Содержание к диссертации
Введение
Глава I Антифосфолипидный синдром в акушерской практике, диагностика и профилактика нарушений свертьюания крови. (Обзор литературы).
1.1 Антифосфолипидный синдром: этио-патогенетические и клинико-лабораторные аспекты 10
1.2 Акушерские проявления антифосфолишщного синдрома 16
1.3 АФС и тромбоцитопения 23
1.4 Основные гфинципьі терапии АФС 25
Глава II Материалы и методы исследования
1.1.1. Клинические методы исследования 35
1.1.2. Функциональные методы исследования 38
1.13. Лабораторные методы исследования 40
ІІ.4. Статистическая обработка полученных данных 43
Глава III (Ретроспективное исследование)
III. 1.1 Клиническая характеристика экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости у пациенток с АФС 44
III. 1.2Клиническая характеристика течения данной беременности ...52
III.2.1 Клиническая характеристика родов и раннего послеродового периода у исследуемых женщин 60
III.3.1 Характеристика гемостаза у женщин с АФС в конце III
триместра беременности 70
III.4.1 Клиническая характеристика новорожденных детей 78
Глава IV (Проспективное исследование)
IV. 1. І Клиническая характеристика экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости у пациенток с АФС 83
IV. 1.2 Клиническая характеристика течения данной беременности 92
PV.2.1 Клиническая характеристика родов и раннего послеродового периода у исследуемых женщин 99
IV.3.1 Характеристика гемостаза у женщин с АФС в I и во II триместрах беременности 105
IV.3.2 Характеристика гемостаза у женщин с АФС в конце III триместра беременности 115
IV.4.3 Характеристика гемостаза у женщин с АФС в послеродовом периоде 129
IV.4.1 Клиническая характеристика новорожденных детей 131
Глава V Обсуждение полученных результатов 135
V. 1. Характерные осложнения беременности и родов у женщин с АФС и циркуліфующим ВА 137
V.2. Состояние системы гемостаза у женщин с АФС, получавших иммуносупрессивную терапию. Профилактика нарушений гестационной адаптации системы гемостаза 149
V.3. Перинатальные показатели 155
V.4. Заключение 159
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы 164
- Антифосфолипидный синдром: этио-патогенетические и клинико-лабораторные аспекты
- Клиническая характеристика экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости у пациенток с АФС
- Клиническая характеристика экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости у пациенток с АФС
- Характерные осложнения беременности и родов у женщин с АФС и циркуліфующим ВА
Введение к работе
В современной медицине патологические состояния, обусловленные участием АФА, в акушерской практике представлены следующими формами гестозы, включая эклампсию и, преждевременные роды, плацентарную недостаточность и внутриутробная гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тромбоцитопения, гипертензия беременности, HELLP-синдром (А. Д. Макацария) [37].
В литературе, посвященной АФС, значительное место отводится обсуждению роли АФА, приводящих к возникновению тромбозов и тромбоэмболии. (А. Д. Макацария, Gharavi А. Е. Wilson W. A. et al) [39, 238]. Тромботические осложнения, связанные с беременностью и родами, наблюдались у 22 из 62 (35,5%) женщин с АФС (Т.Л. Тихонова 2003г.) [85].
Кроме тромботических осложнений у женщин с АФС наблюдаются геморрагические осложнения. Назначение длительной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии во время беременности (при их длительном применении и несвоевременной отмене) может являться причинной синдрома гестационной дизадаптации и акушерских кровотечений в родах и в послеродовом периоде (В. И. Кулаков, В. Н. Серов; Р. Г. Шмаков) [30, 75]. У беременных с АФС при гестозе наблюдается патологическая активация внутрисосудистого свертывания крови (А. Л. Мищенко, В. М. Саруханов) [48, 63]. Любые дополнительные факторы, такие как гестоз тяжелой формы, оперативные или естественные роды могут вызвать декомпенсацию гемостаза и переход хронической (компенсированной) формы ДВС синдрома в острую с массивным акушерским кровотечением. По данным Российских и зарубежных исследований акушерские кровотечения являются главной причиной в структуре материнской смертности (В. И. Кулаков, В. Н. Серов, Gilbert L, Porter W et aL) [32,142].
