Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Профилактика развития послеоперационных воспалительных заболеваний у больных с опухолями яичников (обзор литературы).
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследуемых больных с опухолями яичников. Методы и объем исследования.
2.1. Клиническая характеристика обследуемых больных .
2.2. Объем и методы исследования.
2.2.1. Эхографическое исследование.
2.2.2. Цитологическое исследование асцитической жидкости.
2.2.3. Определение уровня опухолеассоциированного антигена СА-125 в сыворотке крови .
2.2.4. Микробиологическое исследование микрофлоры урогенитального тракта.
2.2.5. Изучение местного иммунитета влагалища.
2.2.6. Определение состояния иммунной системы.
2.2.7. Морфологическое исследование.
2.2.8. Статистическое исследование.
ГЛАВА 3. Результаты исследования.
3.1. Эхографическое исследование.
3.2. Цитологическое исследование асцитическои жидкости .
3.3. Определение уровня опухолеассоциированного антигена СА-125 в сыворотке крови.
3.4. Микробиологическое исследование микрофлоры урогенитального тракта.
3.5. Определение состояния иммунной системы .
3.5.1. Изучение местного иммунитета влагалища.
3.5.2. Оценка иммунного и интерферонового статуса.
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.
- Клиническая характеристика обследуемых больных
- Определение уровня опухолеассоциированного антигена СА-125 в сыворотке крови
- Цитологическое исследование асцитическои жидкости
- Определение состояния иммунной системы
Введение к работе
Актуальность исследования.
Среди новообразований, развивающихся у женщин, опухоли яичников занимают одно из ведущих мест и третье место среди опухолей женских половых органов. По данным различных авторов, частота опухолей яичников составляет 6-11%, а за последние 10 лет с учетом всех опухолей половых органов- 19-25% [2,11,14,44,48,69].
Из онкологических заболеваний женского полового тракта опухоли яичников уступают по частоте лишь карциномам эктоцервикса и эндометрия. Далеко не всегда, особенно в ранние стадии развития, злокачественные опухоли проявляют себя клинически. Поэтому на их долю приходится примерно 50% смертности от опухолей женских половых органов [69].
Общепризнанным и зачастую единственно возможным способом лечения больных с новообразованиями яичников является хирургический [14,44,58,96,97]. Однако его результаты при данном заболевании не всегда бывают успешными из-за высокой частоты развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений [104].
Актуальность данной проблемы определяется рядом взаимосвязанных причин и обстоятельств. Во-первых, при опухолевом росте имеет место широкий спектр иммунопатологических процессов с иммунокомплексным, антительным и цитотоксическим механизмами действия [69]. При этом степень развития опухолевого процесса отчетливо коррелирует с уровнем
5 иммунной дисфункции. В этой связи в организме, ослабленном опухолью,
повышается вероятность развития инфекционных заболеваний. У таких
пациентов они протекают более тяжело, чем обычно [104,114,117,118,140].
Во-вторых, глубокие структурные нарушения в различных органах и системах у больных с новообразованиями яичников усугубляются в процессе хирургического лечения, так как операционный стресс, в свою очередь, также вызывает значительные изменения в иммунной системе и еще больше угнетает защитные силы организма.
Воспалительные осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде, значительно отягощают клиническое течение болезни, ухудшают отдаленный прогноз, истощают метаболический фонд, адаптационные механизмы и процессы, усиливая иммунную недостаточность [8,22,35,38,44,50,51,53,76,87,103,126,131,132,137].
Вышеизложенное определяет особое значение активного поиска путей, направленных на снижение частоты и тяжести послеоперационных осложнений путем проведения соответствующих реабилитационных мероприятий.
Профилактике гнойно-воспалительных осложнений в
послеоперационном периоде уделяется достаточно большое внимание. В основе ее лежат предоперационная подготовка, рациональная хирургическая тактика и активное ведение послеоперационного периода. Учитывая полиорганный характер нарушений при наличии опухолевого процесса яичников, успех лечения, безусловно, зависит от качества оказания
помощи на всех этапах. При этом немаловажным является правильная послеоперационная реабилитация.
К сожалению, инфекционные осложнения в послеоперационном периоде неизбежны [11]. Однако их частоту, возможно, снизить до приемлемого уровня.
