Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема диагностики и лечения опухолей и опухолевидных эбразований яичников сложна и чрезвычайно актуальна. Опухоли іичников являются часто встречающейся гинекологической татологией, занимающей второе место среди опухолей женских толовых органов. По данным различных авторов, частота опухолей шчников возрастает и за последние 10 лет увеличилась с 6-11 % до 19-25 % от всех опухолей половых органов [И.Д.Нечаева, 1987; СИ.Кулич и соавт., 1990; J.Hulka и J.Phillips, 1993; M.Canis и соавт., 1994; V.Lee и соавт., 1997].
Литература, посвященная новообразованиям яичников, обширна, эднако значительная часть ее касается злокачественных опухолей. В то зремя как большинство новообразований яичников являются доброкачественными. На их долю приходится около 75-87% от всех истинных опухолей яичников [И.С.Краевская, 1978; Л.В.Адамян, l985;H.Mohr, A.Soontag, 1982; H.Li и соавт., 1996]. Значительную часть систозных образований яичников представляют опухолевидные эетенционные образования - 70, 9% случаев [R.Oster и соавт., 1990]. ІСистьі яичников составляют в среднем 17% от всех овариальных эбразований, из них фолликулярные - 85-90%, кисты желтого тела -> - 5%, текалютеиновые кисты - 1-2 %, эндометриоидные - 5-10% J.Portuondo и соавт., 1984]. В особую группу образований около нічника выделяют паровариальные кисты и серозоцеле. Они не угносятся к новообразованиям, но отличить их от опухоли яичника до щерации трудно, поэтому их включают в группу овариальных )бразований.
Наиболее обширную группу опухолей яичников представляют шителиальные опухоли, которые встречаются в 78, 9% случаев Е.Т.Антошечкина, 1986]. Их них доброкачественные опухоли юставляют 75-82, 3% [М.В.Митрохина, 1980]. Доброкачественные шителиальные опухоли яичников обладают наибольшей тенденцией к іалигнизации. [L.Puls и соавт. 1992], исследуя серозные и муцинозные цютаденомы, более чем в 50% случаев обнаружили злокачественный юст. Поэтому своевременное обнаружение и удаление ;оброкачественных опухолей яичников является действенным іредупреждением развития злокачественного процесса.
Несмотря на успехи, достигнутые в выявлении опухолей ичников, остаются трудности в пооперационном установлении [стинной природы овариального образования. Дифференцирование щухолей и опухолевидных образований яичников до операции крайне
важно, так как это определяет тактику ведения больных в каждс конкретном случае.
В настоящее время появились новые возможности ранней более точной дифференциальной диагностики новообразован^ яичников, основанные на дальнейшей разработке усовершенствовании методов визуализации овариальных образовани и иммунологических тестов. Имеющиеся сообщения свидетельствуй о высокой информативности трансвагинальной зхографиі трансвагинального цветного допплеровского картировани: томографии [А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, 1994; В.Н.Демидов соавт., 1995; Л.В.Адамян и соавт., 1996; НЛО.Стручкова и соавт., 199; V.Mais и соавт., 1993; J.Carter и соавт., 1994; H.Li и соавт., 1996 другие]. В последние годы много внимания уделено исследовани: опухолевых маркеров при опухолях яичников, которые могут быт повышены задолго до появления клинических признаков заболевани и выявления объемного образования в малом тазу [Е.Н.Андреева, 199-М.Л.Алексеева и соавт., 1995; U.H. Stenman, 1995]. В настоящее врем считается перспективным определение теста на опухолевый рос-который разработан благодаря новому пониманию биологи опухолевого роста [А.И. Агеенко, В.С.Ерхов, 1995]. Однак обобщающие исследования, дающие сравнительную оценк современных диагностических методов опухолей яичникої определяющие место каждого метода и позволяющие проводит мониторинг послеоперационного периода, отсутствуют.
Появление на современном этапе новых хирургических методи и материалов изменили подход к лечению доброкачественны опухолей и опухолевидных образований яичников. Необходимость и удаления не вызывает сомнений, но традиционное хирургическо вмешательство путем лапаротомии уступило эндоскопическо] хирургии. Эндоскопическая хирургия коренным образом изменил подход к гинекологическим операциям и в ряде случаев стал альтернативной лапаротомическим вмешательствам [В.И.Кулаков Л.В.Адамян, 1995; В.И.Кулаков и соавт., 1997; Г.М.Савельева, 1997 K.Zemm, 1993].
