Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Программированные роды как резерв снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при переношенной беременности 8
1.1. Кесарево сечение и программированные роды в современном акушерстве 8
1.2. Переношенная беременность. Современное состояние проблемы.. 16
ГЛАВА II. Контингент, материал и методы исследования 23
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных женщин и новорожденных 34
ГЛАВА IV. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования 56
4.1. Ультразвуковое исследование (фето- и плацентометрия) 56
4.2. Ультразвуковое исследование плода с использованием биофизического профиля 60
4.3.Допплерометрическое исследование 64
4.4.Амииоскопия 66
ГЛАВА V Анализ клинического течения программированных и спонтанных родов при перенашивании 70
ГЛАВА VI Обсуждение результатов исследования 90
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Указатель литературы 109
- Кесарево сечение и программированные роды в современном акушерстве
- Клиническая характеристика обследованных женщин и новорожденных
- Ультразвуковое исследование плода с использованием биофизического профиля
- Обсуждение результатов исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из основных факторов
демографического неблагополучия следует считать существенное ухудшение
состояния здоровья женщин репродуктивного возраста [19]. В
существующих социально-экономических условиях состояние
репродуктивного здоровья населения РФ остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, являясь фактором национальной безопасности [10, 20]. Приоритетность материнства и детства в нашей стране декларируется, по крайней мере, последние 30 лет. В.Н.Серов (2003) [36] считает, что рождаемость в России снижалась все годы Советской власти, и создавшееся положение не является результатом только последних лет, это давняя и сложная проблема. Проблема народонаселения в России стала особенно острой после распада страны и отделения азиатских республик, в которых рождаемость была стабильно высокой, впрочем, как и детская смертность.
Проблема переношенной беременности остается весьма актуальной для современного акушерства, что связано с рядом факторов. Несмотря на прогрессивное развитие перинатальной медицины, переношенная беременность на сегодня занимает одно из первых мест среди причин перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости [94]. В РФ в 2004 году показатель перинатальной смертности составил 10,9%о, в то время как в 1999 году этот показатель составлял 14,2%о [29]. Значительным резервом снижения перинатальной смертности и перинатальной заболеваемости является оптимизация тактики ведения переношенной беременности. В настоящее время не возникает сомнения, что выбор наиболее оптимального метода ведения родов невозможен без учета степени перинатального риска [18]. По данным Е.А. Чернухи и соавт. (2001) [54], дифференцированный подход к беременным различной степени риска позволяет снизить уровень перинатальной смертности почти на 30%. Поэтому крайне важной остается
стратегия риска в современных акушерстве и перинатологии, которая появилась при изучении причин материнской и перинатальной смертности [46]. Беременность высокого перинатального риска всегда связана с увеличением риска смерти или болезни плода и новорожденного вследствие неблагоприятного влияния заболеваний матери, осложнений беременности, заболеваний самого плода, аномалий его развития [1].
Современное состояние и тенденции в заболеваемости женщин и новорожденных порождают замкнутый цикл: больной плод - больной ребенок - больной подросток - больные родители. Продолжительность этого цикла составляет 20-25 лет, и с каждым новым циклом патологическая поражаемость новорожденных возрастает.
Ухудшение здоровья населения планеты и научно технический прогресс, обеспечивающий широкие возможности для диагностики и лучшие условия для оперативного вмешательства, имеют тенденцию к постоянному росту. Эту же тенденцию имеет и частота кесарева сечения во всем мире. Действительно, как отмечают А.Н. Стрижаков и др. (2000) [40], в условиях низкой рождаемости нетрудно обосновать показания к первому кесареву сечению в интересах плода. Этот вывод не может не вызывать настороженности. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению не может быть бесконечным, поскольку не улучшает индекса здоровья ни женщин, ни рожденных детей. Решению этих вопросов, в частности оптимизации тактики ведения переношенной беременности, и посвящена данная работа.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить исход переношенной беременности и родов путем дифференцированного подхода к выбору времени и метода родорарешения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Установить распространенность перенашивания беременности в Московском мегаполисе.
Выявить факторы риска перенашивания беременности.
Определить основные критерии в выборе тактики родоразрешения при переношенной беременности в зависимости от срока перенашивания и степени перинатального риска.
