Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Аиатомо-гистологическое строение яичникового придатка в норме в различные возрастные периоды 10
1.2. . Функциональная морфология яичникового придаїка в норме и патологии 14
1.3. Особенности клинической картины у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников в различном возрасте 18
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Материал исследования 29
2.2. Методы исследования 30
2.2.1. Морфологические методы исследования яичпиковою придатка 30
2.2.2. Методика клинического обследования 35
2.3. С татистическая обработка данных 37
Глава 3. Результаты собственных исследований 39
3.1. Клиническая харакі еристика женщин с различными опухолевидными образованиями яичников 39
3.2. Клиническая характеристика женщин с различными доброкачественными опухолями яичников 54
3.3. Сравнительная клиническая характеристика женщин доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников с 66
3.4. Морфологическая характеристика яичникового придатка при различных опухолевидных образованиях яичников 83
3.5. Морфологическая характеристика яичникового придатка при различных доброкачественных опухолях яичников 90
3.6. Сравнительная морфологическая характеристика яичникового придатка при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников 95
Заключение 101
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 104
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список ис1юльзованной литературы 114
- Аиатомо-гистологическое строение яичникового придатка в норме в различные возрастные периоды
- Функциональная морфология яичникового придаїка в норме и патологии
- Особенности клинической картины у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников в различном возрасте
- Клиническая харакі еристика женщин с различными опухолевидными образованиями яичников
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичника сложна и актуальна [11]. Среди гинекологических больных по данным различных авторов опухоли яичников составляют 6-11%, из них па долю кист приходится 22% [4, 95]. Другие исследователи указывают па значительный рост частоты данной патологии до 19-25% за последние 10 лет [48, 191].
•Мнения по вопросам диагностики, течения, клиники, лечения, профилактики опухолей и опухолевидных образований яичников различны. По мнению многих исследователей, течение доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников является бессимптомным 194, 127, 131]. Однако данное мнение разделяют не все авторы [26, 76]. Так, у 26% отмечается бесплодие, у 25% нарушения менструального цикла, у 41%) ноющие боли внизу живота [2, 3].
Некоторые виды гинекологической патологии у части женщин сопровождаются нейро-вегетативными, психо-эмоциональными и обменно-эпдокриппыми жалобами. Данное явление чаще наблюдается в климактерический период, при хирургической кастрации, гормонально-активных образованиях яичников, предменструальном синдроме (ПМС) [23]. В клинике опухолевидных образований и доброкачественных опухолей у девочек были выявлены нарушения вегетососудистой и эндокринной систем [78]. Данные об изучении иейро-эндокринной симптоматики у женщин с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников (ДОЯ) в доступной нам литературе не встретились.
Вместе с гем, современные авторы не упоминают об анатомо-функциопалыюй роли яичникового придатка (ЯП) как части репродуктивной системы [14, 52, 74, 85]. Исследования А.Б. Войцович (1998) показали, что ЯП с возрастом претерпевает морфологические изменения, достигая максимального развития в фертилыюм возрасте [24]. Тардаскина А.В. (2002) показала, что при воспалении придатков матки в процесс всегда вовлекается яичниковый придаток [122]. Данные о морфологии яичникового придатка при опухолевидных образованиях и доброкачественных опухолях яичников в литературе отсутствуют.
Исходя из вышесказанного оправдана необходимость изучения клинических проявлений, в том числе нейро-вегетативной, психоэмоциональной симптоматики и обмешю-эидокринных нарушений, а также морфологии яичникового придатка при опухолевидных образованиях и доброкачественных опухолях яичников.
Цель исследования: изучить функциональную морфологию яичникового придатка и клинические проявления, время их появления относительно момента выявления заболевания, при различных видах опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников.
Задачи исследования:
1. изучить анатомо-гистологическое строение яичникового придатка на светооптическом уровне при наличии различных видов опухолевидных •образований и доброкачественных опухолей яичников
2. провести сравнительную характеристику анатомо-гистологического строения яичникового придатка при опухолевидных образованиях и доброкачественных опухолях яичников
3. изучить клиническую картину и время появления симптомов относительно момента выявления заболевания при различных видах опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников
4. провести сравнительную характеристику клинических проявлений и времени их появления относительно момента выявления заболевания при опухолевидных образованиях и истинных опухолях яичников
Научная новизна
Впервые изучено апатомо-гистологическое строение яичникового придатка у женщин с различными видами опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников.
Впервые проведена сравнительная характеристика анатомо-гистологического строения яичникового придатка при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников.
