Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные аспекты абдоминального родоразрешения (обзор литературы) 14
Глава II. Материалы и методы исследования 57
Глава III. Результаты исследований 72
3.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 72
3.2. Частота кесарева сечения 81
3.3. Показания к кесареву сечению 86
3.4. Сравнительная оценка операций кесарева сечения в нижнем сегменте матки в зависимости от методики рассечения, методики наложения швов на матку и шовного материала 98
3.4.1. Результаты гистологического, гистохимического и электронномикроскопического исследования биоптатов матки в зависимости от методики рассечения матки 110
3.4.2. Повторное кесарево сечение 130
3.4.3. Осложнения при проведении операции кесарева сечения и в послеоперационном периоде 138
3.4.4. Дополнительные оперативные вмешательства во время кесарева сечения 162
3.5. Послеоперационный период 167
3.5.1. Показатели периферической крови, биохимических параметров и системы гемостаза в послеоперационном периоде в зависимости от метода восполнения кровопотери при кесаревом сечении 171
3.5.2. Сократительная активность и инволюция матки после кесарева сечения 180
3.5.3. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после абдоминального родоразрешения 185
3.5.4. Гнойно-воспалительные осложнения после кесарева сечения 206
3.5.5. Лактация у женщин после кесарева сечения 213
3.5.6. Контрацепция у женщин после кесарева сечения 226
3.6. Отдалённые результаты после кесарева сечения 254
3.7. Новорожденные при кесаревом сечении 271
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 287
Выводы 334
Практические рекомендации 335
Список литературы 339
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Сравнительная оценка операций кесарева сечения в нижнем сегменте матки в зависимости от методики рассечения, методики наложения швов на матку и шовного материала
- Осложнения при проведении операции кесарева сечения и в послеоперационном периоде
- Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после абдоминального родоразрешения
Введение к работе
В настоящее время в цивилизованных странах кесарево сечение является наиболее распространенной родоразрешающей операцией. Расширение показаний к этой операции является одной из особенностей современного акушерства. Этому способствует развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, службы переливания крови, фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков широкого спектра действия, нового шовного материала и другие факторы.
Очень важным является состояние, когда увеличение частоты кесаревых сечений способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности. В последние 5 лет в Российской Федерации выявлена корреляция между повышением частоты кесарева сечения и снижением перинатальной смертности с 16,1%о в 1995г. до 13,2%о в 2002г., хотя данный показатель является высоким. В нашей стране пока не определен оптимальный уровень частоты кесарева сечения и идет его рост. Е.А.Чернуха (2003) полагает, что процент кесаревых сечений в нашей стране к 2005г. составит примерно 17-18 %, в стационарах высокого риска акушерской и перинатальной патологии - 28-30 %. Уже сегодня во многих клинических учреждениях России, являющихся коллекторами акушерской и экстрагенитальной патологии , частота кесарева сечения превышает 30%.
По данным национальной статистики США за последние 15 лет (1985-2000) частота кесарева сечения стабилизировалась на уровне 21-22%, перинатальная смертность снизилась с 13,2%о до 8,7%о.
По данным национальной статистики Англии частота операции кесарева сечения в 2002г. составила 21,5%. Y.Drife, Y. Walker (2001) указывают, что в Англии каждый пятый ребенок рождается путем кесарева сечения, а в США величина этого соотношения выше.
American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Cesarean Delivery Rates (2000) рекомендует следующие пути снижения частоты кесарева сечения в США к 2010г.:
- снизить до 15,5% частоту операций у первородящих сроком
беременности 37 недель и более при одноплодной беременности и головном
предлежании;
- у 37% женщин после кесарева сечения, произведенного в нижнем
сегменте матки поперечным разрезом, при головном предлежании плода и
сроке беременности 37 недель и более провести роды через естественные
родовые пути.
Мы полагаем, что подобными рекомендациями достигнуть снижения частоты кесарева сечения не удастся, ибо в этом сложном вопросе имеется множество составляющих. Кроме того, трудно дать определение оптимальной частоты кесарева сечения.
Увеличение частоты кесарева сечения связано с широким внедрением в акушерскую практику кардиомониторного контроля и допплерометрии во время беременности и в родах, рентгенопельвиометрии, ядерно-магнитного резонанса, ультразвукового исследования, а также достижениями реанимационной службы. В последние годы отмечено преобладание относительных показаний к этой операции в интересах плода (1, 42, 52, 85, 99, 302).