Традиционно одно из центральных мест в профилактике
послеоперационных воспалительных осложнений занимают
антибактериальные препараты [1,11,16,25,30,47,57,94,130,136]. Рациональное проведение антибиотикопрофилактики в хирургической практике снижает частоту послеоперационных осложнений с 40-20% до 5-1,5% [59].
Назначение противомикробных препаратов с профилактической целью не всегда оказывается достаточным. Эффективность антибактериальной терапии во многом определяется восприимчивостью организма, зависящей от состояния иммунной системы человека. Особое значение это приобретает у онкологических больных, что связано с выраженной исходной иммунодепрессией таких пациентов.
Среди осложнений антибиотикотерапии, часто возникающих в послеоперационном периоде, следует выделить: дисбактериоз, аллергические реакции, развитие оппортунистической инфекции (особенно при иммунодефицитных состояниях) и т.д., что зачастую ограничивает их применение. Крайне важна и актуальна проблема устойчивости микроорганизмов к противомикробным препаратам.
7 Длительное использование антибиотиков усугубляет нарушения
биоценоза половых путей [51,128], а также приводит к дестабилизации
иммунного гомеостаза [92]. Стойкая разбалансированность иммунных
показателей в конечном итоге ведет к формированию патологической
резистентности и вторичному иммунодефициту, что, в свою очередь, может
явиться фоном для развития и поддержания воспалительного процесса.
Частое развитие побочных эффектов ограничивает применение антимикробных препаратов.
Неосложненное течение и благоприятный исход послеоперационного периода зависят от комплекса факторов, среди которых немаловажное значение имеют индивидуальные особенности резистентности организма больной, т.е. способность последнего активно противостоять воспалительному процессу. К тому же, по мнению ряда авторов, состояние реактивности организма служит одним из главных аспектов, определяющих эффективность лечебных мероприятий [67,104].
Известно, что о реактивности организма можно судить по иммунологическим показателям. Именно они одними из первых реагируют в ответ на опухолевую и хирургическую агрессию и являются ведущими в прогнозировании развития послеоперационных осложнений. Поэтому изучение иммунной системы у больных с новообразованиями яичников и их коррекция представляет практический и научный интерес.
На сегодняшний день вопросы адекватности иммунокоррекции до и после операций находятся на стадии активного изучения. Сведения об
8 эффективности профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных
осложнений у хирургических больных неполные и подчас противоречивые.
Возможно, это связано с недостаточной изученностью механизма иммунного
ответа на хирургический стресс, особенно при наличии злокачественного
процесса, и отсутствием единого подхода для формирования четких
показаний к назначению того или иного иммунного препарата.
В настоящее время продолжается поиск наиболее эффективных препаратов, позволяющих воздействовать не только на отдельные звенья иммунной системы, но и на гомеостаз организма в целом. Решение данной задачи позволит разработать и осуществить адекватные, последовательные лечебные воздействия; создать оптимальные условия в организме больного для восстановления нарушенного иммунного равновесия, для уменьшения или ликвидации вторичной иммунологической дезадаптации. Разработка профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, с учетом выявленных нарушений иммунного статуса с помощью соответствующих иммунокорригирующих препаратов, является весьма актуальной.
На наш взгляд возможности иммунотерапии как дополняющего направления, способного обеспечить профилактику гнойно-воспалительных осложнений после хирургического вмешательства по поводу опухолей яичников, значительно выше, чем самостоятельной антибиотикотерапии.
9 Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является снижение частоты и тяжести
послеоперационных воспалительных осложнений у больных с опухолями
яичников с помощью изучения особенностей общего и местного иммунного
статуса и разработки адекватной коррекции выявленных нарушений при
помощи иммунокорригирующей терапии.
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:
Изучить клинические особенности послеоперационных воспалительных осложнений у больных с новообразованиями яичников на основании оценки состояния влагалищного микробиоценоза и местного иммунитета до и после оперативного вмешательства.
Выявить характер нарушений иммунного и интерферонового статуса у пациенток с неопластическими процессами яичников до и после хирургического лечения.
На основании полученных данных о состоянии иммунного фона исследовать возможность прогнозирования развития послеоперационных воспалительных осложнений у данной категории пациенток.
Определить возможность и эффективность иммунокорригирующей терапии с использованием препарата «Кипферон» (суппозитории) до и после операции.
Разработать практические рекомендации по применению препарата «Кипферон» с целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений.
10 Научная новизна.
