Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время главной задачей акушерства является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, что способствует улучшению здоровья будущих поколений. Решение этой проблемы в первую очередь связано с разработкой рациональной тактики ведения беременных с различной акушерской и перинатальной патологией и оптимизацией ведения родов. Широкое внедрение кесарева сечения в практическое здравоохранение способствовало улучшению исходов беременности для матери и плода при тяжелых формах гестозов, аномалиях расположения плаценты и ее преждевременной отслойке, ряде экстрагенитальных заболеваний, осложненном течении родов, недоношенной беременности, неправильных положениях и тазовых предлежаниях плода, а также при фетоплацентарной недостаточности (Серов В.Н. и др., 1988, 1997; Ша-лина Р.И.,1990; Сичинава Л.Г.,1991; Манухин И.Б.,1997; Стрижаков А.Н. и др.,1989,1998; Макацария А.Д., 1992,1998; Савельева Г.М., Шалина Р.И.,1998,1999). Увеличение частоты операции кесарева сечения стало возможным благодаря внедрению новых хирургических технологий, использованию современного рассасывающегося шовного материала, успехам развития общей и акушерской анестезиологии, перинатологии, микробиологии, фармакологии, эндокринологии и ряда других смежных дисциплин. В настоящее время кесарево сечение является основной родоразрешающей операцией и ее частота, наряду с показателями материнской и перинатальной смертности, характеризует качество работы лечебно-профилактических учреждений (Бурдули Г.М., Фролова О.Г.,1997).
В связи с этим количество операций кесарева сечения как в нашей стране, так и за рубежом в последние десятилетия значительно возросло (Краснопольский В.И. и др.,1997; Чернуха Е.А.,1998; Кулаков В.И. и др.,1998; Francone P. Etal.,1994; Paul R.H., Miller DA,1995; Kris-tensen M.O. et al.,1997). Особенно интенсивный рост частоты абдоминального родоразрешения отмечен в 70-х годах и некоторая стабилизация с конца 80-х. Так, в 90-х годах в США и Канаде кесарево сечение выполнялось в 11,7 - 21 % наблюдений; в Западной Европе - от 11,1% до 26,5%; Восточной Европе - от 8,6% до 12,3%; странах Центральной Америки и Азии от 8,4% до 40,6%; Африке, Австралии и Новой Зелан-
дии - от 5,5% до 20,1%. В России также отмечено возрастание количества операций кесарева сечения в среднем до 10 - 11%; при этом по разным стационарам данный показатель варьирует от 4,2% до 40,3% наблюдений. Следует учитывать, что в настоящее время колебания частоты абдоминального родоразрешения отражают уровень доступности квалифицированной медицинской помощи, материально-технического обеспечения акушерских стационаров, а также в значительной мере определяются контингетом беременных и количеством осложнений в послеоперационном и неонатальном периоде (Блошанский Ю.М. и др.,1989; Чернуха Е.А.,1997; Сидорова И.С. и др.,1998).
В то же время нет единого мнения о целесообразности расширении показаний к операции кесарева сечения в целях снижения перинатальных потерь. По мнению ряда авторов (Краснопольский В.И., Рад-зинский В.Е.,1993; Erkkola R.,1997) уровень данного показателя не должен превышать 10 -15% и дальнейшее возрастание частоты абдоминального родоразрешения не только не влияет на исход беременности и родов, но и не обеспечивает улучшение перинатальных показателей. В современной литературе не представлено четких, научно обоснованных показаний к операции кесарева сечения со стороны плода при его внутриутробном страдании. В основном эти показания формулируются как "хроническая гипоксия и гипотрофия плода, неподдающаяся медикаментозной терапии", а также "острая гипоксия" плода в родах (Кулаков В.И. и др.,1998). Другие авторы рассматривают эти показания в виде "гипоксии плода при отсутствии эффекта от проводимого лечения" и "хронической декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности" (Краснопольский В.И. и др.,1997). Многие зарубежные исследователи указывают данную причину выполнения абдоминального родоразрешения как "гипоксию или дистресс плода" (Shiono Р.Н. et al.,1987; Shearer E.L.,1993; Notzon F.C. et al.,1994; Harlow B.L et al.,1995). Только в единичных отечественных работах (Савельева Г.М., Шалина Р.И., и др.,1999; Сидорова И.С. и др.,1999) сообщается о целесообразности родоразрешения путем кесарева сечения при наличии гемодинамических нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод в сочетании с кардиотокографическими изменениями, при крити-
ческом состоянии плодово-плацентарного кровотока и в случаях неэффективности терапии фетоплацентарной недостаточности.