В настоящее время показания к операции претерпели значительные изменения и появились новые, например, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, стимуляции овуляции, реконструктивных операций на матке, у женщин с трансплантируемой почкой, печенью, при аномалиях развития плода (гастрошизис и др.).
В нашей стране не решенным является вопрос о проведении планового кесарева сечения по желанию беременной. Как например в Англии, согласно
документа Changing Childbirth (1993) беременная имеет свободу выбора метода родоразрешения.
При решении вопроса о проведении кесарева сечения следует учитывать противопоказания. Известно, что риск материнских осложнений при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10 и более раз, а риск материнской смертности - вдвое (52, 62, 80, 303).
Несмотря на кажущуюся техническую простату кесарева сечения, эту операцию (особенно повторную) следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой послеоперационных воспалительных осложнений, частота которых в разных клиниках колеблется от 3.3 % до 54.3 (33, 42, 63, 66, 118, 124, 171).
В структуре послеоперационной заболеваемости одно из первых мест занимает эндометрит (9, 27, 66), который при отсутствии адекватной профилактики и лечения может стать источником генерализованной инфекции.
Для выбора способа профилактики и лечения септических заболеваний, связанных с операцией кесарево сечение, большую роль играет современные микробиологические исследования, позволяющие выделять и идентифицировать большинство возбудителей аэробной и анаэробной бактериальной микрофлоры, определять их чувствительность к антибиотикам. Появление в последние годы нового поколения антибиотиков широкого спектра действия позволяет осуществить профилактику и эффективное лечение тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений (28, 208, 307, 321, 322) .
Заслуживают внимания возможности использования с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений озона и других факторов (5, 35).
Одним из существенных достижений в акушерской практики за последние 10-15 лет, является анестезиологическое и реанимационное обеспечение абдоминального родоразрешения. В настоящее время с целью
обезболивания при операции кесарево сечение обычно используется эндотрахеальныи наркоз, но в последние годы все шире начинает использоваться перидуральная, спинальная анестезия, которая значительно снижает процент тяжелых осложнений, как для матери, так и для плода (2, 36, 52, 54, 149, 227).
Одним из наиболее важных факторов, определяющих течение послеоперационного периода и исхода оперативного вмешательства в целом, является хирургическая техника.
В настоящее время во всем мире наиболее часто при проведении кесарева сечения переднюю брюшную стенку вскрывают по Пфанненштилю, но начиная с 1994г появились сторонники рассечения передней брюшной стенки по Joel Cohan.(85, 95, 324).
Кесарево сечение во всем мире обычно производят в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако, нерешенным является вопрос рассекать матку острым путем (по Дерфлеру) или после небольшого разреза осуществлять тупым путем (по Гусакову). Нет научных разработок по вопросу рассечения матки при проведении операции.
Очень важное значение имеет техника наложения швов на матку. Последние пять лет совершенствование оперативной техники показало преимущества наложения однорядного непрерывного шва на матку перед традиционным двухрядным швом. Преимущества однорядного шва заключаются в меньшем нарушении трофики тканей и лучшем заживлении раны, меньшем количестве шовного материала в области шва, более редком развитии отеков в послеоперационном периоде, в уменьшении продолжительности операции, меньшей расходуемости шовного материала (44, 52, 99, 143, 205).
Традиционный в акушерской практике шовный материал кетгут, ввиду высокой капиллярности, способности вызывать выраженную воспалительную и аллергическую реакции тканей, уже не может
соответствовать современным хирургическим требованиям (42, 66, 73, 216, 222).
До настоящего времени продолжается совершенствования техники кесарева сечения, что получило свое развитие в работах М. Stark и соавт. (1994), которые рекомендуют рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel Cohen. Матку после удаления последа выводят из брюшной полости и производят ее зашивание. Рану на матке зашивают однорядным непрерывным хромированным кетгутом или викриловым швом, используя способ Ривердена. Перитонизацию шва на матке не производят. Париетальную брюшину и мышцы передней брюшной стенки также не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов. Кожу зашивают отдельными шелковыми швами.
В настоящее время в нашей стране и за рубежом имеется много сторонников проведения операции кесарева сечения по методике М. Stark (85, 95, 160, 284). Преимущество метода по их данным заключается в быстроте выполнения операции, меньшей кровопотере и более легком извлечении плода, меньшей болезненности после операции , меньшем риске развития тромбоза и инфекции, снижается койко-день.
