Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Программированные роды у женщин с высоким перинатальным риском (обзор литературы)
Глава 2. Материалы и методы исследования 24
2.1. Контингент обследуемых женщин 24
2.2. Клинические методы исследования 29
2.3. Ультразвуковое исследование 30
2.4. Допплерометрия 31
2.5. Кардиотокография 31
2.6. Статистическая обработка полученного материала 32
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин
Глава 4. Результаты проведенного обследования 44
4.1. Результаты оценки перинатальных факторов риска у обследованных женщин 44
4.2. Результаты ультразвукового метода исследования 57
4.3. Допплерография 60
4.4. Кардиотокография 62
CLASS Глава 5. Оценка течения и исхода программированных родов у женщин с различной степенью перинатального риска обсуждение результатов CLASS 64
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
Приложение 112
- Контингент обследуемых женщин
- Клинические методы исследования
- Результаты оценки перинатальных факторов риска у обследованных женщин
- Допплерография
Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность исследования обусловлена высокой перинатальной смертностью и заболеваемостью новорожденных. В настоящее время демографическая ситуация в России неблагоприятна. Смертность в стране в 1,5 раза превышает рождаемость, а во многих регионах в 2,4 раза. Благоприятный исход каждой беременности становится важнейшей задачей для' акушеров-гинекологов. Ведение родов в современных условиях изменилось, и стало подчинено принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода. Создаются современные системы диагностики состояния матери и плода и прогноза сократительной деятельности матки, которые дают основания для программированного ведения родов у беременных с высоким риском развития перинатальной патологии (Абрамченко В.В., 2004).
Осложнения беременности и родов теснейшим образом связаны с уровнем и структурой перинатальных потерь. Перинатальные потери связаны с отклонениями в течение беременности и родов. На жизнеспособность новорожденных детей отрицательное влияние оказывают гипоксия, асфиксия, врожденные пороки развития, респираторные нарушения, внутриутробная инфекция (88 %). Гипоксия и асфиксия занимают первое место в структуре перинатальной смертности на протяжении ряда лет и обусловливают до 40% всех случаев смерти, второе и третье места занимают врожденные пороки развития и респираторные нарушения. Одними из основных причин перинатальных потерь, связанных с заболеваниями матери, осложнениями беременности и родов, являются сексуально-трансмиссионные заболевания, гестозы, патология плаценты, анемия беременных, нарушения кровообращения в пуповине (Манухин И.Б.,1999).
В процессе родов необходимо совершенствовать методы ранней диагностики страдания плода. Таюке это поможет совершенствовать методы профилактики, диагностики и терапии плода и новорожденного, прогнозировать исходы беременности и родов при различных патологических
состояниях и заболеваниях матери, и снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности.
В ближайшей связи с этой стоит и другая, не менее важная, проблема. Интенсивное наблюдение за состоянием плода в родах с определением тактики родоразрешения позволит решить вопрос о возможности или невозможности естественных родов или показаний к кесареву сечению, что, по мнению Чернухи Е.А. (1998), является методом антенатальной охраны плода.
Одним из кардиальных вопросов, определяющих стратегию акушерства в современных условиях, являются профилактика и раннее выявление возникающих в процессе родового акта осложнений со стороны матери и плода, что дает возможности своевременного выбора оптимального родоразрешения (Радзинский В.Е., 2006).
До конца не унифицирована стратегия риска в акушерстве, особенно влияние интранатальных факторов - их прироста на исход родов.
Существует необходимость оптимизации родоразрешения женщин с высоким перинатальным риском на основании изучения влияния интранатальных факторов на исход родов. Главным же следует считать вопрос о возможности каждой женщины с высоким перинатальным риском родить естественным путем в результате программирования родов или абдоминального родоразрешения. Научный анализ и оценка патологически значимых факторов риска в пре- и интранатальном периодах позволит расширить представление о возможных путях снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Цель исследования. Улучшение исходов беременности и родов у женщин с высоким перинатальным фактором риска путем оптимизации родоразрешения.
Задачи исследования.
1. Изучение распределения женщин, родивших путем программированных родов по группам перинатального риска.
Оценка изменения суммы баллов перинатального риска (прирост) в течение родового процесса женщин с различной степенью перинатального риска.
Оценка исходов родов для женщин (через естественные родовые пути или кесарево сечение) и новорожденного.
