Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Актуальность проблемы тромбозов в акушерской практике обусловлена распространенностью тромботических поражений, их значимостью как осложнений, которые могут стать непосредственной причиной смерти (Савельев B.C. и соавт.,1979; Кулаков В.И. и со-авт.,1982; Павловский Д.П., Михайленко Е.Т.,1984). В последние годы на фоне общего увеличения среди населения заболеваний, вызванных тромбозом сосудов и тромбоэмболиями, возросла частота тромбоэмболических осложнений во время беременности, что по данным литературы, составляет в среднем 0,42%, а в послеродовом периоде - 3,5 - 5% (Павловский Д.П., Михайленко Е.Т.,1984; TreffersP.E. etal, 1983; Jeffries W.S. etal, 1991).
В европейских странах удельный вес тромбозов и эмболии в структуре материнской смертности составляет от 8% в Германии, 15% в Швеции до 26,3% в Швейцарии (Royston Е. et al, 1989; Hogberg U.,1986). В экономически развитых странах тромбоэмболические осложнения являются одной из наиболее частых причин материнской смертности, занимая 1-3-е место( Kubo Т., Honda Н., 1990; Grimes D.A., 1994; Bouvier-Colle М.Н. et al.,1995; TuncerR.A. etal., 1995). В России смертность от тромбоэмболических осложнений колеблется от 1,5 до 2,7 на 10 000 родов и в структуре материнской смертности ТЭО составляют от 2,8% до 6,3% (Алексеев В.А. и соавт.,1984).
Частота ТЭО среди беременных в 5-6 раз выше, по сравнению с небеременными женщинами, а в послеродовом периоде тромбозы встречаются в 3-6 раз чаще, чем у беременных (Sipes S.L., Weiner СР., 1990; Jeffries W.S., Bochner F., 1991).
При активации родовой деятельности и оперативных вмешательствах частота тромботических осложнений значительно возрастает. Смертельные эмболии от ТЭЛА после нормальных родов составляют 0,03% случаев, при применении влагалищных операций — 0,18%, после кесарева сечения — 1,3-1,7% (БалудаВЛ. исоавт, 1992).
После одного случая тромбоза в 12% случаев есть риск ретромбоза при этой же беременности и от 5% до 10% - при повторной беременности (Просвирякова И.Г.,1988; Султанова И.О.,1990; Балуда В.П. и соавт.,1992). В последние годы отмечается увеличение количества беременных, перенесших ранее один или более эпизодов тромбоза.
В связи с этим различные авторы (В.А.Люсов, 1981, В.П.Балуда с соавт., 1982, И.Г.Просвирякова, 1988) .предлагают проведение профилактических мероприятий, которые включают элементы неспецифической и специфической профилактики. .Однако, данные схемы профилактической терапии не лишены недостатков и нуждаются в значительном усовершенствовании.
На основании вышеизложенного, ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилось обоснование и разработка патогенетических принципов профилактики венозных ретромбозовв акушерстве.
Для осуществления этой цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:
-
Изучить систему гемостаза и маркеры тромбофилии у беременных с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе.
-
Разработать патогенетически обоснованные схемы профилактики ретром-бозов у беременных, рожениц и родильниц в зависимости от тяжести и давности тромбоэмболических осложнений.
-
Оценить эффективность применения ингаляционного и инъекционного способов введения гепарина в комплексной профилактике ретромбозов в акушерстве.
-
Оценить морфологические изменения в плаценте у пациенток, перенесших тромбоэмболические осложнения во время беременности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе на основании проведенных исследований изучено состояние системы гемостаза у беременных, рожениц и родильниц, перенесших тромбоэмболические осложнения, определена роль маркеров тромбофилии. В работе обоснована необходимость проведения и разработана дифференцированная патогенетическая профилактическая противотромботи-
чесая терапия для тромбоопасных пациенток. Определена эффективность и преимущества ингаляционного способа введения гепарина в комплексной профилактике ретромбозов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Применение новых схем комплексной профилактической терапии позволило осуществить оптимизацию ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с тромбоэм-болическими осложнениями в анамнезе.
Внедрение в клиническую практику разработанных методов профилактики ретромбозов, ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток, перенесших тромбоэмболические осложнения, будет способствовать регрессу таких осложнений гестационного процесса, как гестоз, фетопла-ценарная недостаточность, синдром задержки внутриутробного роста плода и, тем самым, снизит материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, вызванную данной патологией.
-
У беременных, перенесших один или более эпизодов тромбоза на фоне нарушения венозного оттока из нижних конечностей, отмечаются: 1) повышение функциональных свойств тромбоцитов; 2) гиперкоагуляция за счет повышения фибриногена и снижения антикоагулянтной активности; 3) появление фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена-фибрина; 4) угнетение фибринолиза.
-
Комплексная профилактическая противотромботическая терапия должна проводиться дифференцированно, в зависимости от давности и характера перенесенных тромбоэмболических осложнений, а также от характера выявленных нарушений в системе гемостаза.
-
Схема комплексной профилактической противотромботической терапии с применением низкомолекулярного гепарина для беременных, рожениц и ро-
дильниц, перенесших тромбоэмболические осложнения является патогенетически обоснованной и снижает риск тромбоэмболических осложнений.
-
Включение в комплексную профилактическую противотромботическую терапию ингаляций гепарина снижает риск развития ретромбозов у беременных, рожениц и родильниц за счет нормализации гемокоагуляционных показателей, а также уменьшает риск осложнений гепаринотерапии.
-
В плацентах, полученных от матерей, перенесших тромбоэмболические осложнения на фоне беременности, при электронной микроскопии выявляются глубокие структурные изменения, что объясняет рождение у данной категории пациенток детей с признаками внутриутробной гипотрофии и гипоксии.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные нами схемы ком-
плексной профилактической противотромботической терапии широко применяются при ведении беременности, родов и послеродового периода у тромбо-опасных пациенток в родильном доме при ПСЕ №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы, что позволило улучшить меры профилактики данной патологии и снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность. Результаты диссертационного исследования доложены на II съезде Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов (1997), Российской конференции по гестозу (1997,1998), Съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа (1998).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации написано 7 работ, отражающих основное содержание диссертации (статьи в центральной печати и сборниках).
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета РГМУ и сотрудников акушерско-гинекологического объединения ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова г. Москва 27 апреля 1999г.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 4 глав ( обзор литературы, клиническая характеристика и методы исследования больных, собственные данные с обсуждением их итогов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Результаты работы из-
ложены на 158 страницах машинописного текста, включают 26 таблицы и 24 рисунка. Список литературы содержит 199 наименований, в том числе 119 работ отечественных и 80 работ зарубежных авторов.