Однако, имеется много противников проведения кесарева сечения по Stark' у и они аргументируют свое несогласие тем, что матку выводить из брюшной полости не следует, что висцеральную и париетальную брюшину следует зашивать (42, 52, 99, 167, 215).
Большое внимание в настоящее время уделяется вопросам адаптации новорожденных (1, 39, 42, 52, 71, 97, 99).
Пока имеется недостаточное количество исследований по проблеме лактации у женщин после кесарева сечения, хотя известно, что акушерская патология (тяжелый гестоз, фетоплацентарная недостаточность и др.) и экстрагенитальная (эндокринные заболевания и др.), оперативный стресс, наркоз и другие факторы оказывают влияние на лактацию, и поэтому
необходимо проведение профилактики гипогалактии и ее коррекцию после абдоминального родоразрешения (1, 31, 36, 59, 175,197, 309).
Весьма важной и недостаточно исследованной является контрацепция после родов и кесарева сечения, особенно если учесть, что частота абдоминального родоразрешения в нашей стране продолжает расти. Предлагаются различные методы контрацепции после родов и кесарева сечения и важно в каждом конкретном случае подобрать адекватный метод контрацепции - барьерный, гормональный, внутриматочные средства (ВМС) и хирургическая стерилизация, как у кормящих так и у некормящих грудью женщин (15, 20, 23, 60, 76, 79, 106,146, 147).
Цель исследования.
Научное обоснование оптимальной частоты и технологии кесарева сечения в акушерской клинике высокого риска, влияющего на показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Задачи исследования.
Изучить частоту и структуру показаний к операции кесарева сечения, а также причины, влияющие на увеличение данного показателя за последние 7 лет (1995-2001гг) по данным акушерской клинки ММА им.И.М.Сеченова, являющейся стационаром высокого риска.
Определить рациональную методику кесарева сечения с учётом современных достижений научно-технического прогресса.
Выявить частоту и структуру осложнений при операции кесарева сечения и разработать систему профилактики и лечения во время операции и в послеоперационном периоде.
Изучить влияние кесарева сечения на состояние детей при рождении, на частоту дизадаптации, постнатальную заболеваемость и смертность.
5. Изучить лактационную функцию у женщин, родоразрешенных
абдоминальным путем.
6. Разработать принципы применения современных противозачаточных
средств после кесарева сечения у кормящих и не кормящих грудью женщин,
на основании изучения их репродуктивного поведения, эффективности и приемлемости используемых методов контрацепции.
7. Изучить психологические аспекты и отдалённые результаты кесарева сечения для женщин.
Научная новизна.
Наиболее рациональным методом является интраперитонеальное кесарево сечение с рассечением матки поперечным разрезом в области нижнего сегмента по методу Дерфлера, что подтверждено гистологическим, гистохимическим и электронно-микроскопическим исследованием.
Оптимальные результаты получены при наложении непрерывного шва с использованием синтетических нитей.
З.Оценена значимость клинических и эхографических методов исследования для своевременной диагностики и лечения послеоперационных осложнений.
Для профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения с успехом применена озонотерапия.
Разработана методика профилактики и коррекции гипогалактии с помощью белково-витаминного препарата лечебного питания «Фемилак-2».
Проведена сравнительная оценка внутриматочной, гормональной и барьерной контрацепции у женщин после кесарева сечения и самопроизвольных родов.
Изучены ближайшие и отдаленные осложнения после кесарева сечения.
Практическая значимость.
Уточнены показания к кесареву сечению и причины, приводящие к росту частоты кесарева сечения в клинике высокого риска.
Изучены осложнения вовремя операции и в раннем
послеоперационном периоде, причины их возникновения и рациональное лечение. Разработана тактика ведения родильниц при кровотечении в
послеоперационном периоде, что позволило в 90% случаев избежать релапаротомии и удаления матки. Эффективной является перевязка внутренних подвздошных артерий при кровотечении после кесарева сечения. Гематометра матки после кесарева сечения выделяется как самостоятельное заболевание, разработана диагностика и тактика лечения.
На основании изучения результатов операции кесарева сечения установлены преимущества наложения обвивного слизисто-мышечного однорядного шва с применением синтетических нитей (викрил, дексом).
Для профилактики гнойно-септических осложнений после операции весьма эффективным оказалось использование медицинского озона.