Профилактика тромбогеморрагических осложнений позволяет предупредить материнскую заболеваемость и смертность к способствует сохранению женского здоровья. Спорным остается вопрос о профилактике ятрогенных осложнений от применения лекарственных средств, используемых при лечении АФС, таких как глюкокортикоиды, нефракционированый гепарин и представляет особый интерес для акушерства. Актуальным вопросом является изучение причин ятрогенных осложнений и возможность их профилактики с помощью выбора эффективных и безопасных лекарственных препаратов для лечения беременных с АФС. Актуальной проблемой современного акушерства является подбор адекватных методов диагностики нарушений свертывания крови у беременных женщин с АФС, в частности начальных проявлений тромбоцитопатии при применения иммуносупрессивных препаратов и тромбоцитопатии потребления при ДВС, которые как правило, предшествуют нарушению гестационной адаптации системы гемостаза и тромбофилии. Изучение оптимальных методов диагностики и коррекции тромбогеморрагических осложнений у беременных, рожениц и родильниц с гестозом, обусловленным АФС является актуальной проблемой современного акушерства.
Антифосфолипидный синдром: этио-патогенетические и клинико-лабораторные аспекты
Вопрос изучения механизмов развития и профилактики акушерских осложнений является актуальным для современного акушерства. Гестозы, кровотечения, СШТ, тромбозы и тромбоэмболии, обусловленные АФС, занимают ведущее место в структурах материнской, перинатальной заболеваемости и смертности. В клинической практике АФС очень часто сочетается с другими нарушениями, осложняет их течение и может стать ведущим фактором, определяющим исход беременности. Под антифосфолипидным синдромом подразумевается симптомокомплекс, сочетающий определенные клинические признаки и лабораторные данные, которым относятся наличие антифосфолшщдных антител в сочетании с артериальными и венозными тромбозами, синдромом потери плода, иммуной тромбоцитопенией, неврологическими расстройствами и другими осложнениями, в основе которых лежат нарушения микроциркуляции [5, 8, 100,159,168, 184,217].
В основе сосудистой патологии при АФС лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия [7], затрагивающая сосуды любого калибра и локализации: от капилляров до крупных венозных и артериальных сосудов, спектр клинических проявлений чрезвычайно разнообразен. Характерной особенностью АФС является рецидивы тромбозов [169]. Если первым проявлением АФС был артериальный тромбоз, то в дальнейшем в подавливающем большинстве случаев наблюдались артериальные тромбозы, а у больных первым венозным тромбозом рецидивируют венозные тромбозы [205]. В рамках АФС описаны патология ЦНС, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек, печени, эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
По данным R.A. Asherson (1997г.) выделяют следующие клинические и серологические варианты АФС: первичный АФС; вторичный АФС; катастрофический АФС (КАФС); другие микроангиопатические синдромы (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитикоуремичесішй синдром, HELLP-синдром); синдром гшютромбинемии; днссеминированная внутрисосудистая пурпура; АФС в сочетании с васкулитом; серонегативный АФС [99].
В отличие от первичного АФС вторичный встречается на фоне аутоиммунных заболеваниях (особенно при СКВ).
КАФС характеризуется развитием полиорганной недостаточности вследствие рецидивирующих тромбозов в различных органах в течение короткого периода.
Критерии для классификации и определения АФС [100,165] I. Клинические критерии
1. сосудистые тромбозы — один или более клинических эпизодов артериальных, венозных тромбозов в любой ткани или органе. Тромбозы должны быть подтверждены допплерометрическим или гистологическим исследованиями, за исключением тромбозов поверхностных небольших вен. Для гистологического подтверждения тромбозы не должны сопровождаться воспалительными процессами в сосудистой стенке.
2. При беременности: A. Одна или более неясная смерть морфологически нормального плода старше 10 недель беременности, с нормальной морфологией по УЗИ или прямого обследования плода.
Б. Одни или более преждевременные роды морфологически нормальным новорожденным до 34 недель гестации из-за ттреэклампсии и эклампсии или тяжелой плацентарной недостаточности.
B. Три и более спонтанных выкидыша не ясной причины до 10 недель беременности у матери после исключения анатомических, гормональных и генетических причин прерывания.
