Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных беременных. Методы и объём исследования . 33
2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных 33
2.2 Методы и объём исследования 43
Глава 3. Результаты собственных исследований характеристика течения беременности, родов, послеродового периода обследованных беременных. Клиническая характеристика новорождённых. Результаты иммунологических исследований обследованных женщин и их новорождённых . 55
3.1. Особенности течения данной беременности 55
3.2. Оценка функционального состояния фетоплацентарной системы и реактивности сердечно-соудистой системы плода по данным эхографии, доплерометрии, кардиотокографии 61
3.3. Особенности течения родов у обследованных беременных 70
3.4. Клиническая характеристика новорождённых. Особенности течения раннего неонатального периода 77
3.5.Результаты иммунологических исследований обследованных женщин 82
3.6. Изучение особенностей иммунного статуса обследованных новорождённых 100
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 106
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Указатель литературы
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- Методы и объём исследования
- Оценка функционального состояния фетоплацентарной системы и реактивности сердечно-соудистой системы плода по данным эхографии, доплерометрии, кардиотокографии
- Изучение особенностей иммунного статуса обследованных новорождённых
Клиническая характеристика обследованных беременных
Особенностью герпетической инфекции половых путей является наличие нескольких клинических форм заболевания, имеющих различную эпидемиологическую значимость [119]. По клинико-морфологическим проявлениям ГГ подразделяют на 3 типа: первый клинический эпизод первичного герпеса, первый клинический эпизод при существующем ГГ, рецидивирующая герпесвирусная инфекция (РГВИ). Каждый из трех клинических вариантов генитального герпеса может протекать типично, атипично, бессимптомно [20, 58,137].
Клинические проявления первичной инфекции длятся 14-21 дней с нарастанием симптоматики в течение 1-й недели. До возникновения видимых очагов повреждения примерно у 50% пациенток отмечаются такие продромальные симптомы, как незначительная парестезия, чувство жжения в генитальной области, невралгия в ягодичной, паховой, бедренной областях, дизурия, продолжающиеся в течение 24-х часов. В последующем вирусное повреждение эпителия проявляется везикулами на эритематозном фоне с дальнейшим характерным разрешением. Общая продолжительность проявлений составляет почти 2 недели [71,89,132].
Согласно критериям Вашингтонского университета диагноз первичный эпизод первичной инфекции ставится при наличии трех и более признаков [178]. 1) не менее 2 экстрагенитальных симптомов (лихорадка, миалгия, головная боль, тошнота и др.); 2) множественные билатеральные генитальные поражения с выраженной локальной болью; 3) персистенция генитальных высыпаний более Ндней; 4) наличие одновременно экстрагенитальных герпетических высыпаний на ягодицах, пальцах, в ротоглотке и т.д. Выделение вируса продолжается в среднем 14-21 дней [51, 110, 178]. ВПГ-2 вьщеляют из слизи цервикального канала в 80% и из мочи в 50% случаев. Кроме того бессимптомная экспрессия вируса после первичного эпизода первичной инфекции наблюдается в ряде случаев в течение 2-х и более месяцев [57].
Генерализация герпесвирусной инфекции развивается крайне редко, обычно на фоне иммунодефицитных состояний [83]. Диссеминация инфекции у беременных женщин приводит в 50 % случаев к летальному исходу [5,117].
У 80% больных первичный эпизод заболевания протекает бессимптомно [9,60]. Помимо типичной и бессимптомной (вирусоносительство) существует атипичная форма ГГ [51]. Марченко Л. и др. разработали клинические критерии атипичной формы ГГ [59]. Ведущими среди них являются стойкий зуд, жжение вульвы и влагалища, кольпиты, не поддающиеся традиционной терапии, рецидивирующие эрозии и лейкоплакии шейки матки, привычное невынашивание беременности, стойкий вегетативный ганглионеврит.
При первичном эпизоде уже существующей инфекции в крови больной имеются антитела к ВПГ-2. Это с одной стороны уменьшает риск реактивации ГГ, с другой увеличивает частоту бессимптомных и атипических форм, что приводит к распространению его в популяции. При наличии антител в крови больной женщины облегчается течение каждого нового эпизода. В крови инфицированных при первичном эпизоде уже существующей инфекции циркулирует большое количество IgG, на их фоне появляется IgM как маркер острой инфекции. Но при этом титр антител нарстает не так быстро, как при первичном эпизоде первичной инфекции [98, 142,143,179].