Эффективности лапароскопических операций способствую такие виды современной хирургической энергии , как электрическая і световая [В.И.Кулаков и соавт., 1998]. Этот аспект проблемы npi эндоскопических операциях на яичниках изучен мало. В литературе н< встретились также сравнительные данные о морфологически; процессах регенерации яичников после воздействия на них различны; видов хирургической энергии.
Несмотря на признание эндоскопической хирургии, до сих по{ отсутствуют критерии выбора лапароскопического доступа npi опухолях яичников. Разноречивы данные относительно возраст;
оольных при лапароскопической хирургии яичников, размеров
эпухолей яичников, которые оптимально удалять при
эндоскопической операции, влияния сопутствующих
гинекологических заболеваний и спаечного процесса. Не отработаны и не определены такие этапы лапароскопического удаления опухолей яичников, как пунктирование овариальпых образований, обработка раны яичника, варианты применения хирургической энергии, извлечение опухоли, соблюдение абластики и т.д.
В доступной литературе отсутствуют обобщенные данные о послеоперационном мониторинге и отдаленных результатах после эндоскопических операций на яичниках.
Таким образом, в последнее время классические подходы к диагностике и лечению доброкачественных опухолей и опухолевидных эбразований яичников претерпели значительные изменения, что потребовало проспективного осмысления и оценки.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики и лечения доброкачественных опухолей и эпухолевидных образований яичников и разработка современной тактики ведения больных с этой патологией.
Задачи исследования.
1)На основании клинико-лабораторного анализа провести ;равнительную оценку информативности современных методов ранней і дифференциальной диагностики доброкачественных опухолей и эпухолевидных образований яичников, определить роль и последовательность их использования;
-
Выделить критерии дифференциальной диагностики спаечного процесса в малом тазу с образованием кистозных полостей серозоцеле);
-
Определить критерии отбора больных доброкачественными шухолями и опухолевидными образованиями яичников для іапароскопического и лапаротомического хирургических доступов в іависимости от возраста пациенток, величины и структуры )вариального образования, сопутствующих гинекологических и юматических заболеваний, спаечного процесса;
-
Разработать на животных экспериментальные модели юздействия на яичники механической, электрической и 'льтразвуковой энергий и на основании макро-и микроскопических ісследований изучить процессы репаративной регенерации ран [ичников в сроки от 3 до 60 дней после воздействия указанных видов інергии;
-
Уточнить основные этапы эндоскопических операций н яичниках и совершенствовать технику их выполнения с помощы различных видов хирургической энергии (моно-и биполяр, аргон коагулятор, гармонический скальпель, С02-лазер ), современны хирургических материалов (викрил, интерсид ), а также определит особенности проведения операции при различных патологически образованиях придатков матки;
-
На основании сравнительного анализа основных клинико лабораторных показателей течения раневого процесса и данны контрольной лапароскопии оценить эффективность оперативны вмешательств на яичниках при различных доступах в зависимости о использованных видов энергии, шовных и барьерных материалов определить медицинские стандарты ведения больных;
-
Провести сравнительный анализ отдаленных результате лапароскопического хирургического лечения доброкачественны опухолей и опухолевидных образований яичников и разработат методы реабилитации больных;
-
На основании результатов исследования построить алгорит; современной тактики ведения больных доброкачественным] опухолями и опухолевидными образованиями яичников.
Научная новизна.
В настоящем исследовании разработана современная тактик; ведения больных доброкачественными опухолями и опухолевидньїмі образованиями яичников с применением комплекса современны; диагностических и лечебных методов.
Выявлена диагностическая ценность сочетанного использованш трансабдоминального и трансвагинального ультразвуковой сканирования, допплерометрии, томографии, лапароскопии определения уровня онкомаркеров и теста на опухолевый рост дл5 ранней и дифференцированной диагностики опухолей і опухолевидных образований яичников. Нами впервые для диагностик! опухолей яичников разработан и применен тест на опухолевый рост.
Разработаны критерии выбора лапароскопического доступа j больных доброкачественными опухолями и опухолевидным! образованиями яичников. При сравнительном анализе определенс значение возраста, размеров и структуры овариального образования, сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу для выборе хирургического доступа. Установлено, что возраст пациентки, размеры овариального образования, сопуствующие гинекологические заболевания и спаечный процесс имеют для лапароскопии условное значение. Доказана роль структуры овариального образования и
опутствующих соматических заболеваний в выборе
іапароскопического доступа.
