Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология и медико-социальные причины абортов 11
1.2 Репродуктивные последствия искусственного прерывания беременности и структура нарушений генеративной функции женщин после больничного аборта 14
1.3 Современные сведения о гистологии и рецепторном аппарате эндометрия 20
1.3.1. Гистология и рецепторная активность эндометрия в норме 20
1.3.2. Изменения эндометрия в отсроченный период после артифициального аборта 27
1.4 Современные и перспективные методы профилактики осложнений после аборта 28
1.5 Резюме 38
ГЛАВА 2. Материал и методы 41
ГЛАВА 3. Собственные результаты 51
3.1. Эффективность экстракорпоральной антибиотикопрофилактики осложнений больничного аборта по данным клинических и лабораторно-инструментальных исследований 51
3.1.1. Клиническиая эффективность 51
3.1.2. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациенток после искусственного прерывания беременности 56
3.1.3. Ультрасонографическая характеристика состояния матки после искусственного прерывания беременности 57
3.2. Эффективность экстракорпоральной антибиотикопрофилактики осложненй больничного аборта по данным морфологических и иммуногистохимических исследований 59
3.2.1. Данные морфологического исследования аспирата эндометрия через 2 месяца после искусственного прерывания беременности 59
3.2.2. Экспрессия стероидных рецепторов эндометрия через 2
месяца после искусственного прерывания беременности 66
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 75
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Список литературы 91
- Эпидемиология и медико-социальные причины абортов
- Репродуктивные последствия искусственного прерывания беременности и структура нарушений генеративной функции женщин после больничного аборта
- Эффективность экстракорпоральной антибиотикопрофилактики осложнений больничного аборта по данным клинических и лабораторно-инструментальных исследований
- Ультрасонографическая характеристика состояния матки после искусственного прерывания беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Искусственное прерывание беременности (ИПБ) является одной из ведущих причин возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с формированием синдрома хронических тазовых болей, генитального эндометриоза, нарушения менструальной функции, патологии эндометрия и, в конечном итоге, такой трагедии для женщины, как бесплодие. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что частота больничных абортов в Российской Федерации остается одной из самых высоких в мире. Ежегодно в России делается 1,6 -1,7 миллионов абортов, ИПБ заканчиваются 57% всех беременностей, при этом каждый пятый аборт делается подростками до 18 лет. Различные постабортные осложнения возникают в 10 - 15 % [56], а каждая .шестая женщина нуждается в медицинской помощи в условиях стационара [50, 108].
Причинами развития осложнений аборта являются травма эндометрия, способствующая персистенции инфекционного агента в раневой поверхности матки, и нарушение рецепторной активности эндометрия [29, 45, 50]. Расстройство регенеративной способности эндометрия инициированное ИПБ, прямо связано с дефицитом эстрогенов, оказывающих влияние на процессы пролиферации эндометрия и его прегравидарную трансформацию [105, 24, 83], что представляет особую опасность для юных и молодых женщин с незрелой регуляцией овуляционно-менструальной функции. Известно, что основными регуляторами морфологических изменений функционального слоя эндометрия в течение менструального цикла являются синтезируемые в яичниках стероиды, действие которых реализуется через специализированные рецепторные системы, в основном рецепторы эстрадиола (РЭ) и рецепторы прогестерона (РП) [236, 143, 148, 220, 140, 200, 175, 221, 240, 166, 254]. По мнению Н.В. Зароченцевой (2003) травматическое повреждение эндометрия приводит к изменению свойств
рецепторов к половым стероидам и нарушает специфический ответ матки на гормональную стимуляцию [26]. Изучение экспрессии РЭ и РП в эндометрии в настоящее время получает всё большее распространение [130, 101], однако степень и характер повреждения рецепторного аппарата эндометрия после ИПБ при различных видах профилактики постабортных осложнений изучены недостаточно.
Подавляющее большинство существующих схем профилактики осложнений больничного аборта направлены на определенное патогенетическое звено осложнений ИПБ. Так, профилактику истмико-цервикальной недостаточности и нейроэндокринных нарушений после искусственного прерывания беременности обеспечивает назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) ставшее обязательным компонентом большинства методов предупреждения отдаленных осложнений больничного аборта [49].
