Введение к работе
з Актуальность проблемы.
Материнская заболеваемость и смертность являются основными индикаторами, характеризующими статус репродуктивного здоровья
женщин. ВОЗ назьшает материнскую смертность глобальным бичом
человечества и лакмусовым тестом, определяющим отношение общества к
материнству: высокий уровень материнской смертности в стране
указьшает на недостаточную заботу государства о самой уязвимой части
населения - матерях и детях. Материнской смертностью попирается
основное право человека - право на жизнь и здоровье. Смерть матери
влечет тяжкие последствия для семьи, т.к. мать играет ключевую роль в
обеспечении здоровья и жизни ее малолетних детей.
Ежегодно в мире от осложнений деторождения погибает 600 тыс. матерей. Особенно высока материнская смертность в странах Африки, тогда как в благополучных североевропейских государствах показатель материнской смертности в отдельные годы равен нулю. В России уровень материнской смертности в начале века оказался в 1,5 раза выше такового развитых стран и в 4 раза выше показателя материнской смертности стран Северной Европы [ О.Г.Фролова и соавт. 2003; 2005].
Установлено, что 40-50% матерей в мире погибают от осложнений беременности, родов, послеродового периода; около 16% - от декомпенсированных экстрагененитальных заболеваний, а остальные - от немедицинских причин. Основными смертельно опасными причинами материнской смертности на Земле являются акушерское кровотечение, сепсис, осложнения аборта, эклампсия, разрыв матки, тогда как в России на первое место выходят осложнения аборта [Д.3арндзе,2006; С.П.Синчихин, 2004; В.Н. Серов и соавт.2003; О.В.Шарапова и соавт. 2004].
В 1990 году ВОЗ разработана Программа « Здоровье для всех к 2000 году», в которой декларировалось, что обеспечение здоровья для всех следует начинать с улучшения здоровья матерей и редуцирования материнской и перинатальной смертности и заболеваемости. Достичь этой
4 цели возможно, обезопасив каждый этап деторождения. На Каирской конференции « Популяции и развитие», 1994г., было провозглашено, что охрана репродуктивного здоровья базируется на двух принципах -планировании семьи и безопасном материнстве. Последнее базируется на: планировании беременности, благодаря чему редуцируется общее количество беременностей, в т.ч. нежеланных и высокого риска; на современной антенатальной помощи, включающей прогнозирование роковых осложнений гестации, благодаря внедрению концепции « Группа высокого риска»; на безопасных родах, что означает раннюю диагностику смертельных осложнений и своевременное вмешательство акушера; на стандартной и специализированной акушерской помощи.
Предсказать и затем предупредить фатальные осложнения
беременности, родов, пуэрперального периода возможно антенатальным
отбором матерей в группу высокого риска с последующей разработкой для
них индивидуальной стратегии, включающей контролирование
управляемых факторов риска, и тем самым устранение их или снижение степени их влияния на уровень материнской заболеваемости и смертности [М.А.Репина, 2003;2005; В.И.Кулаков и соавт. 2004; В.Н.Серов,2003; И.Д.Филимончикова, 2004;О.Г.Фролова и соавт.2004]. Таким образом, наряду с другими, рациональная современная антенатальная помощь беременным из группы высокого риска материнской заболеваемости и смертности способна предсказать и в большинстве случаев предотвратить смертельно опасные осложнения, влекущие за собой материнскую смертность.
Вышеизложенное позволило сформулировать цель настоящего исследования: на основании изучения структуры причин и уровня материнской заболеваемости и смертности в Орловской области разработать мероприятия по существенному редуцированию материнской смертности от эклампсии и сепсиса.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1.Определить уровни материнской заболеваемости и смертности и структуру их причин в области.
2.Идентифицировать факторы высокого риска материнской смертности, оценить их значимость в прогнозировании смертельных осложнений беременности, родов, послеродового периода.
З.Сформировать среди беременных женщин группу высокого риска развития эклампсии, определить частоту выявления у них биомаркера аутоиммунных нарушений волчаночного антикоагулянта; оценить по исходам беременности эффективность профилактических мероприятий.
4.Идентифицировать у беременных, рожениц, родильниц факторы высокого риска послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний и оценить их прогностическую ценность.
5.0пределить клиническую и экономическую эффективность профилактики инфекционно-воспалительных осложнений кесарева сечения.