11. Лабораторные критерии АФС:
1. Антшсардиолипиновые антитела IgG и/или IgM изотипов в крови, в среднем или высоком титре 2 или более раз подряд при исследовании с интервалом в 6 недель, исследованные стандартным иммуноферментным методом для B-2GP-I — зависимых антикардиолипиновых антител.
2. волчаночный антикоагулянт, присутствующий в плазме 2 или более раз подряд, при исследовании с интервалом в 6 недель, определяемый согласно руководству Международного общества тромбозов и гемостаза следующим путем: A. Удлинение фосфолипидзависимой коагуляции в тестах коагуляции: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), время свертывания с каолином, исследование со змеиным ядом, удлинение протромбинового времени.
Б. Невозможность скоррегировать время свертывания в скрининговом тесте с нормальной бедной тромбоцитами плазме.
B. Укорочение или коррекция удлиненного времени коагуляции при добавлении в скрининговый тест избытка фосфолшшдов.
Г. Исключение других коагулопатий. Из лабораторных критериев исключены такие тесты, как низкий уровень антикардиолипиновых антител, IgA — антикардиолигашовые антитела, анти B-2GP I, антитела к протромбину, анекксину V или нейтральным фосфолипидам, ложноположительная реакция Васермана.
В настоящее время появились исследования о роли анти B-2GP I IgA и IgG, в развитии АФС. Распространенность АФС в популяции в настоящее время изучена в недостаточной степени. АКЛ обнаруживаются в сыворотке у 2 - 4% (в высоком титре - менее чем у 0,2% пациентов). АФЛА иногда обнаруживаются у больных воспалительными, аутоиммунными и инфекционными заболеваниями (ВИЧ-инфекция, гепатит С и др.), у пациентов со злокачественными новообразованиями, на фоне приема лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и др.) [53]. Аутоантитела к фосфолипидам могут возникать под влиянием экзогенных и эндогенных стимулов у лиц с генетическим предрасположенностью (система HLA) [144, 146, 157, 216, 238]. Различают два класса АФА, образующихся под влиянием эндогенных стимулов:
1. АФА, удлішяющие in vitro фосфожтидзависимые коагуляционпые реакции, воздействуя на Са — зависимое связывание протромбина и фактора Ха, Va в процессе сборки протромбинактиваторного комплекса (протромбиназа) - волчаночный антикоагулянт (ВА);
2. АФА, которые определяются иммунологическими тестами на основе кардиолипина — антикардиолипиновые антитела (АКА) и аналогично ко всем остальным фосфолипидам.
Антитела, образующиеся под воздействием эндогенных стимулов, связаны с нарушением эндотелиального гемостаза вызывают тромбоэмболические нарушения.
Клиническая характеристика экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости у пациенток с АФС
В связи с целью и задачами настоящей работы был проведен ретроспективный анализ архивного материала родильного дома №4 и родильного дома при 67-ой ГКБ г. Москвы за период с 2000 - 2003 гг. Всего были проанализированы 344 истории родов.
I основную группу составили 37 женщин с АФС, которые принимали ПС (метипред в дозе 4—8 мг/сут., преднизолон в дозе 5-10 мг/сут., дексаметазон в дозе 0,25 - 1,0 мг/сут.).
Во II группу вошли 23 пациентки с АФС, получавшие антикоагулянты — нефракционированный гепарин (НГ) во П - III триместрах беременности. Группами сравнения послужили 224 беременные женщины, которые в течение беременности принимали ГК (метипред в дозе 1-8 мг/сут., преднизолон в дозе 5-10 мг/сут., дексаметазон в дозе 0,125-1,0 мг/сут.).
Из них: 197 (87,9%) беременные с гиперандрогенией (группа сравнения 1а); 14 (6,3%) с циркулирующим волчаночным антикоагулянтом (циркулирующим В А) (группа сравнения 16); 13 (5,8%) женщины с СКВ (с АФС 1,8% и без признаков АФС 4%) (группа сравнения Ьв). Контрольную группу составили 60 соматически здоровых беременных, с неосложненным течением беременности и родов.
Распределение женщин по возрасту (представлено в таблице 3.1.1) показало, что средний возраст женщин с АФС, принимавших ГК составил 30±5.07 лет, а пациенток с АФС, получавших антикоагулянты — 29±5.00 лет.