Впервые изучено время появления клинических симптомов при различных видах опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников относительно момента выявления заболевания
Впервые выполнено сравнение клинических симптомов и времени их появления относительно момента выявления заболевания при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников.
Впервые выявлено наличие пейро-вегетативпой, психо-эмоциональной симптоматики и обмешю-эпдокрипных нарушений и изучено время их появления относительно момента выявления заболевания при опухолевидных образованиях и доброкачественных опухолях яичников
Практическая значимость работы
Результаты исследования показали, что различные виды
опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников имеют четкие одинаковые клинические проявления, различающиеся степенью выраженности и временем возникновения относительно момента обнаружения заболевания.
Клиническая картина при изученной патологии яичников расширена за счет пейро-вегетативной, психо-эмоциопалыюй симптоматики и обменно-эидокринпых нарушений.
Показана важность активного выявления болевого, предменструального синдромов, изменений менструальной, половой, детородной функций женского организма для ориентации практического врача на доклиническом этапе изученной патологии.
Получены новые знания об изменениях морфологии яичникового придатка при опухолевидных образованиях и доброкачественных опухолях яичников.
Внедрение результатов работы
Статьи, методические разработки, доклады на обществах, конференциях.
Использование полученных данных в практике работы женских консультаций, гинекологических стационаров.
Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФІIK и III 1С СибГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников в яичниковом придатке выявляются изменения качественного и количественного характера, более выраженные при доброкачественных опухолях.
2. Клиническая картина при различных видах опухолевидных образований и доброкачественных опухолей характеризуется сходными симптомами, однако, степень их выраженности и время появления различны.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на IV межрегиональной научно-практической конференции «Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2004), VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), Российской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 58 таблиц, 7 рисунков и включает список сокращений, введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (136 литературных источников на русском языке и 91 на иностранных языках).
Аиатомо-гистологическое строение яичникового придатка в норме в различные возрастные периоды
Придаток яичника (epoophoron) был впервые описан в 1802 году Розенмюллером. Автор исследовал его на трупах новорожденных и дал ему название «corpus conicum». G.L. Kobelt (1847) доказал, что ЯП является гомологом ductuli efferentes testis у мужчин. Я\ { представляет собой постоянный остаток эпигениталыюй части первичной почки (вольфова тела) и занимает пространство от ворот яичника до латеральной трети мезосальпингса, между листками широкой связки [25].
В современных руководствах по анатомии, гистологии, акушерству и гинекологии ЯП описан как рудиментарный орган 5, 14, 37, 74, 85, 88, 102, 105], однако Folin (1876) описал «набухший и красный» ЯП у женщин, умерших во время родов. На сегодняшний день известно, что ЯП является источником паровариальпых кист и кистом [44, 53, 64, 65, 67, 216].
ЯП может быть различной формы: треугольной, пирамидальной, веерообразной, конической, в виде метелки, серпа, парашюта [25, 183, 225]. В части, прилегающей к маточной трубе, ЯП образован одним поперечным канальцем, продолжающимся в аппендикс с булавовидным расширением на конце, свободно свисающем на задней стороне широкой связки. От поперечного канальца в направлении к яичнику отходят продольные канальцы, подходящие к его воротам, однако продолжения канальцев в яичник проследить не удалось [24]. Канальцы ЯП имеют конвергирующее к воротам яичника направление, группируются друг с другом, слепо оканчиваются на своем пути. Сообщения ЯП с канальцевой сетью яичника большей частью не бывает [25, 101J. Однако Славянский отметил продолжение канальцев ЯП в яичник [117, 118], аналогичное явление у собак описал W. Waldeyer.
Обычно часть ЯП, расположенная в брыжейке яичника, развита слабее, чем находящаяся в мезосальпипгсе.
Вальтгард (1903) показал, что канальцы ЯП очень извилисты, иногда с ампулообразпыми расширениями или варикозными вздутиями на конце, часть из которых превращена в кисты различной величины [30].
На конце ЯП, находящимся со стороны вольфова протока, канальцы открываются под прямым углом в один общий горизонтальный канал, идущий параллельно яйцеводу, далеко отстоящий от маточной трубы [161]. Сообщение ЯП с вольфовым протоком не установлено, хотя Гарднер, Гриин, Пэкхэм высказывают противоположное мнение [30]. Иногда трудно отличить от ЯП лимфатические сосуды, идущие от яичника к трубе и наоборот.
ЯП находится ближе к переднему листку брюшины, кровоснабжается a. ovarica, которая идет между пластинками широкой связки и направляется в яичник через hilus ovarii [25].