Необходимость назначения иммунокорригирующих средств в послеоперационном периоде обусловлена нарушением местных защитных механизмов в результате повреждения базальных слоев эндометрия, неизбежно возникающих при выскабливании полости матки и поддерживающих персистенцию инфекции в раневой поверхности матки [46, 50].
По мнению многих отечественных и зарубежных исследователей
применение антибиотиков при выполнении операции искусственного аборта
является обязательным, особенно у женщин с сопутствующими
экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями [46, 48, 56, 32].
Главная причина неэффективности большинства схем
антибиотикопрофилактики воспалительных осложнений после ИПБ заключается в отсутствии длительной терапевтической концентрации антибиотика в крови, необходимой для подавления генерации инфекционного агента с момента возможной интраоперационной контаминации тканей и в течении 3-4-х часов после аборта [12, 35, 43].
До настоящего времени в литературе не описаны сведения об использовании методов экстракорпоральной антибиотикотерапии (ЭАТ) в системе профилактики осложнений искусственного прерывания беременности, несмотря на изученность различных фармакологических эффектов таких методик при лечении заболеваний инфекционного генеза [1, 124, 33, 35, 126, 127, 52, 129, 58, 69, 9, 117, 121, 128, 125]. Так, экспериментальными исследованиями Т.П. Генинга с соавт. (1997) установлено, что различные технологии включения антибиотиков в эритроцитарные носители приводит к существенным изменениям их фармакокинетики, заключающейся в изменении, как скорости выведения препаратов, так и накопления антибиотиков в органах и тканях. В частности, введение антибиотика в нативные тени эритроцитов вызывает увеличение его периода полувыведения до И часов из цельной крови и до 2,7 часа из сыворотки [10].
Таким образом, исследования по оценке эффективности и роли ЭАТ в профилактике осложнений ИПБ, особенно в предупреждении повреждения рецепторного аппарата эндометрия, являются перспективными и-актуальными в сложившейся социально-демографической ситуации.
Цель исследования: определить роль и эффективность сочетанного использования экстракорпорального введения антибиотиков с назначением комбинированных оральных контрацептивов и иммуномодуляторов в процессах регенерации эндометрия после больничного аборта.
Задачи исследования:
1. Разработать способ профилактики ранних, отсроченных и
отдалённых осложнений искусственного прерывания беременности с использованием экстракорпорального введения антибиотика в сочетании с назначением комбинированных оральных контрацептивов и иммуномодуляторов.
Изучить морфологические и иммуногистохимические (экспрессию рецепторов стероидных гормонов) характеристики эндометрия у пациенток после больничного аборта при применении экстракорпорального введения антибиотиков в сочетании с назначением комбинированных оральных контрацептивов и иммуномодуляторов.
Определить состояние иммунного и гормонального статуса женщины после искусственного прерывания беременности при применении экстракорпоральной антибиотикопрофилактики.
Провести сравнительную характеристику эффективности применения экстракорпорального введения антибиотика в сочетании с назначением комбинированных оральных контрацептивов и иммуномодуляторов в профилактике постабортных осложнений.
Научная новизна
Впервые в комплексной профилактике ранних, отсроченных и отдаленных осложнений аборта использован метод экстракорпоральной фармакотерапии цефамизином в сочетании с традиционным послеоперационным применением комбинированного орального контрацептива и вагинальных свечей с иммуномодулятором «Полиоксидоний».
Впервые показано, что метод реинфузии аутогенной клеточной массы крови, инкубированной с антибиотиком, повышает эффективность профилактики воспалительных осложнений искусственного прерывания беременности. Способствует быстрому купированию болевого синдрома, инволюции матки, нормализации температуры тела, показателей крови, полностью предупреждает развитие острого эндометрита.
Предложенный метод приводит к снижению частоты развития в отсроченном и отдаленном периоде хронического эндометрита, восстановлению нормальной экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии. Как следствие этого, экстракорпоральная
антибиотикопрофилактика способствует сохранению генеративной функции и снижает частоту нарушений менструальной функции.
Новыми являются сведения о корреляции иммунорегуляторного индекса с морфологическими признаками воспаления и экспрессией рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии. Полученные данные дополняют понимание патофизиологии развития отсроченных осложнений артифициального аборта.