Анализ данных показал, что в группах сравнения среди беременных с циркулирующим ВА и СКВ, средний возраст составил 26±3,73 лет, у женщин с гиперандрогенией — 28±5,05 лет, а у пациенток с физиологическим течением беременности — 24±4,32 года.
При оценке экстрагенитальной заболеваемости в первую очередь обращали внимание на наличие в анамнезе сосудистых поражений в виде варикозного расширения вен и ангиопатии (таблица 3.1.2). Среди жешггин с АФС, получавших ГК, варикозное расширение вен выявлено у 4-х (10,8%), а ангиопатии — у 2-х (5,4%). Из них: у 2-их женщин отмечено варикозное расширение вен нижних конечностей, у 1-й пациентки - варикозное расширение вен в нижнем маточном сегменте, и у 1-й беременной — варикозное расширеіше вен передней брюшной стешси. У 2-х беременных женщин обнаружены ангиопатия сетчатки без миопии и ангиопатия в виде симптома «бабочки». Среди женщин с АФС, получавших антикоагулянты, варикозное расширение вен нижней конечности отмечено у 2-х (8,6%), ангиопатия сетчатки (без миопии) — у 3-х (13%) и у одной пациентки выявлен тромбоз нижней полой вены в анамнезе. В группе сравнения у женщин с гиперандрогенией частота варикозного расширения вен составила 3,55%; из них: у 5 пациенток выявлено варшсозное расширение вен нижних конечностей, а у 2-х — варикозное расширение вен промежности и передней брюшной стенки.
Среди пациенток с СКВ ангиопатия сетчатки (у 2-х) и варикозное расширение вен (у 1-й) наблюдались у женщин с вторичным АФС и составили 23,1%: причем у одной беременной с СКВ и вторичным АФС ангиопатия сетчатки сочеталась с варикозным расширением вен нижних конечностей. В группе сравнения женщин с щірісулирующим ВА варикозное расширение вен и ангиопатии не выявлены. Таким образом, результаты исследования показали, что ангиопатические нарушения преобладали среди женщин с АФС (р 0,015) .
Анализ ретроспективного исследования показал высокую частоту экстрагенитальной заболеваемости во всех группах, причем наиболее отягощенный экстрагенитальный анамнез выявлен у женщин с АФС и циркушгоующим ВА.
Заболевания сердечно-сосудистой системы у женщин основных групп были представлены артериальной гипертензией, вегето-сосудистой дистонией, пролапсом митрального клапана с регургитацией I степени и без регургитации.
Заболевания мочевыделительной системы: хронический гломерулонефрит (у 5 женщин) и пиелонефрит в стадии ремиссии (у 3-х), нефроптоз (у 2-х), цистит (у 1-й); желудочно-кишечного тракта — гастрит (у 4-х), колит (у 1-й ), холецистит (у 4-х), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии стойкой ремиссии (у 2-х). Нарушения щитовидной железы у женщин с АФС и циркулирующим ВА проявились, в основном, в виде аутоиммунного тиреоидитаи составили 10,8%; 14,2% соответственно.
При исследовании женщин группы сравнения с СКВ выявлены вторичный АФС у 4-х беременных, суставная форма СКВ у 4-х женщин (у одной суставная форма сочеталась с волчаночным нефритом), а у остальных наблюдалась СКВ преимущественно с поражением почек и сердца.
Клиническая характеристика экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости у пациенток с АФС
Проведено исследование течения беременности, родов, послеродового и послеоперационного периодов, состояния новорожденных у 191 женщины. Контрольную группу составили 60 соматически здоровых беременных, с неосложненным течением беременности и родов.I основную группу составили 50 женщин с АФС, которые принимали ГК (метипред в дозе 4-8 мг/сут., преднизолон в дозе 5 — 10 мг/сут., дексаметазон в дозе 0,25 - 1,0 мг/сут.).