Разработать дифференцированный подход к программированному завершению переношенной беременности в зависимости от степени риска и других сопутствующих факторов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые на основании определения патогенеза перенашивания и степени перинатального риска разработан дифференцированный подход к абдоминальному родоразрешению и программированным родам у женщин с перенашиванием беременности на основании определения степени перинатального риска.
Впервые научно обоснован выбор времени программированных родов при перенашивании.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
На основании полученных данных разработан алгоритм дифференцированного выбора времени и метода родоразрешения женщин с переношенной беременностью.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
При переношенной беременности в зависимости от патогенеза и степени перинатального риска частота абдоминального родоразрешения путем операции кесарева сечения составляет 28,4%, а программированных родов- 45,4%.
ЗРП отмечается при перенашивании в 9,9% и макросомия в 20,5%, что существенно ухудшает исход беременности.
При переношенной беременности вопрос о выборе срока и метода родоразрешения должен решаться с учетом факторов перинатального риска, определяемых как антенатально, так и интранатально: при высокой степени перинатального риска (сумма баллов свыше 25) оптимальным методом родоразрешения должно быть плановое абдоминальное родоразрешение.
Наиболее оптимальным сроком родоразрешения женщин с перенашиванием является 41 неделя беременности, поскольку с увеличением срока перенашивания прямо пропорционально увеличивался показатель перинатальной заболеваемости: среди родоразрешенных в сроки 41 неделя беременности показатель перинатальной заболеваемости составляет 10,8%, в 42 недели - 32,5% и в 43 недели - 164,5% соответственно.
При гестационном сроке свыше 41 недели у беременных с "незрелой" шейкой матки, низкой и средней степенью перинатального риска необходимо избегать пассивного ожидания спонтанной родовой деятельности или "созревания" шейки матки. Оптимальным методом родоразрешения следует считать программированные роды.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы и 2 рисунка. Указатель литературы включает 109 работ, из них - 60 на русском и 49 - на иностранных языках.
Кесарево сечение и программированные роды в современном акушерстве
Естественная убыль населения России приблизилась к 1 млн. человек в год [21, 44]. Несмотря на увеличение числа родившихся живыми детей в первые годы нового тысячелетия (на 5%) и наметившуюся тенденцию к уменьшению младенческой смертности (на 16%), продолжается сокращение общей численности детей в возрасте от 0 до 18 лет (на 3,8 млн человек) [44]. На 51-ой ежегодной сессии ВОЗ настоящее состояние демографического процесса было охарактеризовано как «беспрецедентное для мирного времени». По данным Е.Е.Григорьевой (2007) [11], прогнозирование рождаемости указывает на снижение её в ближайшие 20 лет из-за возрастно-половой диспропорции. Доля детей до 14 лет - 11,7%, а доля девочек-подростков 15-19 лет не превышает 8,1%, что не позволяет прогнозировать повышения рождаемости при достижении ими репродуктивного возраста. Долгосрочный демографический прогноз воспроизводства населения и рождаемости констатирует угрозу сокращения численности женщин репродуктивного возраста на 23,9%.
В настоящее время не возникает сомнения в том, что выбор наиболее оптимального метода ведения родов невозможен без учета степени перинатального риска [13]. По данным Е.А. Чернухи и соавт. (2001) [54], дифференцированный подход к беременным различной степени риска позволяет снизить уровень перинатальной смертности почти на 30%. Поэтому крайне важной остается стратегия риска в современном акушерстве и перинатологии, которая появилась при изучении причин материнской и перинатальной смертности [39, 46]. Материнская смертность является одним из основных критериев качества работы родовспомогательных учреждений и системы здравоохранения [48]. Беременность высокого перинатального риска всегда связана с увеличением риска смерти или болезни плода и новорожденного вследствие неблагоприятного влияния заболеваний матери, осложнений беременности, заболеваний самого плода, аномалий его развития [2].
В 1970 году в Британском национальном отчете (British national survey) впервые была использована шкала перинатального риска [73, 82], позволяющая выявлять степень риска возникновения осложнений в родах. С тех пор появилось множество критериев оценки перинатального риска, претендующих на «уникальность» и наибольшую объективность. В современном акушерстве существует практика использования каждой отдельной клиникой той шкалы, которая наиболее доступна. Но единой шкалы, приемлемой в разных системах здравоохранения, удобной, как акушерам-гинекологам, так и неонатологам, до сих пор нет.
