Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современная концепция восстановительной терапии репродуктивной функции у больных с бесплодием после оперативного вмешательства на яичниках (Обзор литературы) 15
1.1. Опухолевые и опухолевидные заболевания яичников: статистика, гистотипы, прогноз 15
1.2. Этиология и патогенез опухолевых образований яичников 18
1.3. Состояние различных органов, принимающих участие в репродуктивной функции 20
1.4. Современные методы исследования 33
1.5. Лечение больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями яичников 36
1.6. Прогнозирование развития новообразований яичников и исходов лечения 41
CLASS Глава 2 Материалы и методы обследования CLASS 45
2.1. Клинико-анамнестические данные 45
2.2. Клинико-лабораторное обследование 46
2.3. Иммунологические методы исследования 48
2.4. Эндоскопические методы (лапароскопия, гистероскопия) 53
2.5. Математическая обработка результатов исследования 53
CLASS Глава 3 Результаты собственных исследований CLASS 54
3.1. Клиническая характеристика больных 54
3.2. Информативность эхографии в нозологической диагностике доброкачественных опухолей, опухолевидных образований яичников и сочетанной патологии в малом тазу у обследуемых пациенток 75
3.3. Хирургическое лечение опухолей, опухолевидных образований яичников и сочетанной патологии в малом тазу. Результаты морфологического исследования 90
Глава 4 Результаты исследования состояния эндокринной системы, органов - мишеней и метаболических процессов у больных с бесплодием и доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников 127
4.1. Состояние молочных желез у женщин с доброкачественными новообразованиями яичников 127
4.2. Функциональное состояние щитовидной железы у больных опухолями и опухолевидными образованиями яичников 133
4.3. Результаты исследования содержания гормонов в периферической крови, перитонеальной жидкости и содержимом новообразований яичников у женщин с бесплодием 144
4.4. Анализ метаболических нарушений у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников 148
4.5. Определение онкомаркеров у больных с бесплодием и новообразованиями яичников 158
Глава 5 Результаты собственных исследований. иммунологические аспекты при нарушении репродуктивной функции у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников 164
5.1. Показатели системного иммуни' гта 165
5.2. Показатели локального иммунитета 171
5.3.Интерфероновый статус 177
9+ 9+
5.4. Активность Са /Mg — зависимой эндонуклеазы как биологического маркера апоптоза в тканях яичников 180
5.5. Антифосфолипидные антитела при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников 183
Глава 6 Принципы комплексного подхода к лечению больных с бесплодием и доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников 198
CLASS Глава 7 Обсуждени CLASS е 212
Выводы 249
Практические рекомендации 253
Алгоритм обследования 255
Список литературы 259
- Состояние различных органов, принимающих участие в репродуктивной функции
- Эндоскопические методы (лапароскопия, гистероскопия)
- Состояние молочных желез у женщин с доброкачественными новообразованиями яичников
- Активность Са /Mg — зависимой эндонуклеазы как биологического маркера апоптоза в тканях яичников
Состояние различных органов, принимающих участие в репродуктивной функции
В последнее время проведено относительно небольшое количество научных исследований, посвященных функциональному состоянию печени при некоторых заболеваниях яичников.
Ю.И.Черняк и соавторы (1993) изучили функциональное состояние печени у 20 больных, из них у 14 по поводу доброкачественных и у 6 -злокачественных опухолей яичников. Выяснено, что антипириновый тест -(кинетика выведения антипирина в слюне) по данным клиренса элиминации антипирина в норме составил 51,68+3,84, у больных с доброкачественными процессами - 64,41±6,50 и злокачественными - 46,44±3,84 мл/мин, что указывает на подавление метаболизма печени у больных с онкопатологией и сохранение его у больных с доброкачественными процессами.
Косвенным образом на гипофункцию гепатоцита указывают работы по изучению иммунного статуса больных. Как нашли В. Н. Запорожан и соавторы (1990), состояние иммунной системы у больных доброкачественными эпителиальными опухолями яичников характеризуется снижением общего содержания и функциональных способностей Т- и В-лимфоцитов. Что касается липидного обмена, то найдено увеличение уровня общих липидов за счет триглицеридов и фосфолипидов.