Попытки инъецирования канальцев не удались [101].
У новорожденных ширина ЯП составляет 6-12 мм, высота - 4-12 мм, объем — 129-150 мм 24]. У женщин фертильного возраста ЯП имеет горизонтальный размер до 20 мм, вертикальный до 25 мм [ 183, 225]. Однако, по данным Войцович А.Б. у женщин фертильного возраста вертикальный размер ЯП составляет 10-14 мм, а горизонтальный - 14-20 мм, объем около 573 мм3. ЯП состоит из извитых вертикальных канальцев, которые иногда па всем протяжении выпрямлены [25, 190].
Количество продольных канальцев у новорожденных колеблется о г 8 до 14, при этом 1-4 из них достигают ворот яичника [24]. У взрослых женщин ЯП выражен крайне неравномерно. В одних случаях он представлен единичными трубками, в других - он образован разным числом канальцев (до 30), тянущихся параллельно или веерообразно от ворот яичника к остаткам вольфова капала [25, 30, 161, 162, 209]. Согласно исследованиям А.Б. Войцович (1998), у женщин фертильного возраста число канальцев ЯП составляет 10-16, из которых 1-4 доходят до ворот яичника. Согласно исследованиям, проведенным А.Б. Войцович с соавторами (1998) ЯП инволюциоиирует в постменопаузу: число канальцев сокращается до 8-14, из которых 0-4 достигают ворот яичника, ширина ЯП уменьшается 10-14 мм, высота 8-11 мм, объем - 267 мм .
Клетки, выстилающие стенки канальцев ЯП, у новорожденных представлены цилиндрическим мерцательным эпителием (высота клеток по данным Войцович А.Б. - 0,0057-0,0063 мм), у женщин фертильного возраста - низкоцилиндрическим, кубическим (высота по данным А.Б. Войцович-0,0049-0,0052 мм), у пожилых - чаще мостовидным, уплощенным (высота -0,0037-0,0043 мм). Начальный отдел канальца ЯП покрыт светлыми (пустыми) кубическими клетками. Широкая часть канальца выстлана высоким цилиндрическим эпителием, с нечетко очерченной апикальной поверхностью. Ядра расположены базалы-ю, окружены гранулами. Форма ядра более вытянута у пожилых женщин и более округла у новорожденных. Выводящие отделы канальцев имеют высокоцилиндрический покров с гомогенной протоплазмой клеток [25, 30, 162).
Ни в одном из отделов канальцевой системы не было обнаружено ни ресничек, ни щеточной каемки [25, 30], однако по данным А.Б. Войцович (1998) у женщин фертильного возраста нередко имеется щеточная каемка эпителия канальцев ЯП.
По исследованиям Д.Д. Попова (1893) трубка ЯП представлена муфтой из вытянутых соединительнотканных и гладкомышечиых клеток, образующих два слоя - внутренний продольный и наружный циркулярный. По данным А.Б. Войцович эпителий канальцев ЯП располагается па базалы-ю й мембране, под которой имеется несколько слоев гладких миоцйтов, толщина которых у новорожденных составила 0,030-0,037 мм, у женщин фертильного возраста - 0,022-0,026 мм, у женщин в постменопаузальный период - 0,012-0,020 мм. У плодов и новорожденных внутренний слой толще наружного в 1,5-2 раза [101], у взрослых же, наоборот, наружный циркулярный слой значительно толще внутреннего [25]. В отдельном слое не все клетки располагаются строго определенно, то есть в циркулярном есть продольно ориентированные клетки и наоборот [25].
А.Б. Войцович выявила, что между слоями миоцитов расположена межпротоковая соединительная ткань, содержащая коллагеновые, эластические волокна, лимфатические и кровеносные сосуды. Какого-либо содержимого в канальцах ЯП у новорожденных не обнаружено.
Имеются различные взгляды на природу стенок паровариальных канальцев. Так, Gebhardt и Carl (цит. Н.А. Гиглер, 1895) полагают, что стенки паровариальных канальцев имеют «гладкомышечную натуру». Большинство же авторов признает соединительно-тканную природу канальцев ЯП [25, 101, 209, 225].
Функциональная морфология яичникового придаїка в норме и патологии
Malhis (1932) считает ЯП органом внутренней секреции, однако в качестве аргумента ссылается только на то, что при кистах ЯП Ашпер часто видел выраженные признаки гетеросексуализма [193]. Сегодня известно, что ЯП является источником образования паровариальных кист, имеющих в большинстве случаев доброкачественное течение [66, 69, 139, 158, 170, 172, 192, 197, 214, 227]. Однако, причины образования данных кист неизвестны [53,201,219].