Впервые определены и обоснованы этапы и техническое 'совершенствование лапароскопических операций на яичниках при юброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях с юмощыо различных видов хирургической энергии и полимерных материалов. Решены вопросы пункции овариальных образований, іассечения ткани яичников, обработки и соединения раневой юверхности яичников, способы извлечения опухоли из брюшной юлости и предупреждения образования спаек.
Разработаны оригинальные методики экспериментальных ісследований на яичниках крольчих. Впервые изучены процессы юпаративной регенерации и дана гистологическая картина аживления ран яичников в экспернименте на разных сроках после ірименения механической, электрической и ультразвуковой энергии.
Установлены критерии для послеоперационной оценки
іезультатов хиругического лечения больных и проведен
равнительный мониторинг течения послеоперационного периода при
>азличных доступах и различном использовании современных
ехнических средств. Впервые использована ранняя контрольная
іапароскопия с исследованием клеточной реакции
юслеоперационного экссудата для уточнения процессов заживления [ичников, степени спаечного процесса, состояния маточных труб и ірогноза восстановления репродуктивной функции. О восстановлении тссы яичников после операции судили на основании ультразвукового ісследования и поздней контрольной лапароскопии. Впервые шределена возможность определения концентрации оикомаркеров и еста на опухолевый рост в выявлении доклинических форм рецидива аболевания.
Полученные новые данные позволили представить алгоритм овременной тактики ведения больных доброкачественными шухолями и опухолевидными образованиями яичников , включающий иагностический алгоритм, алгоритм выбора доступа, алгоритм ехники операций и алгоритм послеоперационного мониторинга.
Практическая значимость работы.
Комплексное обследование больных доброкачественными шухолями и опухолевидными образованиями яичников с помощью рансабдоминалыюго и трансвагинального ультразвукового [сследования, допплерометрии, томографии, лапароскопии , [сследования оикомаркеров и теста на опухолевый рост дает озможность улучшить диагностику и с наибольшей точностью иагностировать доброкачественные опухоли и опухолевидные бразования яичников на ранних доклинических стадиях заболевания.
Разработанный алгоритм обследования больных обеспечива* проведение более точной дооперационной дифференциально диагностики морфотипа обнаруженных опухолей яичников.
Сравнительное изучение хирургического лечени
доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичнике традиционным лапаротомическим и лапароскопическим доступам способствовало определению критериев выбора доступа, что позволяе осуществить в каждом конкретном случае и в каждой возрастно группе адекватное хирургическое лечение.
Разработанные этапы проведения эндоскопических операций н яичниках, совершенствование техники операций с помощы современных технических средств и материалов позволяют повысит эффективность проведенных оперативных вмешательств, выделенные критерии послеоперационного мониторинга - ускорит восстановительное лечение.
Выработаны медицинские стандарты по ведению больных поел эндоскопических операций по поводу доброкачественных опухолей опухолевидных образований яичников.
Апробация диссертации.
Материалы и основные положения диссертации был] представлены и доложены на 6-м Международном конгресс европейской ассоциации акушеров-гинекологов (Москва, 1991), н XXI научной сессии НИИ АиГ им.Отта РАМН (Санкт-Петербург 1992), на Международном конгрессе гинекологов-эндоскописто (США, Сан Франциско, 1993), на Всемирном конгрессе п< гинекологической эндоскопии (Израиль, Иерусалим, 1995), на 1-и съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов (Москва, 1995) на II Российской научно-практической конференции гинекологов эндоскопистов (Москва, 1995), на Международном конгрессе пс эндометриозу с курсом эндоскопи (Москва, 1996), на Международного конгрессе по лапароскопии и гистероскопии в диагностике и леченш гинекологических заболеваний (Москва, 1998).
Диссертация обсуждена на заседании апробационной комиссш НЦ АГиП РАМН от 18 июня 1999 г.
Внедрение результатов исследования в практику.
Алгоритм обследования, выбор доступа, методы операций v тактика хирургического и восстановительного лечения пациенток с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников внедрены в практику гинекологических отделений HLJ АГиП РАМН. Результаты данной работы используются на семинарах, лекциях и практических занятиях, проводимых для врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России и стран ближнего зарубежья.
Публикация результатов работы.
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ в этечественной и зарубежной печати.
Структура и объем диссертации.