Ф. 3. Миндубаева и соавторы (1989) при обследовании 25 больных со склерокистозными яичниками (СКЯ) нашли, что уровень кальция в сыворотке крови составил 2,73±0,08 (норма 2,41±0,005) ммоль/л, фосфора - 1,62±0,10 (норм 1,37±0,08) ммоль/л, паратиреоидного гормона - 48±6,0 (норм 39±3,0) пмоль/л, тиреокальцитонина - 2,56±0,29 (норма 4,04±0,53) пмоль/л. Таким образом, у больных с СКЯ установлено нарушение кальциевого обмена, более выраженное у больных с симптомами эндокраниоза.
Приведенные немногочисленные данные могут служить ориентиром, показывающим значимость исследования состояния гепато-биллиарной системы в изучении метаболических изменений при новообразованиях яичников.
Определенную роль в патогенезе онкологических заболеваний, в том числе половых органов у женщин, играют витамины. Механизм антиканцерогенного действия витаминов является достаточно сложным. В основном, по-видимому, он включает в себя антиоксидантное воздействие, направленное на подавление нитритов, свободно радикальных процессов, перекисных соединений и канцерогенов [293, 340, 393]. Так, хорошо известно иммуномодулирующее действие аскорбиновой кислоты [43, 278, 301] . Способность витамина С (аскорбиновой кислоты) подавлять активность вирусов и стимулировать функции макрофагов позволяет реанимировать систему местного иммунитета при некоторых наследственных заболеваниях, характеризующихся иммунной недостаточностью [301, 313, 329, 340]. Согласно исследованиям Е. М. Чукичева (1969), систематическое применение -витаминов Вг и В] и сочетания витаминов РР и Вг активизирует все этапы фагоцитарной реакции.
Предполагается, что антиканцерогенное действие никотинамида (витамин РР) обусловлено восстановлением поврежденной канцерогенами ДНК [33]. Этот витамин обладает способностью повышать окислительно-восстановительные процессы, нормализовать тонус периферических сосудов и снижать уровень холестерина при гиперхолестеринемии за счет фагоцитоза холестерина клетками РЭС [161].
Витамины группы Л и В (рибофлавину фолиевая кислота, пиридоксин) повышают количество лимфоцитов, активизируют дифференцировку фенотипически измененных клеток, тормозят бесконтрольно повышенную скорость пролиферации клеток и, таким образом, подавляют пропоцию канцерогенеза и (или) сдерживают прогрессию опухолевого роста [129]. Однако, по данным Ю. И. Афанасьева с соавторами (1990), поступление в организм повышенных доз ретиноидов вызывает повреждение эритроцитов, что может привести к активации синтеза антиэритроцитарных антител и снижению содержания эритроцитов и гемоглобина периферической крови. Хотя пернициозная анемия наблюдается редко у женщин в детородном возрасте, при отсутствии лечения ее она может быть причиной бесплодия. В случаях проведения лечения зачатие наступает обычно в течение нескольких месяцев. Описано наблюдение женщины с пернициозной анемией и связанной с ней витилиго с восстановлением фертильности в результате применения витамина В12 [281].
Токоферолы и каротин (провитамин А) нейтрализуют активные формы кислорода (синглет-и триплетформы), способные инициировать и активизировать процесс канцерогенеза [40, 41, 219, 237, 432].
Каротиноиды относятся к широко распространенным в живой природе биологически активным веществам, принимающим активное участие в обмене веществ [78, 123, 178, 181]. Бета-каротин, как представитель группы каротиноидов, обладает мощны і антиоксидантным потенциалом. В 1987 году А. В. Сергеев на основании проведенных эпидемиологических исследований предположил, что применение бета-каротина позволяет снизить частоту возникновения рака у населения. Наоборот, при дефиците принимаемого с пищей бета-каротина повышает риск возникновения злокачественных новообразований различных органов, в том числе женских гениталий [26, 78, 154, 181,188].]