Пионером в области исследования ЯП в России является Л.И. Кох с соавторами [59, 60, 61, 62, 66, 68]. Авторы моделировали различные виды патологии ЯП с обеих сторон на половозрелых крольчихах породы Шиншилла. У 5 крольчих была произведена перевязка ЯП у яичника, у 5 -удаление ЯП билатерально, у 5 - вызвано воспаление ЯП. До и после вмешательств у крольчих изучалась гормональная активность яичников по ТФД и уровню гормонов (эстрадиол и прогестерон), а спустя от 18 дней до 18 месяцев проводилась лапаротомия, при которой измеряли яичники, их объем, количество фолликулов па поверхности [64, 65].
Установлено, что при различных видах патологии ЯП уменьшается размер яичников, его объем, количество фолликулов, происходят изменения кольпоцитологии влагалищных мазков, которые свидетельствовали о снижении гормональной активности яичников. Максимум изменений обнаружено при удалении ЯП. Отдаленные последствия после моделирования патологии ЯП характеризовались развитием паровариальных кист, кист яичников, образованием гидатид у 60% животных, снижением эстрогенной насыщенности организма.
В условиях клиники авторы изучали содержание эстрадиола и прогестерона в сравнительном аспекте в фолликулярных и паровариальных кистах, при этом получена высокая степень корреляции гормонов [64, 65, 67J. В исследовании, проведенном Кох Л.И. с соавт. (1999) выявлена высокая концентрация эстрадиола и прогестерона в жидкости паровариальных и фолликулярных кист.
При элсктрониомикроскопическом исследовании эпителиальной высгилки канальцев удалось отдифференцировать клетки двух типов. Клетки I типа являются эпителиоцитами цилиндрической формы с овальным ядром, расположенном базально. Апикальная часть мембраны имеет нерегулярные микроворсинки, выступающие в просвет канальцев ЯП. В ядрах данного типа клеток определяется рыхлый эухроматин и, как правило, одно ядрышко. Цитоплазма содержит небольшое количество митохондрий, мембраны гранулярной эпдоплазматической сети (ЭПС), полисомы, пластинчатый комплекс Гольджи (ПКГ), секреторные гранулы (СГ) различной степени зрелости и липидпые капли. СГ - электропноплотные образования, правильной округлой формы, диаметром 391±7,81 им. Клетки II гипа имеют кубическую форму, округлое или овальное ядро; цитоплазма со всеми органоидами, характерными для клеток первого типа. Отличительными чертами данного типа клеток являются: отсутствие микроворсинок на апикальной кариолемме, меньший объем цитоплазмы и СГ [24J. А.Б. Войцович (1998) была выявлена цитохимическая инертность цитоплазмы эпителия канальцев ЯП, что также косвенно подтверждает мысль об эндокринной природе этих клеток.
У больных воспалительными процессами придатков матки были отмечены угнетение функции гипофиза, щитовидной железы [19, 20, 211, бесплодие, нарушение менструальной, сексуальной [9, 12, 58, 112, 135, 174, 215]/детородной функций [13, 57, 58, 87, 112, 132, 134]. Также было установлено нарушение функционального состояния яичников (отсутствие овуляций, дефицит эстрогенов, неполноценность желтого тела, нарушение овогенеза и стероидогеиеза, уменьшение количества фолликулов всех степеней зрелости) у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки [7, 10, 13, 21, 79, 87, 122, 134, 147, 222].
Морфологическими признаками воспаления придатков матки являются - венозное полнокровие, стаз, агрегация форменных элементов, диффузные или очаговые воспалительные инфильтраты [45, 97, 98, 104, 121, 122].