Среди разработанных шкал оценки перинатального риска наибольшее распространение получила шкала О.Г. Федоровой и Е.И. Николаевой, регламентированная приказом Министерства здравоохранения СССР № 430 (1981) [46], по которой к группе высокого перинатального риска относят беременных, имеющих 10 и более баллов. Однако, как отмечает ряд авторов, на фоне наблюдающегося в последние два десятилетия роста частоты экстрагенитальнои патологии, гестозов, хронической гипоксии плода, а также повышении возможностей антенатальной диагностики, к группе высокого перинатального риска по шкале О.Г. Федоровой и Е.И. Николаевой можно отнести более 70% беременных [13, 25].
Вместе с тем, как показали исследования С.А. Князева (2003) [13], перинатальная заболеваемость детей, рожденных матерями, имевшими от 10 до 15 баллов перинатального риска, не отличалась от таковой у имевших менее 10 баллов. А потому при сохранении высокой прогностической ценности, простоты и удобства данной шкалы автор предлагает сместить критерии "высокого перинатального риска" в сторону увеличения баллов (25 баллов и более).
Выбор оптимальной тактики ведения родов - важнейший резерв улучшения показателей перинатальной заболеваемости и смертности при различных степенях перинатального риска [9, 23]. Среди родоразрешающих операций первое место в развитых странах занимает кесарево сечение [14, 60]. По данным The National Sentinel Section Caesarean Audit, частота кесарева сечения в 2003 году составила 15,9% [106]. Г.М.Савельева и соавт. (2007) [34] считают, что оптимальная частота кесарева сечения в неспециализированных акушерских стационарах —16-18%.
За последние 7 лет в РФ наметилась тенденция к увеличению частоты кесарева сечения и снижению перинатальной смертности с 15,8%о в 1985г до 12,8%о в 2002г [56]. За последние пять лет показатель перинатальной смертности снизился на 19,6%, в том числе мертворождаемость — на 15,2%, ранняя неонатальная смертность - на 24,1%. Основными причинами, непосредственно приведшими к смерти плода и новорожденного, являются внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (48,9%), врожденные аномалии (пороки развития и хромосомные нарушения — 13,3%), дыхательные расстройства новорожденного (дистресс-синдром - 8,9%).
Показатель оперативного родоразрешения путем кесарева сечения в РФ в 2003г составил 159,1 на 1000 родов, то есть каждая шестая-седьмая роженица родоразрешается путем этой операции [47]. Однако не вызывает сомнений тот факт, что повышением частоты оперативного родоразрешения нельзя решить проблему снижения перинатальной смертности, так как данный показатель зависит от многих факторов. Г.М.Савельева (2003) [31] показала, что снижение перинатальной смертности происходило при частоте кесарева сечения 13-14% от числа всех родов в популяции. Дальнейшее же повышение частоты абдоминального родоразрешения не привело к значительным изменениям показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Кроме того, увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке [33]. По данным Г.М.Савельевой и соавт, (2007) [34], в родовспомагательных учреждениях частота рубца на матке среди показаний к операции составляет 21,5%. В.А.Ананьев, Н.М.Побединский (2003) [3] отмечают, что только в 15,6% случаев беременные с рубцом на матке после кесарева сечения были родоразрешены через естественные родовые пути, поскольку многие акушеры, к сожалению, придерживаются правила: одно кесарево сечение - всегда кесарево сечение.
Е.А.Чернуха и соавт. (2005) [57] изучали психологические аспекты кесарева сечения, которые включали оценку морального удовлетворения женщины родами, отношения к последующим беременностям и родам. На вопрос, насколько морально удовлетворены женщины абдоминальным родоразрешением, повторнородящие (80%) ответили, что они менее удовлетворены им, чем самопроизвольными родами. Первородящие в большинстве случаев (92%) были удовлетворены абдоминальным родоразрешением.