Разработанная методика профилактики и коррекции гипогалактии у женщин после кесарева сечения с успехом может быть использована в родовспомогательных учреждениях.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты операции кесарева сечения, даны рекомендации по подбору контрацепции.
Внедрение в практику.
Методика разреза матки при кесаревом сечении в нижнем сегменте (по Дерфлеру и Гусакову) и наложение непрерывного обвивного шва с использованием синтетического шовного материала (ви крил, дексом) внедрены в акушерской клинике ММА им. И.М.Сеченова, в родильном доме №3 и 4.
Результаты исследования и вытекающие основные рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и аспирантов ММА им. И.М.Сеченова, врачей обучающихся на рабочих местах.
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ в центральной печати.
Положення, выносимые на защиту.
1. За последние 7 лет отмечается изменение частоты и структуры показаний .к оперативному родоразрешению в сторону расширения
II-
показаний к кесареву сечению, обусловленные утяжелением контингента беременных и внедрением современных пренатальных технологий.
Методом выбора при абдоминальном родоразрешении является поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки с рассечением матки в нижнем сегменте поперечным разрезом. Методом восстановления целостности матки при кесаревом сечении, создающим благоприятные условия для репарации тканей, является однорядный непрерывный обвивной слизисто-мышечный шов с использованием синтетического шовного материала.
Разработанные принципы профилактики и лечения осложнений абдоминального родоразрешения во время операции и в послеоперационном периоде позволили снизить частоту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при высоком риске акушерской и перинатальной патологии.
В связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения особую значимость имеет изучение лактационной функции, которая часто проявляется в виде гипогалактии и выбор методов ее коррекции. Важным является выбор рационального метода контрацепции, исходя из современных достижений медицинской науки.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа содержит 370 страницу стандартного компьютерного текста, иллюстрирована 74 таблицами, 24 рисунками и 1-ой схемой. Указатель литературы содержит 359 источников отечественной и зарубежной литературы.
Работа выполнена в акушерской клинике ММА им. И.М.Сеченова (директор клиники, профессор Н.М.Побединский), отделения функциональной диагностики (рук. д.м.н. А.Д.Липман), неонатологического
отделения (рук. О.В. Паршикова), кафедра патологической анатомии ММА им.И.М.Сеченова ( рук., академик РАМН, профессор М.А.Пальцев).
Клиническая характеристика обследованных женщин
Для сравнения исхода родов для матери и плода, структуры показаний к абдоминальному родоразрешению и выявления факторов, влияющих на этот показатель (наличие возможных осложнений, связанных с кесаревым сечением и других показателей), нами проведен анализ лечебной работы I акушерской клиники Московской государственной Медицинской академии им. И.М.Сеченова (ММА) за период с 1995 по 2001 г.
При поступлении беременной в стационар особое внимание уделяли изучению общего и специального анамнеза. В специально разработанную карту обследования беременной заносили все необходимые сведения, касающиеся наследственности, перенесенных инфекционных, соматических и гинекологических заболеваний, менструальной и генеративной функций, указание на бесплодие, пороки развития гениталий, проведение экстракорпорального оплодотворения, данные о течении предшествующих беременностей и родов. Особое внимание обращали на наличие хронических инфекций (хронический тонзиллит, частые ОРВИ и т.д.), инфицирование мочевых путей (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь и т.д.), наличие перитонита в анамнезе, осложненное течение данной беременности (наложение швов на шейку матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), прием кортикостероидов по поводу угрозы прерывания беременности, связанной с АФС, гиперандрогений, наличием антител к ХГ и т.д.), лекарственную аллергию.
Всех беременных, перенесших инфекционные заболевания или страдающих проявлением инфекции при данной беременности, относили к группе с высоким риском развития инфекции. Обращали внимание на телосложение, степень развития подкожно-жировой клетчатки, наличие отеков, состояние кожи и слизистых оболочек, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, нервной и эндокринной систем, органов дыхания, пищеварения, мочеотделения.
Производили антропометрические измерения и специальные акушерские измерения: рост и массу беременных, определяли индекс массы тела (ИМТ), наружные размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки над лоном, обращая внимание на соответствие их размеров сроку гестации. Определяли положение и тип предлежания плода, позицию, характер и место расположения предлежащей части плода по отношению ко входу малого таза, предполагаемую массу плода, двигательную активность плода, место наилучшего выслушивания его сердцебиения, частоту, ясность, ритмичность тонов.