Впервые проведено комплексное изучение состояния иммунного фона, включая оценку местного иммунитета и факторов противоинфекционной защиты репродуктивного тракта, у пациенток с новообразованиями яичников до оперативного вмешательства и в динамике лечения. Выявлено, что у больных с опухолями яичников имеют место нарушения функциональных возможностей общей и местной иммунологической реактивности, значительно выраженные при злокачественном характере образований.
Получены новые сведения о взаимосвязи состояния иммунного и интерферонового статуса и степенью риска, а также частотой возникновения послеоперационных воспалительных осложнений у больных с неоплазиями яичников.
Доказано, что при наличии опухолевого процесса в яичниках коррекция иммунологического статуса и дисбиотических состояний в пред- и послеоперационном периоде является целесообразной и значительно снижает риск возникновения гнойно-воспалительных заболеваний после хирургического лечения.
Разработаны и предложены практические рекомендации по применению иммуномодулятора с системным действием на иммунитет («Кипферон», суппозитории) с целью профилактики развития воспалительных заболеваний у больных с опухолями яичников.
Практическая значимость.
Комплексное определение иммунологического статуса у пациенток с новообразованиями яичников позволяет получить максимальную информацию о состоянии защитных возможностей организма, что дает возможность прогнозировать развитие послеоперационных воспалительных осложнений и своевременно, с целью профилактики их возникновения, проводить адекватную иммунокорригирующую терапию.
На примере применения препарата «Кипферон» (суппозитории) в пред-и послеоперационном периоде у женщин с опухолями яичников доказана возможность повышения естественной резистентности организма и реального снижения частоты и тяжести гнойно-воспалительных осложнений после оперативного лечения.
Проведение адекватных иммунореабилитационных мероприятий значительно повышает эффективность хирургического вмешательства и последующих лечебных мероприятий.
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии (зав. кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, чл.-корр. РАМН, доктор мед. наук, профессор И. С. Сидорова) факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. Исследования проведены на базе кафедры в ГКБ № 40 (глав, врач — доктор мед. наук, профессор А. Я. Самохин) и в МНИИЭМ им. Г. М. Габричевского (руководитель: доктор биологических наук, профессор В. В. Алешкин).
12 Положения, выносимые на защиту.
Иммунный статус больных с новообразованиями яичников характеризуется как иммунодефицитное состояние, обусловленное депрессивным действием опухоли. У пациенток со злокачественными опухолями яичников функциональные возможности иммунной системы существенно снижены, о чем свидетельствуют нарушение механизмов противоинфекционной защиты репродуктивного тракта и глубокие изменения в иммунном и интерфероновом статусе. Оценка иммунного статуса при наличии новообразований яичников позволяет своевременно диагностировать и прогнозировать развитие послеоперационных воспалительных осложнений.
Больные с новообразованиями яичников относятся к группе высокого риска развития послеоперационных воспалительных осложнений.
Проведение адекватных иммунореабилитационных мероприятий позволяет снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений и тем самым повысить эффективность лечебного процесса. Для получения оптимального иммуномодулирующего действия и воздействия на местный инфекционный процесс с целью профилактики развития воспалительных осложнений после оперативного вмешательства целесообразно использование препаратов, сочетающих в себе иммуномодулирующее и противовоспалительное действие.
Клиническая характеристика обследуемых больных
Опухоли яичников являются наиболее часто встречающейся патологией, занимающей третье место среди опухолей женских половых органов [2,14,44,48,69]. По данным различных авторов, частота опухолей яичников составляет 6-11%, а за последние 10 лет с учетом всех опухолей половых органов - 19-25% [48]. Источником новообразования может стать любая из тканей яичника [44,69,97]. Большинство опухолей яичников являются эпителиальными и составляют 60% всех новообразований и 80-90% их злокачественных форм [43,96,97].
На долю доброкачественных новообразований яичников приходится примерно 75-94% всех истинных опухолей: пролиферирующие эпителиальные (серозные и муцинозные) встречаются в 40% случаев, тератома- в 20%, фибромы - в 5% [44,48].
Среди опухолей женских гениталий рак яичников по частоте занимает второе место после рака шейки матки и первое — по смертности от гинекологического рака [21]. Среди всех злокачественных новообразований у женщин рак яичников занимает седьмое место по частоте, составляя 4-6% [97]. За последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости раком указанной локализации. Риск заболеть раком яичников на протяжении жизни составляет 1,5%, и 1 из 100 женщин может умереть от этого заболевания [97,147]. Отдаленные результаты лечения таких больных остаются неудовлетворительными — 5-летняя выживаемость их составляет примерно 25-30% [21].