Оценка роли интранатального прироста в прогнозировании исхода родов и изменения тактики ведения их.
Научная новизна исследования. Научный анализ и оценка патологически значимых факторов риска в пре- и интранатальном периодах родов позволят расширить представления о возможных путях снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Впервые на основании изучения интранатального прироста факторов будет разработан алгоритм программированных родов для женщин с высокой степенью перинатального риска.
Практическая значимость работы. Определение суммы факторов риска в пре- и интранатальном периодах дает возможность более надежно прогнозировать исход родов, программировать тактику ведения их в пользу консервативного или оперативного родоразрешения.
Разработанный алгоритм программированных родов у женщин с высокой степенью перинатального риска позволит снизить показатели перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.
Апробация работы. Работа выполнена за период 2006-2007 год на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой профессор Радзинский В.Е.) Российского университета дружбы народов, на базе родильного дома № 25 (главный врач Оленева М.А.). Основные положения диссертации доложены на окружных научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов ЮЗАО, САО (2006) г. Москвы, на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2007).
Положения, выносимые на диссертацию:
Перинатальный риск возрастает в динамике беременности. Интранатально сумма баллов перинатального риска может возрастать в 2 и более раз (более 100%) от исходного значения. Каждая третья (34,6%) роженица из группы среднего риска в процессе родов «переходит» в группу высокого риска. Наибольшее значение интранатального прироста имеет место в группе среднего перинатального риска, выражающееся в недооценке «прироста» риска и его оценки в родах.
Исходы родов находятся в прямой зависимости от исходной суммы баллов перинатального риска и интранатального прироста. Практическое значение для ведения родов и прогнозирования их исходов имеет определение не только абсолютного, но и относительного значения интранатального прироста.
Пороговыми значениями относительного интранатального прироста для изменения тактики ведения родов являются: в группе изначально среднего риска - на 60%) от имеющейся суммы баллов риска в антенатальном периоде, в группе высокого риска - на 30%.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 124 источника, из них 100 на русском и 24 на иностранных языках. Диссертация содержит 20 таблиц, 16 рисунков.
Контингент обследуемых женщин
Объектом статистического исследования на различных его этапах явились женщины, родившие путем программированных родов и их новорожденные в период пребывания в родильном доме. Методом сплошной выборки из архива нами были отобраны истории родов женщин, наблюдавшихся в отделении дородовой подготовки родильного дома № 25 Юго-Западного округа г. Москвы за период с января 2006 года по январь 2007 года. За исследуемый период в родильном доме № 25 было зафиксировано 215 программированных родов.
В соответствии с задачами исследования для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, опубликованная в приложении № 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 430 от 22 апреля 1981 года, разработанная Фроловой О.Г. и Николаевой Е.И., модифицированная на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. Для количественной оценки применялась балльная система. Суммарный подсчет всех имеющихся антенатальных и интранатальных баллов и оценка их изменения проводились по триместрам. Особое внимание уделялось их изменению в интранатальном периоде. В соответствии с рекомендациями Князева С.А. (2003), оцененные по вышеуказанной таблице факторов риска беременные распределялись по трем группам: - до 15 баллов — низкая; - 15-25 баллов - средняя; - более 25 баллов - высокая.
Шкала Фроловой О.Г. и Николаевой Е.И. содержит 72 фактора перинатального риска, подразделяющихся на две большие группы: пренатальные и интранатальные. Пренатальные факторы для удобства работы со шкалой были выделены в пять подгрупп: 1) социально-биологические; 2) акушерско-гинекологического анамнеза; 3) экстрагенитальной патологии; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния внутриутробного плода. Всего учитывалось 52 пренатальных фактора. Интранатальные факторы также разделены на 3 подгруппы. Факторы со стороны: матери; плаценты; плода. Эта подгруппа содержит 20 факторов. Табл.2.1. Модифицированная таблица оценки пренатальных факторов риска Фроловой О.Г., Николаевой Е.И., 1981 год.
Основным принципом формирования исследуемых групп явилась набранная общая сумма баллов. Нас интересовали женщины со средним и высоким перинатальным риском. Таким образом, из 215 женщин были отобраны 142 и разбиты на 2 группы в зависимости от общей суммы баллов. Соответственно первую группу составили 81 женщина со средней степенью перинатального риска, а вторая группа состояла из 61 женщины с высоким риском.