Теоретическая и практическая значимость
Предложен и внедрен в практическое здравоохранение новый комплексный
способ профилактики ранних, отсроченных и отдаленных осложнений
искусственного прерывания беременности (патент на изобретение №
2308950 от 27 октября 2007г.), основанный на предоперационном
внутривенном введении антибиотика, инкубированного с аутогенной
клеточной массой крови женщины, в сочетании с послеоперационным
применением иммуномодулятора «Полиоксидония» и комбинированных
оральных контрацептивов. Использование метода экстракорпоральной
фармакотерапии предупреждает персистенцию инфекционного агента в
раневой поверхности матки после больничного аборта за счет увеличения
длительности терапевтической концентрации антибиотика в крови,
увеличения периода полувыведения препарата, снижения общей дозы
используемого лекарственного средства и кратности его введения, что
существенно уменьшает антигенную нагрузку ксенобиотиками на организм и
обеспечивает нормализацию его иммунореактивности. Предложенный
способ повышает экономическую эффективность режима
антибиотикопрофилактики, а применение «Полиоксидония» нормализует иммунореактивность.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. После искусственного прерывания беременности через 2 месяца у каждой второй женщины формируется хронический эндометрит,
выраженность которого коррелирует с низкой экспрессией рецепторов эстрадиола и прогестерона при нормальном содержании этих гормонов в крови. Количество рецепторов минимально при выраженной морфологической картине хронического эндометрита и коррелирует со степенью иммунных нарушений.
Предоперационная реинфузия аутогенной клеточной массы крови женщины инкубированной с цефамизином способствует восстановлению до нормальных значений экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона, и соответственно, полноценной морфологической трансформации эндометрия.
Реинфузия аутогенной клеточной массы крови, инкубированной с цефамизином, способствует быстрому, купированию болевого синдрома, инволюции матки, повышенной температуры тела и нормализации показателей периферической крови, предупреждает развитие острого эндометрита в раннем периоде и приводит к снижению частоты хронического эндометрита, сохраняя генеративную функцию в отдаленном периоде.
Апробация диссертации
Основные материалы опубликованы в 7 печатных работах, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ, 1 патент РФ на изобретение.
Внедрение
Результаты выполненного исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений МЛПУ «Роддом № 1», МЛПМУ «Родильный дом № 2 города Томска.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 120 листах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 17 рисунков, 7 таблиц. Список литературы включает 132 отечественных и 123 зарубежных источников.
Эпидемиология и медико-социальные причины абортов
Ежегодно в мире производится от 36 до 53 миллионов абортов, что определяет их ведущую роль в структуре методов регуляции рождаемости [45, 56, 66, 96, 90]. При этом частота искусственного прерывания беременности (ИПБ) в Российской Федерации (РФ) остается одной из самых высоких в мире и составляет 64,2% (то есть 2/3) от всех беременностей [66]. Несмотря на некоторое снижение случаев искусственного прерывания беременности, медицинский аборт в России продолжает оставаться ведущим средством планирования семьи. Одной из главных причин высокой частоты абортов в нашей стране является либерализация законов об аборте, наблюдаемая в течение последних десятилетний [45]. Результаты эпидемиологического исследования, проведенные И.С. Савельевой (2002), свидетельствуют, что 70% женщин делают ИПБ в репродуктивном возрасте, при этом каждая вторая женщина моложе 24 лет [95].
Однако следует подчеркнуть, что далеко не всегда в России аборт определял основной метод планирования рождаемости. Как следует из исторической справки А.А. Попова (1994), в России XVII века аборт традиционно был запрещен и для всех тех, кто совершал это «преступление», была введена смертная казнь. Позднее, в XVIII веке, это наказание было отменено, но уголовный кодекс предусматривал лишение гражданских прав и тюремное заключение от 4 до 6 лет [79].
В 1920 году в России впервые в мире был легализован искусственный аборт, производимый по желанию женщины, совершенно бесплатно, в больничных условиях, дипломированным врачом и полностью исключал какое-либо наказание за искусственное прерывание беременности, как для врача, так и пациентки. Легализация ИПБ имело глубокие и далеко идущие последствия для России, поскольку население приспособилось к использованию аборта, как к наиболее простому эффективному и доступному методу контроля рождаемости. При этом вся система здравоохранения того времени стала основой национальной службы планирования семьи [79].