А.В. Тардаскина совместно с Л.И. Кох (2002) изучали морфофункционалыюе состояние ЯП при различных формах воспаления придатков матки. При гнойном воспалении придатков матки макроскопически определить число, форму канальцев ЯП оказалось невозможным. Микроскопически в ЯП встречались в основном канальцы неправильной формы и единичные канальцы округлой или овальной формы без пенообразного содержимого в просвете. Зарегистрировано уменьшение числа канальцев ЯП, их удельной площади, уплощение эпителия более чем в 2 раза, утолщение мышечной стенки в 3 раза при воспалительных заболеваниях придатков матки. Диаметры (наружный и внутренний) канальцев остались неизменны. Среди обычных эпителиальных клеток канальцев ЯП были обнаружены интактные к красителям так называемые «светлые клетки», в норме не обнаруживаемые (соотношение 1:10). Помимо этого в окружающей ткани ЯП были выявлены признаки воспаления: расширенные капилляры, венозная гиперемия, инфильтрация тканей клеточными элементами [122]. При электронномикроскопическом исследовании ЯП были выявлены следующие изменения: отсутствие апикальных микроворсинок кариолсммы эпителиальных клеток, утрата синтетического и секреторного аппаратов, признаки дистрофии клеток (вакуолизация цитоплазмы, маргинация хроматина) [122]. .П.Г. Позоева (1949) изучала воздействие фолликулина на эпителий канальцев ЯП морской свинки. При этом просвет канальцев значительно расширялся, проявлял ясную секреторную способность. Эпителиальный покров ЯП в покое однородный, образованный интенсивно красящимися низкими клетками, претерпевал существенные изменения: клетки покрова приобретали цилиндрическую форму, становились значительно светлее, на части клеток появлялись реснички [30, 99].
Согласно представлениям Войцович А.Б. (1998) о роли ЯП можно судить по изучению состояния здоровья женщин после удаления обеих маточных труб. В ходе данной операции происходит удаление ЯП вместе с брыжейкой маточной трубы [37, 74, 105]. Однако отдаленные последствия тубэктомии изучались немногими авторами [42, 43, 63, 80, 81, 92, 93, 133].
В эксперименте на крысах при двусторонней тубэкчомии в яичниках с обеих сторон выявлено полнокровие, массовая атрезия фолликулов, склерокистозпые изменения, значительное уменьшение генеративных элементов. Нарушение эстральных циклов наблюдалось у 9,6%о прооперированных крыс к 20 дню, к 40 дню - у 28%, к 80 дню - у 72% [80J.
У женщин после двусторонней тубэктомии в 60% случаев появлялись пейро-вегетативпые жалобы, ухудшение общего состояния отмечались через 2-3 месяца после операции [81]. Объективно у прооперированных женщин были выявлены расстройства нлюригландулярпого и диэнцефального характера (нарастание массы тела, мастодинии, нарушения функции щитовидной железы) [36, 133]. При бимануальном исследовании у прооперированных женщин было обнаружено увеличение размеров яичников в 52% случаев [80].
Особенности клинической картины у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников в различном возрасте
По данным Л.И. Кох, Н.Г. Балакшиной (2003) среди гинекологических больных опухоли яичников составляют 6-11%о [95], но другие исследователи указывают па значительный рост частоты данного вида патологии до 19-25%о за последние 10 лет [48, 191]. Из них на долю доброкачественных форм приходится до 75-80%) случаев, причем из них 22-34%) - опухолевидные процессы, 20-25% случаев - злокачественные опухоли [16, 127]. Среди опухолевидных образований яичников 50%о занимают фолликулярные кисты, 15,5% - паровариальпые, 2-5%о - кисты желтого тела, 5-10% -эпдометриоидпые, 1-2%о - прочие [114].
В последние годы отмечен рост заболеваемости опухолями и опухолевидными образованиями у беременных женщин (47J. При беременности опухоли яичников встречаются у 0,15-1,5%) [111]. В связи с ростом эидокриипо-обмеппых нарушений наблюдается рост заболеваемости раком яичников [41, 82, 83, 128]. По данным J.G. Schenker (1978) эпителиальные злокачественные опухоли яичников чаще наблюдаются у женщин европеоидной расы, а у женщин негроидной расы встречаются преимущественно герминогепные опухоли яичников [76].
Частота возникновения опухолей и опухолевидных образований у девочек, в том числе новорожденных, по сравнению с взрослыми женщинами невелика и составляет 1-8% [17, 56, 137, 198, 200, 223]. По данным 13.К. Ярославского, А.В. Рассохина (1988) только у 7,6% девочек на догоспитальном этапе был поставлен правильный диагноз новообразований яичников [136], который наиболее часто трактовался как острый аппендицит - 50,9% случаев. У 25,4% девочек, доставленных в стационар с диагнозом острого аппендицита, были кистозные образования придатков [103].
Начиная с трехлетнего возраста, количество пациенток с . данной патологией увеличивается, досчигая максимума в пубертатном периоде, что связано с определенными гормональными сдвигами [77, 103, 167, 175]. Причем правостороннее поражение яичника (до 70%) встречается в подавляющем большинстве случаев [112].
Эстрогспсекретиругощие опухоли иногда вызывают преждевременное половое созревание у девочек и могут быть причиной гиперменореи или продолжительной аменореи у менструирующих женщин [28, 140, 181, 202, 224]..
