Содержание к диссертации
Введение
1 Механизмы развития, диагностика и лечение тазовой десценции у женщин .
2 Материалы и методы
3 Возможности эхографии в исследовании тазового дна у женщин .
4 Клинико-эхографические параллели симптоматики пролапса гениталий и его осложнений
5 Ультразвуковая оценка результатов хирургической репозиции тазовых органов
6 Особенности клинической и ультразвуковой картины у пациенток с рецидивными формами пролапса гениталий и мочевой инконтиненции .
7 Обсуждение результатов исследования.
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Механизмы развития, диагностика и лечение тазовой десценции у женщин
- Возможности эхографии в исследовании тазового дна у женщин
- Клинико-эхографические параллели симптоматики пролапса гениталий и его осложнений
- Ультразвуковая оценка результатов хирургической репозиции тазовых органов
Введение к работе
Актуальность проблемы: Тазовые нарушения, включающие опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО), недержание мочи и дисфункцию прямой кишки, вызывают снижение качества жизни и трудоспособности у женщин. Нарушение функций смежных органов: мочевого пузыря в виде инконтиненции или обструктивного мочеиспускания и аноректальной дисфункции в виде инконтиненции или констипации испытывают от 19% до 50 % женщин (Walters M.D. 2004г). По данным Mayo Clinik, одна треть всех женщин сталкивается с этими проблемами в разном возрасте. В последние годы отмечена тенденция к «омоложению» патологии, поэтому в следующие тридцать лет количество женщин, имеющих патогенетические основания для формирования пролапса и нарушения функции тазовых органов, удвоится. В связи с этим данную патологию называют «скрытой эпидемией».
Доказано, что эта патология неблагоприятно влияет на общественное, социальное, клиническое и психологическое состояние женщин. Большинство исследователей отмечают социальную изоляцию, возникновение депрессивных состояний, сексуальную дисфункцию у пациенток с симптомами недержания мочи (Gordon D., Arya L.A. 2005г). Приблизительно 10% женщин перенесли операции на тазовом дне в течение жизни и почти 30% этих операций – по поводу рецидива болезни. Частота рецидивов и неудовлетворительных результатов лечения остается высокой, несмотря на введение множества новых диагностических методов, усовершенствование техники хирургических операции (Cheater F.M. 2010г).
Отсутствие алгоритма обследования данной категории больных затрудняет понимание причин инконтиненции у конкретной пациентки и соответственно осложняет выбор лечебной тактики. Показания к хирургическому лечению зачастую определяются эмпирически, без учета топографии нарушений и тяжести процесса. Weber A.M., Buchsbaum G.M. (2005г.) считают, что исследование физиологии пролапса гениталий, изучение возможностей восстановления функции необходимо для полного понимания патофизиологических механизмов, что ведет к «специфической, а не эмпирической терапии и предотвращению рецидивов заболевания». В связи с этим не вызывает сомнения целесообразность усовершенствования диагностики анатомических и функциональных нарушений генитального тракта, определения возможностей неинвазивных методов исследования пролапса гениталий и инконтиненции.
Цель исследования: повышение эффективности лечения и прогнозирования рецидивов пролапса гениталий и мочевой инконтиненции на основании использования комплексного ультразвукового исследования в оценке анатомических и функциональных механизмов нарушений тазового дна и нижних отделов урогенитального тракта у женщин.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить информативность эхографии с применением функциональных проб в диагностике состояния тазового дна и нижних отделов урогенитального тракта у женщин.
-
Определить эхографические характеристики неизмененного тазового дна.
-
На основании комплексного ультразвукового исследования анатомических и функциональных нарушений тазового дна и нижних отделов генитального тракта представить возможные механизмы формирования пролапса гениталий и мочевой инконтиненции.
-
Разработать алгоритм ультразвуковой диагностики пролапса гениталий у женщин.
-
Разработать дифференциально-диагностический алгоритм типов инконтиненции с использованием функциональных проб, трехмерных ультразвуковых исследований.