Злокачественные опухоли (6%) обычно солидные. В 5% случаев представляют собой малигнизированные кистомы; в 0,5% - являются малигнизированными редкими клетками зародыша или зародышевого шнура; в 0,5% случаев вторичные, например, метастазы из желудка или матки [44].
Из-за скрытого течения ранние стадии рака яичников обычно не проявляются клиническими симптомами или они минимальны [58]. Крайне быстрое агрессивное течение, проявляющееся нарастанием степени злокачественности опухоли, ранее начало имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирования определяют его решающее негативное влияние на прогноз по сравнению с другой опухолью. При этом ориентировка на симптомы заболевания для определения ранних стадий оказывается несостоятельной [21].
К моменту обнаружения рака яичников у 2/3 женщин это уже III - IV стадия с плохим прогнозом. По данным ВОЗ (1984) среди впервые выявленных онкологических больных лишь 1/3 подлежит радикальному лечению и 2/3 — консервативному или симптоматическому [21]. Рак яичников нередко фигурирует в составе полинеоплазий и занимает особое место среди первично-множественных опухолей, так как яичники являются частой локализацией метастазов злокачественных опухолей различных органов [15,105]. По данным Lunch (1966), больные карциномой молочной железы имеют двойной риск последующего развития первичного рака яичников, а больные раком яичников в 3 - 4 раза чаще подвержены развитию рака молочной железы. Довольно часто встречается сочетание рака яичников с аденокарциномой эндометрия и толстой кишки [15]. Общепризнанным является метод хирургического лечения больных с опухолями яичников, правильность которого подтверждена многочисленными клиническими наблюдениями. В настоящее время оперативные вмешательства по поводу кист и доброкачественных опухолей яичников — наиболее часто выполняемые гинекологические операции. Это связано с тем, что без операции невозможно полностью исключить злокачественный процесс, а также нельзя предсказать «поведение» доброкачественной опухоли в последующий период. В связи с этим все персистирующие овариальные образования в гинекологических клиниках принять удалять хирургическим путем [14,20,43,44,48,58,67,95,98]. Действие опухоли на организм хозяина проявляется в локальном и общем воздействии [69,91]. Локальное воздействие включает в себя нарушения метаболизма, с давление, прилежащих и разрушение растущей опухолью сохранных тканей, прорастание стенок сосудов, что может привести к местному венозному застою. Некроз и изъязвление нередко сопровождаются кровотечением, присоединением вторичной инфекцией. Общее воздействие опухоли на организм хозяина может приводить к развитию различных анемий, раковой интоксикации и паранеопластических синдромов. Опухоль, развивающаяся в организме человека, оказывает постоянное и по мере прогрессирования все более усиливающееся воздействие на обмен веществ, вызывая в итоге нарушения гемостаза, не совместимые с жизнью [69,89]. На относительно ранних этапах опухолевого роста происходит, как считают некоторые авторы, анемизация организма, т.е. недостаточное снабжение тканей кислородом. Повышение концентрации липидов в крови ухудшает вязкостные свойства крови и еще больше увеличивает дефицит кислорода. В организме больного развивается также дефицит витаминов, в частности С и Е, являющихся антиоксидантами и снижающие явления перекисного окисления липидов (ПОЛ). Рост опухоли сопровождается увеличением содержания продуктов ПОЛ и повреждением структур мембран [89].
Определение уровня опухолеассоциированного антигена СА-125 в сыворотке крови
Обследование выполнено 116 пациенткам, преимущественно с подозрением на злокачественную природу опухоли яичника и наличием асцитической жидкости по данным ультразвукового исследования.
