Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Клинико-эпидемиологические особенности доброкачественных опухолей яичников 10
1.2. Роль нарушений гормонального статуса и иммунной системы в патогенезе доброкачественных опухолей яичников 12
1.2.1. Гормональные аспекты патогенеза доброкачественных опухолей яичников 12
1.2.2. Роль иммунной системы в патогенезе доброкачественных опухолей яичников 15
1.3. Современные методы лечения доброкачественных опухолей яичников и их отдаленные результаты у женщин в репродуктивном возрасте 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Клинико-лабораторные методы исследования 29
2.2. Ультразвуковое и допплерометрическое исследование органов малого таза 30
2.3. Методы определения уровней половых гормонов в сыворотке крови ...31
2.4. Иммуногистохимические методы исследования 37
2.5. Методы статистической обработки материала 39
Глава 3. Клиническая характеристика и особенности гормонального статуса женщин с доброкачественными опухолями яичников 40
3.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 40
3.2. Особенности гормонального статуса с учетом гистотипа опухоли яичников 49
Глава 4. Характеристика показателей иммунитета в тканях доброкачественных опухолей яичников 55
Глава 5. Оценка эффективности применения кок у женщин, перенесших операции по поводу доброкачественных опухолей яичников 61
5.1. Клинические результаты применения КОК в группе обследованных женщин 61
5.2. Влияние КОК на качество жизни женщин после оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников 73
Обсуждение полученных результатов 81
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы 90
Приложение 110
- Гормональные аспекты патогенеза доброкачественных опухолей яичников
- Методы определения уровней половых гормонов в сыворотке крови
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Клинические результаты применения КОК в группе обследованных женщин
Введение к работе
Актуальность проблемы. Опухоли яичников занимают одно из первых мест среди новообразований женских половых органов. По данным литературы на опухоли яичников приходится от 6-11% [23, 119, 193, 198] до 19-25% [5, 48, 102] от общего числа новообразований женских половых органов. Доброкачественные формы встречаются в 75-82,3% случаев [2,157] и могут возникать у женщин любого возраста [102, 190, 195, 198]. Однако в 48-64% случаев они развиваются в репродуктивном периоде [21, 102]. Не могут не тревожить данные о росте заболеваемости опухолями яичников в различных регионах в среднем на 3-5%; возможность рецидивов доброкачественных опухолей яичников в оставленном во время предыдущей операции неизмененном яичнике или его фрагменте [102]. Проблема доброкачественных опухолей яичников важна также в связи с возможностью их озлокачествления [11, 44]. Пленум проблемной комиссии Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН (1998) считает приоритетными дальнейшие исследования по проблемам восстановления репродуктивного здоровья девушек, девочек и женщин после овариоэктомии [113].
В связи с этим возрастает значимость исследований, связанных с изучением патогенетических механизмов развития доброкачественных опухолей яичников у женщин репродуктивного возраста.
В последнее время все больше внимания уделяется состоянию иммунной системы и ее связи с гормональным статусом у больных опухолями яичников. Вместе с тем результаты исследований по оценке гормонального статуса у больных с доброкачественными заболеваниями яичников неоднозначны [2,12, 74,190].
Большинство работ, связанных с изучением иммунного гомеостаза у больных с доброкачественными опухолями яичников, сводится к определению содержания Т и В-лимфоцитов и определению уровня иммуноглобулинов [28, 53, 62, 119], определению продукции интерлейкинов
6 ( ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4) мононуклеарами периферической крови [84, 142] и практически отсутствуют иммунногистохимические исследования, посвященные продукции цитокинов в тканях доброкачественных опухолей яичников. Исследования в области генетики иммунного ответа показали, что качество иммунного ответа ассоциировано с HLA-генетическим контролем. При различных патологических состояниях обнаруживаются закономерные связи иммунологических показателей с генетическими маркерами [10, 140]. Однако ассоциации HLA-системы с доброкачественными опухолями яичников остаются в стадии изучения. Роль процессов апоптоза при доброкачественных опухолях яичников также изучена недостаточно.
Представляет практический интерес оценка состояния кровотока в яичниковых и маточных артериях с использованием метода цветного допплеровского картирования после овариоэктомии.
В последние годы ставится вопрос о необходимости реабилитационных мероприятий после операций по поводу доброкачественных опухолей, в том числе и опухолей яичников [113]. Прежде всего это касается репродуктивной функции женщины.