-
Оценить степень коррекции и анатомические особенности структур уретро- везикального сегмента и тазового дна, восстановленных в результате оперативного лечения с применением различных хирургических технологий.
-
Сформулировать ультразвуковые диагностические критерии риска рецидивов пролапса и инконтиненции у оперированных пациенток.
-
Предложить схематическую модель выбора метода лечения и применяемых оперативных технологий при различных типах недержания мочи и степенях пролапса гениталий.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе современных ультразвуковых диагностических методов с применением технологии трехмерной реконструкции представлена программа обследования больных с пролапсом гениталий, несостоятельностью тазового дна и различными формами недержания мочи. (Патент на изобретение № 2161912– 2001г.)
Впервые описана методика оценки состояния тазового дна, представлены критерии фасциальных дефектов при цистоцеле, эхографическая семиотика ректоцеле. Впервые на основании эхографической картины представлены возможные механизмы формирования пролапса половых органов и мочевой инконтиненции и их дифференциально- диагностический алгоритм. (Патент на изобретение № 2286717– 2006г.)
Впервые с учетом формы и степени выраженности анатомических нарушений тазового дна представлена схематическая модель выбора метода лечения данной патологии. Впервые проведена оценка эффективности различных хирургических технологий, как традиционных, так и с использованием синтетических материалов с учетом биомеханики операции и возможностей восстановления нормальной анатомии тазовых органов.
Практическая значимость исследования заключается в том, что описанные диагностические алгоритмы применимы для повседневной работы.
Сформулированный дифференциально-диагностический алгоритм позволяет на начальном этапе обследования пациенток выделить группы больных, имеющих анатомические нарушения тазового дна и уретро-везикального сегмента, подлежащих в дальнейшем оперативному лечению. Определение форм и степени выраженности нарушений анатомии уретро– везикального сегмента и тазовой диафрагмы позволяет более объективно подходить к выбору методов оперативной коррекции. Применение представленных методик обследования дает возможность оценить результат оперативного лечения с точки зрения восстановления анатомических структур. Использование ультразвуковой диагностической программы в сочетании с функциональными методами исследования позволяет улучшить качество топической диагностики и повысить эффективность лечения данной группы больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Комплексное ультразвуковое исследование анатомических и функциональных нарушений тазового дна представляет определенные механизмы формирования пролапса гениталий.
-
Комплекс наиболее информативных ультразвуковых показателей дает возможность улучшить качество топической неинвазивной диагностики нижних отделов урогенитального тракта.
-
Использование двухмерного ультразвукового исследования в сочетании с трехмерной реконструкцией позволяет объективно оценить эффективность применяемых оперативных пособий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
-
Применение алгоритма комплексного ультразвукового обследования позволяет обеспечить дифференцированый подход к выбору метода лечения урогинекологических больных.
Апробация работы состоялась на ученом совете МОНИИАГ 15 марта 2011года.
Механизмы развития, диагностика и лечение тазовой десценции у женщин
Пролапс гениталий, опущение и выпадение тазовых органов у женщин и различные формы недержания мочи в настоящее время достаточно хорошо изучены. Многочисленные исследования говорят о пролапсе гениталий как всемирной проблеме [19, 24, 139; 231, 232]. У больных с опущением и выпадением внутренних половых органов (ОиВВПО) почти во всех случаях имеются функциональные нарушения, охватывающие практически все органы малого таза.. ОиВВПО- полиэтиологичное заболевание, в развитии которого участвуют физические, генетические и психологические факторы. Среди факторов, особенно влияющих: на состояние тазового дна и связочного аппарата матки выделяются возраст, наследственность, патологические и травматичные роды, тяжелая физическая работа, повышение внутрибрюшного давления, психосоматическое влияние на мускулатуру и сосудистые структуры тазового дна, изменение продукции половых стероидов. В последнее время отмечается «омоложение» среди данного контингента больных, чаще встречаются пациентки молодого возраста с тяжелыми степенями пролапса гениталий.