Все обследованные находились в стационаре.
Карты выкопировки клинико-статистических данных в известной степени отражают структуру медицинской документации и состоят из трех отдельных разделов: 1 - карта выкопировки из медицинской документации (отделение дородовой подготовки); 2 - карта выкопировки из медицинской документации (родильный блок); 3 — шкала оценки перинатальных факторов риска; 4 - карта новорожденного.
Карта выкопировки из медицинской документации отделения патологии содержит 26 параметров, отражающих возраст беременной, данные ее социального положения, рост и весовые показатели, сроки появления первой менструации и начала половой жизни, наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, исходы предыдущих беременностей, заболевания во время настоящей беременности, течение беременности, данные о госпитализации беременной, паритет, предполагаемую массу плода, подготовку шейки матки, показания к программированным родам, метод родовозбуждения.
Данные о родах и течении послеродового периода заносились в карту выкопировки медицинской документации «родильный блок», содержащую 24 параметра, позволяющих проследить роды и послеродовый период от момента перевода женщины в родильный дом до ее выписки.
В сформированных группах оценка пренатальных факторов по вышеуказанной шкале проводилась по триместрам беременности и интранатально. Оценивалось изменение суммы баллов перинатального риска (прирост) в течение родового процесса. В зависимости от вида родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) созданы две подгруппы и проанализированы интранатальные факторы.
Состояние новорожденного при рождении оценивали по шкале Апгар, измеряли массу, длину тела, окружность головы и груди. Состояние новорожденного в раннем неонатальном периоде оценивали совместно с неонатологом. Отдельно рассматривались так называемые «аппаратные дети».
Клинические методы исследования
Помимо детального клинического исследования, в комплекс диагностических мероприятий входило скрининговое ультразвуковое сканирование. УЗИ проводилось всем обследованным женщинам в I, II и III триместрах беременности, а также непосредственно перед родами.
Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппаратов «SSD-650» фирмы «Алока» (Япония) и «Model-9» фирмы «Ultramark» (США).
Для исследования использовали стандартные трансабдоминальные преобразователи с частотой акустических колебаний 5,0-6,5 МГц.
Проводилось стандартное и прицельное ультразвуковое исследование. Оценивали биофизический профиль плода, объем околоплодных вод, локализацию и состояние плаценты (преждевременное старение), предполагаемый вес плода, ЗРП.
Допплерометрическое исследование проводилось после 24 недель беременности всем обследованным женщинам. При необходимости проводилось повторное допплерографическое исследование. Определяли скорость кровотока в артерии пуповины, средней мозговой артерии, и аорте плода, а также в маточных артериях.
Использовали следующие показатели: RI=(S-D)/S (Pourcelot, 1974) - индекс резистентности (ИР), PI=(S-D)/A (Gosling, 1976) - пульсационный индекс (ПИ), S/D (Stuart & Drumm,1980) - систолодиастолическое отношение (СДО) где S - пиковое значение кривой в систолу, D - минимальное значение кривой в диастолу, А - среднее значение за сердечный цикл.
Наиболее ранним признаком нарушения кровообращения в фетоплацентарной системе являются снижение показателя диастолического компонента кровотока и соответственное повышение систолодиастолического отношения в маточной и пупочной артериях.
Исследование кровотока в средних мозговых артериях плода позволяет выявить сброс крови в церебральные артерии (для поддержания нормального кровоснабжения головного мозга в начальной стадии ЗРП).
Для проведения кардиотокографии (КТГ) в отделении дородовой патологии и интранатально мы использовали автоматизированный антенатальный монитор (ААМ-04), созданный фирмой "Уникос" (Россия). КТГ проводилось всем обследованным беременным в период поступление в отделение дородовой подготовки и перед переводом в родильный дом. А также мониторное наблюдение проводилось по дополнительным показаниям. Всем обследованным беременным роды велись под КТГ наблюдением. Обычно регистрация кардиотокографии осуществлялась в течение 1 ч. После окончания исследования на дисплей монитора выводились все необходимые расчетные показатели: интегральный показатель состояния плода, кривая частоты сердечных сокращений плода (после устранения артефактов), базальная линия, также отмечались акцелерации и регистрировалась двигательная активность плода.
