноаминовой и нейромедиаторной регуляции (адреналин, норадреналин, вазоинтестинальный пептид) при маточных кровотечениях пубертатного периода в зависимости от уровня эстрогенизации.
-
Исследовать состояние микроэлементного статуса при различных гормональных вариантах маточных кровотечений пубертатного периода.
-
Оценить эффективность применения электроимпульсной рефлексотерапии (ЭИРТ) при маточных кровотечениях пубертатного периода.
Научная новизна
Впервые уточнены представления о вегетативной, моноаминовой и нейромедиаторной регуляции при различных гормональных вариантах МКПП.
Выявлено, что при гипоэстрогенном варианте имеет место расстройство вегетативной регуляции по асимпатическому типу, статистически значимое повышение уровня адреналина и вазоинтестинального пептида (ВИП), при нормо- и гиперэстрогенном вариантах – вегетативная дисрегуляция по гиперсимпатическому типу, статистически значимое повышение норадреналина и снижение ВИП.
Установлено, что при всех вариантах МКПП имеется значимое повышение лютеинизирующего гормона (ЛГ), дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С), снижение прогестерона; при гипоэстрогенном варианте МКПП - достоверное повышение уровня тестостерона на фоне снижения кортизола и пролактина (ПРЛ); при нормо- и гиперэстрогенном вариантах - значимое повышение кортизола.
Выявлены эхографические признаки нарушений развития матки: при гиперэстрогенном варианте МКПП - ускоренное развитие матки, при гипоэстрогенном варианте - замедленное. При гиперэстрогенном варианте МКПП выявлено увеличение объема яичников и достоверное снижение пульсового наполнения маточной и радиальных артерий эндометрия по сравнению с гипоэстрогенным и нормоэстрогенным вариантами.
Впервые определено, что при всех гормональных вариантах МКПП диагностирован латентный дефицит железа, цинка, селена, а при гипоэстрогенном - дополнительно, обнаружено повышение - аминолевулиновой кислоты (-АЛК) – маркера токсичных эффектов свинца (патент 2428694 Российской Федерации «Способ ранней диагностики нарушений функции яичников микроэлементозной этиологии»).
Обоснована эффективность применения ЭИРТ при различных вариантах МКПП.
Практическая значимость
1. Разработаны клинико-диагностические критерии и принципы дифференциальной диагностики различных гормональных вариантов МКПП.
2. Определены детерминирующие факторы риска развития МКПП при различных гормональных вариантах, разработана модель, позволяющая прогнозировать риск развития рецидивов МКПП.
3. Предложена методика электроимпульсной рефлексотерапии МКПП в основе которой лежит индивидуальный подход.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу кабинетов детской и подростковой гинекологии МБУЗ «Детская городская поликлиника №45 г. Ростова-на-Дону», МБУЗ «Детская городская поликлиника №8» г. Ростова-на-Дону», в женской консультации МБУЗ «Родильный дом №5 г. Ростова-на-Дону». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 РостГМУ, изданы методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов.
Апробация работы и личный вклад автора
Основные положения работы представлены и обсуждены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии №2 и научно-координационного Совета ГБОУ ВПО РостГМУ, представлены на научно-практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь» (Ростов-на-Дону, 2009); 65, 66 Итоговых научных конференциях молодых ученых Рост ГМУ (Ростов-на-Дону, 2011, 2012); Х, XIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2011, 2014); VI Регионарном научном форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, 2012); Первом национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» (Ростов-на-Дону, 2012); VII, VIII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2013, 2014); V, VI Всероссийском Конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь – в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2013, 2014); I, II Региональной научно-практической конференции «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, 2013, 2014); I научно-практическая конференции с международным участием «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек» (Москва, 2013); Юбилейной научно-практической конференции «85 лет на страже здоровья матери и ребенка. История, настоящее и будущее» (Ростов-на-Дону, 2013).