В 1/3 случаев инфицирования возникает рецидив ГГ, который тоже может протекать типично, атипично, бессимптомно [60, 131], в 95% случаев рецидивы возникают в среднем через каждые 2 месяца [57]. Если РГВИ протекает бессимптомно, постановка диагноза может быть только при использовании тонких культуральных или типоспецифичческих серологических методов исследования [172]. Причиной наступления рецидива может быть любое иммунодефицитное состояние: стресс, переохлождение, менструация, половая жизнь, употребление алкоголя [58, 192].
В зависимости от частоты рецидивов выделяют три степени тяжести генитального герпеса [ПО]: 1) легкое - рецидив 2-3 раза в год, 2) средней тяжести - 4-6 раз в год, 3) тяжелое течение - более 6 редидивов в год. К тяжелому течению относят также менструальный герпес (рецидив ГГ во время каждой менструации).
Зная о неблагоприятном воздействии ВПГ-2 на течение беременности, родов, становится актуальным вопрос его своевременной диагностики [56]. При классических проявлениях генитального герпеса диагноз может быть поставлен клинически, но при бессимптомном, атипичном течении необходимо лабораторное подтверждение диагноза [52,76,114].
Для лабораторной диагностики генитальной герпетической инфекции могут быть использованы в качестве материала соскоб с везикул на пораженном участке наружных половых органов, со слизистой оболочки влагалища, поверхности цервикального канала [59,122]. Диагноз генитальная герпесвирусная инфекция, основывается на следующих лабораторных методах диагностики. І.ІЩР-метод полимеразной цепной реакции. В ряду современных генетических технологий метод ПЦР занимает особое место и поднимает лабораторную диагностику на принципиально иной уровень - уровень определения ДНК. Чувствительность метода составляет 95%, специфичность 90-100%, время постановки реакции 6-8 часов. ПЦР - диагностикум дает возможность выявления серонегативных пациенток на самых ранних стадиях ГГ. Еще один положительный аспект ПЦР - диагностики ВПГ - инфекции -проведение анализа возможно в минимальном объеме материала обычно несколько микролитров. На сегодняшний - день на российском рынке широко представленны отечественные тест-системы для ПЦР диагностики, что позволяет снизить экономические затраты на постановку реакции, что дает возможность широкого внедрения данного метода в клиническую практику [65,114,115,151].
ИФА-метод иммуноферментного анализа. Единственный типоспецифический белок, который есть на поверхности вируса простого герпеса - 2 является гликопротеин G2. Именно его используют в иммунном анализе для обнаружения ВПГ-2 специфических IgM и IgG. Высокая чуствительность (95-99%) и специфичность (100%) ИФА были достигнуты с помощью этих тонких типо- специфичных тестов [76]. Сущность метода ИФА заключается в том, что антитело или антиген фиксируют на твердой фазе-пластине. Остальные компоненты, включая исследуемые образцы, добавляют постепенно в виде растворов. Сформировавшиеся иммунные комплексы антиген-антитело остаются связанными с пластиком, в то время как не прореагировавшие компоненты удаляются путем отмывания. В диагностикуме используют противовирусные или антивидовые антитела, меченные пероксидазой хрена или другими ферментам [42, 193]. Длительность выполнения реакции составляет 1-2 часа [65,117], что отвечает требованиям современной лабораторной диагностики.
Методы и объём исследования
Оценку функционального состояния ФПС при помощи эхографического исследования осуществляли следующим образом. Исследование выполняли при помощи прибора "Aloka" SSD-1700 (Япония). Диагностику проводили в течение 30-40 минут, не ранее, чем через 2 часа после приема пищи, в промежуток времени от 11 до 13 часов. Эхография проведена двукратно: в сроках 29-31 неделя и 36-40 недель беременности. Всего проведено 230 исследований. Для выполнения фетометрии проводили измерение бипариетального размера, лобно-затылочного размера, среднего диаметра живота, длины бедренной, плечевой и большой берцовой костей, а также расчет массы плода. Полученные фетометрические показатели (ФП) сопоставляли с нормативными данными, характерными для предполагаемого срока беременности, разработанными В.Н. Демидовым и соавт. [26]. При несоответствии полученных данных нормативным показателям определяли форму ЗВУР плода.