При использовании данного метода значение показателя состояния плода от 0,0 до 1,0 свидетельствует о здоровом плоде, значение от 1,1 до 2,0 - о начальных нарушениях его состояния, от 2,1 до 3,0 - о выраженном внутриутробном страдании и от 3,1 до 4,0 - о резко выраженном нарушении состояния плода. Основная отличительная особенность прибора состоит в том, что сон плода практически не влияет на конечный результат, а в сомнительных случаях предлагается продлить исследование еще на 30 мин.
После проверки заполнения анкет и карт выкопировки была создана база данных. Для создания базы данных и математической обработки статистического материала использовался персональный компьютер IBM PC, в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA for Windows, Release 7.0.61.0, компании StatSoft Inc., США (1984-2004).
Каждому вопросу анкеты или параметру карты выкопировки, описывающему атрибутивный признак статистической единицы, отводилась одна переменная в созданной базе данных, позиции по которым шифровались традиционным способом (0, 1, 2, 3...).
Результаты оценки перинатальных факторов риска у обследованных женщин
Стратегия риска остается одним из основных условий благоприятного исхода беременности и родов.
В целях изучения распределения женщин, родивших путем профаммированных родов и изменения суммы баллов перинатального риска в период беременности и в течение родового процесса у обследованных женщин, как уже отмечалось, была использована модифицированная таблица оценки пренатальных факторов риска беременной О.Г. Фроловой, Е.И. Николаевой.
В табл. 4.1-4.3 приведены данные по шкале, выраженные как в абсолютных числах, так и в процентах. Для удобства использования шкалы О.Г. Фроловой, Е.И. Николаевой факторы нами были распределены по наибольшей значимости влияния их по триместрам и интранатально.
1. Возраст матери - является одним из основных факторов риска.
У обследованных женщин отмечена достоверная корреляция между возрастом и экстрагенитальными заболеваниями. Учитывая, что у женщин высокого риска возраст достоверно старше (3,3% в возрасте 40 и более лет, тогда как эта возрастная группа не встречается в среднем риске), то соответственно уровень заболеваемости в 2 раза чаще. Учитывается также возраст отца - 40 лет и более. Следует отметить, что возраст отца 40 лет и более является статистически значимым фактором (Р 0,01).
2. Профессиональные вредности были в группе со средней степенью перинатального риска в двух случаях у матери и в двух случаях у отца. Тогда как у беременных высокого риска профессиональные вредности у отца не отмечены.
3. В обследованных группах беременных злоупотребляющих алкоголь не было. Что касается курения одной пачки сигарет в день, в группе со средней степенью перинатального риска каждая десятая женщина имеет эту привычку. У беременных высокого риска фактор курение отмечался в два раза чаще.
4. Рост и весовые показатели матери является одним из важных факторов, которые могут привести к осложнениям беременности и родов. Так ожирение у женщин с высокой степенью перинатального риска встречается в 1,5 раза чаще, чем у беременных из группы среднего риска.
5. Паритет является статистический важным фактором риска в первом триместре, который оказывает влияние на течение и исход родов. Как видно из представленной табл. 4.1, паритет от 4 до 7 у каждой десятой женщины высокого риска, против 1,2% случаев из группы со средней степенью перинатального риска.
6. Аборты перед первыми предстоящими родами в анамнезе у женщин с высоким риском достоверно чаще, чем у беременных из группы со средней степенью перинатального риска.
7. Внутриматочные вмешательства в анамнезе у беременных высокого риска наблюдались в 3 раза чаще, чем у женщин из группы со средней степенью перинатального риска (Р 0,05).
8. Привычное невынашивание имело место в 1,2% случаев в анамнезе беременных среднего риска.
9. В акушерско-гинекологическом анамнезе по фактору «Истмико-цервикальная недостаточность, доброкачественные заболевания, деформация, перенесенная деструкция шейки матки» проходит каждая третья женщина из группы со средней степенью перинатального риска и каждая четвертая беременная с высоким риском.
10. Бесплодие в анамнезе отмечалось у каждой десятой женщины высокого риска, а у беременных со средней степенью перинатального риска в 1,8 раз реже.
11. Пороки развития в виде двурогой матки наблюдались в 1,2% случаев у женщин из группы среднего риска.
12. Хроническая артериальная гипертензия была отмечена в 2,5% случаев у беременных среднего риска против 1,6% случаев в группе с высокой степенью перинатального риска.