Автором лично проведены анализ литературы, медицинской документации, обследование пациенток, формирование электронной базы данных первичного материала, статистическая обработка данных, обобщение и внедрение результатов. Автором предложена методика электроимпульсной рефлексотерапии (СКЭНАР-терапии) для лечения МКПП. Вклад диссертанта заключался в самостоятельном выполнении данной методики коррекции.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ; получен патент 2428694 Российской Федерации «Способ ранней диагностики нарушений функции яичников микроэлементозной этиологии» (2009145490/15, заявлен 08.12.2009; опубликовано 10.09.2011. Бюлл. № 25).
Структура и объем диссертации
Этиопатогенез маточных кровотечений у девочек-подростков
МКПП - многофакторное заболевание, зависящее от взаимодействия комплекса случайных факторов и индивидуальной реактивности организма, связанной с особенностями генотипа и фенотипа (Deligeoroglou Е, Tsimaris Р, Deliveliotou A, et al.., 2006). Некоторые авторы считают, что факторами риска возникновения МКПП могут быть острые психогении, длительные психологические напряжения, неблагоприятные экологические условия в месте проживания, гиповитаминозы, физические перегрузки, нарушение биоритмов в жизни подростка (Н.М. Веселова, 2007; И.М. Лободина 2008; А.И. Дебольская, 2009; Ю.А. Гуркин, 2009; В.Ф. Коколина, 2011). Полагают, что триггерными механизмами МКПП могут также служить алиментарная недостаточность, ожирение, дефицит массы тела (В.О. Андреева, 2008; Кулаков В.И. и соавт., 2009). Однако данные неблагоприятные факторы правильнее расценивать не как причинные, а как провоцирующие явления (Ю.А. Гуркин, 2009).
Высокая частота распространения МКПП обусловлена сложностью патогенеза (В.Ф. Коколина, 2011; Pinola P., Lashen Н., Bloigu A., et al, 2012). Дисбаланс гомеостаза у подростков связан с развитием неспецифических реакций на воздействие стресса, т.е. каких-то обстоятельств (химические факторы, социально-психологические проблемы и другие факторы), приводящих к напряжённости адаптационных ресурсов организма (Ю.А. Гуркин, 2009). В качестве механизма реализации общего адаптационного синдрома происходит активизация основной оси гормональной регуляции -«гипоталамус-гипофиз-надпочечники»(Ваагап Н.О., Akgiil S., Oksiiz K.N., 2013). При этом не уточнена роль симпатоадреналовой и нейромедиаторной регуляции при данной патологии.
По мнению Е.В. Уваровой (2009) механизм дисфункции яичников при МКГШ заключается в неадекватной стимуляции гипофиза гонадолиберином и может быть непосредственно связан как с понижением концентрации в крови ЛГ и ФСГ, так и стойким повышением уровня ЛГ или хаотическими изменениями секреции гонад отропинов. Однако патогенетические механизмы развития МКГШ при различных вариантах эстрогенного фона остаются недстаточно изученными.
Клиническая картина МКПП весьма неоднородна. Проявления зависят от того, на каком уровне (центральном или периферическом) произошли нарушения саморегуляции. При типичном течении МКПП клиническая картина зависит от уровня гормонов в крови (Ю.А. Гуркин, 2009). Необходимо обращать внимание на гормональный фон, на котором произошло маточное кровотечение, и уточнять его тип (гипо-, нормо-, гиперэстрогенный) (Е.В.Уварова, Н.М. Веселова, И.А. Сальникова, 2009; В.Ф. Коколина, 2011). В.И. Кулаков и соавт. (2009) дают представление о фенотипических осбенностях пациенток с МКПП. Так, при гиперэстрогенном типе пациентки физически развиты, но в психологическом плане могут обнаруживать незрелость в суждениях и поступках. Нормоэстрогенный тип ассоциируется с гармоничным развитием внешних признаков и развивается в возрасте от 13 до 16 лет. Гипоэстрогенный тип чаще остальных встречается у девушек-подростков с хрупким телосложением со значительным отставанием от возрастной нормы степени развития вторичных половых признаков, но довольно высоким уровнем психического развития. При гипоэстрогенном типе МКПП почти всегда протекают в типичной форме (В.И. Кулаков и соавт., 2009). Однако Pinola Р. и соавт.(2012) считают, что при гипоэстрогенном варианте МКПП у большинства пациенток имеет место гиперандрогения и хроническая ановуляция. Данные противоречия требуют дальнейшего уточнения.