Около 10% женщин позднего репродуктивного возраста переносят хирургические вмешательства на половых органах, причем на втором месте (после операций по поводу лейомиомы тела матки) стоят операции по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников [100, 110, 124. По поводу кистозных образований яичников в гинекологии производятся 25-30% оперативных вмешательств [73, 180].
По клиническому течению опухоли яичников делят па доброкачественные, пограничные и злокачественные. Известно, что опухолевые образования яичников чрезвычайно разнообразны и включают более 50 гистологических типов. Их определение имеет значение при определении тактики ведения больных [16, 55J. Классификация, использующаяся в настоящее время, была принята в 1999 году. Согласно данной классификации выделено 14 видов опухолевых образований яичников. Среди них поверхностно-эпителиальные стромальпые опухоли составляют 88,7%, из них серозные - 68,7%, муцинозные - 8,5%, эндометриоидпые - 6,5%), светлоклеточные - 4,1%), переходиоклеточные -0,8% [76, 90, 113]. К герминогепио - клеточным опухолям яичника относятся 17 типов новообразований, среди которых наибольший интерес вызывают тератомы. Тератомы встречаются преимущественно у больных молодого возраста и беременных женщин [28, 34, 35, 145, 151, 226].
По мнению О.В. Губиной (1995) серозные опухоли яичников характеризуются тенденцией к двустороннему поражению, образованием множественных очаюв па брюшине и образованием рецидивов в сроки от 5 до 15 лет. Для муцинозиых опухолей характерно одностороннее поражение (76,7%о), иптровертный рост, выраженная пестрота микроструктуры с чередованием участков различной степени зрелости и развитие псевдомиксомы брюшины (23,5%)) [76]. Эндометриоидпые опухоли развиваются из терминальных кист и включений. Чаще бывают двусторонними, иногда фиксируются спайками. При пограничных формах опухоли появляются атипические клетки желез. Данные опухоли гормонально активны, часто сочетаются с миомой матки [26, 127].
Причины, влияющие на возникновение опухолей яичников, -подразделяются на эндогенные и экзогенные. К экзогенным факторам относят канцерогены окружающей среды - индустриальные загрязнения, выхлопные газы, радиация, пищевые добавки, косметические средства, а к эндогенным - генетические, гормональные, иммунные нарушения [50], нарушения липидиого и углеводного обменов [49, 54, 141, 146, 148, 150, 164, 199]. Среди этиологических факторов все исследователи отмечают отягощенную наследственность (кисты яичников у матери), оперативные вмешательства в анамнезе, осложненное течение антенатального развития (гестоз в 2 раза чаще), инфекционные заболевания во время беременности, неблагоприятный гинекологический анамнез матери [32, 72J. В 38% случаев девочки с опухолевидными образованиями рождались у матерей с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом [56, 109].
В литературе встречаются данные о влиянии антигенных свойств крови -на возникновение опухолей и опухолевидных образований яичников. По данным Л.Н. Рыбалка (1985), у женщин с группой крови АВ (IV) по сравнению с другими группами обнаружено повышение относительной частоты заболеваемости опухолями яичников [109]. A. Shattner (1985) сообщает о более частом обнаружении рака яичников у женщин с группой крови А (II) [76]. По данным исследования И.В. Кулакова и соавт.,(2005) у женщин с опухолями и опухолевидными образованиями яичников чаще всего встречались группы крови 0 (I) и А (II). При этом группа А (II) преобладала у женщин с герминогеипыми опухолями и эпдометриоидными кистами. Согласно современным предположениям большое внимание удаляется преморбидному фону. Неблагоприятный прсморбидный фон при опухолях и опухолевидных образованиях яичников был отмечен рядом исследователей [78, 89, 113].