Цель исследования - на основе оценки качества иммунного ответа и гормонального статуса обосновать применение КОК у женщин, перенесших операции по поводу доброкачественных опухолей яичников.
Задачи исследования:
Изучить экспрессию CD 25 и HLA DR, а также экспрессию маркеров натуральных киллеров CD56 и CD 16 и факторов апоптоза (FasL и bcl-2) в тканях доброкачественных опухолей яичников.
Оценить особенности гормонального статуса у женщин с доброкачественными опухолями яичников.
Провести сравнительную оценку сосудистого кровотока органов малого таза при помощи ультразвукового допплеровского метода цветного картирования у пациенток с различными объемами операции на яичниках.
Оценить эффективность низко дозированных монофазных КОК у женщин, перенесших операцию по поводу доброкачественных опухолей яичников.
Оценить качество жизни пациенток после оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников в зависимости от приема в послеоперационном периоде низкодозированных монофазных КОК.
Научная новизна:
Впервые изучена ассоциация CD25 и HLA DR, CD56 и CD 16 антигенов, маркеров апоптоза FasL и bcl-2 у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями яичников. Представлены сведения об экспрессии CD56 и CD 16, а также активности процессов апоптоза в зависимости от гистотипа опухоли и приема КОК.
Впервые оценен внутрияичниковый кровоток методом цветного допплеровского картирования с учетом объема оперативного вмешательства и приема КОК.
Изучена эффективность низкодозированных монофазных КОК у женщин репродуктивного возраста после оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников.
Практическая значимость:
Обоснована необходимость назначения низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов у женщин репродуктивного возраста, перенесших операцию по поводу доброкачественных опухолей яичников.
Показана целесообразность оценки морфофункционального состояния оставшегося яичника с помощью цветного допплеровского картирования и допплерометрии.
Апробация работы:
Основные положения изложены в материалах научно-практической конференции, посвященной 65-летаю родильного дома № 9 Санкт-Петербурга (декабрь 2003), доложены на научной конференции «Экология
8 человека - медико-социальные проблемы» (Санкт-Петербург, январь 2003), на научно-практической конференции акушеров-гинекологов Выборгского района Санкт-Петербурга (январь 2004), а также на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМА и НИО клинической иммунологии Всероссийского научного центра экстренной и радиационной медицины МЧС России (март 2004).
Результаты работы используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и проведении занятий со студентами СПбГПМА.
Результаты исследования внедрены в практику гинекологического отделения Санкт-Петербургского городского онкологического диспансера, гинекологического отделения МСЧ № 144, женской консультации № 22 Санкт-Петербурга.
По теме диссертационной работы опубликовано 7 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В тканях доброкачественных опухолей яичников определяется
экспрессия CD 16 и CD 56, основных маркеров субпопуляции нормальных
киллеров. У женщин, принимавших до операции КОК, отмечается усиление
экспрессии FasL, рецептора, который обеспечивает реализацию апоптоза, и
снижение экспрессии Вс1-2, относящегося к группе мембраносвязанных
белков - ингибиторов апоптоза.
2. При органосохраняющих лапароскопических операциях при
доброкачественных опухолях яичников отмечается наименьшая частота
нарушений гормонального статуса.
3. Наилучшие показатели внутрияичникового кровотока и
функциональной активности яичников отмечаются после
эндовидеохирургического вылущивания опухоли.
4. Применение КОК после оперативного лечения доброкачественных
опухолей яичников приводит к существенному снижению риска
возникновения опухолевидных образований и развития рецидива опухоли
яичника.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 109 страницах, структура традиционна, содержит введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации и список цитируемой литературы. Библиография включает 128 отечественных и 77 иностранных источников. Текст диссертации проиллюстрирован 14 таблицами и 15 рисунками.
Гормональные аспекты патогенеза доброкачественных опухолей яичников
Согласно традиционным представлениям, вопросы этиологии и патогенеза опухолей яичников рассматриваются в плане нарушения взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичник [11, 26, 100, 177]. При этом следует учитывать тот факт, что возникновение нарушений репродуктивной функции связано с особенностями морфоструктуры новообразования и особенно четко проявляется при развитии опухоли, обладающей гормональной активностью.