Тем не менее, в начале 30-х годов XX века, с целью повышения уровня рождаемости, показания к ИПБ стали сужаться и в 1936 году было принято постановление о запрещении искусственного аборта, что привело к резкому снижению числа легальных абортов и увеличению количества криминальных вмешательств, которые почти полностью вытеснили легальное прерывание беременности и существенно увеличили материнскую смертность. Через 16 лет было вновь разрешено производить аборты до 12 недель беременности в медицинском учреждении [79].
В 60-70-е годы в нашей стране были сделаны первые попытки вытеснить аборт эффективной контрацепцией и 1962 году вновь был издан приказ о борьбе с абортами, вслед за которым Минздравом СССР было разослано инструктивное письмо «О побочных эффектах и осложнениях при применении оральных контрацептивов», которое фактически запрещало использование гормональной контрацепции [79].
Таким образом, вследствие частых изменений государственного законодательства об абортах, в нынешней России попытки перейти к практике планирования семьи, основанной на предупреждении нежеланной беременности, встречает серьезное психологическое сопротивление общества [56]. В частности, по данным И.С. Савельевой (2001) наиболее частыми принами ИПБ являются: личные мотивы, на которые указали 29,2% опрошенных женщин и социально - экономические в 24,5% случаях [97]. Вместе с тем подавляющее большинство отечественных исследователей отмечают, что в настоящее время доминирующей причиной искусственного прерывания беременности в Российской Федерации становятся именно экономические проблемы [123, 6, 45, 46, 56, 96, 90].
Исследования А.В. Лединой с соавт. (2001) показали, что решение женщины прервать беременность чаще всего обусловлено конфликтами в семье, трудностями ухода за ребенком, неудовлетворительными жилищными условиями, нежеланием иметь более двух детей и болезнью одного из супругов [56]. Аналогичная ситуация регистрируется в странах Скандинавии, в Германии и Франции, где операция искусственного прерывания нежеланной беременности производится по широким социальным показаниям [193]. В Польше, Португалии, Испании и Швейцарии ИПБ разрешается по строго определенным показаниям: угроза для психического и физического состояния женщины и дефекты развития плода [32].
Еще одной причиной высокой частоты ИПБ в России является отсутствие образовательных программ для населения, особенно для молодежи [96]. Так, результаты опроса молодежи, проведенные в 6 регионах Российской Федерации, показали, что только 6% респондентов считают аборт фактором риска для репродуктивного здоровья, а важность использования контрацепции для предупреждения нежеланной беременности признают только 14% опрошенных [97].
Репродуктивные последствия искусственного прерывания беременности и структура нарушений генеративной функции женщин после больничного аборта
Слизистая, выстилающая полость матки, называется эндометрием. Эндометрий неподвижно соединяется с миометрием, так как подслизистой оболочки нет. Эндометрий состоит из двух слоев: эпителия (однослойного цилиндрического), который содержит те же типы клеток, что и эпителий яйцеводов: секреторные и мерцательные; и собственной пластинки слизистой оболочки. В собственной пластинке слизистой оболочки находятся простые трубчатые железы, состоящие из шейки, тела и дна, секретирующие слизь. Максимум секреторной активности покровного эпителия эндометрия отмечается к моменту овуляции, а эпителия маточных s желез - в лютеиновую фазу. В функциональном отношении эндометрий делится на два слоя: базальный (глубокий) и функциональный. Такое разделение эндометрия связано с тем, что функциональный слой разрушается во время менструации.
В настоящее время известно, что, основными регуляторами морфологических изменений функционального слоя эндометрия в течение менструального цикла считаются синтезируемые в яичниках стероиды, действие которых реализуется через специализированные рецепторные системы [236, 143, 148, 220, 140, 200, 175, 221, 240, 166, 254]. При этом для каждой стадии менструального цикла характерна специфическая функциональная гетерогенность клеточных элементов железистого эпителия и стромы эндометрия. Рост и функциональное соотношение желез эпителия регулируется двумя механизмами: прямым воздействием циркулирующих в крови медиаторов и метаболитами секреции фибробластоподобных клеток [240, 166].