Патогенез доброкачественных опухолей яичников изучался преимущественно в аспекте гормональных взаимоотношений гипоталамус-гипофиз-яичпики. В.П. Дильмаи (1983), Е.И. Кватер (1961) и J. Szentagothai (1962) придают особое значение гиперпродукции гонадотропипов [41, 52, 217]. П.Д. Селезнева, В.И. Железпов (1982), Л.В. Адамян (1986) не выявили однозначных изменений в секреции этих гормонов при отмеченных опухолях [32]. М.А. Уколова (1964) и ряд других исследователей считают наиболее важными патогенетическими звеньями временное снижение эстрогенпой функции яичников и повышенную секрецию гоиадотропинов с последующей дисфункцией всей системы [114, 125, 153, 177, 212, 220]. В экспериментах на крысах удалось установить, что в процессе развития экспериментальных опухолей яичников гонадотропная активность гипофиза изменяется, повышаясь в процессе возникновения опухолей и снижаясь после их образования. Таким образом, дальнейший рост экспериментальных опухолей яичников может осуществляться и при нормальном уровне гонадотропинов
Клиническая харакі еристика женщин с различными опухолевидными образованиями яичников
Нами было обследовано 92 женщины с опухолевидными образованиями яичников (1 группа) в возрасте от 11 до 59 лет (средний возраст 32,3±1,2 лет). В зависимости от вида опухолевидного образования выделены следующие подгруппы: кисты желтого тела - 28 женщин (1а), фолликулярные - 22 (16), НКЯ — 19 (1в), эидометриоидные - 10 (1г), простые - 13 (Ід). Распределение пациенток различных подгрупп по возрасту, и их средний возраст представлены в таблице 1. Таблица 1 - Возрастная характеристика женщин с различными видами
НКЯ преобладали в возрасте до 30 лет, преимущественно в 11-20 лет, в то время как эидометриоидные и простые кисты у женщин в этом возрасте отсутствовали. Простые кисты, кисты желтого тела и фолликулярные были у пациенток всех возрастных групп (наиболее часто в 21-30 и 41-50 лет). Эидометриоидные одинаково часто встречались в возрасте 21-50 лет. Таким образом, в 1а подгруппе преобладал возраст матерей - 21-25 и 31 -40 лет (р 0,05), в 16 и 1в - 21 -25 лет (р 0,05), в 1г - 17-25 лет (р 0,05), в Ід - 17-25 и 31-35 лет (р 0,05). Эти факты логично связать с преобладанием беременностей и родов у молодых женщин.
Анализ течения беременности и родов у матерей пациенток всех подгрупп достоверных различий не выявил, однако, частота асфиксии и черепно-мозговой травмы плода в родах превалировали у новорожденных Та и 1в подгрупп (1а - асфиксия в 17,88% (5) случаев, черепно-мозговая травма в 14,29% (4); 1в - 15,79% (3) и 45,45%. (9) (р 0,05) соответственно).
Перенесенные детские инфекции, операции в детстве по частоте и количеству не имели достоверных различий между группами, однако сочетание двух и более инфекций встречалось преимущественно в 1а, 16 и 1г подіруинах (50% - 60%). Закрытая черепно-мозговая травма превалировала у пациенток 1а (17,86%), 16 (22,73%) и 1в (15,79%) подгрупп.
Онкологические заболевания (рак легких, желудка, печени, губы, крови, матки) у родственников женщин Іа, 16, Іг, Ід подгрупп были выявлены в 50% случаев, у родственников женщин 1в подгруппы таковых выявлено не было. Напротив, максимальная встречаемость опухолевидных процессов яичников (кисты) у родственников обследованных женщин была обнаружена в 1в подгруппе (31,58%), то есть пациентки с НКЯ имеют отягощенную наследственность по кистам яичников.
Во взрослом периоде хронический тонзиллит достоверно чаще встречался у пациенток 1г (40,00%) подгруппы (р 0,05), хронический холецистит преобладал в 16 (40,91%) и 1в (31,58%) подгруппах (р 0,05). У 53,57-68,18% женщин всех подгрупп обнаружили заболевания печени (гепатиты, описторхоз, цирроз печени) и желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастро - дуоденит, панкреатит). От 10%) до 30% женщин 1а - Тв подгрупп и Ід подгруппы перенесли различные оперативные вмешательства, наиболее частым из которых была аппендэктомия (7,14%-15,38%) случаев). Женщины 1г подгруппы не подвергались оперативному вмешательству в течение всей жизни. Заболевания органов дыхания (бронхит, пневмония, ларингит, фарингит) встретились у 40,00% (р 0,05) пациенток 1г подгруппы, в то время как в других подгруппах данная патология либо не отмечалась (16 и Ід), либо была у незначительного числа женщин 1а и 1в подгрупп (7,64% и 10,52% соответственно).
То есть, возраст менархе у большинства женщин всех подгрупп приходился па 11,1-15 лет (р 0,05). Менструации установились сразу практически у всех женщин Іа, Іб, Іг, Ід подгрупп (р 0,05). В 1г и Ід подгруппах отсутствовали женщины с неустановившимися до сего времени менструациями. Наиболее неблагоприятная картина становления менструальной функции наблюдалась у женщин 1в подгруппы - менструации установились сразу лишь у половины обследованных, у четверти женщин -через 2-8 лет, у второй четверти не установились до сих пор (р 0,05). Следовательно, при НІСЯ почти у 50% пациенток имелись те или иные отклонения в ходе становления менструальной функции.