13. Эндокринопатии также являются одним из важных факторов риска, которые достоверно чаще наблюдались у беременных высокого риска. Интересно заметить, что эндокринопатии были у каждой четвертой беременной группы высокого риска.
14. Острые инфекции в первом триместре у беременных со средней степенью перинатального риска встречались в два раза чаще, чем у женщин высокого риска.
15. Анемия в первом триместре встречалась у каждой пятой беременной среднего риска и у каждой четвертой женщины с высокой степенью перинатального риска. Важно отметить, что анемия тяжелой степени наблюдалась только у беременных высокого риска.
Допплерография
Допплерографическое исследование проводилось после 24 недель беременности всем обследованным. Определяли индекс резистентности (ИР), пульсовой индекс (ПИ) и систолодиастолического отношения (СДО) в аорте и артерии пуповины. Нормальные показатели ИР, ПИ и СДО получены в 86,4% и 72,1% соответственно по группам риска (табл.4.4). Снижение кровотока в артерии пуповины и аорте наблюдалось у каждой седьмой беременной среднего риска. У женщин из группы высокого риска фетоплацентарная недостаточность диагностирована (рис.4.5) в два раза чаще (13,6% против 27,9%), чем у беременных со средней степенью перинатального риска.
При проведении ультразвуковой допплерометрии мы также измеряли кровоток в дуговых маточных артериях с обеих сторон и в средней мозговой артерии плода. Патологическим считали кровоток, снижающийся в артерии пуповины или в одной из маточных артерий. В качестве пороговых значений кровотока для артерии пуповины брали значения систолодиастолического отношения 2,8 в сроки более 32 недель; 3,0 в сроки 30-32 недель беременности и 3,2 в сроки 28-30 недель. Для маточных сосудов пороговое значение систолодиастолического отношения было 2,4; для средней мозговой артерии - 4,4. Средний риск
Кардиотокографическое исследование в антенатальном периоде показало нормальные параметры ЧСС плода, отрицательный стрессовый и реактивный не стрессовый тесты у 85 % обследованных беременных. Что свидетельствовало о благополучном состоянии и о высоких компенсаторных, адаптивных возможностях плода в антенатальном периоде. Так, начальные признаки нарушения состояния плода в антенатальном периоде отмечались в два раза чаще у женщин высокого риска (табл.4.5).
При кардиотокографическом исследовании в антенатальном периоде у беременных высокого риска начальные нарушения состояния плода встречается в 2 раза чаще, чем у беременных из группы со средней степенью перинатального риска.
Выраженных и резко выраженных признаков страдания плода в антенатальном периоде у обследованных нами беременных не наблюдалось.
При изучении распределения женщин, родивших путем программированных родов, по группам перинатального риска, необходимо оценивать перинатальные факторы риска по триместрам. Обращая особое внимание на значимость факторов в том или ином триместре. Следует отметить, что сумма перинатальных факторов риска изменяется в сторону ее увеличения с ростом срока гестации. Динамическое изменение суммы факторов риска в течение беременности может быть индивидуально. Подсчет перинатальных факторов риска в разные периоды беременности позволяет получить полную информацию о женщине к концу беременности.
Объективная и своевременная оценка состояние беременной и плода играет важную роль в выборе метода родоразрешения. Кроме антенатальных факторов, большое значение имеет учет изменения суммы факторов риска в интранатальном периоде.
В связи с поставленными задачами работы нами были детально изучены: - показания к программированным родам, - оценка «зрелости» шейки матки, - течение родового процесса, - обезболивание родов, - своевременность и эффективность использования акушерских операций, - осложнения родов, - интранатальное изменения факторов риска и влияние их на исход родов; - состояние новорожденных.
В результате исследования был проведен сравнительный анализ интранатального прироста и влияние его на состояние новорожденных, выработан алгоритм ведения родов для женщин с высокой степенью перинатального риска.
Как уже было отмечено, в зависимости от степени перинатального риска были выделены две основные группы обследуемых женщин - группа женщин со средней степенью перинатального риска и с высоким риском. В первую группу вошла 81 женщина, во вторую — 61. Также исследуемые женщины были распределены по паритету. При этом, как в первой, так и во второй группе большинство обследованных нами женщин были первородящими - 83,9% и 65,5% соответственно по группам (Р<0,001).