Достаточно полно изучено состояние гипофизарно-яичниковой системы в работах Н.Д.Селезневой и соавт. (1982), свидетельствующих об её активации и относительной роли гиперэстрогении при доброкачественных опухолях яичников. Авторами выявлены нарушения ритма базальной и циклической секреции ФСГ и ЛГ, некоторое снижение секреции эстрадиола в фолликулиновую фазу цикла и нарушение динамики секреции прогестерона. При обследовании практически здоровых женщин, ранее оперированных по поводу доброкачественных новообразований яичников, выявлена недостаточность лютеиновой фазы цикла. В тоже время у женщин с рецидивами доброкачественных новообразований яичников выявлены значительные изменения в динамике секреции ряда гормонов - ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона. При сопоставлении клинико-эндокринных параметров у этой группы больных отмечена четкая корреляция между степенью гормональных нарушений и снижением генеративной функции. Поэтому после удаления опухолей яичников необходима система реабилитационных мероприятий с целью коррекции гормональных нарушений, предотвращения рецидивов и сохранения детородной функции.
По данным Л.В.Адамян и соавт.(1990), исследовавших гормональный статус у больных с доброкачественными опухолями яичников, концентрация ЛГ в фолликулярную фазу менструального цикла была достоверно выше соответствующего нормативного показателя. В лютеиновую фазу цикла в крови больных концентрации прогестерона и тестостерона были достоверно выше, а концентрация ФСГ и эстрадиола - достоверно ниже нормы.
По данным Г.Г.Окоева (1991), при доброкачественных опухолях яичников наблюдается статистически достоверное повышение уровней ФСГ, ЛГ и пролактина. В тоже время, по данным Е. М. Вихляевой и соавт.(2000), при изучении гормонального статуса у 100 больных репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями яичников установлено, что у 35% обследованных женщин содержание ФСГ в плазме крови было снижено по сравнению с группой здоровых женщин, у 48% оно соответствовало таковому здоровых женщин и у 17% в несколько раз превышали норму.
В.Ф. Нагорная с соавт. (1990) при наблюдении за больными в отдаленные сроки после операции установили, что не у всех больных наступает нормализация функции гипофизарно - яичниковой системы. У 66,4% больных сохраняется низкий уровень секреции ФСГ в периовуляторном периоде, показатели ЛГ не достигают уровней овуляторного пика, характерных для здоровых женщин. Секреция пролактина нормализуется только у половины больных. Во всех случаях отмечены низкие показатели секреции прогестерона во 2 фазу менструального цикла. Все это свидетельствует о необходимости коррекции гормональных нарушений в послеоперационном периоде.
Большинство других работ, посвященных уточнению роли гормонов в развитии опухолей яичников, также подтвердило важную роль гонадотропинов в возникновении данной патологии [12, 20, 27, 36, 190]. Согласно полученным данным, снижение уровня эстрогенов в крови и как результат этого компенсаторное повышение секреции гонадотропинов способно оказаться патогенетическим фактором на ранних этапах онкогенеза ткани яичников. Гипофизэктомия и введение половых гормонов, тормозящих секрецию гонадотропинов, предотвращают развитие этих опухолей, а повышение в организме уровня гонадотропинов, по данным клинических наблюдений, способствуют повышению частоты и сокращению латентного периода развития новообразований яичников.
Особого внимания заслуживает высокая частота сочетания опухолей яичников с гиперпластическими процессами в эндометрии, молочных железах, матке. По данным литературы, у больных с доброкачественными новообразованиями яичников частота гиперплазии эндометрия составляет 25-89%, их сочетание с опухолями молочной железы - 20-50%, с миомой матки -23-53%[95].
Многие исследователи отводят значительную роль в повышении продукции эстрогенов периферической конверсии гормонов за счет усиленного экстрагландулярного превращения андрогенов. Имеются данные, что в процессе роста опухоли яичников в крови возрастает содержание андростендиона и ускоряется его конверсия в эстрон, уровень которого повышается в 5 раз по сравнению с нормой [36].
В проблеме гормональной зависимости опухолей яичников важная роль отводится рецепторам половых гормонов в опухолевой ткани. Данной проблеме посвящен целый ряд исследований [1, 36, 190]. Наличие рецепторов гонадотропных и половых гормонов у части больных с доброкачественными опухолями яичников служит основанием для использования гормональной коррекции после оперативного лечения больных с данной патологией репродуктивной системы.