Общепризнанно, что критериями постановки диагноза МКПП являются продолжительные кровяные выделения из влагалища менее 2 или более 7 дней на фоне укорочения (менее 21-24 дней) или удлинения (более 35 дней) менструального цикла; кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями; наличие межменструальных кровяных выделений; отсутствие структурной патологии эндометрия; подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения (уровень прогестерона в венозной крови на 21-25 й дни менструального цикла менее 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура, отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии) (Уварова Е.В., В.И. Кулаков, 2004; В.И. Кулаков и соавт, 2009; Gray S.H., Emans S.J., 2012; De Silva N. К., 2013). При этом многие авторы сталкиваются с трудностями в четком установлении ановуляции при MKrm(Gray S.H., Emans S.J., 2012).
У большинства больных с МКПП можно наблюдать явное опережение (акселерация) по росту и массе тела, но по индексу массы тела (кг/м ) отмечают относительную недостаточность массы тела (за исключением больных в возрасте 11-18 лет), чрезмерное ускорение темпов биологического созревания в начале пубертатного периода сменяется замедлением развития в старших возрастных группах (В.И. Кулаков и соавт., 2009). Однако практически не изучены соматотипы, характерные для определенного гормонального варианта МКПП.
При осмотре у пациенток с МКПП можно обнаружить симптомы острой или хронической анемии (Е.В. Уварова, 2009; Zacur Н.А., 2014). Однако нет указаний на возможность выявления признаков латентного дефицита железа, которые предшествуют железодефицитной анемии при данной патологии.
В.И. Кулаков и соавт.(2009) исключает наличие гирсутизма, галактореи, увеличения щитовидной железы. Однако, Pinola P., Lashen Н., Bloigu A., et al.(2012) считают, что МКПП происходят на фоне подростковой гиперан дрогении.
Наличие существенных отклонений в функционировании эндокринной системы, а также в иммунном статусе больных с МКПП могут свидетельствовать об общем нарушении гомеостаза(В.Ф. Коколина, 20011). Однако остаются недостаточно изученными проблемы адаптации при МКПП.
Дебют заболевания с менархе чаще отмечают в младшей возрастной группе (до 10 лет), у девочек 11-12 лет после менархе до кровотечения чаще наблюдаются нерегулярные менструации, а у девочек старше 13 лет -регулярные менструальные циклы (В.Ф. Коколина, 2011). Раннее менархе увеличивает вероятность возникновения МКПП (В.И. Кулаков и соавт., 2009).
Клиническая характеристика пациенток с маточными кровотечениями подросткового периода в зависимости от варианта гормонального статуса, оценка факторов риска и осложнений
Проспективное исследование, одобреное локальным независимым этическим комитетом РостГМУ (протокол 14/13 от 10 октября 2013 г.), проведено на базе кафедры акушерства и гинекологии №2 Ростовского государственного университета, а именно в кабинете детской и подростковой гинекологии МБУЗ «Детская городская поликлиника №45 г. Ростова-на-Дону» в период 2009-2013 г.г. Для выполнения поставленных задач исследования было обследовано 260 девушек-подростков в возрасте 14-16 лет, из их числа - 156 пациенток с МКПП и 104 условно здоровых девушек-подростков аналогичного возраста (контрольная группа). В качестве материала исследования были использованы клинические наблюдения, поликлинические карты, результаты основных и дополнительных методов исследования.