По данным J. Pelletier (1994), витамин Е при приеме внутрь в дозах 1,5-2,0 мг/кг массы тела на протяжении 4-6 недель активирует иммунную систему в виде антиоксидантнои защиты организма против продуктов перекисного окисления полиненасыщенных жирных кислот. Отсутствие побочных эффектов длительного применения бета-каротина в дозах 50-180 мг/сут позволяет считать этот антиоксидант и провитамин препаратом, обладающим свойствами канцеропротектора [86, 219, 222, 292]. В настоящее время в основных экономически развитых странах осуществляют более 25 национальных программ по изучению влияния витаминов на иммунитет человека, прежде всего антиопухолевый [196, 238, 414]. Так, по мнению В. Das и соавторов (1994), применение ретиноидов и интерферона можно расценивать как патогенетически обоснованную профилактику рака яичников и молочной железы. По данным Т. Е. Rohan и соавторов (1988), риск заболевания раком молочной железы снизился у женщин, регулярно получавших в суточном рационе 6,5-8,5 мг бета-каротина, по сравнению с женщинами, которые получали этот препарат в дозе 3,0 мг и меньше. В настоящее время некоторые ученые [72] рекомендуют применение бета-каротина в качестве канцеропротектора при проведении химиопрофилактики рака. Вместе с тем, некоторые ученые выражают сомнения относительно эффективности витаминопрофилактики рака, так как при определенных условиях витамины могут обладать и прооксидантным действием [202, 293, 351, 397] или вызывать токсический эффект [292]. Дальнейшее развитие научных исследований, связанных с витаминотерапией и витаминопрофилактикой злокачественных новообразований человека, связано с разработкой наиболее эффективных сочетаний с синергическим эффектом различных витаминов, обладающих минимальными побочными или токсическими свойствами [106, 232,310,401,432].
Эндоскопические методы (лапароскопия, гистероскопия)
Для определения антифосфолипидных антител применяли метод непрямого иммуноферментного анализа с использованием высокоочищенных препаратов фосфолипидов (кардиолипина, фосфатидилсерина, фосфатидилэталамина, фосфатидилхолина), коньюгатов моноклональных антител против IgM и IgG человека с пероксидазой хрена и субстратно-хромогенного раствора, содержащего перекись водорода и о- фенилендиамин.
Индекс окисления (А233/А215) очищенных фосфолипидов в этаноле определяли спектрофотометрическим методом с использованием спектрофотометра «Спекорд М40». Количественный анализ фосфолипидов-проводили по методу Васьковского (8) с использованием спектроколориметра «Спекол II».
Исследование проводили в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и содержимом кист яичников.
Для получения сыворотки крови забирали из вены шприцем в количестве от 3 до 5 мл в стерильную пробирку. После образования сгустка для лучшей его ретракции кровь выдерживали 30 минут при температуре 37С или 1-2 часа при комнатной температуре. Забор перитонеальной жидкости и содержимого кист производили во время операции. Затем, весь забранный материал для исследования центрифугировали при 2000 об/мин в течение 5-10 минут. Сыворотку, перитонеальную жидкость и содержимое кист хранят до исследования при 4С в течение недели или в замороженном виде при -20С до 3 месяцев. Замораживать и размораживать сыворотку следует только однократно. Все пробы крови данного больного исследуются одновременно.
Тесты иммунологического исследования включали в себя оценку клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Фенотипическая характеристика лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19) проводилась с использованием моноклональных антител и проточного цитофлуориметра фирмы «Becton-Dickinson» (США) (табл. 1). Лимфоциты выделяли из гепаринизированной крови на градиенте фиколл-верографин. После отмывания лимфоциты инкубировали в присутствии моноклональных антител в течение 30 минут с последующей двукратной отмывкой мононуклеарных клеток фосфатным буфером и инкубацией клеток с антимышечными флуоресцентным антителами. После двукратной отмывки клеток проводили их анализ на проточном цитофлуориметре «Facscan».
Определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G проводили методом радикальной иммунодиффузии по Манчини, с измерением диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара, в который предварительно диспергирована моноспецифическая сыворотка. Измерение диаметров колец преципитации, соответствующих IgG и IgA, проводили через 24 часа, соответствующих IgM - через 48 часов.
Значимость функционирования системы интерферона (ИФН) определяли, исследуя основные показатели интерферонового статуса в пробах периферической крови.