В П группу вошли 30 пациенток с АФС, которые получали антикоагулянты — НМГ (Фраксипарин в дозе 2850 — 7600 ice) в течение беременности. Группами сравнения послужили 111 беременных женщин, которые в течение беременности принимали ГК (метипред в дозе 1-8 мг/сут., преднизолон в дозе 5 — 10 мг/сут., дексаметазон в дозе 0,125 - 1,0 мг/сут.), причем, 68 беременных с пшерандрогенией (группа сравнения 1а); 30 женщин с циркулирующим волчаночным антикоагулянтом (циркулирующим ВА) (группа сравнения 16) 13 женщин с СКВ (с/без АФС) (группа сравнения 1в) (таблица №4.1.1.).
Средний возраст беременных женщин с АФС, принимавших ГК и пациенток с АФС, получавших антикоагулянты составил 29±3,66 и 29±5,00 лет (Таблица №4.1.2).
В группах сравнения средний возраст среди беременных с циркулирующим ВА и СКВ составил 26±4,31 лет, у жешщш с гиперандрогенией - 28±5.81 лет, а у пациенток с физиологическим течением беременности — 24±4.32 года. Распределение женщин по возрасту в ретроспективных и проспективных группах существенно не отличалось.
Среди женщин, принимавших ГК, было выявлен ВА (резко положительный) у 23 (36%) беременных, АФА (антитела к фосфадитильсерину, фосфадитилэтаноламину, фосфадитилхолину - IgG; IgM) - у 4-х (8%), АКА (IgG; IgM) - у 5 (10%). Среди женщин, принимавших во время беременности АК, было выявлен ВА (резкоположительный) у 20 (66,7%) беременных, АФА (IgG; IgM) - у 2-ех (6,7%), АКА (IgG; IgM) - у 1 (3,3%) и антитела к анекксину V - у 1 (3,3%). В основных группах встречались пациентки с сочетанием антител к АКЛ, АФА, АХГЧ, анекксину V, антитела к /ГНК и ВА.
Анализ экстрагенитальной заболеваемости позволил уствновить наиболее частые соматические заболевания у женщин с АФС и циркулирующим В А. Данные экстрагенитальной заболеваемости у женщин основных групп во многом сходепы с данными ретроспективного анализа заболеваемости (Таблица №4.1.3).
По данным проспективного исследования среди женщин с АФС было выявлено статистически достоверное превалирование сосудистых поражений в виде варикозного расширения вен и ангиопатии (р 0,001) (таблица 4.1.3). Среди женщин с АФС, получавших ПС, варикозное расширение вен выявлено у 7 (14%), а ангиопатии - у 3-х (6%). Среди женщин с АФС, принимавших антикоагулянты, варикозное расширение вен нижней конечности встречалось у 3-х (10%), ангиопатия сетчатки (без миопии) — у 3-х (10%). У одной пациентки выявлен тромбоз нижней полой вены, и у одной беременной была тромбоэмболия легочной артерии. Среди пациенток с СКВ (группа сравнения їв) ангиопатия сетчатки (у 2-их) и варикозное расширение вен (у 1-ой) наблюдались у женщин с вторичным АФС и составили 23,1%. Таким образом, результаты исследования показали, что ангиопатические нарушения отмечены среди женщин с АФС (р 0,015) .
Заболевания сердечно-сосудистой системы у женщин основных групп были представлены артериальной гипертензией у 6 женщин, вегето-сосудистой дистонией у 16 женщин, пролапсом митрального клапана с регургитацией 1 степени и без регургитации у 9 пациенток. Заболевания мочевыделительной системы отмечены у 12 женщин, причем, хронический гломерулонефрит — у 5 женщин, пиелонефрит в стадии ремиссии - у 3-х, нефроптоз - у 3-х. Заболевания желудочно-кишечного тракта наблюдались у 13 пациенток. Патология щитовидной железы у женщин с АФС и циркулирующим ВА проявилась, в основном, в виде аутоиммунного тиреоидита и составили 8,75%; 13,3% соответственно (Таблица №4.1.3).
При исследовании женщин группы сравнения с СКВ выявлены вторичный АФС у 4-х беременных, суставная форма СКВ - у 4-х женщин (у одной суставная форма сочеталась с волчаночным нефритом), а у остальных наблюдалась СКВ преимущественно с поражением почек и сердца.