В асептических условиях производилась пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Цитологическое исследование полученного пунктата проводилось в лаборатории ГКБ № 40. Исследование асцитической жидкости не проводилось при наличии опухоли больших размеров и расположения в позадиматочном пространстве, что было связано с высоким риском нарушения целостности образования при манипуляции. Исследование произведено всем пациенткам в плане предоперационного обследования. Забор крови производился в пробирку натощак из кубитальной вены путем пункции последней иглой с широким просветом, самотеком. Затем после отстаивания и образования сгустка производился забор сыворотки крови, которая направлялась на исследование. Исследования проводили в лаборатории Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена. Содержание СА-125 определяли с помощью твердофазного иммуноферментного метода на анализаторе IMx («Abbott Lab., США). В качестве верхней границы нормы принимали уровень СА-125 — 35 ед/мл, так как у 95% здоровых доноров он не превышает этих цифр. Бактериологическое исследование у обследуемых больных проводилось при поступлении в стационар и через 7-10 дней после оперативного вмешательства. После обнажения шейки матки в зеркалах влагалищную часть тщательно обрабатывали стерильным ватным тампоном. После этого с помощью специального одноразового зонда с щеточкой, осторожно введенным в цервикальный канал, не касаясь стенок влагалища, брали материал для исследования, помещали в транспортную среду и доставляли в бактериологическую лабораторию. Исследования проводили культуральным методом путем посева на специальные среды и оценки результата количественным методом в бактериологической лаборатории МНИИЭМ им. Г. М. Габричевского. Исследования проводились всем обследуемым дважды — при поступлении пациенток в стационар и через 7-10 дней после оперативного вмешательства. Обнажив шейку матки в зеркалах, вводили 10 мл стерильного раствора полиглюкина, затем производили забор вагинального секрета, после чего смыв собирали в пробирку, центрифугировали при 12 тыс. оборотов в минуту в течение 15 минут. Надосадочную жидкость собирали в эпиндорф, хранили при температуре минус 20 С до момента исследования, которое проводили по методике Я. С. Шварцмана (1978) в МНИИЭМ им. Г. М. Габричевского. Оценку состояния иммунной системы у обследуемых женщин проводили двукратно — при поступлении пациенток в стационар и через 7-10 дней после оперативного вмешательства. Исследование осуществляли по следующей методике. Взятие крови у пациенток производили в асептических условиях иглой из локтевой вены в две стерильные бактериологические пробирки: 10 мл крови набирали в пробирку с гепарином (25 ед/мл крови) и 10,0 мл цельной крови — в сухую пробирку для получения сыворотки. Изучение иммунного статуса включало определение в тестах in vitro: численности и относительного содержания лейкоцитов и лимфоцитов традиционными методами; численности и относительного содержания Т-лимфоцитов и их популяций, В-лимфоцитов и натуральных киллеров; содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов основных классов: Ig A, Ig G, Ig М. Определение численности субпопуляций лимфоцитов производили методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами (макрометодом с фиксированием лимфоцитов на поли-Ь-лизине согласно инструкции к набору моноклональных антител). Концентрацию иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini et al (1966). Образцы исследуемых сывороток помещали в агаровый гель, который содержал антитела против Ig М, Ig G или Ig А в известной концентрации. Критерием оценки содержания в сыворотке иммуноглобулинов соответствующего класса служил размер колец преципитации с антиглобулиновыми антителами, которые образовывали диффундирующие в агар иммуноглобулины. Интерфероновый статус определяли микрометодом в цельной гепаринизированной крови по Ф.И.Ершову (1996). Для индукции альфа-интерферона использовали вирус болезни Ньюкастла, штамм Канзас, гамма-интерферона - фитогемагглютинин Р (DIFCO LABORATORIES). Дополнительными критериями оценки системы интерферона служили продукция интерферона лейкоцитами крови и уровень интерферона в плазме крови. Постановка реакций осуществлялась в лаборатории иммунологии МНИИЭМ им. Г. М. Габричевского.
Цитологическое исследование асцитическои жидкости
Лечение больных с новообразованиями яичников является сложной проблемой, которая решается специалистами всего мира с различных позиций. Что касается больных со злокачественными опухолями яичников, то примерно у 70% заболевание выявляется на поздних стадиях, и результаты его лечения остаются неутешительными.
Хирургическому вмешательству в настоящее время придается первостепенное значение как самостоятельному методу и как важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий у больных с опухолями яичников.
Достаточно грозным осложнением хирургического лечения являются воспалительные процессы [11,46,47,93,104,114,117,118,140]. К ним предрасполагают отсутствие профилактики, микробное обсеменение из инфицированных тканей, иммунодефицит, истощение, очаги инфекции, плохая оперативная техника [11].