1. Уровень циркулирующего в крови ИФН (сывороточный ИФН);
2. Уровень продукции спонтанного ИФН лейкоцитами периферической крови;
3. Уровень продукции а- ИФН лейкоцитами при его индукции in vitro вирусными индукторами;
4. Уровень продукции у- ИФН при его индукции in vitro митогенами.
Уровень спонтанной продукции интерферона определяли в супернатантах культур ничем не обработанных лейкоцитов. Для исследования способности лейкоцитов крови синтезировать а- интерферон, культуры стимулировали вирусом болезни Ньюкасла и определяли титры интерферона в супернатантах через 24 часа после заражения. Уровень синтеза у- интерферона определяли в супернатантах проб через 72 часа после индукции митогенами Т-клеток (Кон-А или ФАГ). Титр интерферона в сыворотке крови или супернатантах культур определяли по стандартной методике, используя в качестве тест-культуры диплоидные клетки человека М-19, выращенные в 96-луночных плоскодонных планшетах в термостате с углекислым газом, против 100 цитопатических доз тест-вируса, в качестве которого использовали вирус энцефаломиокардита мышей (ЕМС).
Титрование ИФН проводили в 96-луночных плоскодонных планшетах с диплоидной культурой фибробластов человека М19 в среде Игла с 10% бычьей сывороткой (10x5 кл/мл). Культуру клеток в объеме 200 мкл на 1 лунку выращивали 24-48 часов (до образования сплошного монослоя 0 при 37 С в атмосфере 5% С02. В качестве теста - вируса использовали ВВС или ЕМС.
За единицу интенсивности ИФН применяли величину, обратную его разведению, задерживающую деструкцию монослоя на 50% (ед/мл).
Больных к лапароскопии готовили так же, как и к лапаротомии. Операцию производили в большой операционной с применением общего обезболивания (эндотрахеальный наркоз). На оперативном столе пациентке придавали положение аналогичное для проведения влагалищных гинекологических операций; а в процессе операции больную переводили в положение Тренделенбурга (угол наклона операционного стола составил 15 С). Оперативную лапароскопию проводили по общепринятой методике. После тщательного осмотра органов малого таза, доступных органов брюшной полости и производства необходимых оперативных манипуляций окуляр лапароскопа и манипулятор извлекали, газ из полости удаляли, открывая клапан. Троакар, затем также извлекали. Края кожных ран соединяли, накладывали подкожные швы и асептические наклейки.
Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с использованием математической программы «Microsoft Excel» для объективной оценки исследования, полученные данные обработаны по методам вариационной статистики (критерий Стьюдента).
Состояние молочных желез у женщин с доброкачественными новообразованиями яичников
Исходя из цели исследования, мы изучили состояние органов и систем организма, наиболее заинтересованных в осуществлении репродуктивной функции женщины. Кроме того, задачей следующего этапа исследования явился поиск данных, подтверждающих концепцию, высказанную в работах ряда исследователей [20, 21, 36, 50, 68, 92, 136, 142, 145, 157, 158, 163, 173], расценивающих новообразования яичников не как локальный процесс, а как заболевание организма, возникающее при нарушении обменно метаболических процессов, функции эндокринной и иммунной систем. Подобное осмысление патологии может служить основой для разработки комплекса лечебных мероприятий.
Проблемы, связанные с заболеваниями молочных желез в последнее время приобретают более пристальное внимание. В первую очередь, это обусловлено резким ростом онкологической патологии.
В настоящее время известно, что существует прямая зависимость между различными нарушениями органов репродуктивной системы и заболеваниями молочных желез.
В структуре заболеваемости у женщин репродуктивного возраста частота дисгормональных заболеваний молочных желез, по данным различных авторов, составляет от 38% до 70%, в предменопаузальном - от 50% до 97% [93, 128, 182]. Большое практическое значение имеет изучение состояния молочных желез у пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников, страдающих бесплодием.
Проведенные нами исследования по состоянию органов репродуктивной системы у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников, страдающих бесплодием, позволили выявить высокую частоту сочетанной патологии органоь малого таза не только в виде трубно-перитонеального фактора, а в основном в виде гиперпластических процессов эндо- и миометрия и сочетанных образований в обоих яичниках. Результаты этих исследований подробно изложены в предыдущих главах и разделах данной диссертации и согласуются с данными других авторов [38, 74, 157, 158, 171, 175, 399].