Высокая частота гинекологической заболеваемости, отмечена у пациенток с АФС (таблица №4.1.3). Данные гинекологической заболеваемости были сходны с аналогичными данными ретроспективного исследования. Дисфункциональные маточные кровотечения в анамнезе были у 3-х женщин с АФС (3,75%), у 2-х женщин с циркулирующим ВА (6,7%). У женщин с АФС бесплодие в анамнезе отмечено у 19 (23,8%), у женщин с щтркулирующим В А - у 5 (16,7%). У одной беременной с АФС в анамнезе были три, а у одной пациентки с ц.ВА и у одной с АФС - два неудачных ЭКО.
На рисунке №4.1.2 представлены данные о вирусоносителъстве. Высокая частота вирусоносительства была у женщин с аутоиммунными нарушениями (у женщин с АФС - 57,5%; у ВА позитивных пациенток — 46,7%; у женщин с СКВ-53,8).
Характерные осложнения беременности и родов у женщин с АФС и циркуліфующим ВА
Известно, что синдром потери плода, является одним из основных акушерских проявлений АФС. По данным литературы, частота эмбриональных потерь у пациенток с АФС без лечения может превысить 90%. Клинические проявления АФС у пациенток с первичным невынашиванием беременности наблюдаются в 27% — 42% случаев. В настоящее время доказана роль АФА в патогенезе неразвивающей беременности, задержки внутриутробного развития плода вплоть до антенатальной гибели во ТТ и Ш триместрах [17, 45, 54, 91]. Наши данные показали, что в структуре осложнений беременности самопроизвольные выкидыши в анамнезе статистически достоверно преобладали среди женщин с АФС по сравнению с пациентками с гиперандрогенией (р 0,001). Самопроизвольные выкидыши в анамнезе среди пациенток с СКВ в 50% случаев были отмечены у женщин с вторичным АФС. Вышеизложенные результаты совпадают с данными других авторов, что позволило нам отнести беременных с АФС и циркулирующим ВА к группам высокого риска развития акушерских осложнений и ставить вопросы об их профилактике с помощью противотромботической терапии [1, Д7, 26, 31, 52, 56, 74, 80, 113, 122, 124, 156, 227].
Антенатальная гибель плода, по нашим данным статистически достоверно преобладала среди женщин с АФС (р 0,001) и составила 20,6%±15,2. Причинами антенатальной гибели плода у женщин с АФС (р 0,001) были аутоиммунные процессы нарушения гемостаза на фоне ПОНРП, гестоза тяжелой степени или выраженной фетоплацентарной недостаточности. Данные, полученные в процессе анализа ретроспективной и проспективной групп, свидетельствующие об антенатальной гибели плода, согласуются с исследованием других авторов, выявивших взаимосвязь с нарушениями в системе гемостаза тромбофилического характера [17, 56, 44].
У женщин с АФС бесплодие (первичное и вторичное) в анамнезе отмечено у 28,3%, у пациенток с циркулирующим ВА - у 14,3% и у больных с СКВ - у 15,4%. У 3-их беременных с АФС и 2-х ВА позитивных женщин в анамнезе были несколько (2 - 3) случаев неудачных ЭКО. Это согласуется с современными представлениями о способности АФА оказывать патогенное влияние при беременности с ранних сроков, начиная с зачатия, и в процессе дифференциации трофобласта. А именно: АФА изменяют адгезивные характеристики предилтлантационного эмбриона, нарушают слияние синцития, вследствие чего уменьшается глубина инвазии трофобласта и подавляется продукция хорионического гонадотропина. Тромботические тенденции и нарушение физиологических свойств аннексинового щита могут формировать обширную матрицу для реакции локального свертывания крови. Вышеизложенные механизмы позволяют объяснить неудачные попытки искусственного оплодотворения и пересадки эмбриона женщинам с АФС [38, 40].
По данным литературы преждевременные роды у женщин с АФС обусловлены наличием АФА. Кроме этого, преждевременные роды часто происходят у женщин, принимавших ГК во время беременности. Наши исследования показали, что преждевременные роды достоверно преобладали среди женщин с АФС (р 0,001) и в среднем составили 30% - 33,5%, в контрольной группе — не наблюдались, а в группах сравнения составили 0,5% -14,3%.
ФІШ, ЗВУРП, хроническая внутриутробная гипоксия плода.