Для выполнения поставленных задач исследования было обследовано 260 девушек-подростков в возрасте 14-16 лет, из их числа - 156 пациенток с МКПП и 104 условно здоровых девочек аналогичного возраста (контрольная группа). Анализ полученных данных показал, что по клиническому течению, данным общего и гормонального обследования, имеется три варианта МКПП, в связи с чем, все больные после проведенного обследования были разделены на 3 группы: 1 группа (п=53) - пациентки с МКПП, развившимися на фоне гипоэстрогении; 2 группа (п=52) - пациентки с МКПП на фоне нормоэстрогении; 3 группа (п=51) - пациентки с МКПП, развившимися на фоне гиперэстрогении. Данные клинико-гормональные версии обозначены как гипо-, нормо- и гиперэстрогенный вариант. В зависимости от применяемой методики лечения выделено: 4 группа - 23 пациентки 1 группы у которых применяли медикаментозное лечение (МЛ); 5 группа - 30 пациенток 1 группы у которых применяли электроимпульсную рефлексотерапию (ЭИРТ); 6 группа - 22 пациентки 2 группы у которых применяли МЛ; 7 группа - 30 пациенток 2 группы у которых применяли ЭИРТ; 8 группа - 21 пациенток 3 группы у которых применяли МЛ; 9 группа -30 пациенток 3 группы у которых применяли ЭИРТ.
Критерии включения в исследование девушек-подростков с МКГШ: установленный диагноз МКГШ в период 2-3 года после менархе до 16 лет у девственниц, уровень гемоглобина не ниже 116 г/л. Наличие информированного согласия родителей пациенток и самих пациенток проспективной группы, если их возраст был старше 15-ти лет. Все пациентки имели ановуляторный характер МК, так как были исключены органическая патология матки, шейки матки, влагалища, яичников, эндокринные заболевания, заболевания крови, системные заболевания и ятрогенные причины маточного кровотечения.
Критерии включения в исследование условно здоровых девочек-подростков: пубертатный возраст, с момента менархе 2-3 года, девушки вирго, отсутствие гинекологической и соматической патологии. Наличие информированного согласия родителей условно здоровых девочек и самих девочек старше 15-ти лет. . Клиническая характеристика больных с МК в зависимости от варианта гормонального статуса, оценка факторов риска и осложнений
Обследование 156 пациенток с МКГШ и 104 условно здоровых школьниц (контрольная группа) проведено по разработанной нами карте с углубленным изучением анамнестических данных, результатов клинико-лабораторных и специальных методов функциональной диагностики. В таблице 1 показано распределение пациенток с МКГШ и контрольной группы по возрасту. Средний возраст (М + т) больных МКГШ составил 14,8 + 0,77 лет. Средний возраст (М + т) девочек контрольной группы - 14,9 + 0,83 лет. Возраст соответствовал IV-V стадии полового развития (СПР) по Tanner J..
Приведенные данные свидетельствуют, что все 156 пациенток с МКПП обращались к гинекологу по поводу нарушения становления менструального цикла, при этом преобладали обильные и длительные менструации (36,5%) (р 0,05). Обращало на себя внимание, что по сравнению с контрольной группой, у пациенток с МКПП значимо преобладали болезненные менструации. Кроме того, значительно чаще девочек-подростков с МК беспокоили проблемная кожа, головные боли, нарушение сна и трудности эмоциональной регуляции (слезливость, «взрывчатость», немотивированные перепады настроения, упрямство). В таблице 3 отражена клиническая симптоматика в обследуемых группах.