С другой стороны возрастание количества операций кесарева сечения привело к возникновению новых проблем в современном акушерстве. Важнейшими из них является увеличение частоты развития послеродовых гнойно-септических осложнений, а также проблема ведения беременности и выбор тактики и метода родоразрешения женщин с рубцом на матке. Осложнения, обусловленные оперативным вмешательством, отмечаются у 20 - 75% родильниц (Торчинов A.M. и др.,1987; Никонов А.П. и др., 1991; Стрижаков А.Н. и др., 1991,1996; Suomio S, Hutter М.,1994) и не имеют четкой тенденции к снижению. Риск материнской смертности среди женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, превышает подобный риск в группе естественных родов в 2-4 раза (Shearer E.L.,1993).
В связи с вышеизложенным в настоящее время вновь обретает актуальность определение оптимальной частоты абдоминального родоразрешения, разработка новых методик оперативного вмешательства, совершенствование путей профилактики осложнений для матери и ребенка.
Цель исследования: разработать новые подходы к определению показаний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода, внедрить высокие технологии операции кесарева сечения и ее анестезиологического обеспечения, а также усовершенствовать тактику ведения последующей беременности для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Задачи исследования:
на основании результатов комплексного применения современных высокоинформативных методов оценки внутриутробного состояния плода научно обосновать целесообразность расширения перинатальных показаний к операции кесарева сечения;
провести анализ гемодинамических изменений в системе мать-плацента-плод при использовании эпидуральной анестезии во время касарева сечения;
провести сравнительный анализ клинической эффективности традиционной операции кесарева сечения и новой модификации абдоми-
нального родоразрешения по M.Stark в снижении частоты осложнений для матери и плода;
разработать оптимальную тактику ведения послеоперационного пе
риода в современных условиях;
» дать сравнительную оценку течения постнатальной адаптации детей, рожденных путем кесарева сечения в зависимости от методики операции;
определить клинические факторы, влияющие на течение и исход беременности у женщин с рубцом на матке;
изучить морфо-функциональное состояние миометрия в области рубца на матке;
разработать клинико-инструментальные критерии оценки состояния рубца на матке и принципы выбора метода родоразрешения при последующей беременности;
выявить особенности маточно-плацентарно-плодового кровотока и изучить течение постнатальной адаптации новорожденных у женщин с рубцом на матке;
внедрить современный эффективный алгоритм определения показаний, выбора методики и тактики ведения женщин, которым показано абдоминальное родоразрешение, для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в условиях акушерского стационара многопрофильной больницы.
Комплексное использование новых высокоинформативных методов исследования (фетометрия, плацентография, цветное допплеро-метрическое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока, кардиотокография) позволило сформулировать и научно обосновать показания к операции кесарева сечения со стороны плода.
Доказана и научно обоснована высокая эффективность применения новых современных технологий операции кесарева сечения в уменьшении величины интраоперационной кровопотери и необходимости гемотрансфузии, снижении частоты и тяжести послеоперационных гнойно-септических осложнений. Установлено улучшение маточно-плацентарного и плодового кровотока при использовании эпидураль-
ной анестезии при операции кесарева сечения у женщин с фето-плацентарной недостаточностью, СЗРП и гестозами. Впервые проведен сравнительный клинико-инструментальный анализ течения периода постнатальной адаптации детей, рожденных путем кесарева сечения в зависимости от методики операции.
Впервые произведен лапароскопический контроль заживления париетальной и висцеральной брюшины при использовании новых технологий операции кесарева сечения и изучены морфо-функциональные особенности ее репарации. Разработанная новая высокоинформативная методика трансвагинальной эхографии позволила установить особенности репаративных процессов миометрия в зависимости от способа восстановления рассеченной стенки матки и выявить преимущества однорядной методики ее ушивания.