В последние годы получены новые данные о роли системы иммунитета в противоопухолевой защите организма. Основой концепции противоопухолевого иммунитета явилось предположение о том, что ткань опухоли для собственного организма является чужеродной и вызывает развитие иммунных реакций, подобных таковым при отторжении трансплантата [33,120].
При обсуждении вопроса о патогенезе доброкачественных опухолей яичников большое внимание уделяется состоянию иммунной системы и ее связи с гормональным гомеостазом. Как известно, эстрогены и андрогены оказывают иммунодепрессивный эффект, прогестерону отводится роль стимулирующего фактора в действии на гуморальный иммунитет и одновременно иммунодепрессивного агента по отношению к состоянию клеточного иммунитета [95]. Нарушение равновесия между гормональным балансом и иммунной системой может служить причиной различных патологических процессов, в том числе развития опухолей.
Методы определения уровней половых гормонов в сыворотке крови
Эхографическое и допплерометрическое исследование органов малого таза производилось при помощи прибора Siemens Sonoline Versa Pro с использованием конвексного трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,5 и 7,5 МГц. Ультразвуковое исследование проводилось до операции и через 1, 3, 6, 12 и 18 мес. после операции. При этом определяли длину, ширину и передне-задний размер тела матки, длину шейки матки, толщину эндометрия, продольный и поперечный размеры обоих яичников. Отмечали наличие в яичниках фолликулов или желтых тел, их количество и диаметр, наличие кистозных образований. При ЦДК оценивалось наличие внутрияичниковых локусов васкуляризации, их количество, расположение (периферическое, центральное, перифолликулярное и т.д.), интенсивность сигнала, а также кровоток в яичниковых артериях. Автоматически вычислялись максимальная систолическая - Vmax, конечная диастолическая - Vmin, усредненная (ТАМХ) скорости кровотока - вычислялась на основании измерения трех сосудистых комплексов. Индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) вычислялись автоматически согласно формулам: ИР = Vmax -Vmin/ Vmax, ПИ = Vmax - Vmin/ ТАМХ. Методы определения уровней половых гормонов в сыворотке крови. 2.3.1. Определение концентрации фолликулостимулирующего гормона в человеческой сыворотке иммуноферментным анализом. Для проведения анализа использовался готовый набор реактивов фирмы "Cortez Diagnostic", США. Иммуноферментный анализ фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) основан на твердофазном ферментзависимом иммуносорбентном анализе. Для проведения анализа в лунки с иммобилизованными антителами к ФСГ вносят по 50 мкл стандарта (калибровочные пробы, содержащие лиофилизированный человеческий ФСГ: 0, 7.5, 25, 60, 120 и 240 мМЕ/мл), образцов и контролей, затем - по 100 мкл конъюгата. При этом важно полное перемешивание в течение 30 сек. После 60 мин инкубации при комнатной температуре лунки промывали 5 раз дистиллированной или деионизированной водой, чтобы удалить несвязавшиеся меченые антитела. Остатки воды удаляют постукиванием рамки со стрипами в перевернутом положении по фильтровальной бумаге. Затем добавляли в каждую лунку по 200 мкл раствора ТМВ (раствор ТМВ готовят за час до испытания), осторожно перемешивают в течение 5 сек. Инкубировали при комнатной температуре в темноте в течение 20 мин. В результате появляется голубое окрашивание. Реакцию останавливали добавлением 50 мкл 2N НС1. Реактив осторожно перемешивали в течение 30 сек. Важно убедиться, что весь голубой цвет окончательно перешел в желтый. Оптическую плотность определяли спектрофотометрически при длине волны 450 нм. Интенсивность появившегося цвета пропорциональна концентрации ФСГ. Для подсчета результатов строили калибровочную кривую, нанеся на график среднюю оптическую плотность, полученную для