Примечание: р - значимость различий между группами по точному критерию Фишера установлена, р 0,05; Л -достоверность различий между 1 и 2 группами р "2 0,05; Д- достоверность различий между 3-2 группами р3"2 0,05; -достоверность различий между 1-3 группами р "3 0,05 При анализе полученных данных было выявлено, что в 1 группе, по сравнению со 2 и 3 группами, статистически значимо преобладали жалобы на скудные, длительные и редкие менструации, проблемную кожу (acne vulgaris). Головные боли отмечались в каждой обследуемой группе с МК1Ш, достоверных отличий выявлено не было. Трудности эмоциональной регуляции значимо чаще имели место в 1 и 3 группах, по сравнению со 2 группой. Во 2 группе отсутсвовали дерматологические проблемы, связанные с угревой сыпью, однако по сравнению с 1 группой отмечались более продолжительные и обильные менструации. В 3 группе менструации были достоверно более обильные, болезненные, значимо чаще диагностировались межменструальные кровянистые выделения, избыточная масса тела и нарушения сна. Выявленные различия клинической симптоматики свидетельствуют о серьезных нарушениях становления репродуктивной системы при МК1Ш, связанных с дисрегуляцией эстрогенного стероидогенеза. Клиническая симптоматика преобладала в группах с гипо- и гиперэстрогенным статусами. Наибольшая длительность кровотечения диагностирована в 1 группе, обильность значимо преобладала в 3 группе, а промежуток между кровотечениями был достоверно более длительным в 1 группе (таблица 4).
Примечание: значимость различий между группами по критерию Стьюдента установлена, р 0,05 Длительность заболевания, учитывая первые проявления гинекологической симптоматики (маточное кровотечение) в 1 группе (3,2 ±1,5 года) была выше(р 0,05), чем во 2 и 3 группах (2,2±1,3; 1,5 ±1,2 года, соответственно).
До нашего исследования обследуемые пациентки не наблюдались у гинекологов, эндокринологов. 32(20,5%) девушек основной группы нерегулярно принимали комбинированные оральные контрацептивы. Причем препараты назначались самостоятельно или при разовой консультации гинеколога. Эффект от применения КОК был временным и после прекращения приема у большинства пациенток регулярного цикла не было, не редко возникали рецидивы МК. В плане обследования этим пациенткам не проводили исследования по тестам функциональной диагностики, лишь у небольшого числа было выполнено однократное исследование гормонов крови. Это связано с отсутствием четких рекомендаций по алгоритму обследования девочек-подростков с МКПП.
Особенности медико-социального анамнеза при МКПП При МКПП семьи были полными у 34%, а 22% девочек имели хорошую материальную и социальную поддержку (в контрольной - 87%, 82%, соответственно)(р 0,05). Отягощенный семейный анамнез (неблагополучные семьи (алкоголизм, наркомания), многодетные семьи, неполные семьи с низким уровнем жизни), был выявлен у 39 % девушек основной группы, что достоверно (р 0,05) выше, чем в контрольной группе - 8%. У 71(45,5 %) девочек с МКПП имели место психотравмирующие ситуации (развод родителей, аварии, смерть одного из родителей, перегруженность кружками, экзамены и т.д.). В контрольной группе подобные ситуации встречались в 17 (16, 3%) случаев, что достоверно (р 0,05) реже, чем при МКПП.
Результаты ультразвукового исследования и доплерометрия сосудов матки при различных вариантах маточных кровотечений пубертатного периода
Ультразвуковое исследование эндометрия проводили в контрольной группе в первые дни после окончания менструации, определяя толщину, форму, эхогенность, звукопроводимость, внутреннее строение и состояние контуров. В 1, 2, 3 группах, в отсутствие цикла, проводилось в момент кровотечения, после проведения гемостаза и после первой менструалоподобной реакции и через 12 месяцев после окончания лечения.
Объем яичников рассчитывали по формуле эллипсоида. В норме объем яичников в 15 - 18 лет - 6.88+0,27 см3 (Г.П.Кузнецова, Е.В.Уварова. 2005). Объем яичников определяли по формуле: V (см ) = ДхТхШх 0,5, где Д -длина, Т - толщина, Ш - ширина яичника (в см, 0,5 - коэффициент). Кардиоинтервалография
Определяли тип вегетативной нервной системы (исходный вегетативный тонус (ИВТ)) и уровень вегетативной реактивности(ВР) по данным кардиоинтервалографии (КИГ). Запись кардиоинтервалограмм проводили во II стандартном отведении при скорости движения ленты 50 мм/с. Регистрировали 100 последовательных кардиоциклов (R - R). Применялась динамическая запись КИГ при выполнении клиноортостатической пробы. После 10-минутного отдыха в положении лежа проводилась 1-я запись КИГ (исходная); 2-я - регистрировалась в положении «стоя», сразу же после перехода в вертикальное положение.