По литературным данным основными механизмами патогенеза осложнений беременности при АФС являются нарушения микроциркуляции в системе мать-плацента-плод в результате генерализованного поражения сосудистой стенки и активации внутрисосудистого тромбообразования, в результате которых возникают повреждения эпителиального покрова ворсин плаценты и базального слоя и далее стромы ворсин, что приводит к высвобождению дополнительных плацентарных коагулирующих агентов (ТхА2, ТФ, коллаген) [9, 25, 47, 62, 56].
Выброс ТФ в условиях обнажения коллагена IV типа базального слоя эпителия ворсин приводит к дальнейшей активации внешнего пути системы свертывания, в результате чего активируется фактор Хагемана, запускающей внутренний путь коагуляции материнской крови в межворсинчатом пространстве. Возникает порочный круг, в котором гемостазиологические факторы обусловливают первичную плацентарную недостаточность (нарушения инвазии ворсин) в I триместре, последующее усугубление гемостазиологических нарушений и вторичную плацентарную недостаточность (инволюционно-дистрофические нарушения) во П и Ш триместрах беременности. Клинические проявления первичной плацентарной недостаточности в I триместре реализуются в виде угрозы прерывания беременности.
В нашем исследовании обнаружено, что отягощенное течение беременности наблюдалось во всех группах женщин и превалировало у женщин с АФС. Следует отмечать, что ранний токсикоз наблюдался чаще у пациенток АФС, причем это совпадает результатами О. В. Макарова и соавт. [35] установившего увеличение частоты токсикоза I половины беременности у женщин с АФС. В исследованиях, проведенных Ю. В. Ершовой [24], отмечено, что частота токсикоза I половины беременности и наличие ВА/АФА не взаимосвязаны. Частота угрозы прерывания беременности была высока во всех исследуемых группах, но в I триместре преобладала у женщин с АФС (50 - 52%), а во П и в Ш триместрах — у беременных с АФС и циркуляцией ВА. Данные, свидетельствующие о наличии угрозы прерывания беременности, согласуются с исследованием других авторов, выявлявших подобную взаимосвязь между АФА и самопроизвольными выкидышами [52, 56, 80,122, 124,156].
Угроза прерывания беременности развивается на фоне нарушения инвазии плацентарных ворсин в маточные спиральные артерии (первичная плацентарная недостаточность), при этом повышается тонус миометрия, в результате чего происходит сужение и повышение тонуса маточных сосудов. В результате чего, нарушается кровоток в межворсиночном пространстве. Затруднение оттока крови в межворсиночном пространстве приводит к изменениям реологических и коагуляционных свойств крови матки. Вторичная плацентарная недостаточность характеризуется инволюционного дистрофическими и воспалительными изменениями плаценты, развивающимися во П и Ш триместрах беременности. Анализ ретроспективного и проспективного исследования показал, что ФПН чаще наблюдается среди беременных женщин с АФС, обусловленных АФА, и вероятно, на фоне воспалительных процессов. Нами был выявлен высокий инфекционный индекс у пациенток с аутоиммунными нарушениями. Проспективный анализ показал высокую частоту вирусоносителъства у женщин с АФС 57,5%, у ВА позитивных пациенток 46,7%, у больных с СКВ 53,8 (Р 0,05). У обследованных беременных женщин были выявлены инфекции, передаваемые половым путем. Уреоплазмоз у ВА позитивных женщин и у пациенток с АФС составил 18% и 20% соответственно. Хламидиоз превалировал у женщин с АФС 13%. [42, 44, 50, 64]. Восходящее инфекцирование фетоплацентарного комплекса у беременных с инфекционными заболеваниями генитального тракта приводит к двукратному увеличению частоты ФПН [34, 77, 84, 187, 196]. Кроме прямого инфекционного воздействия в патогенезе ФПН у беременных данной группы важное значение имеет более высокая частота гестационных осложнений, в первую очередь длительно текущей угрозы прерывания беременности. По данным ряда авторов частота синдрома задержки роста плода, в основном, зависит от длительности клинических проявлений угрозы прерывания беременности. При угрозе прерывания беременности в течение ІД триместров частота СЗРП составляет 25% [15, 76].