При определении структуры плаценты (СП) в качестве одного из показателей учитывали степень зрелости плаценты (СЗП), которую выявляли на основании общепринятой классификации. При этом оценивали соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку. Толщину плаценты измеряли в средней части, в месте впадения пуповины. Полученные результаты сравнивали с нормативными значениями, предложенными В.Н. Демидовым [26]. СП расценивали как соответствующую ее нормальному состоянию в том случае, если степень ее зрелости и толщина соответствовала сроку беременности. Выявление отклонений от указанных параметров свидетельствовало о нарушении состояния и функции плаценты.
При оценке объема околоплодных вод (ООВ) выделяли маловодне, многоводие и нормальное количество околоплодных вод. ООВ считали нормальным, если средний диаметр произвольно выбранных свободных пространств ("карманов"), заполненных водами, находился в пределах от 2 до 8 см. Многоводие характеризовалось величиной "карманов" более 8 см, а маловодне - менее 2 см [40].
Полученные данные анализировали согласно шкале оценки функционального состояния фетоплацентарной системы, предложенной И.С. Сидоровой с соавт. [93]. Индекс 5 баллов свидетельствовал об отсутствии признаков фетоплацентарной недостаточности, 4-указывал на эхографические признаки компенсированной формы ФПН, 3-на эхографические признаки субкомпенсированной формы ФПН, 2-на эхографические признаки декомпенсированной формы ФПН, 1-на эхографические признаки критической формы ФПН.
Определение состояния маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока во время беременности осуществляли при помощи ультразвукового диагностического прибора, "Aloka" SSD-1700 (Япония), оснащенного допплеровским блоком с генерацией ультразвуковых волн в пульсирующем режиме. Доплерометрическое исследование проводилось двукратно в первых двух группах (29-31 неделя и 36-40 недель беременности), в третьей группе однократно перед родами. Всего проведено 193 исследования.
Для исследования использовали конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. С целью устранения низкочастотных сигналов вследствие пульсового движения стенок сосудов применяли частотный фильтр 50 Гц. до 60.
Для определения состояния маточно-плацентарного кровотока оценивали состояние кровообращения в маточных артериях. Для оценки фетоплацентарного кровотока исследовали артерии пуповины в их средней части.
При получении кривых скоростей кровотока в исследуемых сосудах проводили их анализ с качественной точки зрения с расчетом систоло-диастолического отношения (СДО), которое является частным от деления величины максимальной систолической скорости на величину конечной диастолической скорости кровотока. СДО, в первую очередь, отражает степень сопротивления потоку крови со стороны периферической части исследуемого сосуда, и численное значение этого индекса возрастает в связи со снижением конечной диастолической скорости кровотока.
К диагностическим критериям нарушения МІЖ и ФПК относили показатели СДО, превышающие нормативные значения для соответствующего срока беременности. Согласно данным А.Н. Стрижакова и соавт., 1992г., в маточной артерии в 32-34 нед величина СДО составляет 1,73 ± 0,03; в 35-37 нед - 1,68 ± 0,02; в 38-41 нед - 1,69 ± 0,02; в артериях пуповины значения СДО в 32-34 нед составляют 2,52 ± 0,04; в 35 -37 нед -2,40 ± 0,05; в 38-41 нед - 2,19 ± 0,03 [97].
Оценку реактивности сердечно-сосудистой системы плода во время беременности проводили при помощи кардиотокографа Oxford Team Care (Великобритания). Частота сердцебиений регистрировалась с помощью датчика кардиотокографа, работа которого основана на эффекте Доплера. Изменения частоты сердечных сокращений отображались прибором в виде цифрового сигнала и графического изображения на бумажной ленте.
Параллельно регистрировали сократительную деятельность матки при помощи тензометрического датчика, который укрепляли в области дна матки. Сокращения матки отображались прибором в виде кривой на бумажной ленте. Запись КТГ проводили в течение 45-60 мин в положении пациентки на спине или на боку. В процессе исследования на ленте записи фиксировали движения плода.