Распространение опущения и выпадения тазовых органов составляет от 4.3% до 20-28% [32, 39, 45, 53, 116, 204]. По данным Woodman P.J., [328] заводские и фабричные работницы имеют значительно более тяжелые степени выпадения, чем другие категории работниц. Женщины с годовым доходом $10,000 или менее имеют значительно более выраженные степени пролапса и выпадения половых органов, чем другие группы дохода. Эти различия превалировали даже при сравнении возраста, расовых различий, количества родов, превышения индекса массы тела. Белые женщины и азиатки чаще страдают «истинным»- стрессовым - недержанием, тогда как у афроамериканок чаще выявляется нестабильность детрузора [138, 140,242] .
По клинической концепции Буяновой С.Н. и соавторов в возникновении несостоятельности тазовой диафрагмы играют роль 4 основных момента: 1) травматические повреждения тазового дна в процессе родов; 2) несостоятельность соединительнотканных структур в виде системной недостаточности; 3) нарушение синтеза стероидных гормонов; 4) хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов и микроциркуляции [5,7].
Ряд авторов говорит о ретродевиации матки, как пусковом моменте нарушений тазового дна. Опущение и выпадение половых органов среди пациенток с ретродевиацией матки встречается в 4,5 раза чаще, чем в основной популяции [27,167]. По - прежнему не утерян интерес к повреждениям тазового дна в процессе родов. Ассоциация между беременностью, родами и повреждением тазового дна хорошо известна [128, 131, 132 ,172, 219, 225, 241, 229]. Течение беременности может быть связано с некоторым повреждением тканей [292], но, основная травматизация происходит в течение родов [132, 172, 275, 269].. Денервации тазового дна и прямому повреждению мышц и соединительной ткани способствуют роды через естественные родовые пути [97, 274, 317], сильные потуги [275], рождение крупного плода [127]. По данным Wai C.Y. [317], денервация тазового дна приводит к нарушению сократительной активности мускулатуры, которая восстанавливается к 21 дню после родов. Chaliha С. [114] считает, что повреждение парауретральной иннервации приводит не столько к нарушению функции поперечно полосатой мускулатуры и дефекту сокращаемости внешнего сфинктера, сколько к заторможенности нервной релаксации гладкой мускулатуры уретры, создает патогенетические предпосылки для формирования гиперактивного мочевого пузыря. Нестабильность детрузора была диагностирована у 23% пациенток в течение беременности и сохранялась у 15% после родов [128, 240, 251] .
Пациентки, перенесшие кесарево сечение, имеют лучшие функциональные показатели состояния промежности и тазового дна, чем женщины после применения акушерских щипцов и самопроизвольных родов [2, 9, 18, 32, 128, 165, 229, 251, 329]. Meyer S. и соавт.[229] считают, что самопроизвольные роды нарушают в основном функции анального сфинктера, тогда как функция уретрального сфинктера восстанавливается через 2 месяца послеродового периода. Kapoor D.S. [191] объясняет патофизиологию повреждения анального сфинктера и пудендального нерва во время родового акта. По их мнению, наличие рефлекторных связей между мочевым пузырем, уретрой, тазовым дном, аноректальным пространством приводит к развитию самых тяжелых форм недержания - несостоятельности анального и уретрального сфинктера. По их данным, распространенность недержания мочи после родов с травмой промежности составляет 9-19% , несостоятельность анального сфинктера 5-10%, патология имеет тенденцию увеличиваться с возрастом. Применение эпизиотомии в родах, считает demons J.L., на- 50% снижает риск травматизации анального сфинктера и возникновения недостаточности его в дальнейшем [121, 122]. Вакуум экстракция в родах является более щадящим методом родоразрешения, чем акушерские щипцы [128] с позиций сохранения мышц промежности и анального сфинктера. Однако, Gregory W.T.[164] при проведении миографии доказывает, что повреждения промежности и нарушения иннервации тазового дна выявляются во всех случаях после даже неосложненных родов. В связи с этим ряд исследователей предлагают даже факультативную программу кесарева сечения с целью профилактики тазовой дисфункции [160, 169, 250, 273].