каждого стандарта против его концентрации мМЕ/мл на миллиметровке (на оси ординат отмечали оптическую плотность, на оси абсцисс - концентрацию). Используя среднюю величину оптической плотности для каждого образца, определяли соответствующую концентрацию ФСГ мМЕ/мл по калибровочной кривой. Чувствительность теста - 2,5 мМЕ/мл. Определение концентрации лютеинизирующего гормона в человеческой сыворотке методом иммуноферментного анализа. Для проведения анализа использовался готовый набор реактивов фирмы "Cortez Diagnostic", США. Иммуноферментный анализ лютеинизирующего гормона (ЛГ) основан на твердофазном ферментзависимом иммуносорбентном анализе. Для проведения анализа в лунки с иммобилизованными антителами к ЛГ вносят по 50 мкл стандарта (калибровочные пробы, содержащие лиофилизированный человеческий ЛГ: 0, 7.5, 25, 60, 120 и 240 мМЕ/мл), образцов и контролей, затем - по 100 мкл конъюгата. При этом важно полное перемешивание в течение 30 сек. После 60 мин инкубации при комнатной температуре лунки промывали 5 раз дистиллированной или деионизированной водой, чтобы удалить несвязавшиеся меченые антитела. Остатки воды удаляли постукиванием рамки со стрипами в перевернутом положении по фильтровальной бумаге. Затем добавляли в каждую лунку по 200 мкл раствора ТМВ (раствор ТМВ готовят за час до испытания), осторожно перемешивали в течение 5 сек. Инкубировали при комнатной температуре в темноте в течение 20 мин. В результате появляется голубое окрашивание. Реакцию останавливали добавлением 50 мкл 2N НС1. Реактив осторожно перемешивали в течение 5 сек. Важно убедиться, что весь голубой цвет окончательно перешел в желтый. Оптическую плотность определяли спектрофотометрически при длине волны 450 нм. Интенсивность появившегося цвета пропорциональна концентрации ЛГ.
Для подсчета результатов строили калибровочную кривую, нанеся на график среднюю оптическую плотность, полученную для каждого стандарта против его концентрации мМЕ/мл на миллиметровке (на оси ординат отмечали оптическую плотность, на оси абсцисс - концентрацию). Используя среднюю величину оптической плотности для каждого образца, определяли соответствующую концентрацию ЛГ мМЕ/мл по калибровочной кривой. Чувствительность теста - 2,0 мМЕ/мл.
Клиническая характеристика обследованных женщин
Нами было обследовано 120 пациенток с доброкачественными опухолями яичников. Все женщины были подвергнуты хирургическому лечению, большинство из них (96,8%) поступило в стационар в плановом порядке. Как свидетельствуют данные таблицы 1, все пациентки находились в репродуктивном возрасте. Средний возраст составил 27,8 ± 2,8 лет.
По уровню образования обследованные женщины распределялись следующим образом: высшее образование имели 68 (56,7%) пациенток, неоконченное высшее - 6 (5%), среднее специальное - 38 (31,7%), среднее -8 (6,6%). Лица творческого труда составили 87,5%.
Анализируя течение антенатального периода, мы сравнили группу женщин с эпителиальными опухолями яичников (п=81) и группу женщин со зрелыми тератомами (п=36), которые традиционно рассматриваются как результат нарушения эмбриогенеза яичников. В группе женщин с эпителиальными опухолями яичников возраст их матерей в момент родов колебался от 18 до 39 лет и в среднем составил 26,58±5,55 лет. Неосложненное течение беременности имели 32% женщин, у остальных 68% беременность протекала с различной патологией: проявления токсикоза I половины беременности имели 19,8% женщин, гестоз наблюдался у 14,8%, угроза прерывания беременности - 12,3%, пиелонефрит - 14,8%, анемия -24,7%, многоводие - 4,9%, перенесли во время беременности ОРВИ 12,3% женщин. Беременность завершилась преждевременными родами у 7,4% женщин, у 92,6% роды произошли в срок. Вес при рождении колебался от 2200 до 4200г и в среднем составил 3338±654г, рост - от 42 до 54см, в среднем - 50,3±2,08см.