Длительно существующие метаболические и гормональные нарушения, которые сформировались в результате отягощенной наследственности и преморбидного фона, перенесенных и сопутствующих гинекологических заболеваний, проблемы репродуктивной функции, все это является предрасполагающим моментом для возникновения дисгормональных гиперплазии и опухолей молочных желез.
Проведен анализ состояния молочных желез и уровня пролактина в плазме крови у 350 больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. В наших исследованиях у 162 (46,3%) из 350 обследованных женщин установлено умеренное повышение уровня пролактина в сыворотке крови или этот показатель находился не ниже верхней границы нормы. В этой же группе больных (п=162) галакторея выявлена у 57,4% больных.
В данном случае мы можем говорить о наличие у этих пациенток транзиторной гиперпролактинемии.
Клинико-лабораторное обследование и оперативная лапароскопия проведенные нами 350 женщинам с опухолями и опухолевидными образованиями яичников, имеющих нарушения репродуктивной функции, позволило выявить: галакторею у 62,6% женщин, дисгормональные заболевания молочных желез - у 309 (88,3%), патологию щитовидной железы -у 78%, сочетанную патологию органов малого таза (миома матки - в 29,7%, внутренний эндометриоз - в 13,7% и наружный генитальный эндометриоз - в 43,4% случаев).
На основании патоморфологического исследования удаленных патологических тканей яичников все обследуемые женщины были распределены на 2 группы: опухоли - 112 (32%) и опухолевидные образования яичников - 238 (68%), в свою очередь эти группы подразделялись на подгруппы в зависимости от нозологии патологического процесса (табл. 13).
Возраст женщин в обследованных группах колебался от 21 до 42 лет и в среднем составил 26,3±1,2 года. Длительность бесплодия в среднем составила 5,8±0,9 лет. Первичным бесплодием страдали 38,3% больных, вторичным -61,7% (рис. 49).
Выбор метода исследования зависел от возраста больной, жалоб, осмотра и пальпации молочной железы. В процессе диагностики дисгормональных заболеваний молочных желез, во-первых, необходимо было исключить злокачественный процесс, а во-вторых, определить тактику дальнейшего лечения (консервативное или хирургическое).
Маммографическое исследование является ведущим методом уточнения диагностики, особенно при непальпируемых опухолевидных образованиях. Диагностическая точность маммографии, по данным различных авторов, составляет от 72% до 93% [37, 74, 122, 127, 258], но ценность этого метода снижается при интерпретации состояния молочных желез у пациенток в молодом возрасте, при выраженном железистом и фиброзном компонентах. К недостаткам метода относится лучевая нагрузка, в связи с чем проведение маммографического скрининга у женщин до 35-летнего возраста ограничено
Ультразвуковому методу принадлежит ведущая роль при дифференциальной диагностике кистозных и солидных образований, где его информативность составляет от 96% до 100% . Преимущество данного метода заключается и в том, что имеется возможность использования эхографии в скрининговом исследовании состояния молочных желез не зависимо от возраста больных ввиду отсутствия лучевой нагрузки [70].
На основании проведенных лабораторных методов (эхография, маммография) исследования молочных желез 350 женщин с опухолями и опухолевидными образованиями, страдающих бесплодием, были установлены нозологические формы патологии молочных желез, которые представлены в таблице 13.
Активность Са /Mg — зависимой эндонуклеазы как биологического маркера апоптоза в тканях яичников
Анализ активности СМЭ на основе электрофореза ДНК в 11% агарозном геле свидетельствует, что активация этого фермента приводит к характерной для апоптоза деградации хроматина ядер с образованием олигонуклеосомных фрагментов ДНК в виде «лестницы». Однако, степень деградации ДНК различна в зависимости от вида патологического процесса а яичниках.