Интерпретацию полученных данных проводили согласно шкале оценки реактивности ССС плода, разработанной И.С. Сидоровой с соавт. [93]. Каждый из показателей КТГ оценивали по баллам от 0 до 5, полученные баллы суммировали, результат делили на 6 и при необходимости округляли до целого числа.
Полученный при расчете индекс указывал на состояние реактивности сердечно-сосудистой системы плода на момент исследования: 5 баллов -реактивность сердечно-сосудистой системы плода в пределах нормы; 4 -начальное нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода; 3 -умеренное нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода; 2 -выраженное нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода; 1 - тяжелое нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода; 0 -критическое состояние плода. Исследования проводились двукратно в первых двух группах, в двух сроках (32-33 недели и 36-40 недель беременности), однократно в контрольной группе.
Оценка функционального состояния фетоплацентарной системы и реактивности сердечно-соудистой системы плода по данным эхографии, доплерометрии, кардиотокографии
Из Таблицы 11 видно, что наиболее характерным осложнением течения первого триместра беременности, особенно у женщин с генитальным герпесом, (р 0.05), явился ранний токсикоз-48.9%-35.5%-8.1% соответственно в 1-ой и П-ой и контрольной группах. На фоне герпетической инфекции достоверно возрастает частота угрозы прерывания беременности (р 0.05). Так, в трёх группах она составила соответственно - 34.0%-38.7%-18.9%. Частым осложнением явился также перенесенный неспецифически кольпит. Сюда включены перенесенный кандидозный вульвовагинит и бактериальный вагиноз. Это составило для женщин 1-ой и П-ой групп 44.7% и 45.2% соответственно. Генитальная герпетическая инфекция приводит к нарушению микробиоценоза влагалища, что и отражается на увеличении частоты диагносцирования кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза. В контрольной группе неспецифический кольпит встречался намного реже, чем в первых двух группах (5.4%) (р 0.05).
В течение первого триместра данной беременности в первых двух группах женщин генитальный герпес обострялся с одинаковой частотой (р 0.05): 1-2 раза в 21.3% и 19.3% соответственно в первой и второй группах, 3 раза всего в 2.1% и 3.2% случаях соответственно в двух группах. Без обострений первый триместр прошёл для 76.6% женщин первой группы и 77.5% женщин второй группы. Частота встречаемости других заболеваний в первом триместре ниже и сопоставима в трёх группах.
Осложнения второго триместра беременности нами отражены в Таблице 12. В структуре осложнений во втором триместре, как и в первом триместре, ведущее место занимает угроза прерывания беременности, особенно у женщин с РГВИ: 21.3% случаев в 1-ой группе, 22.6% случаев во П-ой группе, для сравнения в контрольной группе 8.1%) случаев. Причем частота данного осложнения возросла по сравнению с первым триместром гестации. Второй триместр у беременных женщин с ГГ характеризуется ранним началом гестоза (с 22-24 недель беременности): 42.5% - 25.8% в первых двух группах соответственно, в третьей группе-это 8.1% случаев.
Неспецифические кольпиты (кандидозный вульвовагинит и бактериальный вагиноз) в количественном отношении беспокоили обследованных женщин меньше, чем в первом триместре, но отмечается значительно частое поражение ими беременных с РГВИ (36.2% и 41.9% соответственно в 1-ой и П-ой группах), чем женщин контрольной группы-2.7% (р 0.05), что, по всей видимости, связано с нарушением микробиоценоза влагалища при герпетической инфекции. Таблица 12. Осложнения во втором триместре данной беременности.
У беременных с хронической персистенцией в организме ВПГ-2 выявлено аномальное прикрепление плаценты. Во втором триместре впервые отмечено предлежание плаценты: в 1-ой группе - 8.5%, во П-ой группе -12.9%, в контрольной группе пациенток с аномальным расположением плаценты не было.