От момента становления месячных до выявления заболевания пациентки всех подгрупп отмечали различные изменения менструальной функции. На момент обследования фиксировали изменения интервала, продолжительности и количества выделяющейся крови (табл. 4).
Нарушения менструального цикла у обследованных женщин 1а подгруппы встретились в 57,14% (16), 16 - в 68,18% (15), 1в - в 36,84% (7), 1г - в 50,00% (5), Ід- в 38,46% (5). Изменения интервала, продолжительности и количества теряемой крови происходили с одинаковой частотой у женщин с разными видами кист (табл. 4). Изменения интервала у женщин всех подгрупп происходили одинаково часто как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения, а в изменения продолжительности и количества теряемой крови были чаще в сторону увеличения (табл. 4). Мажущие выделения до/после месячных встретились в 4,55%, в 10,53% и 40,00%) случаев у пациенток Іб-Іг подгрупп соответственно, то есть чаще всего у женщин 1г подгруппы (р 0,05).
Вышеперечисленные нарушения менструального цикла большинство женщин всех подгрупп (р 0,05) отметили до установления диагноза (30-60%о случаев), с момента установления диагноза 3,57%) женщин 1а подгруппы и 23,55% (р 0,05) -16, 5,26% - 1в.
Половую жизнь женщины всех подгрупп начали в основном в 15-20 лет (р 0,05): 89,29% (1а), 86,36% (16), 100% (Тв), 90,00% (1г), 76,92% (Ід). У трети обследованных женщин всех групп было выявлено изменение, либидо, причем в большинстве случаев оно снизилось (23,08-31,58%)) и лишь в незначительном числе случаев повысилось (3,57-7,69%). Изменения, либидо до обнаружения кисты начались у 23-28%) женщин во всех подгруппах, а после обнаружения кисты - у 7-10%.
Боли при коитусе были у 38,46-47,37% пациенток с кистами, в основном без связи с фазой менструального цикла. Боли при коитусе появились в подавляющем большинстве случаев до выявления заболевания, и лишь в 13-15% случаев после (р 0,05).
Предменструальный синдром (ПМС) присутствовал у 46,43% женщин 1а подгруппы, у 18,18% - 16, у 36,84% - 1в, у 50,00% - 1г, у 53,84% - Ід. У больных всех подгрупп ПМС появился до обнаружения кисты.
То есть клиническими особенностями всех кист яичников явились: НМЦ до 50% пациенток всех групп, снижение либидо у 1/3 пациенток, боли при коитусе у 1/3-1/4 обследованных и наличие ПМС от 36% до 50%о случаев.
В Тв подгруппе (р 0,05) в гинекологическом анамнезе миома матки и эрозии шейки матки отмечались реже, чем в других подгруппах (табл. 5). Эрозии шейки матки в анамнезе, напротив, чаще были у пациенток Іа, 16, 1г и Ід подгрупп, хронические аднекситы - у женщин 1в и Ід подгрупп.
/(етородная функция. Имели беременность 64,29%) женщин 1а подгруппы, 72,73% - 16, 36,84% - 1в, 80,00% - 1г, 76,92% - Ід. Наиболее неблагоприятно протекали беременности у женщин 1г и Ід подгрупп: токсикоз, гестоз и угрозы были у 60,00% женщин 1г и 38,46% - Ід (р 0,05). Самопроизвольное прерывание беременности наступало одинаково часто у женщин всех подгрупп (21-27%), кроме 1в - 5,26% (р 0,05). Первичное бесплодие имело место у 14,29% женщин 1а подгруппы, у 9,09% Іб, у 10,53% Ів, у 10,00% Іг, у 7,69% Ід; вторичное - у 39,29%, у 27,27%, у 10,53%, у 30,00%, у 46,15% - Га-Ід подгрупп соответственно. Вторичное бесплодие преобладало в Іа, 1г и Ід подгруппах, а первичное - встречалось равномерно во всех подгруппах. Медицинские аборты имели пациентки Іа, Іб, Іг, Ід подгрупп в 51-62% случаев, а 1в подгруппы в 21,05%) случаев (р 0,05).
При поступлении в стационар часть женщин с кистами яичников жаловались на боли. Так, болевой синдром имел место у 92,86% женщин 1а подгруппы, у 77,27% - 16, у 89,47% - 1в, у 90,00% - Іг, у 69,23% - Ід. По характеру боли были тянуще-ноющими и колюще-режущими