Клиническая характеристика обследованных женщин и новорожденных
"Незрелая" шейка матки достоверно чаще (р 0,05) встречалась у первородящих - более чем у каждой третьей, что в 1,6 раза чаще при сравнении повторнородящими. Статистически значимых различий в частоте диагностики "созревающей" шейки матки в зависимости от паритета выявлено не было. Распределение обследованных первородящих и повторнородящих с программированными и спонтанными родами по степени "зрелости" шейки матки в зависимости от степени перинатального риска показало (табл.35) 74 статистически значимые различия в частоте выявления "зрелой" шейки матки при программированных и спонтанных родах. При спонтанных родах "зрелая" шейка матки диагностирована практически у каждой второй, что достоверно чаще (р 0,05) при сравнении с программированными родами, где "зрелая" шейка матки встречалась лишь у 18 (7,9%) беременных. Выявлена тенденция к увеличению частоты выявления "зрелой" шейки матки у повторнородящих со средней степенью риска при программированных родах - у каждой девятой, однако статистически значимых различий выявлено не было при сравнении с первородящими.
В целом, у 212 (91,2%о) женщин с "незрелой" и "созревающей" шейкой матки одним из этапов программированных родов было проведение манипуляций для ускорения созревания шейки матки. В нашем исследовании для подготовки шейки матки к родам использовали препарат препидил (129 беременных) и палочки ламинарий (83 беременных). У 18 беременных со "зрелой" шейкой матки проводилось плановое родовозбуждение путем амниотомии.
Из 129 беременных, которым был интрацервикально введен препарат препидил-гель, родовая деятельность развилась в первые 6 часов у 33 (25,6%), в интервале 6-12 часов - у 60 (46,5%) а остальным 36 (27,9%) потребовалось введение утеротоников.
Интрацервикальное введение палочек-ламинарий производилось на 24 часа, после чего их извлекали из цервикального канала и повторно оценивали состояние шейки матки. У 72 (86,7%) шейка матки была оценена как "зрелая", у остальных 12 (12,3%) желаемого эффекта достигнуто не было. "Зрелая" шейка матки была получена только через 3 дня. Из 83 беременных, которым вводились палочки ламинарии, родовая деятельность в первые 6 часов развилась у 20 (24,1%), в интервале 6-12 часов у 45 (54,2%), а остальным 18 (21,7%) потребовалось введение утеротоников. Нами не было выявлено статистически значимых различий в скорости созревания шейки матки между беременными низкого и среднего перинатального риска.
Беременным со "зрелой" шейкой матки, а также беременным после преиндукционного созревания шейки матки с целью родовозбуждения применялась плановая амниотомия, которая проводилась в будние дни в 7 часов утра.
В случаях спонтанных родов практически половина беременных вступила в роды, имея "зрелую" шейку матки (п=61), из них у каждой шестой (10 (16,3%) имело место дородовое излитие околоплодных вод. Дородовое излитие околоплодных вод при "незрелой" и "созревающей" шейке матки (п=72) диагностировано у каждой второй беременной (37 (51,4%), нами не было выявлено статистически значимых различий в частоте данного осложнения в зависимости от паритета.
Концепция пренатального риска позволяет ожидать изменения степени риска в период родов по сравнению с антенатальной оценкой за счет появления дополнительных интранатальных факторов. Как при программированных, так и спонтанных родах происходило увеличение суммы баллов перинатального риска и, соответственно, нарастание степени риска.
После излития околоплодных вод повторно оценены факторы перинатального риска (табл.36). Дополнительным интранатальным фактором перинатального риска при перенашивании явилось излитие околоплодных вод, окрашенных меконием.
Ультразвуковое исследование плода с использованием биофизического профиля
Акушерство - грань искусства и науки, отрасль человеческой деятельности, направленная на оптимизацию основной биологической функции - воспроизводство себе подобных. В последние два десятилетия в России происходят глубокие нарушения воспроизводства населения с увеличением общей смертности, ростом показателей материнской и младенческой смертности, резким снижением рождаемости. Эти процессы являются проявлением как неблагоприятной социальной трансформации современного общества, так и ухудшением экологической обстановки. Неблагоприятная социально-экономическая ситуация в стране привела к тому, что в 90-е годы прошлого столетия сформировался новый тип репродуктивного поведения населения. Характерными его чертами является замена ориентации с двухдетной семьи на однодетную, достаточно быстрое завершение генеративной функции и использование в дальнейшем контрацепции и искусственного прерывания беременности. Все эти события протекают на фоне прогрессирующего увеличения числа бездетных супружеских пар в мире [61] и в России, в частности, - частота бесплодия выросла за последние 10 лет на 22% [16]. Кроме того, по данным Комитета здравоохранения и официальных ежегодных отчетов родовспомогательных учреждений, отмечается снижение индекса здоровья беременных. Так, в Москве беременные с экстрагенитальными заболеваниями составляют 58,6%-75,3% [26]. Снизилось число физиологических родов: в 2002 году число затрудненных родов возросло на 23%, по сравнению с 1998 годом. В настоящее время в России лишь Уз новорожденных рождаются здоровыми. Из них у 20% диагностируются врожденные аномалии развития, а у 80% -патология перинатального периода как следствие неблагополучия со здоровьем матери [59].