Регенерация эпителиальных структур после каждого менструального кровотечения обеспечивается стволовыми клетками базального слоя, реакция которого на гормональные воздействия слабая и непостоянная. Наряду с этим, восстановление функционального слоя эндометрия, высокочувствительного к половым стероидным гормонам, регулируется яичниковым циклом в несколько последовательных стадий [221, 240, 166, 254].
Механизмы реализации гормонального воздействия на эндометрий обеспечиваются взаимодействием со специфическими рецепторами клеточной поверхности и цитоплазмы, в дебюте которой образование в клетке-мишени комплекса гормон - рецептор для стероидов каждого класса [76; 176]. При этом число рецепторов регулируется не только концентрацией -соответствующего гормона в крови, но прямо зависит от уровня других стероидов [76]. Их содружественное взаимодействие обеспечивает ; механизмы тонкой регуляции концентрации гормон - рецепторных комплексов, определяющих уровень информационного химического сигнала, поступающего в ядро клетки [143, 179, 254].
К настоящему времени установлено, что для полноценной пролиферации эндометрия в течение фолликулярной фазы нормального менструального цикла необходима концентрация эстрадиола в маточном кровотоке в пределах 200-400 нг/мл в условиях содержания прогестерона в системном кровотоке не более 4 пг/мл [240]. Также известны основные этапы действия стероидного гормона в клетках: проникновение стероида в клетку, образование гормон-рецепторного комплекса, активация гормон-рецепторного комплекса с акцепторными зонами хроматина, избирательная инициация транскрипции специфических мРНК и посттранскрипционные модификации белков. Завершает цикл рецепции выведение из хроматина, образованного в шероховатом эндоплазматическом ретикулуме, гормон -рецепторного комплекса [93].
Трансмембранный транспорт рецепторов в ядро клетки обеспечивает механизм простой диффузии, динамику которого определяет градиент уровня свободных стероидных гормонов внутри клетки и региональном кровотоке [76]. В ядре стероид-рецепторный комплекс движется вдоль хромосомы до столкновения с акцепторным местом ДНК, взаимодействие с которым инициирует продукцию специфических мРНК, ответственных за посттранскрипционные модификации протеинов трансляции и синтезу мРНК зависимого белка в рибосомах [76, 237, 223, 247]. Однако факторы, влияющие на скорость транслокации гормон рецепторного комплекса в клеточное ядро, до настоящего времени не установлены.
Семейство стероидных рецепторов представляет собой класс белков, функционирующих на ядерном уровне и являющихся, по существу, белками, , регулирующими транскрипцию. В норме наиболее высокая концентрация рецепторов, обладающих сродством к стероидным гормонам, отмечается в f эндометрии в области дна матки и трубных углов [76].
В отсутствие лигандов стероидные рецепторы находятся в комплексе с белками теплового шока hsp90 [154]. Активация рецепторов при связывании с гормоном приводит к диссоциации комплекса рецептор-белок теплового шока и димеризации рецептора. Димер обладает способностью связываться с соответствующими, строго специфичными для стероидов последовательностями ядерной ДНК, что обеспечивает селективность в отношении каждого из них и влияние на транскрипцию генов - мишеней [255]. РЭ, РП и глюкокортикостероидные рецепторы могут конкурировать за одни и те же общие транскрипционные факторы [143, 179, 254].
Эффективность экстракорпоральной антибиотикопрофилактики осложнений больничного аборта по данным клинических и лабораторно-инструментальных исследований
Применение экстракорпоральной антибиотикотерапии (ЭАТ) во время проведения больничного аборта способствовало уменьшению количества клинических симптомов, расцениваемых как ранние осложнения искусственного прерывания беременности (ИПБ). В табл. 3 представлены клинические симптомы на 3-е сутки после больничного аборта у женщин обеих групп.
На 3-е сутки после операции в группе сравнения болевой симптом регистрировался достоверно чаще (р 0,05), чем в основной группе. При влагалищном исследовании субинволюция матки установлена только у одной женщины основной и у 11,43% пациенток группы сравнения. Повышение температуры свыше 37,3 С выявлено достоверно меньше (р 0,05) у пациенток основной группы. Патологических выделений из половых путей и остатков продуктов зачатия не наблюдалось ни у одной женщины. Как видно из табл. 3, частота появления указанных выше симптомов в группе пациенток, которым проводилась ЭАТ достоверно (р 0,05) ниже, чем в группе сравнения.