Возможности эхографии в исследовании тазового дна у женщин
Для описания нормальной эхографической картины тазового дна у женщин нами обследовано 100 пациенток без клинических проявлений нарушения функции тазовых органов и пролапса гениталий. Возраст обследованных колебался от 19 до 57 лет. Критериями включения в группу сравнения были отсутствие жалоб, характерных для пролапса, отсутствие признаков мочевой и каловой инконтиненции, отсутствие клинических проявлений дисплазии соединительной ткани. Возраст, менструальная-функция, наличие беременности и родов в анамнезе не являлись критериями исключения.
При исследовании тазового дна проводили ряд последовательных поперечных сканов, начиная от дистальных отделов: Для оценки возможностей ультразвуковой визуализации структур тазового дна, их взаимоотношений в покое и при функциональной нагрузке, а также для выявления в дальнейшем маркеров анатомических нарушений; полученные результаты сравнивали с данными атласа анатомии, человека под ред. Р.Д.Синельникова (рисунок №11). При обследовании пациенток контрольной группы задачей исследования было определение возможностей идентификации на эхограммах основных структур тазового дна: Diaphragma pelvis, собственно тазовой диафрагмы, образующейся мышцами, поднимающими задний проход (Muskulus levatores ani); Diafragma urogenitale, в виде треугольной мышечной пластинки, выполняющей лонную дугу и заполняющей тазовое дно; М. Transversus perinei profundus, через которую проходят мочеиспускательный канал и влагалище; наружные части тазового дна - М. Sphinkter ani externus, охватывающей задний проход; т. Bulbocavernosus (по Р.Д. Синельникову- т. Bulbospongiosus), состоящей из поверхностных и глубоких листков, с обеих сторон окружающих наружную треть влагалища и уретру, и m. Ischiocavemosus, расположенной с обеих сторон вдоль лонной дуги между седалищным бугром и клитором. Diafragma urogenitale, М. Sphinkter ani extemus, levatores ani и sphinkter ani extemus, соединяются между собой в области промежности, образуя сухожильный центр, centrum tendineum.
Анатомическим ориентиром при продольном сканировании служило лонное сочленение, определяемое при любых условиях, при поперечном сканировании- анальное отверстие и уровень входа во влагалище. При поперечном сканировании в режиме «серой шкалы» с применением трансвагинального или высокочастотного линейного датчика визуализировались структуры, формирующие тазовое дно: Muskulus levatores ani, М. Sphinkter ani extemus, centmm tendineum, M. Transversus perinei superficialis и m. Bulbocavernosus. Наиболее дистальными визуализируемыми структурами были анальное отверстие и треугольник тазовой диафрагмы. На данном скане возможна дифференциация слизистой прямой кишки и анальных сфинктеров. Внутренний анальный сфинктер определялся в виде кольцевидной гипоэхогенной структуры с четкими границами, наружный анальный сфинктер определялся как гиперэхогенная кольцевидная структура с менее четкими краями. Ширина внутреннего анального сфинктера практически равномерна, наружный сфинктер в 25% наблюдений в верхней полуокружности имеет меньшую ширину, чем в задней полуокружности и боковых отделах.
Наружный слой тазового дна представлен треугольной мышечной пластиной Diafragma urogenitale, заполняющей тазовое дно. Основной мышцей является М. Transversus perinei superficialis (рисунок №12). Линейные размеры Diafragma urogenitale при отсутствии анатомических нарушений тазового дна соответствовали: основание треугольника 4,8±0,5 см, стороны треугольника 5,0±0,5см. Данные о линейных размерах урогенитальной диафрагмы представлены в таблице №8.
Как видно из таблицы, статистические данные говорят об относительном увеличении длины основания треугольника тазовой диафрагмы с возрастом, что может свидетельствовать о снижении тонуса М. Transversus perinei superficialis, лежащей в основании, однако различия статистически недостоверны и разница измерений находится в пределах разрешающей способности аппарата, что не позволяет использовать этот признак как диагностический.