Кардиоинтервалограммы анализировали по P.M. Баевскому (1979). Оценивали следующие показатели кардиоинтервалографии (КИГ): Мо -мода - наиболее часто встречающееся значения кардиоинтервала, характеризующее гуморальный канал регуляции и уровень функционирования системы; АМо - амплитуда моды - число значений интервалов, составляющих Мо и выраженное в процентах общего числа кардиоциклов, определяет состояния активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, АХ - вариационный размах - отражает уровень активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы, разница между максимальным и минимальными значения длительности интервалов R-R в данном массиве кардиоциклов; ИН - индекс напряжения - наиболее полно информирует о напряжении компенсаторных механизмов организма, уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца.
Если показатели ИН находились в интервале между 30-90 условных единиц, это свидетельствовало об эйтонии, меньше 30 - о ваготонии, больше 90 - о симпатикотонии. Вегетативная реактивность (ВР) определялась по формуле: ВР=ИН2 / ИНЬ где ИН! - индекс напряжения в покое; ИН2 - индекс напряжения в ортостатическом положении. Обработка КИГ проводилась «вручную» с помощью миллиметровой линейки. Измеряли расстояние между зубцами R -R в мм. Полученные данные записывались в 10 параллельных рядов. Каждый ряд состоял из 10 цифр. Сопоставление показателей КИГ проводили со здоровыми подростками аналогичной возрастной группы (Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987) (таблица 21)
Применялась динамическая запись кардиоинтервалограмм при выполнении клиноортостатической пробы. Поскольку синусовый сердечный узел является не только водителем ритма сердца, но и индикатором функционирования всех регулирующих систем организма, то такой интегральный параметр КИГ, как ИН в покое служит показателем исходного вегетативного тонуса (ИВТ), а его динамика в ответ на изменение функционального состояния отражает вегетативную реактивность (ВР). После 10-ти минутного отдыха в положении лежа проводилась 1-я запись КИГ (исходная); 2-я - регистрировалась в положении стоя, сразу же после перехода в вертикальное положение. В каждом из 2-х массивов кардиоциклов рассчитывался ИН, т.е. соответственно ИНі и ИН2. Исходный вегетативный тонус оценивался по Ш1\. Вегетативная реактивность характеризует направленность и степень изменения функционирования ВНС в момент перехода организма из одного состояния в другое. Оценивалась по отношению ИН2/ИНі т.е. сравнивались интегральные показатели сердечного ритма при переходе из горизонтального в вертикальное положение. При оценке динамических показателей ВНС учитывается закон гомеостаза об исходном уровне (закон «начального значения» Уайлдера). Последний заключается в том, что чем выше уровень исходной активности физиологического состояния, тем меньше относительное изменение этого уровня при воздействии импульсов одной и той же интенсивности. Оценка вегетативной реактивности в зависимости от исходного вегетативного тонуса представлена в таблице 22.