Особенно часто воспалительные осложнения возникают при операциях на фоне предшествующей хронизации патологического процесса, например, при операциях по поводу злокачественных опухолевых заболеваний [121]. Известно, что все тяжелые длительно протекающие заболевания с признаками интоксикации сопровождаются разной степени иммунным дефицитом, клиническим проявлением которого является развитие инфекционно-воспалительного процесса. Иммунные нарушения и операционный стресс значительно повышают риск развития инфекционных заболеваний. Воспалительные осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде у пациенток с неопластическими процессами, значительно отягощают клиническое течение болезни, ухудшая отдаленный прогноз, истощают метаболический фонд, адаптационные механизмы и процессы в организме, усиливая иммунную недостаточность. В то же время вторичная иммунодепрессия, характерная для онкологических больных, способствует поддержанию инфекции и затрудняет ее лечение. В этой связи раннее выявление, активная профилактика и лечение улучшает прогноз этих серьезных осложнений. Для разработки профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести послеоперационных воспалительных осложнений у больных с высоким риском их развития нами обследовано 223 пациентки с опухолями яичников. Критерием отбора 163 пациенток явились: наличие новообразования яичников, требующего на первом этапе лечения оперативного вмешательства; отсутствие показаний для экстренной операции; отсутствие острых воспалительные заболевания различной локализации, аллергических, аутоиммунных, а также длительно протекающих хронических заболеваний, сопровождающихся стойким иммунным дефицитом. Возраст обследуемых женщин был в диапазоне от 37 до 65 лет. Средний возраст больных составил 54 + 1,12 года. Согласно данным литературы в возрастном периоде от 40 до 65 лет наиболее чаще выявляются опухоли яичников и особенно их злокачественные формы. В онкологическом аспекте этот возраст характеризуется наиболее частым возникновением нарушений овариальной функции и эндокринно-обменных процессов. Иммунная система также подвергается возрастным изменениям. Они заключаются в снижении уровня гуморального и клеточно-опосредованного иммунного ответа на чужеродные антигены, в увеличении частоты и интенсивности клеточных и гуморальных аутоиммунных реакций, уменьшении способности к иммунологической толерантности, в склонности к развитию различного вида опухолей. На основании подробно изученного анамнеза нами выделены факторы риска, коррелирующие с возникновением опухолей яичников: наследственная отягощенность по онкологическим заболеваниям; отсутствие половой жизни; первичное бесплодие; низкая детородная функция при регулярной половой жизни без контрацепции; отсутствие гормональной контрацепции; наличие в анамнезе опухолевидных и опухолевых заболеваний внутренних половых органов; хронические инфекции малого таза. Полученные нами результаты и выводы подтверждаются данными, опубликованными в соответствующей литературе. Многие исследователи подчеркивают отсутствие клинической симптоматики при опухолях яичников, особенное значение это имеет при злокачественных формах. В нашем наблюдении бессимптомное течение заболевания имело место лишь у 6 пациенток 1 группы - рак яичников явился ультразвуковой находкой на профилактическом осмотре. Остальные больные предъявляли различные жалобы: повышенная утомляемость и слабость; увеличение живота в объеме; снижение массы тела; боли внизу живота различного характера и интенсивности и т.д. Следует отметить, что почти в трети наблюдений диагностированы уже распространенные формы рака яичников с выраженными клиническими симптомами, заставившими больных обратиться к врачу. Время от момента обнаружения злокачественного новообразования до операции составило 6 месяцев у 45,3% больных, 1 год - у 46,5% пациенток и 2 года и более - у 8,2%, а у женщин с доброкачественными опухолями яичников — 28,4%, 42,7% и 28,9% соответственно. Эти данные еще раз подтверждают достаточно агрессивный характер заболеваний и неспецифичность клинических проявлений.
Наряду с клинико-анамнестическими данными в нашей работе был использован следующий комплекс методик, позволивших диагностировать новообразования яичников: эхографическое сканирование в сочетании с цветовым допплеровским картированием, определение уровня СА-125 в крови, цитологическое исследование асцитической жидкости. Опухоли яичников были подтверждены данными морфологического исследования.
Определение состояния иммунной системы
Анализ полученных результатов еще раз подтверждает нарушение равновесия в системе иммунного гомеостаза при опухолях яичниках, которое вызывает местные и общие изменения иммунного статуса и отдельных его показателей. Несостоятельность Т-системы и декомпенсация гуморального ответа свидетельствуют о высокой вероятности возникновения инфекционных процессов после хирургического вмешательства у данной категории пациенток. При доброкачественных опухолях иммунодефицит носит ограниченный характер и затрагивает не все звенья иммунитета.