Так как скорость и степень деградации ДНК коррелизует с активностью Ca2+/Mg2+ - зависимой эндонуклеазы, количественная оценка данного фермента дает нам возможность косвенно судить о способности нормальных и патологически измененных клеток яичников подвергаться запрограммированной гибели, т.е. об уровне апоптоза. Состояние процессов апоптоза на основании изучения активности Са /Mg - зависимой эндонуклеазы оценивали на 2-уровнях: локальном (в ядрах клеток яичников) и системном (в мононуклеарных клетках периферической крови).
В таблице 29 представлены результаты определения активности СМЭ в тканях яичников у женщин всех исследуемых групп. Кроме того пациентки III основной группы исследования были разделены на 2 подгруппы: Ша -пациентки с бесплодием и эндометриозом П-Ш степени, у которых при патоморфологическом анализе ткани яичников были идентифицированы опухолевидные образования, Шв - женщины данной группы с опухолями яичников.
Из представленных результатов следует, что средний уровень СМЭ в ткани яичников женщин контрольной группы составил 1,16 усл. ед. У пациенток группы сравнения (II группы) активность фермента достоверно не отличалась от активности эндонуклеазы у здоровых женщин и составляла 1,21 усл. ед. Активность СМЭ у пациенток обеих подгрупп основной группы исследования (III группы) достоверно отличалась от активности фермента у здоровых женщин и пациенток, составляющих группу сравнения.
В группе женщин с опухолевидными образованиями яичников активность СМЭ была снижена и составила 0,95 усл. ед.
Наименьшая активность фермента (от 0 до 0,22 усл. ед.) регистрировалась в тканях яичников с опухолевыми новообразованиями. Следует отметить, что у данной группы больных уровень активности СМЭ в ткани яичников отличался от аналогичных показателей в неизмененных яичниках и с опухолевидными образованиями с высокой степенью достоверности (р 0,09).
При анализе уровня апоптотической активности тканей в исследуемых группах больных было установлена выраженная зависимость между активностью СМЭ и степенью малигнизации ткани яичников.
В группах женщин с опухолями и опухолевидными образованиями яичников были выделены несколько подгрупп, различающихся по нозологическим формам опухоли и видам опухолевидных образований. Анализ уровня активности СМЭ у женщин с опухолями и опухолевидными образованиями яичников представлен в табл. 30.
В группе больных с опухолевидными образованиями наименьший уровень активности СМЭ был зарегистрирован у женщин с эндометриодными кистами (0,43±0,11 усл. ед.). При паровариальных формах кист яичников активность фермента составляла 0,64+0,1 усл. ед., при иных формах кистозных образований статистически не отличалась от активности СМЭ в неизмененных яичниках.
Уровень активности СМЭ в подгруппе с опухолями яичников значительно отличался от аналогичных показателей у женщин с опухолевидными образованиями яичников. Наименьшая активность фермента (вплоть до полного ее отсутствия) была выявлена у пациенток с эпителиальными опухолями яичников и составила в среднем 0,08±0,02 усл.ед. При зрелых кистозных тератомах активность СМЭ в среднем составляла 0,12±0,06 усл.ед., а у пациенток с опухолью стромы полового тяжа 0,27±0,08 усл.ед.
Таким образом, характеристика уровня апоптоза в тканях пунктатов яичников с помощью определения в них активности СМЭ позволяет дифференцировать не только опухолевидные и опухолевые перерождения тканей яичника, но и отражает степень их онкологических изменений.
При анализе результатов исследования на системном уровне нами не выявлено достоверных различий по средним показателям активности СМЭ в ядрах мононуклеарных клеток периферической крови у пациенток с бесплодием (II и III группы) и здоровых женщин (I группа). Проведенный анализ частоты выявляемости тех или иных степеней активности СМЭ в клетках периферической крови у обследованных групп, женщин не позволили выявить какой-либо закономерности в зависимости от степени патологических изменений в яичниках и эндометрии (табл. 31).
Антифосфолипидный синдром, как следует из данных доступной литературы, может возникнуть у больных с различными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, включая неопластические процессы, и обусловливать нарушения репродуктивной функции женщин. У больных эндометриозом яичников клинические проявления АФС достаточно типичны [79,113,116, 275, 276, 309, 405].
В данной работе определение антител к фосфолипидам было проведено у 32 женщин с бесплодием и перенесших оперативное вмешательство на яичниках.