Обращение на 7-е сутки после больничного аборта с жалобами на непрекращающиеся кровянистые выделения из половых путей, субфебрильную температуру, тянущие боли внизу живота имело место у 3-х пациенток группы сравнения. При обследовании этих больных был диагностирован острый эндометрит, что было подтверждено лабораторными и ультразвуковыми исследованиями, при котором обнаруживали нарушение трансформации эндометрия в виде несоответствия срединного М-эхо фазе менструального цикла, усиления сосудистой реакции (расширение просвета аркуатных артерий, нарушение кровотока). Данным больным проведена базисная терапия в условиях стационара в течение 7-10-и суток.
Наблюдение женщин на 6, 12, 18 месяц после больничного аборта показало, что нарушения менструальной функции в виде дисменореи, гиперполименореи, либо гипоменструального синдрома были отмечены у 5-и (14,3%) пациенток 1 группы, и у 12-и (34,3%) пациенток группы сравнения. Структура нарушений менструального цикла у этих пациенток представлена на рис. 2.
Нарушения менструальной функции в подгруппе пациенток отказавшихся от КОК в группе сравнения были чаще, чем у принимавших после больничного аборта КОК (табл. 4). Нарушения менструальной функции при применении ЭАТ наблюдалось достоверно реже (р 0,05), чем в группе сравнения, и практически не зависило от приёма КОК.
Определение содержания эстрадиола (на 2-3-й день менструального цикла) и прогестерона (20-22-й день менструального цикла) в сыворотке крови осуществляли через 2 месяца после больничного аборта. Содержание изучаемых гормонов в сыворотке крови в обеих группах не отличалось в среднем от контроля. Так показатели эстрадиола составляли 350,8±51,4 пг/мл, содержание прогестерона - 28,6±3,9нмоль/л. Содержание эстрадиола и прогестерона в группе сравнения составляло 323,6±40,4 пг/мл и 26,3±5,2 нмоль/л, соответственно (р 0,05).
Оценка генеративной функции обследуемых после прерывания беременности показала, что в последующие 12-18 месяцев беременность наступила у 10-и (55%) из 18 женщин основной группы, планировавших беременость, что достоверное чаще (р 0,05), чем в группе сравнения, в которой беременность наступила у 6-й (3 5%) пациенток из 17-й планируемых (рис. 3).
Таким образом, такие осложнения медицинского аборта как болевой синдром, субинволюция матки, острый эндометрит, реакция иммунной системы, нарушения менструальной функции и отсутствие желаемой беременности при применении в комплексной терапии ЭАТ встречаются реже, чем при применении традиционного интраоперационного внутривенного введения антибиотика.
Данные исследования субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+, CD 19+) и гуморального иммунитета у женщин через 2 месяца после артифициального аборта в сравниваемых группах представлены в табл. 5.
Как видно из представленных данных, в группе сравнения имеется снижение практически всех субпопуляций Т - клеточного иммунитета, снижение концентрации IgG, с одновременным повышением ЦИК. Это свидетельствует о том, что после ИПБ у пациенток группы сравнения происходит определенная реакция иммунитета.
Так, имелось снижение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) до 1,3±0,3 по сравнению с нормой (1,8±0,1;р 0,05). Уровень IgG в группе сравнения составлял 9,1±0,5 мг/л, что достоверно меньше контрольных значений (12,7±2,2 мг/л; р 0,05). В основной группе наблюдались незначительные изменения и средние показатели были близки к нормальным.
Таким образом, использование ЭАТ в комплексной профилактике осложнений после аборта способствует сохранению показателей субпопуляций Т - клеточного, гуморального иммунитета и факторов неспецифической защиты на уровне контрольных значений, в то время как при традиционной профилактике в группе сравнения происходит реакция иммуннитета, выраженность которой коррелирует с воспалительными изменениями в эндометрии.
Ультрасонографическая характеристика состояния матки после искусственного прерывания беременности
Современная медико-социальная ситуация, обусловленная высокой частотой больничных абортов и их осложнений, диктует необходимость поиска более эффективных методов профилактики ранних, отсроченных и отдаленных осложнений искусственного прерывания беременности (ИПБ).