Срок беременности и предполагаемый срок родов определяли по дате последней менструации, предполагаемому дню зачатия, по дате первой явки в женскую консультацию и уточняли с помощью ультразвукового исследования. Проводили кардиомониторное исследование, доплерографическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод, гемостазиологическое исследование крови, рентгенопельвиметрию (по показаниям) и др. Для определения исхода операции кесарева сечения в зависимости от методики рассечения нижнего сегмента матки (по Гусакову, Дерфлеру) и техники восстановления разреза на матке (однорядный, двухрядный шов), вида шовного материала, нами проведен анализ исходов абдоминального разрешения у 3768 женщин за период с 1995 по 2001 г. С целью изучения возможных причин возникновения кровотечения во время операции и в раннем послеоперационном периоде, выявления групп риска по кровотечению, а также разработке профилактических и лечебных мероприятий по борьбе с этим осложнением, нами проанализировано 3768 операций кесарева сечения за последние 7 лет и обследовано 45 родильниц, у которых возникло кровотечение. Для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, кроме антибиотиков, мы в комплексной терапии у 50 женщин использовали внутривенное введение озона. Лактацию при абдоминальном родоразрешении изучали у 60 женщин. Был проведен анализ отдаленных результатов кесарева сечения у 500 женщин в течение одного года. С целью выяснения состояния новорожденных после родоразрешения было обследовано 115 детей: из них 90 - после операции кесарева сечения и 25 - после самопроизвольных родов. Состояние плода по данным кардиотокографии во время беременности оценивали по показателю состояния плода (ПСП), где оценка 1 балл и ниже означает норму, 1-2 - умеренное страдание плода, 2-3 - выраженное страдание плода, и более 3 - критическое состояние. Клиническую оценку состояния новорожденных производили по шкале Apgar в течение первой минуты и через пять минут после рождения. Состояние новорожденного оценивали следующим образом: сумма баллов 10-8 - удовлетворительное состояние ребенка; 7-6 баллов - асфиксия легкой степени тяжести; 5-4 баллов - асфиксия средней степени тяжести; 3-0 баллов - асфиксия тяжелой степени. Определяли массу тела (г) и длину (см) новорожденного. Оценивали признаки дезадаптации: потерю массы тела более 8%, восстановление массы тела более 2 недель, отпадение пуповинного остатка после 7 дней, акроцианоз, пастозность, хрипы в легких. Из специальных методов исследования использовали: ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокографию (КТГ), допплерометрию, рентгенопельвиметрию (по показаниям), гемостазиограмму и др. При влагалищном исследовании устанавливали степень зрелости шейки матки, наличие деформаций и рубцовых изменений шейки, наличие плодного пузыря, предлежащую часть, особенность костного таза, достигаемость мыса, выраженность крестцовой впадины, характер выделений из половых путей. Всем женщинам проводили клиническое исследование крови и мочи, определение групповой принадлежности и резус-фактора крови, исследование крови на ВИЧ и реакцию Вассермана, геппатит В и С, биохимический анализ крови, гемостазиограмму.
Сравнительная оценка операций кесарева сечения в нижнем сегменте матки в зависимости от методики рассечения, методики наложения швов на матку и шовного материала
Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение) с высокой частотой осложнений во время операции и послеоперационном периоде. На протяжении всего периода развития абдоминального родоразрешения ведутся поиски совершенствования техники операции, пересматриваются показания и противопоказания, предлагаются новые виды шовного материала и новые методики наложения швов на матку.
Несмотря на проведение операции в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, усовершенствования методов зашивания, с использованием синтетического шовного материала, профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия, процент гнойно-воспалительных осложнений после операции остается высоким - от 6,6 до 47,7% (26, 33, 66, 119).
В структуре послеоперационной заболеваемости первое место занимает эндометрит, чему способствует нахождение в полости матки сгустков крови, остатки децидуальной ткани, изменения связанные с травма-тизацией матки во время хирургического вмешательства, особенно в области шва (отек, ишемия тканей), нарушение оттока содержимого из полости матки, что создает благоприятную среду для размножения в матке микроорганизмов, особенно их облигатно-анаэробных видов (39, 67, 95, 157, 301, 343).