Во втором триместре генитальный герпес обострялся 1-2 раза в 25.5% случаев в первой группе и в 32.3% случаев во второй группе. 3 раза, как и в первом триместре, ГГ обострился в обоих группах однократно, что составило соответственно 2.1% и 3.2%. Второй триместр прошёл без эпизодов обострений ГГ в 72.4% и в 64.5% случаев соответственно в двух группах. Практически все эпизоды обострения ГТ протекал с характерной клинической картиной - местная гиперемия (в области наружных половых органов), мелковезикулярная сыпь, с разрешением везикул на 5-7 сутки. Обострение характеризовалось ухудшением общего самочувствия,сонливостью. Все беременные в течении 1-И-го триместров амбулаторно двукратно получали курс терапии противогерпетическим иммуноглобулином (по 25 мл через день 3 раза, внутривенно). В третьем триместре в случае эпизода обострения генитального герпеса местно (в области наружних половых органов) применялся ацикловир (5% мазь) по 5 апликаций в день в течение 5 дней.
Характер осложнений беременности в третьем триместре отражен в таблице 13. На фоне терапии беременных первой группы иммунокорригирующим препаратом, содержащим рекомбинантный альфа-2 интерферон, отмечена положительная динамика в частоте встречаемости некоторых осложнений третьего триместра.
У женщин с РГВИ угроза преждевременных родов занимает ведущее место среди осложнений третьего триместра беременности. Однако в группе женщин, получивших терапию, частота данного осложнения составляет 34.0%, а в группе беременных, не получавших терапию - 48.4% (р 0.05), в контрольной группе - 2.7%. Среди женщин 1-ой группы количество эпизодов неспецифических кольпитов (кандидозный вульвовагинит и бактериальний вагиноз) значительно уменьшилось по сравнению с I и II триместрами гестации, и составило 31.9%, тогда как для женщин П-ой группы, при отсутствии иммунокорригирующеи терапии это число возросло почти вдвое и составило 61.3%.
В случае проведения профилактической терапии в третьем триместре у женщин 1-ой группы не было обострений ГГ чаще двух раз, а у женщин П-ой группы в 3-х случаях (9.6%) отмечены обострения в количестве 3 раза. Чаще отмечено 2 эпизода обострения ГГ: в 1-ой группе беременных 4.3% случаев, во П-ой группе значительно больше - 22.6%. Третий триместр прошел без эпизодов обострения ГГ в 31-ом случае у женщин 1-ой группы (65.9%),и в 12 случаях (38.7%) у женщин второй группы. Все данные статистически сопоставимы (р 0.05). Лишь однократное обострение в третьем триместре беременности в двух группах встречалось практически в одинаковом количестве и составило 29.8% и 29.0% случаев соответственно (р 0.05)
Таким образом, в первой группе беременных общее число эпизодов обострений составило 16 (34.1%), а во второй группе 19 (61.2%), что почти в два раза больше. Проведение иммунокоррекции, достоверно снизило количество обострений ГГ, что в свою очередь, уменьшило число угрозы преждевременных родов, неспецифических кольпитов, аномальных расположений плаценты (Рисунок 1).
Изучение особенностей иммунного статуса обследованных новорождённых
Из Таблицы 38 следует, что при изучении функции нейтрофилов по методу вычисления показателя активности завершенного фагоцитоза, во П-ой группе новорожденных данный показатель равнялся 32.4+2.0% и статистически достоверно ниже, чем ПЗФ у детей 1-ой группы (39.2+2.1%) и контрольной группы (показатель равен 40.2+2.0%). Уровень ПЗФ детей первой группы сопоставим с таковым у детей из контрольной группы. Аналогичная тенденция наблюдалась и при изучении процента естественных киллеров. Здесь во П-ой группе новорожденных процент NK был статистически достоверно ниже, чем в контрольной группе (12.3±1.2% -20.6±1.1% - соответственно). Тогда как, для детей 1-ой группы характерно достоверное повышение уровня ЕКК (19.4±1.2%), что приближается к таковым в контрольной группе детей. Проведение терапии матерям с РГВИ приводит к активизации клеток, ответственных за утилизацию инфекционного агента, что понижает риск передачи ВПГ-2 от матери плоду.