Мышечные пучки определялись как более гиперэхогенные образования с относительно четкими контурами, относительно визуализируемыми границами. Измерения толщины мышечных пучков проводили на уровне верхнего края наружного анального сфинктера перпендикулярно мышечному пучку. «Толщина» мышечных пучков у здоровых женщин при ультразвуковой визуализации составляла не менее 15мм: Одним из; наиболее важных признаков нормального тазового дна служило отсутствие расхождения (диастаза) пучков m. Bulbocavernosus. Сведения о проведенных измерениях представлены в таблице №9.
Проведенное исследование позволяет выделить нижние границы нормативных значений: высота сухожильного центра не менее 1,0см. и ширина мышечных пучков на уровне наружного анального сфинктера не менее 1,5см. как показатели состоятельности тазового дна. Трехмерная реконструкция тазового дна не давала диагностических преимуществ перед рутинным исследованием в режиме «серой шкалы» (рисунок № 14).
Маркером положения внутренних гениталий служила шейка матки, ее положение относительно нижнего края лонного сочленения и уровня introitus vaginae. В-группе здоровых женщин определение положения матки, или шейки матки по отношению к лонному сочленению затруднительно в, связи с ограниченным полем зрения в силу физических характеристик ультразвуковых датчиков. У всех обследованных (100%) наблюдений шейка не определялась? при сканировании мышц тазового дна, при исследовании внутренних гениталий определялась выше лонного сочленения у 58(58%) пациенток, на уровне верхнего края лона у 42(42%) пациенток. При пробе Вальсальвы смещения шейки матки ниже нижнего края лона не отмечено ни в одном случае.
Клинико-эхографические параллели симптоматики пролапса гениталий и его осложнений
Диагностика опущения и выпадения половых органов у женщин в большинстве случаев не представляет сложностей и основана на клинических методах. Недостатками клинического метода являются сложности выявления самых ранних степеней пролапса, в ряде случаев недостаточная объективность оценки степени опущения и отсутствие возможности сравнительного анализа в динамике. В последние годы в практике стала применяться классификация POP-Q, рекомендованная в том числе для объективизации оценки тяжести пролапса. Мы анализировали результаты ультразвуковых исследований у женщин с клиническими проявлениями ОиВВПО. Структура патологии представлена в таблице №18.
С целью описания возможностей дополнительных методов исследования пролапса гениталий проведено ультразвуковое исследование у 482 пациенток с опущением, выпадением и нарушением функции тазовых органов без попыток оперативной коррекции данной патологии в анамнезе. Возраст обследованных от 23 до 76 лет. Без клинических проявлений протекали 85 (17,6%) случаев, выявлены впервые при ультразвуковом скрининговом исследовании. Большинство женщин предъявляли жалобы на недержание мочи при физической нагрузке - 60,9%, учащенное мочеиспускание - 18,2 % больных, задержка мочеиспускания -1,8 % больных, чувство полового дискомфорта и ощущение инородного тела во влагалище -4,1%, жаловались на затрудненное опорожнение кишечника 42,7% больных. Выпадение матки и влагалища было основной причиной обращения к врачу у 18,6 % пациенток. Сведения о жалобах представлены в таблице №19 .
При клиническом бимануальном обследовании в этой группе больных у 60 пациенток (12,4%) признаков опущения стенок влагалища не выявлено, у 257(53,3%)пролапс гениталий клинически проявлялся в виде опущения стенок влагалища, В 87 случаях - передней стенки, в 48- задней стенки, в 136-передней и задней стенок у 157 (32,6 %) - неполное или полное выпадение матки и стенок влагалища в сочетании с цисто- и ректоцеле.