Для проведения электроимпульсной рефлексотерапии (ЭИРТ) использовали электростимулятор чрескожный двухрежимный индивидуального дозирования воздействия на рефлекторные зоны ЧЭНС-02-«Скэнар» (ЗАО «ОКБ Ритм», г. Таганрог, №04479; паспорт ЛТБЖ. 941514.001-02 ПС; SYSTEM CERTIFICATION ISO 13485: 2003; ТУ 9444-013-05010925-2002). Аппарат предназначен для применения в лечебно-профилактических учреждениях - как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения. Применение данного аппарата обеспечивает индивидуально-дозированное электростимулирующее воздействие на участки кожных покровов человека, направленное на восстановление адаптационных процессов и нарушения функции различных систем, включая репродуктивные расстройства. Устанавливали режим индивидуально-дозированного воздействия с частотой 60 гц, амплитудной модуляцией 3:1. Начинали с минимальной амплитуды воздействующего сигнала, при уровне воздействия 25%. Время воздействия определялось автоматически. Во время лечебного воздействия аппарат отслеживает ответную реакцию организма, выраженную в изменении подэлектродного импеданса. Момент окончания воздействия индуцируется светозвуковым сигналом. Лечение проводили в положении пациентки сидя или лежа в удобной позе, освободив предварительно от одежды участки тела, подлежащие воздействию. Применяли стабильный метод воздействия, когда после постановки электрода на кожу, он не отрывается и не перемещается до окончания воздействия, после чего переставляется на следующую точку акупунктуры. Работу начинали с минимальной энергии, постепенно увеличивая дозировку до комфортного уровня воздействия (пациентка ощущает легкое покалывание и вибрацию). Особенности электропунктурного воздействия описаны в главе 6 данной диссертации.
Статистическая обработка результатов
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакетов прикладной программы Statistica 6,0 и статистического анализа Microsoft Office Exel 2003. Данные представлены в виде средней арифметической величины (М), стандартного отклонения (среднее квадратическое отклонение (а), ошибки средней арифметической величины (т). Для всех переменных проводилось тестирование с использованием критериев нормальности Шапиро-Уилка. Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с помощью t-критерия Стьюдента, для переменных с распределением, отличным от нормального - с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для анализа связи переменных использовали корреляцию Пирсона и ранговую корреляцию Спирмена. Наличие корреляционной взаимосвязи между показателями определяли при г 0,3. Множественные сопоставления проводились между качественными признаками с использованием критериев хи-квадрат, Фишера с уровнем значимости р 0,05. Степень воздействия факторов на формирование патологии оценивалась с использованием многофакторного дисперсионного анализа в пакете Statistica 6,0. Различия средних величин и корреляционные связи считались достоверными при уровне значимости р 0,05 (В.Я. Гельман, 2002).
Результаты исследования показателей симпатоадреналовой системы и уровня вазоинтестинального пептида в обследуемых группах
Данное положение рассматривается в аналогии с современным представлением о восстановлении гомеостаза, стимуляции защитных сил и реактивной способности организма. Нами было выявлено, что при различных вариантах МКГШ имеет место длительное повышение тонуса ВНС без выраженных циклических изменений. Поэтому, основная задача вегетокоррекции - ускорить становление вегетативной цикличности, приближая вегетативную реактивность к ее состоянию у женщин репродуктивного возраста. При проведении рефлекторного лечения при МКГШ мы учитывали, что в первой половине менструального цикла преобладает влияние парасимпатической ВНС, а во второй - симпатической (А.Ф. Жаркий, 1988).
В задачу нашего исследования входило разработать наиболее оптимальную методику акупунктурного воздействия, основанную на данных традиционной РТ, с возможностью применения данного лечения в условиях современной детской городской поликлиники.
Перед началом лечения мы проанализировали общее состояние пациентов, наличие сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Учитывались исходные показатели гормонального статуса, вегетативного тонуса и реактивности, эхографическая картина яичников, матки, особенности психоэмоционального состояния больных.