Наиболее значимым из осложнений аборта является бесплодие [50, 108], формирующееся в результате задержки частей плодного яйца, истмико -цервикальной недостаточности [113], инфекционно - воспалительных заболеваний и эндокринных нарушений [79]. Причины нарушения менструальной функции, а именно олигоменореи, дисменореи, мено- и метроррагий, связаны с нейроэндокринными расстройствами центрального генеза, нарушениями регенеративной способности эндометрия и угнетением функции яичников [92,108].
Большинство исследователей считают, что повреждение эндометрия, неизбежно возникающее при выполнении ИПБ, сопровождается нарушением рецепторного аппарата матки и гормонального статуса женщины [71, 16, 63, 140]. Так, в ряде исследований показано, что травматическое повреждение эндометрия приводит к изменению свойств рецепторов к половым стероидам и нарушает специфический ответ матки на гормональную стимуляцию [26, 83].
Исследований по профилактике осложнений абортов, учитывающих состояние рецепторного аппарата эндометрия, в частности, рецепторов эстрадиола (РЭ) и прогестерона (РП) в настоящее время недостаточно. Подавляющее большинство существующих схем профилактики осложнений больничного аборта направлены на определенное патогенетическое звено осложнений ИПБ. В частности, современные протоколы наряду с традиционной антибиотикотерапией включают немедикаметозные методы предупреждения осложнений аборта (такие, как фотомодификация аутокрови, лазеротерапия), комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и применение различных иммуномодуляторов [103,1,48,49, 56, 86, 99, 193,206].
Необходимость назначения иммунокорригирующих средств в послеоперационном периоде обусловлена нарушением местных защитных механизмов в результате повреждения базальных слоев эндометрия, неизбежно возникающих при выскабливании полости матки, что существенно облегчает персистенцию инфекции в раневой поверхности матки [45,46, 48, 56].
Профилактику истмико-цервикальной недостаточности и нейроэндокринных нарушений после ИПБ обеспечивает назначение КОК в послеоперационном периоде, ставшее обязательным компонентом большинства методов предупреждения отдаленных осложнений больничного аборта [49]. Вместе с тем отсутствие этиотропного компонента при немедикаментозных методах предупреждения осложнений аборта существенно снижает эффективность профилактики инфекционных осложнений ИПБ [45, 72].
Таким образом, ни один из существующих методов предупреждения негативных последствий искусственного прерывания беременности, применяемых в отдельности, не обеспечивает надежной защиты организма женщины от ранних, отсроченных и отдаленных осложнений аборта, что диктует необходимость комплексного назначения иммуномодуляторов и антибиотиков [46]. По мнению подавляющего большинства отечественных и зарубежных исследователей применения антибиотиков при выполнении операции искусственного аборта является обязательным, особенно у женщин с сопутствующими экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями [46, 58, 56, 32]. В частности, многоцентровые рандомизированные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют, что интраоперационное введение антибиотиков позволяет снизить частоту послеабортных эндометритов в 2 раза [32]. Тем не менее, у ряда женщин все же выявляются отдаленные послеоперационные осложнения, что отражает низкую
эффективность существующих методов антибиотикопрофилактики [6, 45, 51, 56].
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что главная причина неэффективности большинства схем антибиотикопрофилактики воспалительных осложнений после искусственного прерывания беременности заключается в отсутствии длительной терапевтической концентрации антибиотика в крови, необходимой для подавления генерации инфекционного агента с момента возможной интраоперационной контаминации тканей, и в течение 3-4-х часов после аборта [12,35,43].
Перспективными представляются исследования по оценке эффективности антибиотикопрофилактики ранних, отсроченных и отделенных осложнений больничного аборта методом экстракорпоральной антибиотикотерапии (ЭАТ). До настоящего времени в литературе не описаны сведения об использовании методов ЭАТ в системе профилактики осложнений искусственного прерывания беременности, несмотря на изученность различных фармакологических эффектов таких методик при лечении заболеваний инфекционного генеза [1,124,33, 52,129,58,69,9,117,121,128,125].
Таким образом, исследования по оценке эффективности и роли ЭАТ в профилактике осложнений ИПБ, и, особенно в предупреждении повреждения рецепторного аппарата эндометрия, весьма перспективны и актуальны в сложившейся социально-демографической ситуации.
![Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс]](/i/i/4297/204328.png "Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс] Кувшинова Тамара Дементьевна")