В группе женщин со зрелыми тератомами возраст их матерей в момент родов колебался от 20 до 36 лет, средний возраст 26,68±4,76 лет. Не имели патологии беременности лишь 19,4% женщин. У 80,6% матерей беременность протекала с различной патологией: токсикоз I половины беременности - 16,7%, гестоз - 22,2%, угроза прерывания беременности -11,1%, пиелонефрит - 16,7%, анемия - 11,1%, ОРВИ - 41,7%, многоводие -5,6%, затяжные стрессы имели 5,6%. Беременность завершилась срочными родами у всех женщин. Вес детей при рождении колебался от 3000 до 4500г и в среднем составил 3477±353г, рост - от 49 до 54см, в среднем 51,1±1,48см. При анализе перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний обращает на себя внимание высокая частота детских инфекций (в т.ч. ветряная оспа, краснуха, корь, эпидемический паротит, скарлатина, коклюш и др.), частые простудные заболевания, ангины, хронический тонзиллит. Высокая частота перенесенных инфекционных и вирусных заболеваний рассматривается многими авторами как своеобразный преморбидный фон в патогенезе ДОЯ [19, 28, 45, 78, 97,102, 158, 183]. Имели отягощенную наследственность 74 женщины (61,7%), в том числе по онкопатологии - 12 человек (рак тела матки-8, рак толстой кишки-4), по миоме матки - 11, по сердечно-сосудистой патологии - 36 человек, по заболеваниям почек - 13, по патологии щитовидной железы - 9, по бронхиальной астме - 2 женщины. У одной пациентки мать была оперирована по поводу доброкачественной опухоли яичника, у двух женщин данной патологией страдали также родные сестры. При анализе жалоб при поступлении в стационар были получены следующие данные (таблица 3). Жалобы, предъявляемые больными доброкачественными опухолями яичников до операции. Характер жалоб и симптомов Всего Абс. % Основная группа (п=68) Абс. % Контрольная группа (п=52) Абс. % Отсутствие жалоб 38 31,7±4,2 21 30,9±5,6 17 32,7±6,5 Боли внизу живота и в пояснице 42 35±4,4 23 33,8±5,7 19 36,5±6,7 Увеличение живота 18 15±3,3 11 16,2±4,5 7 13,5±4,7 Дизурические явления 6 5±1,99 3 4,4±2,5 3 5,8±3,2 Бесплодие- первичное- вторичное 19 15,8±3,3 6 5±1,99 13 10,8±2,8 11 16,2±4,5 4 5,9±2,9 7 10,3±3,7 8 15,4±5,0 2 3,8±2,7 6 11,5±4,4 Как свидетельствуют данные таблицы 3, в 31,7% случаев больные не предъявляли никаких жалоб. В большинстве случаев отмечали боли внизу живота (35%), увеличение живота в объеме (15%). При анализе становления менструальной функции было установлено, что менархе до 12 лет отмечено у 6 (5%) пациенток, после 15 лет - у 4 (3,3%). Менструальный цикл установился сразу у 47 (39,2%) пациенток, у 49 (40,8%) - на протяжении от 6 месяцев до 1 года, у 18 (15%) - от 1 года до 2 лет. У 64 (53,3%) женщин менструации продолжались до 5 дней, у 38 (31,7%) - 6-7 дней и у 18 (15%) - 8-9 дней. Болезненные и обильные менструации продолжительностью до 5 дней отметили 29 (24,2%) пациенток, 6 и более дней - 6 (5%). У большинства обследованных женщин (64%) продолжительность менструального цикла составляла 25-32 дня. У 38 (31,7%) пациенток периодически отмечались нерегулярные менструации, продолжительность менструального цикла при этом колебалась от 18 до 65 дней. В целом у каждой третьей женщины перед операцией по поводу доброкачественных опухолей яичников были зарегистрированы какие-либо нарушения менструального цикла.
Клинические результаты применения КОК в группе обследованных женщин
Под нашим наблюдением находились 120 женщин репродуктивного возраста после оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников. Из них 68 (56,7%) в послеоперационном периоде получали монофазные низко- и микродозированные комбинированные оральные контрацептивы последнего поколения, начиная со следующего менструального цикла после операции. Они составили первую (основную) группу обследуемых. Во вторую группу вошли 52 (43,3%) женщины, которые в послеоперационном периоде не принимали КОК (контроль). Группы сравнения были идентичны по перенесенным и сопутствующим заболеваниям, объему операции, а также гистотипам опухолей.
Отдаленный катамнез после оперативного лечения был прослежен от 6 до 64 месяцев после операции, в среднем в течение 26,7±4,2 месяцев. На первом году после операции пациентки обследовались каждые 3 месяца, на втором году каждые 6 месяцев; в последующем, в случае отсутствия жалоб, 1 раз в год. При обследовании наряду с общим осмотром и гинекологическим исследованием проводились: онкоцитологическое исследование слизистой оболочки шейки матки и цервикального канала, кольпоскопия, обследование на наличие генитальных инфекций (мазки на флору, посев из цервикального канала, ПЦР- и ИФА-диагностика), УЗИ, допплерометрия, по показаниям — ГСГ, маммография, консультации других специалистов.
Лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, протромбин, общий билирубин, трансаминазы), коагулограмму, по показаниям — исследование уровней половых гормонов в сыворотке крови, RW, HbsAg, aHCV, Ф50. Ниже приводятся данные, полученные при наблюдении за женщинами. За весь период наблюдения все пациентки первой группы (68 человек), принимающие КОК, имели регулярный менструальный цикл продолжительностью 27-28 дней. Причем 37 (54,4%) женщин отмечали, что менструации стали практически безболезненными и менее обильными, чем до приема КОК, длительность фазы менструации сократилась с 6-7 до 3-5 дней. В первые 1-3 месяца приема КОК 11 (16,2%) пациенток отмечали незначительную тошноту и нагрубание молочных желез, снижение настроения, снижение либидо, раздражительность, плаксивость, незначительную прибавку массы тела. Подобные симптомы не потребовали отмены препаратов и в последующем исчезли без какого-либо лечения. Жалобы на незначительные болевые ощущения тянущего характера в нижних отделах живота предъявляли 6 (8,8%) женщин в сроки от 2 до 4 месяцев после операции. Других жалоб пациентки данной группы не имели. Следует отметить, что после прекращения приема КОК через 3-6 месяцев у 10 (14,7%) женщин появились жалобы на нарушения менструального цикла: у 8 (11,7 %) пациенток по типу гипоменструального синдрома, у 1 (1,5%) -по типу гиперменструального синдрома и у 1 (1,5%) - по типу ал ьгодисменореи. В то же время у пациенток, не принимавших КОК после операции, в 2,5 раза чаще по сравнению с основной группой отмечались различные варианты нарушений менструальной функции: 36,5% против 14,7 % (р 0,01). Среди нарушений имели место: олиго- и опсоменорея - у 6 (11,5%) женщин, гиперполименорея и менометроррагия - у 7 (13,5%), альгодисменорея - у 6 (11,5%) женщин. В обследуемой группе у 9 (13,2 %) женщин после отмены гормональных контрацептивов в сроки от 1 до 4 месяцев наступила планируемая беременность. В контрольной группе в 25% случаев было зарегистрировано бесплодие, 3 (5,8%) пациентки не имели половых контактов. В этой группе только у 5 (9,6%) наступила запланированная беременность. Таким образом, в обследуемой группе запланированная беременность наступила в 1,4 раза чаще. В контрольной группе использовались следующие виды контрацептивов: барьерные - 21 (40,4%), спермициды - 8 (15,4%), внутриматочная система «Мирена» - 2 (3,8%) случая. В связи с этим в данной группе была достаточно высокой (21,2%) частота незапланированной беременности, потребовавшей ее прерывания путем искусственного аборта. Вместе с тем и в обследуемой группе у 3 (4,4%) женщин при использовании аналогичных методов контрацепции, после прекращения приема КОК, наступила незапланированная беременность. Однако она отмечена в обследуемой группе в 4,9 раза реже, чем в контроле. Наряду с клинической оценкой нами было проведено изучение и сравнительный анализ морфофункционального состояния оставшегося яичника с учетом объема оперативного вмешательства (после односторонней аднексэктомии и различных консервативных операций) и приема комбинированных гормональных контрацептивов с применением цветного допплеровского картирования (ЦДК) и допплерометрии.
При контрольных ультразвуковых исследованиях органов малого таза у женщин, не получающих гормонотерапию, опухолевидные образования яичников от 3,5 до 6см в диаметре выявлены у 14 (26,9%), против - 1 (1,5%) случая в основной группе (р 0,001). Причем в этом случае опухолевидное образование было выявлено через 10 месяцев после отмены КОК. В связи с этим у данной категории женщин была назначена гормонотерапия низкодозированными КОК. В результате чего у 12 (85,7%) наблюдался регресс образований в сроки от 2 до 4 месяцев. Из-за отсутствия эффекта 2 женщины были прооперированны лапароскопическим доступом по поводу персистирующих кистозных образований яичников 4 и 6 см в диаметре. При последующем гистологическом исследовании были выявлены фолликулярная и киста желтого тела (рис. 11).