При проведении РТ мы определяли место и время воздействия, метод раздражения. Подбор акупунктурных точек проводился, по правилам традиционной восточной рефлексотерапии с учетом индивидуальных особенностей организма пациентки (Д.М. Табеева, 1980, A.M. Овечкин, 1991, Лувсан Гаваа, 1992, Чжу Лянь, 1992, Tokase К., 1983). При подборе точек (место воздействия) учитывали учение о 14 меридианах тела и 4 парах чудесных меридианов и основные правила РТ (перекрестное использование точек, минимальное количество точек на сеанс и т.д.). Использовались стандартные точки (главные терапевтические точки) 12 парных меридианов и 2 непарных (переднесрединный и заднесрединный меридианы). Как правило, использовали дистальные точки, которые считаются более активными, чем корпоральные и относятся к точкам широкого спектра действия. Проанализировав данные литературы о методах подбора точек при гинекологической патологии (Лувсан Гаваа, 1992, Чжу лянь, 1992, А.Ф. Жаркий, 1988), мы сочли обоснованным использование точек ИНЬ - каналов: селезенки - поджелудочной железы - RP1 (инь-бай), КР4(гунь-сунь), КРб(сань-инь-цзяо), RP8 (ди-цзи), КР9(инь-линь-цюань) сердца - С5 (тун-ли), С7 (шень-мэнь); почек - R 3 (тай-си), R5 (шуй-цюань), Яб(чжао-хай); R12 (да-хэ), R 14(сы-мань), R15 (чжун-чжу), R18(nin-ryaHb); перикарда - МС6 (ней-гуань), МС7 (да-мин); переднесрединного меридиана - VC 12(чжун-вань), УСЗ(чжун-чзи), VC4 (гуань- юань), УС5(ши-мэнь), VC 6 (ци-хай), VC7 (инь-цзяо) и ЯН-меридианов: толстого кишечника - Gi 4 (хэ-гу), Gi 11 (цюй-чи); желудка - Е36 (цзу сан-ли); мочевого пузыря - V23 (шэнь-шу), V 31 (шан-ляо),У 32 (цы-ляо), V33 (чжун-ляо), У28(пан-гуань-шу), УЗО(бай-хуань-шу), УЗЗ(чун-ляо), У34(ся-ляо), У35(хуэй-ян), У55(хэ-ян), УбО(кунь-лунь), У62(шень-май), V67 (чжи -инь); заднесрединного меридиана: У02(яо-шу), VG 3 (яо-ян-гуань), VG4 (мин-мэнь), VG5 (сюань -шу), VG 14 (да-чжуй). Данные меридианы выбраны с учетом суточной циркуляции энергии, которое определяет оптимальное время воздействия на тот или иной меридиан. Локализацию точки устанавливали традиционно по анатомическим ориентирам. При каждом сеансе использовали ограниченное число точек, не более трех (В.Г. Вогралик, М.В. Вогралик,1978; Чжу Лянь, 1992). Применяли, как правило, перекрестное сочетание точек на правой и левой сторонах тела или конечностей с сопряженной точкой переднее- или заднесрединного меридиана. Учитывалось то обстоятельство, что заднесрединный меридиан контролирует все ян-меридианы, являясь «морем всех янских меридианов», аналогично переднесрединный меридиан считается «морем всех иньских меридианов». Например, оказывалось воздействие в точках Е36 на правой и левой ноге и, затем, VG 14 заднесрединного меридиана. При разработке акупунктурного рецепта учитывали функциональную характеристику точки и характер взаимоотношений между точками.
При выборе корпоральных и дистальных точек учитывали исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность. При активации симпатического отдела ВНС (гиперсимпатическая реативность) оказывали стимулирующее воздействие на точки ИНЬ-каналов. Аналогично, при ваготонии и асимпатической реактивности оказывали стимулирующее воздействие на точки ЯН-каналов.
Для проведения рефлексотерапии использовали электроимпульсную рефлексотерапию (ЭИРТ) применяя чрескожный двухрежимный электростимулятор ЧЭНС-02-«Скэнар». Устанавливали режим индивидуально-дозированного воздействия с частотой 60 гц, амплитудной модуляцией 3:1. Начинали с минимальной амплитуды воздействующего сигнала, при уровне воздействия 25%. Время воздействия определялось автоматически. Момент окончания воздействия определялся светозвуковым сигналом. Лечение проводили в положении пациентки сидя или лежа в удобной позе, освободив предварительно от одежды участки тела, подлежащие воздействию. Применяли стабильный метод воздействия, когда после постановки электрода на кожу, он не отрывался и не перемещался до окончания воздействия. Работу начинали с минимальной энергии, постепенно увеличивая дозировку до комфортного уровня воздействия (пациентка ощущала легкое покалывание и вибрацию).