Среди важнейших проблем практического акушерства одно из ведущих мест занимает проблема переношенной беременности. Перенашивание беременности само по себе является относительным показанием для оперативного родоразрешения, и при наличии других отягощающих факторов (экстрагенитальная и акушерская патология, возраст первородящей и др.) вопрос может быть решен в пользу кесарева сечения по сумме относительных показаний. Как отмечают А.Н. Стрижаков и др. (2000) [40], в условиях низкой рождаемости нетрудно обосновать показания к первому кесареву сечению в интересах плода. Этот вывод не может не вызывать настороженности. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению не может быть бесконечным, поскольку не улучшает индекса здоровья ни женщин, ни рожденных детей. Решению этих вопросов, в частности оптимизации тактики ведения переношенной беременности, и посвящена данная работа.
Целью настоящего исследования является улучшение исхода переношенной беременности и родов путем дифференцированного подхода.к, выбору времени программированных родов. Для выполнения задач исследования было обследовано 444 женщины с переношенной беременностью, в том числе 311 первородящих и 133 повторнородящих беременных. Проведенный клинико-статистический анализ среди женщин с переношенной беременностью показал, что основными факторами риска перенашивания являются: у первородящих: возраст 25 лет и старше; отягощенный соматический анамнез - заболевания мочевыделительной системы (23,8%), ожирение (27,3%); беременность вне брака (24,1%); самопроизвольный выкидыш в анамнезе (28,6%); у повторнородящих: возраст 31 год и старше; отягощенный соматический анамнез - заболевания сердечно-сосудистой системы (36,1%), мочевыделительной (22,5%) и пищеварительной систем (23,3%), ожирение (29,3%); артифициальный аборт в анамнезе; самопроизвольный выкидыш в анамнезе (24,1%). Ожирение I и II степени диагностировано примерно с одинаковой частотой у обследованных, а ожирение III степени достоверно чаще наблюдалось у повторнородящих - в 3,3 раза чаще. По данным В.В.Апресян (2004) [4], беременные с избыточной массой тела в сравнении с нормовесными составляют группу высокого риска по возрастанию осложнений беременности, родов и послеродового периода, а именно: частоты абдоминального родоразрешения с 5% до 25%, удельного веса рождения крупновесных детей с 15% до 50%. В браке состояло 89,5% повторнородящих пациенток. В то же время состоящих в браке среди первородящих было достоверно меньше (р 0,05) -вне брака рождение ребенка прослеживалось в каждом четвертом наблюдении. Представленные данные наглядно отражают пересмотр норм брачного поведения в обществе. Так, в Москве, так же как и по России в целом, в 2002 году число детей, рожденных матерями, не состоявших в браке, возросло в два раза и составило 27% и 29,45% соответственно.
Исход первой беременности является интегрированным показателем, как репродуктивного поведения, так и репродуктивного здоровья женщины. Неблагоприятный исход первой беременности, её осложненное течение определяют последующее состояние здоровья женщины. Изучение исходов предыдущих беременностей показало, что среди первородящих среднее число беременностей составило 1,59+0,96. Установлено, что практически у каждой третьей первородящей в анамнезе имел место самопроизвольный аборт, причем среднее число самопроизвольных выкидышей составило 1,57+0,84. Нами не было выявлено статистически значимых различий в частоте самопроизвольных выкидышей между группами - среди повторнородящих выкидыш диагностирован практически у каждой четвертой, среднее число выкидышей составило 1,18+0,39.
Обсуждение результатов исследования
Нами не было выявлено статистически значимых различий в скорости созревания шейки матки между беременными низкого и среднего перинатального риска.
Беременным со "зрелой" шейкой матки, а также беременным после преиндукционного созревания шейки матки с целью родовозбуждения применялась плановая амниотомия, которая проводилась в будние дни в 7 часов утра.