Для анатомо- функциональной оценки стенок влагалища и тазового дна у этих женщин произведено УЗИ по предложенной нами ранее методике с применением проба Вальсальва, измерением уретро- везикальных углов, оценки гипермобильности уретры, подвижности задней стенки влагалища, оценкой деформации прямой кишки и положения шейки матки относительно входа во влагалище. При проведении исследования в покое оценивали степень выраженности анатомических нарушений, при выполнении пробы Вальсальва (натуживание) - степень смещения тазовых органов при повышении внутрибрюшного давления. Для стандартизации анатомических показателей исследование проводили через 1- 2 часа после полного опорожнения мочевого пузыря при обычном питьевом режиме. В« условиях сохраненной почечной фильтрации объем пузыря составлял 100-150 мл.
Первоначально ультразвуковой датчик устанавливается в преддверии влагалища на уровне наружного отверстия мочеиспускательного канала с минимальным давлением на окружающие ткани во избежание произвольной деформации уретро- везикального сегмента. Оптимальный продольный срез позволял визуализировать мочеиспускательный канал на всем протяжении, мочевой пузырь (в зависимости от степени наполнения), лонное сочленение спереди, прямую кишку на протяжении около 8 см. от анального отверстия. Эхографическим маркером положения передней стенки влагалища в нашем исследовании выбраны мочевой пузырь и уретра, как имеющие 100% визуализацию образования с хорошо изученной топографией и возможностью соотношения с костными ориентирами (лонное сочленение). Для описания положения уретры и мочевого пузыря относительно лонного сочленения использовали несколько условных признаков, а именно: Положение шейки матки относительно лонного сочленения и уровня интроитуса. Отклонение продольной оси уретры от вертикальной оси тела (обозначаемое для наглядности как угол а); Величина заднего уретровезикального угла (3) Уровень наиболее низко расположенной точки задней стенки мочевого пузыря относительно нижнего края лонного сочленения Форма и размеры цистоцеле Наличие и величина деформации передней стенки прямой кишки, положение стенки относительно входа во влагалище.
Все параметры исследовались в покое и повторно при напряжении (проба Вальсальва). Этот несложный тест демонстрирует смещение тазовых органов при повышении внутрибрюшного давления. Кроме того, каждой пациентке производилась трехмерная реконструкция уретро- везикального сегмента, позволяющая неинвазивным путем производить осмотр шейки мочевого пузыря «изнутри», оценивать состояние и структуру внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Результаты измерений сравнивали с разработанными нами ранее нормативными показателями.
При нормальном анатомическом положении внутренних гениталий в стандартном срезе не определялась эхотень шейки матки. В 271 случае (56,2%) у пациенток с клиническими признаками опущения половых органов в покое шейка матки ниже уровня лонного сочленения не смещалась. При проведении пробы Вальсальва смещения шейки не выявлено в 65 наблюдениях (13,5%), что соответствует 1 степени пролапса при клиническом осмотре. В 66 (13,7 %) наблюдениях при натуживании отмечено смещение наружного зева шейки ниже лонного сочленения менее 2см, что соответствует 2 степени опущения внутренних гениталий. В 141(29,3%) случае шейка в покое определялась на уровне нижнего края лонного сочленения, смещение при натуживании- до уровня входа во влагалище. Данная ситуация клинически соответствует 3 степени пролапса гениталий (рисунок № 38, 39).
Ультразвуковая оценка результатов хирургической репозиции тазовых органов
Для оценки особенностей топографии органов малого таза после хирургической коррекции пролапса гениталий и мочевой инконтиненции применяли клинический осмотр и эхографию. В послеоперационном периоде проведение ультразвукового исследования возможно в любые сроки, начиная от первых часов после операции. В нашем исследовании эхография в послеоперационном периоде проводилась на 2-6 сутки (перед выпиской из стационара), через 1 месяц, через 6 месяцев, в отдаленном послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде исследование проводилось при подозрении на осложнения оперативного лечения. С целью коррекции пролапса гениталий и применялись различные виды хирургического доступа - лапаротомия, лапароскопия, вагинальные операции. «Базовая» операция дополнялась коррекцией пролапса и сочеталась с антистрессовыми технологиями. Для пластики использовались как собственные ткани, так и синтетические импланты. В общей сложности применено 22 хирургические технологии и их комбинации. Каждое из примененных пособий было использовано и как самостоятельная операция и как составляющий элемент комплексной коррекции. Комплексная оценка анатомической эффективности хирургии представляется затруднительной для анализа, так как сочетание симптомов пролапса у пациенток вариабельно, степень выраженности различна. Представляется целесообразным оценка качества анатомической репозиции в зависимости от примененных пособий с оценкой перспективного прогноза хирургической коррекции пролапса. Для оценки анатомической эффективности хирургической коррекции проводили математический анализ по принципу «симптом - операция - эффективность -перспективный прогноз».