Материнская заболеваемость и смертность после кесарева сечения значительно выше, чем после родов через естественные родовые пути. Одно из первых мест среди причин летальности после кесарева сечения занимает перитонит, развивающийся в основном из-за несостоятельности швов на матке. Среди множества факторов играющих роль в развитии послеоперационных гнойных осложнений и формировании неполноценного рубца на матке, имеет техника наложения швов на матку и качество шовного материала (57, 99,143, 284). Целью настоящего исследования является оценка результатов кесарева сечения в нижнем сегменте матки поперечным разрезом по Дерфле-ру и Гусакову, при наложении однорядного и двухрядного шва с использованием синтетического шовного материала. Путем кесарева сечения в нижнем сегменте матки было родоразре-шено 600 женщин с доношенной беременностью. Из них 300 с использованием методики Дерфлера (группа 1) и 300 - по методу Гусакова (группа 2). В свою очередь каждая из групп была разделена на подгруппы по 150 человек в зависимости от того накладывали однорядный шов (1А) или двухрядный 1В группа (группа I) и соответственно А1 и В1 (группа И). Нами использовались синтетические рассасывающиеся нити (вик-рил №1 или 0 и дексон №1 или 0). При наложении однорядного шва на матку накладывали непрерывный (обвивной) слизисто-мышечный шов с последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой. При двухрядном шве первый ряд швов был слизисто-мышечный, второй мышечно-мышечный, перитонизацию осуществляли за счет пузырно-маточной складки. Некоторые авторы накладывают непрерывный шов по Ревердену, но мы считаем, что указанный шов больше нарушает трофику тканей в месте зашивания. Средний возраст беременных в 1 группе составил 29,5+5,2 лет, во 2-ой группе 30,1±5,4 лет. Экстрагенитальные заболевания в обследуемых группах наблюдались соответственно в 84,5 и 87,2% случаев. Перенесенные и сопутствующие гинекологические заболевания наблюдались соответственно - в 66,2% и 67,3% случаев. Из осложнений при данной беременности в исследуемых группах имел место токсикоз первой половины беременности (23,04% и 22,8%), гестоз (27,2% и 26,4%), угроза прерывания беременности (31,4% и 45,6%), плацентарная недостаточность (12,0% и 13,1%), истмико-цервикальная недостаточность (2,5% и 1,9%) и др. Обследуемые беременные были сопоставимы по возрасту, перенесенным и сопутствующим экстрагенитальным и гинекологическим заболеваниям, течению данной беременности. Кроме общеклинических и лабораторных методов исследования мы проводили ультразвуковое исследование матки на аппаратах Aloka SSD-250,256. Основными показаниями к абдоминальному родоразрешению в исследуемых группах были возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией (9,85%), рубец на матке после кесарева сечения (8,8%), тазовое предлежание плода (6,42%), гипоксия плода (6,17%). Плановое кесарево сечение было произведено в 71,8%, экстренные - в 28,15%. Все операции кесарева сечения были произведены под эндотрахе-альным наркозом. Характеристика некоторых данных при методике операции кесарева сечения по Дерфлеру и Гусакову, в зависимости от наложения швов на матку представлена в таблице 14
Осложнения при проведении операции кесарева сечения и в послеоперационном периоде
На всех этапах проведения кесарева сечения возможны осложнения различной степени тяжести, о которых в литературе имеются единичные сообщения.
При поперечном рассечении передней брюшной стенки по Пфанненштилю возможно кровотечение из сосудов подкожно-жировой клетчатки, внутренних мышечных артерий, a. a. epigastrica superficialis. Кровоточащие сосуды следует лигировать, а не ограничиваться наложением зажимов без последующего лигирования, т.к. в послеоперационном периоде кровотечение может возобновиться с образованием обширных подкожных гематом. Образованию гематом способствует также нарушение свертываемости крови, грубый массаж матки в послеоперационном периоде. Подкожную гематому диагностируют на основании наружного кровотечения, «симптома флюктуации», зондирования, и реже прибегают к ультразвуковому исследованию. При выраженной гематоме или при наличии кровотечения показано вскрытие гематомы и лигирование кровоточащего сосуда. По нашим данным частота этого осложнения составила 0,18% в первой группе и 0,12% - во второй.