В случаях спонтанных родов практически половина беременных вступила в роды, имея "зрелую" шейку матки (п=61), из них у каждой шестой (10 (16,3%) имело место дородовое излитие околоплодных вод. Дородовое излитие околоплодных вод при "незрелой" и "созревающей" шейке матки (п=72) диагностировано у каждой второй беременной (37 (51,4%), нами не было выявлено статистически значимых различий по частоте данного осложнения в зависимости от паритета.
Концепция перинатального риска позволяет ожидать изменения степени риска в период родов по сравнению с антенатальной оценкой за счет появления дополнительных интранатальных факторов. Как при программированных, так и спонтанных родах происходило увеличение суммы баллов перинатального риска и, соответственно, нарастание степени риска. После излития околоплодных вод повторно оценены факторы перинатального риска. Дополнительным интранатальным фактором перинатального риска при перенашивании явилось излитие околоплодных вод, окрашенных меконием. После излития околоплодных вод у повторнородящих беременных с программированными родами снижалась доля женщин с низкой степенью перинатального риска - в 1,4 раза, число беременных со средней степенью риска практически не изменилось, как среди перво-, так и повторнородящих. У 13 (5,6%) беременных по сумме баллов определена высокая степень пренатального риска, не было выявлено статистически значимых различий по паритету.
Среди женщин со спонтанными родами прослеживалась тенденция к снижению частоты низкой степени риска, статистически значимых различий выявлено не было. У семи (5,3%) рожениц диагностирована высокая степень перинатального риска. Все роженицы с высокой степенью перинатального риска были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Обращает на себя внимание тот факт, что среди беременных со спонтанной родовой деятельностью, вне зависимости от паритета, достоверно преобладали беременные со средней степенью риска (после интранатальной оценки факторов риска - 111 (83,4% ) при спонтанных родах и 123 (53,6%) при программированных родах).
Таким образом, как при программированных, так и при спонтанных родах наибольшим изменениям подверглись беременные с исходно низкой степенью перинатального риска. Нарастание балльной оценки перинатального риска происходило преимущественно за счет рожениц с пограничными до родов значениями суммы баллов.
У всех беременных с мекониальными водами (п=29, остальные 30 беременных с мекониальными водами были родоразрешены оперативно путем кесарева сечения в плановом порядке) в родах применялась амниоинфузия. Амниоинфузия проводилась теплым изотоническим раствором NaCl трансцервикальным доступом при вскрытом плодном пузыре, в течение 2-3 часов. На фоне амниоинфузии проводился постоянный динамический кардиомониторный контроль. В ходе амниоинфузии в 6 наблюдениях (20,7%) были поздние децелерации со сниженной вариабельностью сердечного ритма, что явилось показанием к экстренному кесареву сечению. Остальные 23 беременные с мекониальными водами у которых проводилась амниоинфузия были родоразрешены через естественные родовые пути.
Мы не можем не согласиться с мнением Г.М.Савельевой и соавт. (2005) [32], которые считают, что роды при хронической гипоксии плода, сопровождающиеся наличием мекония в околоплодных водах, должны проводиться с мониторным наблюдением за состоянием плода и применением амниоинфузии теплым изотоническим раствором.
Из 18 беременных со "зрелой" шейкой матки с программированными родами у 14 (77,8%) родовая деятельность развилась в течение двух часов после амниотомии без медикаментозного родовозбуждения. У остальных 4 (22,2%) беременных проводилось медикаментозное родовозбуждение путем дозированного введения окситоцина через инфузомат. Доза вводимого препарата определялась весом беременной. Длительность медикаментозного родовозбуждения не превышала 3 часов.
Из 212 беременных, которым проводилась преиндукционная подготовка при программированных родах, 59 (27,8%) беременным потребовалось дозированное введение утеротоников. Продолжительность родовозбуждения составила в среднем 2 часа 48 минут.
Продолжительность программированных родов была достоверно меньше, чем спонтанных родов: 7,2+2,7 часа - при программированных родах и 10,1+1,6 часа - при спонтанных родах соответственно. Случаев ручного обследования стенок полости матки по поводу плотного прикрепления плаценты или дефекта последа не было. Послеродовое гипотоническое кровотечение имело место у 11 (3,4%) родильниц из 319, родоразрешившихся через естественные родовые пути. Статистически значимых различий частоты гипотонического кровотечения в зависимости от паритета, степени перинатального риска и метода родоразрешения (программированные или спонтанные роды) выявлено не было.