Научная новизна.
Впервые в Орловской области определен среднеобластной показатель
материнской смертности за период с 1994 по 2004 год; показано, что уровень материнской смертности к началу 2005 года приблизился к показателю экономически развитых стран. Кроме того, у беременных женщин области идентифицированы и оценены факторы высокого риска, позволяющие с уровнем доверия 95% антенатально прогнозировать вероятность материнской смертности.
Показано, что биомаркер аутоиммунных нарушений — волчаночный антикоагулянт, идентифицированный у беременных женщин, способен служить предиктором развития у них тяжелого гестоза.
Антенатальная помощь, включающая отбор беременных в группы высокого риска развитая пре- и эклампсии и септико-инфекционных послеродовых заболеваний, разработку и проведение профилактических
6 мероприятий, способна существенно редуцировать материнскую заболеваемость и смертность.
Установлена клиническая и экономическая эффективность
периоперационной профилактики инфекционно-воспалительных
осложнений после кесарева сечения трехкратным введением цефазолина или орошением полости матки раствором хлоргексидина перед ее зашиванием.
Практическая значимость работы.
В результате выполненных исследований определены уровень и
лидирующие причины материнской заболеваемости и смертности в Орловской области.
Идентификация факторов, ассоциированных с риском потенциально смертельных акушерских осложнений, позволила сформировать группу повьппенного риска развития пре- и эклампсии и инфекционно-септических заболеваний послеродового периода.
Разработанные в исследовании профилактические мероприятия для беременных женщин с высоким риском материнской смертности и заболеваемости способствовали снижению уровня нефропатии, пре- и эклампсии, гнойно-септических осложнений пуэрперального периода.
Показано, что одним из путей снижения частоты эклампсии является идентификация у беременных биомаркера аутоиммунных нарушений волчаночного антикоагулянта (ВА) с последующим проведением ВА-позитивным женщинам разработанных профилактических мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Уровень материнской смертности в Орловской области к началу
2005 г. составил 26,4 на 100 тыс. живорождений.
Ведущими причинами материнской смертности оказались осложнения аборта, послеродовые инфекционные заболевания и эклампсия.
2.Антенатальное определение приоритетных факторов риска, ассоциированных с материнской заболеваемостью и смертностью, позволит уже в ранние сроки беременности прогнозировать вероятность неблагополучного материнского исхода и разработать превентивную индивидуальную стратегию профилактики материнской смертности.
3. У 56% беременных с высоким риском развития эклампсии идентифицирован волчаночный антикоагулянт; оптимизированные профилактические мероприятия, проведенные этим женщинам, существенно улучшили материнские и перинатальные исходы.
4.0чаги хронической экстрагенитальной инфекции, заболевания,
передаваемые половым путем, преждевременный разрыв плодных
оболочек существенно повышают риск развития послеродовых
инфекционных заболеваний. Периоперационная профилактика
цефалоспорином и раствором хлоргексидина инфекционно-воспалительных
осложнений кесарева сечения, проведенная женщинам с повышенным
риском развития послеродовых септических заболеваний, полностью
предотвратила их, а также в 4 раза снизила стоимость
послеоперационного лечения.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты внедрены в практику работы Орловского
городского родильного дома, областного родильного дома; используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института Орловского государственного университета. По результатам исследования опубликованы 14 работ в журналах, сборниках и материалах конференций, форумов.
Результаты работы доложены: на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Курск, май 2001); 2-й Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, апрель 2001 г.); на 4-м Российском научном Форуме «Охрана здоровья матери и
8 ребенка —2002» (Москва, май 2002); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2003 г.); на 5-м Российском научном Форуме «Охрана здоровья матери и ребенка-2003» (Москва, май 2003 г.); на Научной конференции КГМУ «Университетская наука: взгляд в будущее» (Курск, май 2005).
Для практического родовспоможения составлены информационные письма: «Прогнозирование и профилактика позднего гестоза», 2004 г., «Профилактика гнойно-септических осложнений кесарева сечения», 2005 г.
Апробация работы.
Работа апробирована на межкафедральном заседании медицинского
института Орловского государственного университета (январь, 2008г.).
Объем работы.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 140 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц и 15 рисунков. Указатель литературы состоит из 139 источников и включает 76 работ отечественных и 63- зарубежных авторов.