Интересные данные получены при изучении уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. Оказалось, что в 1-ой и И-ой группах обследованных новорожденных уровень ЦИК достоверно превышал таковой новорожденных контрольной группы. Так, для 1-ой группы уровень ЦИК составил 176.6±5.1 ЕДОП, во П-ой группе 155.4+4.8 ЕДОП, для Ш-ей группы - 135.5+5.6 ЕДОП. Ввиду присутствия антигена (ВПГ-2) в организме плода, образование комплекса антиген-антитело повышено у детей, рождённых от матерей с ГГ .Однако повышение уровня ЦИК в первой группе недостоверно по отношению к уровню ЦИК детей второй группы. Это свидетельствует о том, что вирусная (антигенная) стимуляция сопровождается выработкой антител соответствующей специфичности с последующим образованием комплексов антиген-антитела недостаточно для полной нейтрализации инфекционного агента.
Анализ уровня (концентрации) сывороточных иммуноглобулинов М и G выявил следующее: в группе детей рожденных от матерей с РГВИ, не получавших „ Кипферон, суппозитории,, отмечается статистически недостоверное повышение уровней как Ig М, так и Ig G (31.2±8.1 мг/% и 989.1+86.5 мг/%) по сравнению с контрольной группой. Тоже самое можно сказать о 1-ой группе детей (26.8±7.3 мг/% и 804.3±112.5 мг/% соответственно). Т.е. проведение иммунокоррекции не оказывает существенного влияния на изменения показателей гуморального иммунитета новорождённых.
У детей контрольной группы и новорожденных 1-ой группы лимфоциты периферической крови проявляют довольно высокую активность при стимуляции их ФГА: 60.4±2.8% и 56.2+2.8%, что говорит о сохранности первичного иммунного ответа у этих детей. Однако, у новорожденных П-ой группы пролиферативная активность подавлена (недостоверно по сравнению с первой группой), в результате чего при их стимуляции ФГА показатели РБТЛ довольно низкие и составляют 48.4+2.2%.
Наблюдаемое угнетение активности ФГА-стимулированных клеток сопровождается повышением уровня бласт-клеток при их инкубации in vitro без митогена (спонтанная трансформация). В этом варианте опытов уровень бласт-трансформации у детей Ш-ей группы равнялся 13.6±0.5%, а у детей I-ой группы-14.1±0.6%, эти значения сопоставимы, во П-ой группе детей также выявилось статистически достоверное различие по сравнению с контрольной группой-16.8±0.8%, однако между данными первых двух групп статистически достоверных различий не выявлено.
Изучение относительного процента Т- и В- лимфоцитов по тесту розеткообразования, показало, что в 1-ой и И-ой группах нововрожденных уровень Т- клеток понижен по сравнению с контрольной группой: 50.6+2.0%, 48.4±2.1%, 51.3+2.2% - соответственно. Разница между показателями Т-клеток в у азанных группах статистически достоверна (р 0.01).
Наряду с этим во всех группах обследованных детей особых сдвигов в популяции В - лимфоцитов не наблюдается. Здесь у детей рожденных от матерей с РГВИ, вне зависимости от полученного лечения, относительный процент В- клеток колеблется в узких пределах, в рамках близких величин, и поэтому, сопоставимые данные статистически не достоверны. Так, процент ME - РОК в 1-ой группе составил 32.6+1.1%, во П-ой группе - 34.6±1.6%, в контрольной группе 33.5+1.3%.
Особый интерес для нас представляло определение уровней воспалительных цитокинов ФНО и ИЛ-1, количество которых повышается при антигенной агрессии и повышении активности лейкоцитов. Действительно, при анализе полученных данных, что видно из таблицы 39, уровни как ФНО, так и ИЛ-1 достоверно повышены как в 1-ой, так и во П-ой группе новорожденных по сравнению с контрольной группой. Это доказывает, что внутриутробная герпетическая инфекция сопровождается активизацией клеток новорожденных, ответственных за выработку воспалительных цитокинов.
Однако, в группе детей, матери которых получали иммунокорригирующую терапию, эти цифры значительно ниже, чем во второй группе детей, их разница статистически достоверна. Так, уровень ФНО в 1-ой группе равен 30.4±1.6 пкг/мл, во П-ой группе 38.5±2.2 пкг/мл, а в контрольной группе - 20.4±1.0 пкг/мл; уровень ИЛ-1 в трех группах соответственно составляет: 29.6±1.2 пкг/мл, 36.6±1.8 пкг/мл, 18.7±1.1 пкг/мл. Динамика изменений воспалительных цитокинов отражена на рисунке 13.