Эффективность хирургического лечения больных с осложненным пролапсом гениталий, со смешанной и сложной формами недержания мочи оценивали по следующим параметрам: восстановление нормальных анатомических взаимоотношений; удовлетворенность пациентки результатами лечения; ликвидация симптомов стрессовой инконтиненции; наличие императивных симптомов; наличие осложнений хирургического вмешательства; Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений оценивали при клиническом осмотре с проведением функциональных проб и эхографии при сравнении ультразвуковой картины с критериями нормы. На основании сравнения топографии органов до операции и после коррекции строили представление о биомеханике каждого примененного пособия.
Представляет интерес обследование пациенток после операций с применением Mesh -ассоциированных технологий - Gyne Mesh soft, TVT или TVT-O, Prolift anterior , Prolift posterior. Физические характеристики проленовых материалов дают возможность визуализировать положение протеза в тканях, проводить пробы с повышением давления. Удовлетворенность пациентки результатами лечения и ликвидация симптомов стрессовой инконтиненции оценивались с применением опросника в сравнении с данными до операции. В качестве осложнений хирургического вмешательства отмечали все отклонения от нормального течения послеоперационного периода. В качестве рецидивов заболевания рассматривали повторное появление симптомов заболевания с клиническими проявлениями и повторное проявление ликвидированных ранее анатомических нарушений. Критериями положительной, оценки операции считали удовлетворенность пациентки результатом лечения, отсутствие признаков рецидива заболевания (как недержания мочи, так и пролапса) и восстановление адекватного мочеиспускания. В исследовании не применялась комплексная оценки эффективности хирургии тазового дна, анализ представлен в зависимости от наличия и степени выраженности нарушений анатомии. У 482 пациенток, включенных в исследование, операция по поводу пролапса гениталий и мочевой инконтиненции была произведена впервые. Все пациентки были обследованы на 2-6 сутки после операции с целью выявления послеоперационных осложнений и контроля анатомичности репарации тканей, через 2 месяца после операции и в- отдаленном послеоперационном периоде - от 1 года до 10 лет. Анализ результатов исследования проводили по принципу «симптом - метод коррекции -результат - перспективный прогноз».
Под нашим наблюдением находились 9 пациенток, которым операция по поводу пролапса гениталий была проведена путем лапаротомии, вентрофиксации матки к передней брюшной стенки. Анализ был проведен в виде ретроспективного, операция выполнялась от 6 до 12 лет назад при наличии опущения стенок влагалища без признаков выпадения. Возраст пациенток на момент оперативного лечения составлял 38-45 лет. В дальнейшем женщины обратились с жалобами на недержание мочи. При клиническом обследовании выявлена элонгация шейки матки (шейка определялась на уровне входа во влагалище в 6 наблюдениях, ниже уровня входа - в 3 случаях, несмотря на высокую фиксацию дна матки), цистоцеле, ректоцеле, несостоятельность мышц тазового дна. Признаки. гипермобильности уретры, цистоцеле, ректоцеле, несостоятельности тазового дна определялись традиционно, не имели особенностей, превалировала картина опущения задней стенки влагалища. Результаты представлены в таблице №34. Характерной особенностью являлась невозможность или выраженные затруднения визуализации матки при вагинальном сканировании в связи с высокой фиксацией дна матки выше мочевого пузыря и ограниченной подвижностью матки; выраженная элонгация шейки матки (более 5см).
![Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс]](/i/i/4455/189193.png "Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс] Фирсова Татьяна Алексеевна")