Известно, что интерфероны модулируют как локальные, так и системные механизмы защиты организма и обеспечивают согласованное действие иммунной, нервной и эндокринной систем в ответ на стресс [93]. В этой связи нами проведены исследования интерферонового статуса у обследуемых больных.
Обращает на себя внимание повышение в крови уровней интерферона альфа и гамма в 1 группе, это согласуется с данными литературы (Grimley P.M. et al, 1984). Повышенная продукция интерферона, по-видимому, с одной стороны, отражает иммунодепрессивное состояние у таких пациенток, снижает чувствительность клеток-мишеней к действию естественных киллеров, с другой стороны, подавляет противоопухолевую активность и усиливает цитотоксичность. Показатели интерферонового статуса во 2 группе соответствовали показателям нормы. Результаты вышеописанных исследований показали, что риск развития воспалительных послеоперационных осложнений у больных с новообразованиями яичников, а особенно онкологического характера достаточно высок и связан с состоянием стойкой иммунодепрессии, что требует дополнительного обследования таких пациенток и проведения иммунореабилитационных мероприятий. Определение в динамике показателей иммунного статуса следует считать достаточно информативным методом в прогнозировании и своевременной диагностике воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Изучение биоценоза влагалища, исследование местного иммунитета, оценка показателей иммунного и интерферонового статуса проводились повторно после проведенной иммунологической коррекции в послеоперационном периоде (перед выпиской пациенток из стационара). При повторном исследовании проводился сравнительный анализ полученных результатов у женщин, получавших лечение «Кипфероном» (1 и 3 подгруппа) и без него. Применение в пред- и послеоперационном периодах вагинальных суппозиториев «Кипферон» у больных 1 и 3 подгрупп способствовало нормализации влагалищного биотопа у всех пациенток. Это свидетельствует о возможности данного препарата корригировать состояние микробиоценоза и поддерживать его должном уровне, в том числе и на фоне проводимой антибактериальной терапии, тем самым, усиливая ее эффект. Полученные нами результаты подтверждают данные литературы по использованию «Кипферона» для коррекции дисбиотических состояний влагалища. У женщин 2 и 4 подгрупп на момент выписки дисбиотические нарушения экосистемы влагалища были более выражены, чем при первом исследовании, что, по-видимому, связано с повреждающим действием антибактериальных препаратов на микрофлору влагалища. Известно, что оперативное вмешательство и использование антибактериальных препаратов способно оказывать повреждающее действие на микрофлору влагалища. При отсутствии соответствующей профилактики и корригирующей терапии значительные нарушения видового и количественного состава влагалищной микрофлоры могли явиться факторами, предрасполагающими к возникновению в послеоперационном периоде активного воспалительного процесса и затрудняющими его лечение. У больных 1 подгруппы в иммунологическом составе вагинального секрета после лечения «Кипфероном» наблюдались выраженные изменения, что свидетельствует об иммуномодулирующем воздействии препарата на местный иммунитет. Во 2, 3 и 4 подгруппах показатели местного иммунитета существенно не отличались от таковых при поступлении. При повторном исследовании иммунного статуса в 1 и 3 подгруппах нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета несколько компенсировались: имело место повышение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса. Выявлена тенденция к снижению уровня Т-супрессоров и незначительный подъем активности естественных киллеров. Несмотря на массивную, интенсивную инфузионную терапию характер изменений всех изученных показателей иммунного статуса у больных 2 и 4 подгрупп были аналогичными ранее и имели ту же направленность. В некоторых наблюдениях при распространенном злокачественном процессе отмечена тенденция к прогрессированию иммунологической недостаточности, вплоть до декомпенсации, что, по-видимому, связано с оперативным стрессом и стадией заболевания.
Обращает на себя внимание повышение активности естественных киллеров у пациенток 2 подгруппы после операции. Видимо, раковая опухоль оказывает некоторое депрессивное влияние на иммунную систему, которая, однако, еще сохраняет способность реагировать на изменение гомеостаза. Правда, реакция эта неадекватна: клетки начинают проявлять не нормальную активность, а гиперактивность, что, без сомнения, указывает на значительные нарушения в иммунной системе. Полученные нами результаты согласуются с исследованиями других авторов [64].