Клинически обоснована возможность применения интраперито-неального кесарева сечения с пролонгированной лапароскопической санацией в качестве одного из методов абдоминального родоразре-шения у женщин с высоким инфекционным риском в родах. Впервые проведена качественная оценка кровотока в маточных и подвздошных артериях при нормальном течении пуэрперия и различных формах эндометрита.
Установлено, что морфофункциональная несостоятельность рубца на матке, препятствующая проведению родов через естественные родовые пути, может проявляться только в истончении миометрия, без избыточного разрастания соединительно-тканного компонента. На основе сопоставления данных ультразвукового исследования нижнего сегмента матки и морфологического исследования ткани, биоптиро-ванной из зоны ранее произведенного разреза, разработаны клинико-инструментальные критерии оценки состояния рубца на матке.
В результате детального анализа течения гестационного процесса и комплексного обследования (с применением современных высокоинформативных методов исследования) была представлена клиническая оценка факторов, влияющих на течение и исход беременности. Установлено, что состояние новорожденных после повторной операции кесарева сечения характеризуется снижением уровня адаптаци-
онно-приспособительных механизмов к внеутробной жизни. Результаты полученных исследований позволили доказать возможность проведения программированных самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке.
В результате проведенных исследований разработаны научно обоснованные показания к операции кесарева сечения со стороны плода, показана эффективность новых технологий абдоминального родоразрешения в улучшении исходов беременности для матери и плода.
Комплексная оценка состояния фето-плацентарной системы с использованием современных высокоинформативных технологий позволила расширить показания к операции кесарева сечения со стороны плода, что обеспечило снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
Внедрение новой модификации абдоминального родоразрешения (чревосечение по Joel-Cohen, кесарево сечение по M.Stark) позволило значительно уменьшить травматизацию тканей, интраоперационную кровопотерю, сократить продолжительность оперативного вмешательства и времени до извлечения плода, снизить частоту ближайших и отсроченных гнойно-септических осложнений у родильниц. Выполнение данной модификации операции сопровождается уменьшением частоты наркозной депрессии и улучшением процессов адаптации новорожденных. Использование эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения у женщин с фето-плацентарной недостаточностью, внутриутробной задержкой развития плода (ВЗРП), гестозами способствует улучшению маточно-плацентарного и плодового кровотока, что приводит к улучшению перинатальных исходов.
Разработанная методика трансвагинальной эхографии позволяет проводить контроль за течением инволютивных процессов в матке, характером репарации миометрия в области оперативного вмешательства. Данную методику совместно с гистероскопией и допплерометриче-ским исследованием кровотока в маточных артериях следует исполь-
зовать для ранней диагностики осложнений в послеоперационном периоде.
Наличие у женщин факторов инфекционного риска является показанием для проведения превентивной антибактериальной терапии с учетом спектра чувствительности микрофлоры. Наиболее значимыми факторами риска являются: экстрагенитальные инфекционные заболевания и воспалительные процессы влагалища в анамнезе и во время беременности, фетоплацентарная недостаточность и внутриутробное инфицирование плода, а также длительное, осложненное течение оперативного вмешательства. При высоком инфекционном риске в родах и наличии очагов экстрагенитальной инфекции необходимо выполнять интраперитонеальное кесарево сечение с применением пролонгированной послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости.
В результате проведенных клинико-инструментальных и морфологических исследований установлены особенности репарации рассеченной стенки матки, определены интраоперационные критерии мор-фо-функциональной состоятельности и неполноценности рубца на матке. Полученные данные позволили разработать тактику ведения женщин с рубцом на матке, определить оптимальные сроки и критерии выбора методов родоразрешения.
Новорожденные, извлеченные при повторной операции кесарева сечения, составляют группу высокого риска по нарушению компенсаторно-приспособительных механизмов в неонатальном периоде.
Итак, в современных условиях операция кесарева сечения в интересах плода должна проводится с использованием высоких технологий и применением высокоинформативных методов контроля за характером течения репаративных процессов миометрия в области рассеченной стенки матки. Новые малотравматичные технологии оперативного вмешательства и активного послеоперационного ведения способствуют полноценному заживлению мышцы матки и благоприятному течению последующей беременности.