При проведении разреза по Пфанненштилю возможно ранение ветвей а. epigastrica superficialis, а при отслойке апоневроза в сторону пупка и лона нередко наблюдается нарушение целости a.a.nutriciae, кровотечение из которых приводит к образованию подапоневротической гематомы. Незамеченная травма может привести к образованию в послеоперационном периоде обширных, иногда смертельных гематом, располагающихся в клетчатке между поперечной фасцией и мышцами передней брюшной стенки, а иногда занимающих и все надлобковое пространство. Описаны случаи образования обширной гематомы между мышцами передней брюшной стенки и брюшиной. Более бережным при проведении операции кесарева сечения, по нашему мнению, является разведение апоневроза тупым путем, а не рассечение ножницами. По данным А.Н.Стрижакова и В.А.Лебедева (95) количество подапоневротических гематом при вскрытии передней брюшной стенки по Joel Cohen резко уменьшается, что они объясняют анатомическими особенностями кровоснабжения.
При отслойке апоневроза в сторону необходимо лигировать кровоточащие сосуды а.а. nutriciae. Особенно тщательный гемостаз при вскрытии передней брюшной стенки требуется при нарушениях свертывающей системы крови, варикозном расширении вен, повторном чревосечении. Диагностика подапоневротических гематом основана на выраженном болевом синдроме, болезненности и напряжении при пальпации, реже флюктуации. Наиболее информативным методом диагностики является УЗИ. Небольшие гематомы обычно не требуют хирургического вмешательства, а большие и нагноившиеся гематомы требуют оперативного лечения, и их частота по нашим данным составила 0,29%.
При продольном срединном разрезе передней брюшной стенки мы не наблюдали образования гематом.
Во всех случаях кесарева сечения в течение 1,5-2 часов после операции на область операционного поля мы прикладывали пузырь со льдом. Следили за высотой дна матки, кровяными выделениями из половых путей, бережно проводили контрольный массаж матки.
Одним из осложнений во время проведения кесарева сечения является ранение соседних органов (кишечник, мочевой пузырь, мочеточник). Кишечник может быть поврежден, если чревосечение производилось в прошлом по поводу непроходимости кишечника или другой хирургической или гинекологической патологии, при этом может быть интимное припаивайие кишечника или сальника к передней брюшной стенке или матке. Ранение тонкого кишечника при повторном чревосечении мы наблюдали в 0,05% случаев.
Мочевой пузырь обычно повреждается при вскрытии брюшины, особенно при повторных чревосечениях, при рассечении пузырно-маточной складки брюшины, отсепаровке мочевого пузыря от матки при спаечном процессе, при аномалии развития половых органов, при проведении гемостаза в связи с кровотечением, обусловленным продлением разреза на сосудистые пучки или на шейку матки, при травматичном извлечении плода. Для лучшей ориентации, особенно при повторных чревосечениях, мы в мочевой пузырь вводили постоянный катетер. Мочеточник может быть поврежден при продлении разреза матки на сосудистые пучки, при бесконтрольном наложении кровоостанавливающих зажимов и зашивании. Во всех сомнительных случаях перед зашиванием брюшной полости наполняли мочевой пузырь раствором метиленового синего в изотоническом растворе натрия хлорида или вводили раствор метиленового синего внутривенно.
По нашим данным повреждение мочевого пузыря за последние 7 лет наблюдалось в 0,13% случаев, ранения мочеточника не было.
По данным литературы травма мочевой системы чаще наблюдается не во время кесарева сечения, а при гистерэктомии после кесарева сечения.
Одним из осложнений во время операции является прошивание мочевого пузыря при зашивании раны на матке в случаях его недостаточной отслойки от нижнего сегмента матки. Диагноз прокалывания мочевого пузыря устанавливают во время проведения операции или сразу же после операции по наличию гематурии при выведении мочи катетером. Правда, гематурия может быть обусловлена и травмированием мочевого пузыря зеркалом во время операции или его прижатием при затрудненном извлечении плода, с чем мы несколько раз встретились в нашем исследовании. При выраженной гематурии показано промывание пузыря раствором фурацилина или изотоническим раствором хлорида натрия. В неясных случаях гематурии необходима консультация уролога, проведение цистоскопии, урографии. При низком отслаивании мочевого пузыря, особенно при варикозном расширении вен, возможно сильное кровотечение из предпузырной клетчатки.
Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после абдоминального родоразрешения
Несмотря на совершенствование техники операции кесарева сечения, методов зашивания раны на матке с применением современного шовного материала, профилактического применения антибиотиков широкого спектра действия, назначения инфузионно-трансфузионных средств, частота послеоперационных осложнений остается высокой (28, 95,118, 254, 355). Известно, что в последние годы в этиологии послеродовых заболеваний преобладает микст-инфекция, в том числе вирусно-бактериальная инфекция. На фоне широкого использования антибактериальных препаратов отмечается высокая аллергизация больных, формируются штаммы микроорганизмов, обладающие множественной антибиотико резистентностью. В связи с этим возрастает интерес клиницистов к применению немедикаментозных средств терапии, как, например, озон. Основными биологическими свойствами озона являются: бактерицидное, противовирусное, противовоспалительное, иммуномоду-лирующее действие. Непосредственной причиной гибели бактерий при действии озона являются локальные повреждения плазматической мембраны, приводящие к утрате жизнеспособности бактериальной клетки и (или) ее способности к размножению. В виду высокой реакционной способности озона и плотной упаковки липидов и белков в биомембранах, именно плазматические мембраны выступают в роли мишени биологического действия озона на клетку.
В литературе имеются лишь единичные сообщения о применении медицинского озона у родильниц после абдоминального родоразрешения с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим задачей настоящего исследования явилась оценка эффективности применения медицинского озона у родильниц, родоразрешенных путем операции кесарева сечения. Для проведения данной работы были обследованы 50 родильниц после абдоминального родоразрешения, произведенного в плановом порядке, с высоким риском по развитию инфекции в послеоперационном периоде. Все родильницы были разделены на две группы: 1-ую группу (основную) составили 25 родильниц, которым в послеоперационном периоде проводился курс 5-дневной озонотерапии, 2-ую группу (сравнения), составили 25 родильниц, которым в послеоперационном периоде был назначен курс превентивной антибактериальной терапии. Антибиотики вводили внутривенно после пережатия пуповины и затем повторяли их введение через 6 или 12 часов после операции в течении суток или более. Между родильницами сравниваемых групп не было установлено существенных отличий по возрасту: средний возраст соответственно составил 31,2+1,9 и 29,5±1,8 года, средний возраст менархе у 1-й группы составил 12,6+0,2 года, у 2-й группы 13,1+0,4 (р 0,05). Не выявлено достоверных отличий и по длительности менструального цикла, которая составила у родильниц 1-й группы 27,8±0,2 дней, и 28,1 ±0,2 дней у родильниц второй группы. При изучении анамнеза была отмечена высокая частота детских инфекционных заболеваний и экстрагенитальной патологии у родильниц обеих групп. Гинекологический анамнез был отягощен в 1-й группе у 21 пациентки (84%) и во 2-й группе - у 19 (76%). В структуре гинекологических заболеваний обеих групп доминировал хронический сальпингоофорит (60% и 68%), у 16% пациенток 1-й группы и у 12% 2-й группы был диагностирован хронический эндометрит. Анализ генеративной функции обследованных женщин показал, что среди женщин 1-группы 19 (76%) были первородящими и 6 (24%) -повторнородящими, среди женщин 2-й группы эти показатели составили (68%) и 8 (32%) (р 0,05). При изучении акушерско-гинекологического анамнеза не было выявлено существенных различий в частоте искусственных абортов (56% и 68%), самопроизвольных выкидышей (36% и 44%) и антенатальной гибели плода (4% и 0%). Частота и структура осложнений настоящей беременности в обеих группах имели схожий характер: ранний токсикоз был отмечен у 48% и 40% беременных, угроза прерывания беременности - у 24% и 32% женщин, нарушения в системе гемостаза - у 48% и 56%, респираторная вирусная инфекция, перенесенная во время данной беременности, - у 20% и 12% женщин, носительство ВПГ и ЦМВ - у 68% и 76%, плацентарная недостаточность - у 36% и 28% беременных, гестоз - у 32% и 24%. Таким образом, обе группы были идентичны по данным общего и акушерско-гинекологического анамнеза, перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, а также осложнений данной беременности, что указывает на их сопоставимость и в свою очередь позволяет их отнести к категории повышенного риска развития послеоперационных воспалительных заболеваний. Все обследованные беременные были родоразрешены путем операции кесарева сечения, произведенного в плановом порядке. Среди показаний к абдоминальному родоразрешению у пациенток обеих групп часто имели место сочетанные показания, составившие 40% и 44% соответственно. Возраст первородящих старше 30 лет являлся ведущим в структуре сочетанных показаний вместе с бесплодием, отягощенным акушерским анамнезом, тазовым предлежанием и хронической гипоксией плода.
